视盘玻璃疣（ODD）是无细胞性沉积物，位于视盘的筛板前部。大多数患者无明显临床症状，通常被忽视，也容易与全身高危疾病导致的视盘水肿相混淆。目前主流观点认为，视神经纤维轴突代谢紊乱，导致细胞内线粒体钙化，轴突慢性崩解后钙化的线粒体不断释放到细胞外，导致细胞外钙浓度远较细胞内高，钙质不断积聚从而产生微小的钙化体，多个钙化体逐渐融合形成ODD。增强深度成像OCT能敏感地检测ODD，其影像特征是被强反射边缘完整或部分包绕的弱反射核心。ODD是造成视盘拥挤的重要原因，在青春期，埋藏型玻璃疣逐渐发生钙化，向视盘浅表迁移，转变为浅表型ODD，因而部分ODD患者在青春期突然进展，成年期趋于稳定，可以伴发视野缺损、前部缺血性视神经病变等血管并发症。
引用本文： 谭耀, 高玲. 视盘玻璃疣的研究现状及进展. 中华眼底病杂志, 2020, 36(8): 648-652. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181204-00414 复制
视盘玻璃疣（ODD）是钙、氨基酸、核酸和粘多糖的无细胞性沉积物，位于视盘的筛板前部[1]。尽管与视网膜玻璃膜疣的名称类似，但二者病理改变及发病机制迥异[2]。国人ODD的患病率为2/1000人，而白种人患病率则为3.4～24.0/1000人，可能后者巩膜管较小，更易发生ODD；女性略多于男性。66%～85%的ODD为双侧发病，视盘拥挤或隆起，常边界欠清晰，可伴视网膜静脉扩张、动脉纡曲和视盘侧支循环建立。虽然大多数患者无明显临床症状，但部分患者可出现周边视野缓慢丢失，突发视网膜中央静脉或动脉阻塞、前部缺血性视神经病变或脉络膜新生血管等血管病变，引发视功能障碍[3]。现就ODD发病机制、诊断方法、自然病程等作一综述，以期为ODD的临床研究及诊断提供参考。
1 发病机制
ODD病理生理机制尚不清楚，有不同假说解释其发生发展。目前主流观点认为，视神经纤维轴突代谢紊乱，导致细胞内线粒体钙化，轴突慢性崩解后钙化的线粒体不断释放到细胞外，导致细胞外钙浓度远较细胞内高，钙质不断积聚从而产生微小的钙化体，多个钙化体逐渐融合形成ODD[1]。未钙化的ODD具有视盘水肿（ODE）等与阻塞性轴突运输相关的视神经病变相似的组织病理学特征[4]。视野缺损是ODD最常见的视功能障碍，推测可能是钙化小体压迫相邻的RGC轴突，导致RGC死亡和轴突变性[5]。采用OCT血管成像（OCTA）技术和视野检测，探讨视网膜神经结构、微循环参数与视功能的相关关系，评估和防止ODD的进展将是未来工作的重点。
2 ODD的临床诊断
2.1 眼底特征
根据位置深浅，ODD分为埋藏型玻璃疣（buried drusen）和浅表型玻璃疣（superficial drusen）。浅表型ODD突出于视盘表面，呈现“桑葚”样或结节样外观，易被诊断[6]。埋藏型ODD常位于视盘深部，挤压视盘使其饱满隆起，与ODE相似，但后者常出现视神经纤维水肿，可籍此鉴别。随着病程进展，位于视盘深面的玻璃疣逐渐长大，缓慢向视盘表面迁移；当接近视盘边缘时，视盘边缘模糊，可见小而亮的似“桑葚”样反光体，裂隙灯显微镜下采用后照法更易看清。在检眼镜下，因受到解剖位置、大小、形态、钙化程度、是否合并ODE等诸多因素的影响，大多数ODD不容易被检测。当合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）时，易被误诊为视盘血管炎、视神经炎或者ODE，可根据视功能及相关检查情况鉴别[7]。前者主要表现为可出现视盘的局限性水肿，伴视盘表面及周围视网膜上出血；视野缺损与发生缺血的睫状血管支配的神经纤维的走形相对应，表现为与生理盲点相连的弓形暗点；部分浅表型ODD在视盘或者视盘周围呈现点状、结节状或者弧形的强自身荧光。FFA表现为早期视盘局部的弱荧光；晚期视盘其余区域的毛细血管代偿性扩张导致的强荧光、ODD本身的结节状强荧光。视神经炎的早期症状为视力突然显著减退，伴有眼球转动时疼痛，常伴色觉障碍、视野中心暗点，且多见于单眼。ODD的早期视力大多正常，常伴恶心、呕吐和头疼等颅高压症状，视野出现生理盲点扩大，且多见于双眼。视盘血管炎的视力预后较好，可伴眼前节和玻璃体的炎症，视野可正常、生理盲点扩大或相对中心暗点，FFA表现为视盘毛细血管和视盘周围的血管着染或者渗漏。
