交感性眼炎（SO）是指单眼外伤或进行内眼手术后发生的双眼非坏死性肉芽肿性葡萄膜炎。其发病机制尚未明确，多认为是自身抗原暴露导致的免疫性疾病。临床诊断主要依靠患者病史、典型的临床表现和体征以及FFA、ICGA、OCT等眼科影像学辅助检查。SO临床表现复杂多样，病情易于反复，最终可能致盲。目前主要通过系统性糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂和（或）生物制剂等药物进行治疗。了解SO的典型影像学表现，有助于临床上早期明确诊断，及时给予合理的药物治疗，改善患者预后。
引用本文： 李伊茗, 颜华. 交感性眼炎临床诊疗的研究现状与进展. 中华眼底病杂志, 2020, 36(9): 730-734. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190507-00168 复制
交感性眼炎（SO）是单眼外伤或进行内眼手术后发生的双眼非坏死性肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼一般称为诱发眼，对侧眼被称为交感眼。外伤或手术后至SO发病时间从几天到几十年不等，80%的患者发生在诱发眼损伤后3个月内，90%的患者发生在1年内[1]。SO临床表现复杂多样，病情迁延，最终可能致盲。随着临床技术手段的发展，通过患者症状体征及影像学检查结果，可早期及时地对SO做出诊断，尽快给予系统性治疗，可以帮助患者视力的恢复和维持。现就SO临床诊疗的研究现状与进展作一综述，以期为SO的临床研究及诊断提供参考。
1 SO的流行病学及病因
Kilmartin等[1]调查发现，SO的发病率为0.03/100 000。既往由于工作性质和社会活动导致男性眼外伤发生率较高，但目前统计学调查显示眼科手术后导致的SO发病率并无性别差异[2]。
SO主要由眼外伤或内眼手术引发，包括白内障手术、玻璃体切割手术及玻璃体腔注射等；同时也有部分少见的诱因，包括睫状体光凝治疗、脉络膜黑色素瘤放射治疗、原发性脉络膜黑色素瘤、眼部灼伤等[3-6]。
目前普遍认为SO是一类免疫疾病，由于自身抗原的暴露至结膜或眼眶的淋巴系统后导致T细胞介导的迟发型超敏反应，抗原可能位于葡萄膜组织、视网膜或脉络膜黑素细胞中，包括视紫红质、视网膜可溶性抗原、黑色素相关抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白和RPE相关抗原等[7]。眼部本身的免疫豁免机制在外伤或手术后遭到破坏是诱发SO的重要因素之一。黄欣等[8]曾对13 000例玻璃体手术后患者的临床资料进行回顾分析，发现SO患者占同期手术眼的0.06%，其中7例有明确外伤史，3例有多次内眼手术史。这提示外伤及多次手术均加重血眼屏障破坏，增加了眼内抗原的释放和葡萄膜组织的暴露。但Leal等[9]报道了1例左眼结膜角化鳞状细胞癌伴眼内侵犯的患者，行眼眶内容物剜除手术后5 d，右眼出现SO。其提出眼内侵犯的肿瘤或非穿透性的手术操作同样可能引发SO，睫状体和角膜肿瘤的眼内侵犯可能导致葡萄膜抗原暴露，或眼眶内容物剜除中血视网膜屏障功能的破坏导致了抗原暴露。