2.2 OCT影像特征
OCT能观察视盘、视神经及视网膜的细微形态变化，尤其是增强深度成像OCT（EDI-OCT）在巩膜附近具有高灵敏度，能很好地显示玻璃疣（甚至临床前期）的结构、大小和形态，成为现今诊断ODD的金标准[8]。值得关注的是，ODD的OCT影像特征是由完整或部分强反射边缘包绕的弱反射核心[9]。其中，弱反射核心是诊断ODD的必要条件，否则应考虑其他疾病。ODD的簇集并非罕见，微小的玻璃疣常常融合成较大的疣体，其边缘为钙化碎片，在OCT影像中常表现为外周间断包绕的强反射与斑状内部的弱反射区域[8]。在ODD儿童患者中，视盘强反射水平线可能是玻璃疣的早期征象[8]。OCT在ODE和ODD的鉴别诊断中发挥重要作用：（1）ODE患眼视网膜光感受器细胞层、RPE层和脉络膜毛细血管复合体之间存在视网膜下弱反射区（SHYPS）[10]，揭示内部液性成分的存在。此时视盘内部轮廓光滑，SHYPS在视盘最厚，远离视盘后逐渐变薄，呈“斜V征”的分布特征[11]。而ODD患眼因玻璃疣的存在使视盘通常显现“凹凸不平”的内部轮廓，SHYPS降低[6]。（2）ODD患眼的视网膜神经纤维层（RNFL）较ODE患眼变薄[12]。
因此，当视盘隆起、边界不规则，再结合典型的OCT影像特征，可作出ODD的诊断。部分埋藏型ODD可随着年龄发展为浅表型ODD，引起严重的视野缺损而就诊。但OCT影像与病理特征的对应性、与ODE等疾病的鉴别，仍然是今后需要探讨的重点。
2.3 其他影像特征
B型超声以往被认为是诊断ODD的金标准，适用于检测钙化的ODD，特征为强回声的圆形结构，可通过后部声影或使用中到低分贝超声扫描来识别[13]。CT也只能检测到钙化的ODD，为点状高密度影；扫描间距为1.5 mm，单独使用容易漏诊微小的或未钙化的ODD。部分ODD可呈现不规则边缘的类圆形或椭圆形的强自身荧光。自身荧光的检出率根据疣体位置深浅不同而迥异，浅表型ODD为93%（13/14例）；而埋藏型ODD仅为12%（6/49例），与ODD覆盖组织使自身荧光衰减有关[14]。ODD的FFA特征为视盘周围结节状强荧光和视盘周围脉络膜毛细血管充盈延迟。90%的浅表型ODD患眼早期可见视盘结节状荧光，而埋藏型ODD仅为25%[14]。FFA对ODD导致的假性ODE以及ODE的鉴别准确度最高[15]。后者表现为早期弥漫性荧光素渗漏和视盘表面扩张的毛细血管[14]。
Merchant等[8]比较上述检测方法的灵敏度，其在25例可疑ODD患者中，经EDI-OCT诊断17例（68%），经B型超声诊断仅7例（28%），且B型超声分辨率相对较差，不能提供关于视神经和视网膜的精细结构信息。Sato等[16]发现，经EDI-OCT诊断的26例ODD患者，FFA仅能诊断23例（88%）。这提示EDI-OCT是诊断ODD最灵敏的检查，具有量化视盘中ODD体积、解剖位置和巩膜管大小的优势[17]。
3 ODD的自然病程
3.1 ODD由埋藏型向浅表型的迁移
在儿童期，ODD多位于视盘深部，为埋藏型，通常未钙化。伴随年龄增长，部分ODD体积增大、数量增加、疣体迁移，或伴随RNFL变薄。这种演变多发生在青春期，埋藏型玻璃疣逐渐发生钙化，向视盘浅表迁移，转为浅表型ODD。在平均年龄14岁时，可能迅速出现视野缺损，但青春期后变化趋于平缓[18]。Petrushkin等[19]的队列研究发现，5例ODD儿童患者在早期B型超声检查未见异常，但在平均年龄8.8岁时经B型超声检出ODD，提示ODD开始钙化。Malmqvist等[20]对8例ODD患儿长期随访观察，其中6例在青少年期首次诊断为浅表型ODD，在其后长达56年的平均随访时间内，这些浅表型玻璃疣的大小和数量仅有细微改变。
3.2 视网膜结构变化
3.2.1 RNFL变薄
视盘周围的RNFL变薄间接代表轴突损伤，与视野的平均偏差（MD）呈显著正相关[21]，间接反映视功能的损害。有研究表明，88.3%浅表型和54.6%埋藏型ODD患眼的视盘周围RNFL变薄，且浅表型者RNFL变薄和视野缺损程度更重；当RNFL进行性变薄时，玻璃疣位置更为浅表。目前，EDI-OCT和激光扫描OCT技术很有优势，不仅检测临床前期玻璃疣大小的变化，而且可以检测RNFL变薄这一视功能损伤的早期征象[22]。此外，视盘周围RNFL厚度与ODD的直径、数量和分布拥挤程度存在显著的负相关性[16]；与区域分布也相关，ODD在视盘鼻侧比颞侧多，视盘鼻侧RNFL厚度较颞侧更薄[11]。
此外，ODD还影响黄斑部视网膜各层厚度，神经节细胞层（GCC）-内丛状层（GCIPL）的厚度较正常眼明显变薄且与玻璃疣拥挤程度直接相关[23]。在埋藏型ODD中，GCIPL比RNFL的异常率显著增高，提示GCIPL变薄可能是视神经损伤的早期结构指标。其他研究发现，ODD患眼的内丛状层、RNFL和RPE层增厚，而GCC和外丛状层明显变薄[24]。未来如果推出视盘周围和黄斑的视网膜各层厚度的精确检测方法，可进一步比较ODD对视盘和黄斑部视网膜结构的影响。
3.2.2 视网膜毛细血管密度的下降
新近兴起的OCTA技术为定量观察ODD患者的微循环变化提供了有力工具。ODD患眼的视盘浅层毛细血管密度显著低于正常眼，为局灶性毛细血管衰减[25-27]。而在NAION患眼中，视盘的浅层毛细血管密度降低更为显著，可以区分由于NAION导致的ODE和ODD引起的假性ODE[28]。
3.3 视网膜功能的损伤
3.3.1 周边视野缓慢丢失
ODD的视野缺损进展缓慢，最常累及鼻下方和颞下方；中心视力多正常，但在继发黄斑病变或前部缺血性视神经病变后迅速下降[29]。在儿童患者、ODD患者、浅表型ODD患者中，视野缺损发生率分别为51%[22]、51%和87%[30]。在长达56年的队列研究中，ODD患眼的Goldmann视野周边面积减少27%，而对照组则减少12%[20]；32例ODD患者在3年随访期内，年视野损失率为1.6%[29]。这两项研究的视野年丢失率基本吻合，但需要注意在采用视野评价疾病进展时，需要考虑ODD类型及患者年龄对视野的影响。仅5%的埋藏型ODD患眼出现生理盲点扩大等轻微视野缺损（自动视野检查）[5]。因此，当埋藏型ODD患者发现严重视野缺损时，需要排除其他原因所致。而浅表型ODD则出现视野向心性缩小和弧形缺损，视野缺损较埋藏型更多见且更严重[31]。此外，疣体大和分布拥挤的玻璃疣也加重视野缺损[9,32]。后续的研究可采用OCTA技术和视野检测结合，探讨视网膜神经结构、微循环参数与视功能的相关关系。
3.3.2 多焦VEP（mfVEP）的振幅降低
电生理检查显示了与RNFL损伤相对应的视功能进展[22]。Scholl等[33]对24只ODD患眼进行模式ERG检查，17%的患眼P50振幅降低，79%的患眼N95振幅降低或缺失。全视野VEP反映视觉输入电势的总和，可能会掩盖局部缺陷，难以做出客观准确的评价。mfVEP在保证高空间分辨率的同时，记录了不同视野区域的局部反应，能更准确地反应局部的视功能变化。mfVEP的潜伏期延迟提示脱髓鞘疾病，常用于评价视神经球后段以上的视路功能，而ODD位于筛板前部，因此不宜作为ODD进展的评价指标；而mfVEP的振幅降低，反映了轴突受到ODD的机械挤压引起的视神经功能障碍[34]。ODD患眼的mfVEP振幅、视野MD与RNFL厚度之间存在显著性负相关，因而可以作为ODD视功能缺损的评估指标。