细胞因子及趋化因子在SO的发病中同样具有一定的作用。Abu El-Asrar等[10]报道MMP-9、单核细胞趋化蛋白（CCL）-1和基质细胞衍生因子（SDF）-1能够通过促进白细胞募集参与SO患者肉芽肿的形成。其他细胞因子如IL-17、IL-18、IL-23、CCL1和趋化因子11同样也可以导致肉芽肿性炎症，而干扰素（IFN）-γ和CCL-17在非肉芽肿性炎症中发挥作用[11]。TNF-α和核因子（NF）-κB1诱导NO合成酶的生成，产生的NO与线粒体内的氧自由基结合，其产物过氧化硝基具有细胞毒性，可诱导光感受器发生氧化应激而凋亡，这可能是SO致盲的原因之一[12]。Kaneko等[13]对SO患者摘除的眼内容物进行micro-RNA检测，与对照组相比，27个miRNA下调，其中hsa-miR-1、hsa-let-7e、hsa-miR-9、hsa-miR-182下调会引起脉络膜中CD4细胞上调，视网膜中炎症因子上调并引发线粒体氧化应激。此外，hsa-miR-9下调还可以调控与光感受器凋亡相关的TNF-α和NF-κB1上调。
Kilmartin等[14]研究表明，SO的发生有遗传易感性，特别是人类白细胞抗原与SO发病密切相关。Deng等[15]通过研究已知与Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）综合征相关的19个基因中24个单核苷酸多态性（SNP）在SO患者中的表达，发现仅有PDCD1/rs2227981的G/G等位基因频率在SO患者中明显降低，SNP rs2227981与SO呈负相关，G/G等位基因可能对SO起保护作用。此外，由于VKH综合征与更多免疫应答基因相关，Deng等[15]认为SO发病中所针对的自身抗原可能比VKH综合征更加广泛。PDCD1基因编码程序性死亡分子-1（PD-1）与其配体（PD-L1）结合可以抑制T细胞增生，诱导免疫细胞凋亡，抑制T细胞分泌细胞因子。Yang等[16]此前发现PD-L1在SO和正常眼的角膜上皮、内皮、虹膜、睫状体和RPE中均有表达；然而，SO样本的PD-L1染色强度明显高于正常对照组，提示炎症反应时PD-L1呈代偿性上调。PD-L1可以通过多种途径抑制促炎因子TNF-α、IFN-γ及Th2细胞因子IL-5的表达，起到保护性作用[17]。PD-1基因多态性的改变可能导致其与PD-L1结合效率降低，促进疾病进展。
2 SO的临床表现
SO可发生于眼部外伤或手术后5 d至56年，其中70%～80%发生于损伤后3个月内，90%发生于损伤后1年内[18]。临床症状包括视力逐渐模糊、疼痛、畏光、视力减退和飞蚊症。双侧急性前葡萄膜炎时，可观察到羊脂样角膜后沉着物，虹膜淋巴细胞浸润导致的虹膜增厚和粘连，睫状体功能失代偿（ciliary body shutdown）或小梁网堵塞而引起的眼压变化。后葡萄膜炎之后可发生中度至重度玻璃体炎，后极部及赤道中部有黄白色RPE病变，称为Dalen-Fuchs结节。同时可能发生视盘炎、脉络膜炎、渗出性视网膜脱离或脉络膜肉芽肿。
未经及时治疗的SO可能会发展成长期复杂的病程，伴有反复发作的急性炎症，以及持续数月至数年的间歇性静止期。其并发症包括青光眼、白内障、慢性黄斑病变、脉络膜新生血管形成以及脉络膜、视网膜乃至视神经萎缩和眼球萎缩[19]。
3 SO的诊断
SO的病因尚未明确，临床上缺乏特异性的实验室检查指标[20]，其诊断主要依赖于病史、典型的临床表现和体征以及眼科影像学检查。因此，影像学检查是辅助诊断、确定严重程度以及评估随访期间治疗反应的有效手段。
临床诊断首先需排除双侧肉芽肿性葡萄膜炎的其他原因，尤其是VKH综合征。Yang等[21-22]曾将VKH综合征患者发病后病程分为3个阶段，发病2周内（后葡萄膜炎期）、发病后2周至2个月内（前葡萄膜受累期）、发病2个月后（前葡萄膜炎反复发作期）。