4 ODD与并发症的治疗
目前针对ODD没有明确的治疗方法，现有的治疗手段主要针对ODD并发症，包括降眼压、扩血管和手术治疗，但仍然不能有效地预防或改善相关的视功能损伤。ODD的手术切除可能会加重视力损伤，视神经鞘减压手术仅有极少数报道，尚未进行试验或回顾性研究来评价ODD手术的疗效[35-36]。
5 存在的争议
5.1 ODD的成因是否一定是轴突代谢紊乱所致？
与主流的轴突代谢紊乱学说不同，其他假说则认为，ODD可能与先天性视盘发育不良和视神经巩膜管狭窄有关[30,37]。巩膜管狭窄患眼可能通过局部物理挤压而阻断轴浆流，导致轴突变性和RGC损伤。Malmqvist等[38]在1304名儿童中发现了13例ODD（1.0%），其巩膜管明显小于健康眼。但其他研究则显示，ODD患者的巩膜管面积比对照组大[39]。进一步的前瞻性研究有望揭开ODD与巩膜管狭窄是否相关的真实面纱。
5.2 OCT影像中强反射团块是否一定是ODD？
在早期OCT的研究中，ODD的OCT特征为强反射团块样结构[40-41]。但近年来有学者对此形态学特征存在质疑[42]。因为在特发性颅高压和视神经肿瘤中，局部轴浆聚集而使视网膜结构破坏，观察到相似的OCT影像[6]。目前ODD研究联盟也发现，在73.7%的ODD患者（28/38例）OCT影像中观察到类似的强反射团块样结构，称之为视盘周围卵囊样强反射结构（PHOMS）[17]。PHOMS具有与ODD不同的影像特征：（1）PHOMS是强反射团块样结构，无强反射边缘或弱反射核心；（2）通常围绕在视盘外侧，对应于假性ODE；（3）没有自身荧光；（4）位于视盘浅表部，但B型超声下并不可见；（5）可见于无ODD的ODE患者；（6）在ODD和ODE患者的组织病理切片中可观察到PHOMS与视盘周围的神经纤维膨出相对应。
5.3 视野缺损的原因是神经轴突变性还是继发于血管改变？
另一种假说则认为，视野缺损继发于血管病变，因为在ODD患者中观察到以下现象：（1）视网膜中央动脉的收缩期流速降低[22]；（2）容易合并血管意外事件，如前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉和静脉阻塞、脉络膜新生血管，导致视功能损害[43]。视野损害与血管病变的关系究竟如何，综合分析OCTA影像特征和视野变化，有可能揭示其中的奥秘。
6 小结与展望
ODD多为双侧发病，视盘拥挤或隆起，表现为小视盘大盘沿，视盘的边缘欠光滑。采用裂隙灯后照射法结合前置镜检查，可见视盘中的局限性结节状隆起的ODD。EDI-OCT是敏感的检测方法，影像特征是由完整或部分强反射边缘包绕的弱反射核心。病理机制主要是轴突代谢紊乱引起的钙化的线粒体，随着轴突的崩解释放到细胞外间隙，逐渐沉积的钙化小体聚集、融合，形成ODD。ODD患眼的视盘周围神经和微循环可有损伤，视野缓慢丢失，而浅表型者损伤和视野缺损程度更明显。出现NAION时，易被误诊为视盘血管炎、视神经炎或者视盘水肿，需要结合视功能及其他影像方面的相关检查情况进行鉴别。