与VKH患者相比，43.8%的SO患者发病2周内可见前房细胞和角质沉淀，提示出现非肉芽肿性前葡萄膜炎，68.8%的SO患者可见后节累及，同期VKH患者仅有后葡萄膜炎表现；发病后2周至2个月内，SO患者仍多表现为非肉芽肿性前葡萄膜炎及后节炎症反应，同期VKH患者多为后葡萄膜炎合并前葡萄膜受累；发病2个月后，27.3%的SO患者表现为肉芽肿性前葡萄膜炎，8.4%的患者表现为活动性后节炎症，表现为脉络膜炎、视网膜脱离和视神经乳头炎，同期VKH患者主要表现为肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作。此外，VKH综合征患者无单眼外伤史，多有全身性表现，如脊髓灰质炎、白癜风、脑脊液多细胞症、脑膜炎、耳聋等，但SO患者全身症状少于VKH患者。尽管病程有所区别，但两种疾病在病理表现上并无差异。
同时需要排除无需使用免疫抑制剂治疗的感染性葡萄膜炎、伪装综合征等疾病。结节病、系统性风湿类疾病、梅毒和结核等全身性疾病，均有可能产生类似的葡萄膜炎症状和体征，实验室检查可以排除诊断[23]。
影像学诊断主要包括FFA、ICGA、FAF、B型超声、OCT及OCT血管成像（OCTA）等。FFA在SO早期可见两种不同类型的异常特征。一种常在静脉期见多发的点状强荧光素渗漏，多位于RPE层，随着视网膜脱离逐渐增大并合并，荧光素渗漏在脱离视网膜下可见荧光素积存。脉络膜灌注可呈现局部延迟或呈片状，视盘则有血管渗漏或视盘荧光染色。另一种表现为早期弱荧光，晚期强荧光，提示病灶所在，可见于Dalen-Fuchs结节，或炎性细胞引起的脉络膜毛细血管局灶性闭塞。SO晚期会出现脉络膜视网膜损害、瘢痕、脉络膜萎缩、视网膜下纤维化及脉络膜新生血管等病理变化，FFA表现各不相同。视网膜脉络膜粘连、RPE或光感受器细胞缺失及内层脉络膜损伤可导致FFA透见荧光；RPE细胞增生、纤维化、脱色素导致的视网膜下纤维化，表现为FFA强荧光且荧光染色逐渐增加；RPE损伤处可观察到视网膜胶质细胞直接与Bruch膜接触；脉络膜和视盘新生血管较为少见，新生血管显示荧光素渗漏。
ICGA可以评估脉络膜损伤和浸润情况，常在后极部有多个弱荧光信号并与FFA强荧光点对应。主要原因是脉络膜浸润、Dalen-Fuchs结节或水肿，与组织病理学表现一致。在糖皮质激素（以下简称为激素）治疗后弱荧光点可以消失，但常会复发。
FAF可以反映RPE中积累的脂褐素，在RPE代谢活动增加的情况下，自身荧光升高预示着RPE功能障碍；而随着光感受器细胞或RPE丢失，表现为自身荧光降低[24]。Fleischman等[25]报道1例SO患者单眼损伤后1个月发现对侧眼视力下降，眼底彩色照相显示渗出性视网膜脱离；OCT增强深部成像（EDI-OCT）提示黄斑部视网膜下积液、RPE紊乱及脉络膜增厚；相对应的FAF呈现视神经周围花瓣状强自身荧光。这与常见的FAF图像中视网膜下液体积蓄表现不符。VKH综合征患者急性期视网膜脱离区呈现弱荧光伴有边缘强自身荧光，中心性浆液性脉络膜视网膜病变的渗出可出现强或弱的自身荧光，大片强自身荧光可能由于光感受器细胞外节代谢增快，盘膜脱落速度加快致使脂褐素的沉积[26]。前述SO患者经过4个月治疗后，FAF呈现“豹纹样”强弱荧光斑驳。由于在SO诊断中应用FAF的报道较少，其诊断价值仍需进一步积累临床资料进行分析，但FAF可作为检测光感受器细胞及RPE损伤情况的手段。
SO眼部B型超声常表现为弥漫性脉络膜增厚，部分患者可见后极部浆液性视网膜脱离。眼部B型超声不仅可以判断脉络膜增厚的程度继而为诊疗提供帮助，还可帮助SO合并白内障无法窥见眼底的患者进行手术前诊断，同时可以帮助与双侧晶状体过敏性眼内炎进行鉴别[27]。