研究ODD的发生发展存在挑战，迄今为止缺乏能在漫长的病程中代表ODD进展的结构或功能参数。类似于青光眼，ODD被视为传入视觉通路中RGC和轴突损伤的慢性神经变性疾病[43]。采用OCT持续监测ODD的疣体改变、RNFL和GCC厚度，为探讨视觉功能障碍相关的形态学参数奠定了基础。血管并发症也是导致ODD患者视功能障碍的重要原因，使用OCTA等新型检测技术检测视盘及其周围的血流和微循环改变，为探讨视觉障碍相关的微循环变化提供了参数。视野缺损、mfVEP等功能学参数可以准确地评价ODD患者的视功能进展。动态监测上述指标，分析ODD患者的视盘和视网膜结构（包括形态学参数、微循环参数）与视功能的相关性，建立结构功能分析模型，有助于筛选并发症的高危人群，有助于进一步探讨ODD发生发展及其相关视觉损伤的病理生理机制，为未来的治疗和疾病监测奠定基础。
视盘玻璃疣（ODD）是钙、氨基酸、核酸和粘多糖的无细胞性沉积物，位于视盘的筛板前部[1]。尽管与视网膜玻璃膜疣的名称类似，但二者病理改变及发病机制迥异[2]。国人ODD的患病率为2/1000人，而白种人患病率则为3.4～24.0/1000人，可能后者巩膜管较小，更易发生ODD；女性略多于男性。66%～85%的ODD为双侧发病，视盘拥挤或隆起，常边界欠清晰，可伴视网膜静脉扩张、动脉纡曲和视盘侧支循环建立。虽然大多数患者无明显临床症状，但部分患者可出现周边视野缓慢丢失，突发视网膜中央静脉或动脉阻塞、前部缺血性视神经病变或脉络膜新生血管等血管病变，引发视功能障碍[3]。现就ODD发病机制、诊断方法、自然病程等作一综述，以期为ODD的临床研究及诊断提供参考。
1 发病机制
ODD病理生理机制尚不清楚，有不同假说解释其发生发展。目前主流观点认为，视神经纤维轴突代谢紊乱，导致细胞内线粒体钙化，轴突慢性崩解后钙化的线粒体不断释放到细胞外，导致细胞外钙浓度远较细胞内高，钙质不断积聚从而产生微小的钙化体，多个钙化体逐渐融合形成ODD[1]。未钙化的ODD具有视盘水肿（ODE）等与阻塞性轴突运输相关的视神经病变相似的组织病理学特征[4]。视野缺损是ODD最常见的视功能障碍，推测可能是钙化小体压迫相邻的RGC轴突，导致RGC死亡和轴突变性[5]。采用OCT血管成像（OCTA）技术和视野检测，探讨视网膜神经结构、微循环参数与视功能的相关关系，评估和防止ODD的进展将是未来工作的重点。
2 ODD的临床诊断
2.1 眼底特征
根据位置深浅，ODD分为埋藏型玻璃疣（buried drusen）和浅表型玻璃疣（superficial drusen）。浅表型ODD突出于视盘表面，呈现“桑葚”样或结节样外观，易被诊断[6]。埋藏型ODD常位于视盘深部，挤压视盘使其饱满隆起，与ODE相似，但后者常出现视神经纤维水肿，可籍此鉴别。随着病程进展，位于视盘深面的玻璃疣逐渐长大，缓慢向视盘表面迁移；当接近视盘边缘时，视盘边缘模糊，可见小而亮的似“桑葚”样反光体，裂隙灯显微镜下采用后照法更易看清。在检眼镜下，因受到解剖位置、大小、形态、钙化程度、是否合并ODE等诸多因素的影响，大多数ODD不容易被检测。当合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）时，易被误诊为视盘血管炎、视神经炎或者ODE，可根据视功能及相关检查情况鉴别[7]。前者主要表现为可出现视盘的局限性水肿，伴视盘表面及周围视网膜上出血；视野缺损与发生缺血的睫状血管支配的神经纤维的走形相对应，表现为与生理盲点相连的弓形暗点；部分浅表型ODD在视盘或者视盘周围呈现点状、结节状或者弧形的强自身荧光。FFA表现为早期视盘局部的弱荧光；晚期视盘其余区域的毛细血管代偿性扩张导致的强荧光、ODD本身的结节状强荧光。视神经炎的早期症状为视力突然显著减退，伴有眼球转动时疼痛，常伴色觉障碍、视野中心暗点，且多见于单眼。ODD的早期视力大多正常，常伴恶心、呕吐和头疼等颅高压症状，视野出现生理盲点扩大，且多见于双眼。视盘血管炎的视力预后较好，可伴眼前节和玻璃体的炎症，视野可正常、生理盲点扩大或相对中心暗点，FFA表现为视盘毛细血管和视盘周围的血管着染或者渗漏。
2.2 OCT影像特征
OCT能观察视盘、视神经及视网膜的细微形态变化，尤其是增强深度成像OCT（EDI-OCT）在巩膜附近具有高灵敏度，能很好地显示玻璃疣（甚至临床前期）的结构、大小和形态，成为现今诊断ODD的金标准[8]。值得关注的是，ODD的OCT影像特征是由完整或部分强反射边缘包绕的弱反射核心[9]。其中，弱反射核心是诊断ODD的必要条件，否则应考虑其他疾病。ODD的簇集并非罕见，微小的玻璃疣常常融合成较大的疣体，其边缘为钙化碎片，在OCT影像中常表现为外周间断包绕的强反射与斑状内部的弱反射区域[8]。在ODD儿童患者中，视盘强反射水平线可能是玻璃疣的早期征象[8]。OCT在ODE和ODD的鉴别诊断中发挥重要作用：（1）ODE患眼视网膜光感受器细胞层、RPE层和脉络膜毛细血管复合体之间存在视网膜下弱反射区（SHYPS）[10]，揭示内部液性成分的存在。此时视盘内部轮廓光滑，SHYPS在视盘最厚，远离视盘后逐渐变薄，呈“斜V征”的分布特征[11]。而ODD患眼因玻璃疣的存在使视盘通常显现“凹凸不平”的内部轮廓，SHYPS降低[6]。（2）ODD患眼的视网膜神经纤维层（RNFL）较ODE患眼变薄[12]。
因此，当视盘隆起、边界不规则，再结合典型的OCT影像特征，可作出ODD的诊断。部分埋藏型ODD可随着年龄发展为浅表型ODD，引起严重的视野缺损而就诊。但OCT影像与病理特征的对应性、与ODE等疾病的鉴别，仍然是今后需要探讨的重点。
2.3 其他影像特征
B型超声以往被认为是诊断ODD的金标准，适用于检测钙化的ODD，特征为强回声的圆形结构，可通过后部声影或使用中到低分贝超声扫描来识别[13]。CT也只能检测到钙化的ODD，为点状高密度影；扫描间距为1.5 mm，单独使用容易漏诊微小的或未钙化的ODD。部分ODD可呈现不规则边缘的类圆形或椭圆形的强自身荧光。自身荧光的检出率根据疣体位置深浅不同而迥异，浅表型ODD为93%（13/14例）；而埋藏型ODD仅为12%（6/49例），与ODD覆盖组织使自身荧光衰减有关[14]。ODD的FFA特征为视盘周围结节状强荧光和视盘周围脉络膜毛细血管充盈延迟。90%的浅表型ODD患眼早期可见视盘结节状荧光，而埋藏型ODD仅为25%[14]。FFA对ODD导致的假性ODE以及ODE的鉴别准确度最高[15]。后者表现为早期弥漫性荧光素渗漏和视盘表面扩张的毛细血管[14]。
Merchant等[8]比较上述检测方法的灵敏度，其在25例可疑ODD患者中，经EDI-OCT诊断17例（68%），经B型超声诊断仅7例（28%），且B型超声分辨率相对较差，不能提供关于视神经和视网膜的精细结构信息。Sato等[16]发现，经EDI-OCT诊断的26例ODD患者，FFA仅能诊断23例（88%）。这提示EDI-OCT是诊断ODD最灵敏的检查，具有量化视盘中ODD体积、解剖位置和巩膜管大小的优势[17]。
3 ODD的自然病程
3.1 ODD由埋藏型向浅表型的迁移
在儿童期，ODD多位于视盘深部，为埋藏型，通常未钙化。伴随年龄增长，部分ODD体积增大、数量增加、疣体迁移，或伴随RNFL变薄。这种演变多发生在青春期，埋藏型玻璃疣逐渐发生钙化，向视盘浅表迁移，转为浅表型ODD。在平均年龄14岁时，可能迅速出现视野缺损，但青春期后变化趋于平缓[18]。Petrushkin等[19]的队列研究发现，5例ODD儿童患者在早期B型超声检查未见异常，但在平均年龄8.8岁时经B型超声检出ODD，提示ODD开始钙化。Malmqvist等[20]对8例ODD患儿长期随访观察，其中6例在青少年期首次诊断为浅表型ODD，在其后长达56年的平均随访时间内，这些浅表型玻璃疣的大小和数量仅有细微改变。
3.2 视网膜结构变化
3.2.1 RNFL变薄
视盘周围的RNFL变薄间接代表轴突损伤，与视野的平均偏差（MD）呈显著正相关[21]，间接反映视功能的损害。有研究表明，88.3%浅表型和54.6%埋藏型ODD患眼的视盘周围RNFL变薄，且浅表型者RNFL变薄和视野缺损程度更重；当RNFL进行性变薄时，玻璃疣位置更为浅表。目前，EDI-OCT和激光扫描OCT技术很有优势，不仅检测临床前期玻璃疣大小的变化，而且可以检测RNFL变薄这一视功能损伤的早期征象[22]。此外，视盘周围RNFL厚度与ODD的直径、数量和分布拥挤程度存在显著的负相关性[16]；与区域分布也相关，ODD在视盘鼻侧比颞侧多，视盘鼻侧RNFL厚度较颞侧更薄[11]。
此外，ODD还影响黄斑部视网膜各层厚度，神经节细胞层（GCC）-内丛状层（GCIPL）的厚度较正常眼明显变薄且与玻璃疣拥挤程度直接相关[23]。在埋藏型ODD中，GCIPL比RNFL的异常率显著增高，提示GCIPL变薄可能是视神经损伤的早期结构指标。其他研究发现，ODD患眼的内丛状层、RNFL和RPE层增厚，而GCC和外丛状层明显变薄[24]。未来如果推出视盘周围和黄斑的视网膜各层厚度的精确检测方法，可进一步比较ODD对视盘和黄斑部视网膜结构的影响。
3.2.2 视网膜毛细血管密度的下降
新近兴起的OCTA技术为定量观察ODD患者的微循环变化提供了有力工具。ODD患眼的视盘浅层毛细血管密度显著低于正常眼，为局灶性毛细血管衰减[25-27]。而在NAION患眼中，视盘的浅层毛细血管密度降低更为显著，可以区分由于NAION导致的ODE和ODD引起的假性ODE[28]。
3.3 视网膜功能的损伤
3.3.1 周边视野缓慢丢失
ODD的视野缺损进展缓慢，最常累及鼻下方和颞下方；中心视力多正常，但在继发黄斑病变或前部缺血性视神经病变后迅速下降[29]。在儿童患者、ODD患者、浅表型ODD患者中，视野缺损发生率分别为51%[22]、51%和87%[30]。在长达56年的队列研究中，ODD患眼的Goldmann视野周边面积减少27%，而对照组则减少12%[20]；32例ODD患者在3年随访期内，年视野损失率为1.6%[29]。这两项研究的视野年丢失率基本吻合，但需要注意在采用视野评价疾病进展时，需要考虑ODD类型及患者年龄对视野的影响。仅5%的埋藏型ODD患眼出现生理盲点扩大等轻微视野缺损（自动视野检查）[5]。因此，当埋藏型ODD患者发现严重视野缺损时，需要排除其他原因所致。而浅表型ODD则出现视野向心性缩小和弧形缺损，视野缺损较埋藏型更多见且更严重[31]。此外，疣体大和分布拥挤的玻璃疣也加重视野缺损[9,32]。后续的研究可采用OCTA技术和视野检测结合，探讨视网膜神经结构、微循环参数与视功能的相关关系。
3.3.2 多焦VEP（mfVEP）的振幅降低
电生理检查显示了与RNFL损伤相对应的视功能进展[22]。Scholl等[33]对24只ODD患眼进行模式ERG检查，17%的患眼P50振幅降低，79%的患眼N95振幅降低或缺失。全视野VEP反映视觉输入电势的总和，可能会掩盖局部缺陷，难以做出客观准确的评价。mfVEP在保证高空间分辨率的同时，记录了不同视野区域的局部反应，能更准确地反应局部的视功能变化。mfVEP的潜伏期延迟提示脱髓鞘疾病，常用于评价视神经球后段以上的视路功能，而ODD位于筛板前部，因此不宜作为ODD进展的评价指标；而mfVEP的振幅降低，反映了轴突受到ODD的机械挤压引起的视神经功能障碍[34]。ODD患眼的mfVEP振幅、视野MD与RNFL厚度之间存在显著性负相关，因而可以作为ODD视功能缺损的评估指标。
4 ODD与并发症的治疗
目前针对ODD没有明确的治疗方法，现有的治疗手段主要针对ODD并发症，包括降眼压、扩血管和手术治疗，但仍然不能有效地预防或改善相关的视功能损伤。ODD的手术切除可能会加重视力损伤，视神经鞘减压手术仅有极少数报道，尚未进行试验或回顾性研究来评价ODD手术的疗效[35-36]。
5 存在的争议
5.1 ODD的成因是否一定是轴突代谢紊乱所致？
与主流的轴突代谢紊乱学说不同，其他假说则认为，ODD可能与先天性视盘发育不良和视神经巩膜管狭窄有关[30,37]。巩膜管狭窄患眼可能通过局部物理挤压而阻断轴浆流，导致轴突变性和RGC损伤。Malmqvist等[38]在1304名儿童中发现了13例ODD（1.0%），其巩膜管明显小于健康眼。但其他研究则显示，ODD患者的巩膜管面积比对照组大[39]。进一步的前瞻性研究有望揭开ODD与巩膜管狭窄是否相关的真实面纱。
5.2 OCT影像中强反射团块是否一定是ODD？
在早期OCT的研究中，ODD的OCT特征为强反射团块样结构[40-41]。但近年来有学者对此形态学特征存在质疑[42]。因为在特发性颅高压和视神经肿瘤中，局部轴浆聚集而使视网膜结构破坏，观察到相似的OCT影像[6]。目前ODD研究联盟也发现，在73.7%的ODD患者（28/38例）OCT影像中观察到类似的强反射团块样结构，称之为视盘周围卵囊样强反射结构（PHOMS）[17]。PHOMS具有与ODD不同的影像特征：（1）PHOMS是强反射团块样结构，无强反射边缘或弱反射核心；（2）通常围绕在视盘外侧，对应于假性ODE；（3）没有自身荧光；（4）位于视盘浅表部，但B型超声下并不可见；（5）可见于无ODD的ODE患者；（6）在ODD和ODE患者的组织病理切片中可观察到PHOMS与视盘周围的神经纤维膨出相对应。
5.3 视野缺损的原因是神经轴突变性还是继发于血管改变？
另一种假说则认为，视野缺损继发于血管病变，因为在ODD患者中观察到以下现象：（1）视网膜中央动脉的收缩期流速降低[22]；（2）容易合并血管意外事件，如前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉和静脉阻塞、脉络膜新生血管，导致视功能损害[43]。视野损害与血管病变的关系究竟如何，综合分析OCTA影像特征和视野变化，有可能揭示其中的奥秘。
6 小结与展望
ODD多为双侧发病，视盘拥挤或隆起，表现为小视盘大盘沿，视盘的边缘欠光滑。采用裂隙灯后照射法结合前置镜检查，可见视盘中的局限性结节状隆起的ODD。EDI-OCT是敏感的检测方法，影像特征是由完整或部分强反射边缘包绕的弱反射核心。病理机制主要是轴突代谢紊乱引起的钙化的线粒体，随着轴突的崩解释放到细胞外间隙，逐渐沉积的钙化小体聚集、融合，形成ODD。ODD患眼的视盘周围神经和微循环可有损伤，视野缓慢丢失，而浅表型者损伤和视野缺损程度更明显。出现NAION时，易被误诊为视盘血管炎、视神经炎或者视盘水肿，需要结合视功能及其他影像方面的相关检查情况进行鉴别。
研究ODD的发生发展存在挑战，迄今为止缺乏能在漫长的病程中代表ODD进展的结构或功能参数。类似于青光眼，ODD被视为传入视觉通路中RGC和轴突损伤的慢性神经变性疾病[43]。采用OCT持续监测ODD的疣体改变、RNFL和GCC厚度，为探讨视觉功能障碍相关的形态学参数奠定了基础。血管并发症也是导致ODD患者视功能障碍的重要原因，使用OCTA等新型检测技术检测视盘及其周围的血流和微循环改变，为探讨视觉障碍相关的微循环变化提供了参数。视野缺损、mfVEP等功能学参数可以准确地评价ODD患者的视功能进展。动态监测上述指标，分析ODD患者的视盘和视网膜结构（包括形态学参数、微循环参数）与视功能的相关性，建立结构功能分析模型，有助于筛选并发症的高危人群，有助于进一步探讨ODD发生发展及其相关视觉损伤的病理生理机制，为未来的治疗和疾病监测奠定基础。