频域OCT（SD-OCT）与EDI-OCT目前被广泛应用于多种视网膜疾病和葡萄膜炎的诊断和疗效监测，可检测黄斑囊样水肿或脉络膜增厚等一般性炎症变化，以及即时观察葡萄膜炎的组织学病理变化。同时，其也是FFA以外最佳的协助SO诊断和疗效评价的手段，可以明确脉络膜浸润性增厚程度、FFA中显色不显著的小片浆液性视网膜脱离、内界膜紊乱、RPE波浪样形态及血管紊乱等变化。Muakkassa和Witkin[28]报道，在SO急性期，图像显示类似于VKH综合征，存在神经视网膜下的浆液性分离，表现为神经视网膜和底层RPE之间的空隙。同时，部分SO和VKH综合征患者会特异性地在脱离区中央出现强反射隔层（可能是纤维蛋白所致），将脱离区分隔。由于光感受器细胞与RPE连接中断，因而导致光感受器外节延长。如果及时治疗，这种改变可以逆转至完全消失[29]。SD-OCT同时还可以观察Dalen-Fuchs结节，其表现为外层视网膜处的圆形强反射区，破坏RPE和视网膜外层，经过治疗后结节病变可以逆转，但RPE中断不可逆转。Dell'arti等[30]也报道了1例SO患者在SD-OCT图像中可见Ⅲ型Dalen-Fuchs结节，与Reynard等[31]在组织学观察下的结节分类形态相符合。这意味着我们可以通过SD-OCT直观地发现特异性组织学改变。在慢性SO中，积液长期存在会导致视网膜不可逆损伤，黄斑囊样水肿形成，光感受器功能丧失，类似于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的表现。EDI-OCT主要优势在于可以进一步探查视网膜下脉络膜甚至巩膜的情况。Behdad等[32]对1例经治疗后好转的急性SO患者进行EDI-OCT检查，发现EDI-OCT不仅可以达到SD-OCT的观察效果，并且能在治疗期间实时监测患者的脉络膜厚度，更全面地了解治疗效果。
OCTA无法监测视网膜屏障的破坏，因此它在检测炎症变化方面不如FFA或ICGA实用。但OCTA能够检测毛细血管缺血多个小血流空洞，可能对应于毛细血管缺血区。Brar等[33]利用OCTA成功监测了SO患者治疗中毛细血管损伤及恢复情况。此外，OCTA同样可以监测慢性SO中可能出现的脉络膜新生血管。
综上所述，FFA由于其图像的特异性表现，对于SO诊断帮助较大。EDI-OCT通过检测浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节及脉络膜增厚程度进一步辅助诊断。对于有典型表现的患者，可通过检眼镜、FFA及EDI-OCT辅助观察治疗效果。可反复进行无创性的检眼镜和EDI-OCT检查监测病情。OCTA作为较新颖的检查方式，其在SO诊断和治疗中的作用仍需进一步研究。
4 SO的治疗
目前并无临床证据提示SO可通过药物进行预防，因而早期发现、及时治疗是最佳选择。既往有学者提出，可通过摘除诱发眼来预防SO的发生[34]；但临床观察证明，摘除诱发眼并不能降低SO的发病率[18]。此外，由于多数情况下诱发眼的远期视力可能优于交感眼，摘除诱发眼临床收益不佳。但当诱发眼外伤严重无法修复时，需要采取眼球摘除手术或眼内容物剜除手术。Manandhar[35]认为，除非巩膜壁的损伤难以修补，否则眼内容物剜除手术优于眼球摘除手术，不但保证了美观，也减少了并发症。
激素是常用的SO治疗药物。SO的急性期多采用系统性激素治疗，局部应用激素可以控制前房炎症。激素的初始方案为口服或口服与外用联合。如果病情严重，静脉给予激素冲击治疗3 d后改为口服醋酸泼尼松。大剂量激素应至少持续3个月，并及时随访患者病情。如果炎症得到控制，在随后3～6个月内逐渐减少剂量直至维持剂量10 mg/d[19]。患者应继续使用维持剂量约3～6个月，监测炎症是否复发，经过6～12个月随访无症状后，可以考虑逐渐减量直至停止用药[36]。激素也可以采用眼周注射或玻璃体腔注射治疗。Sandinha和Lake[37]报道，未进行系统性治疗，仅在Tenon囊下注射曲安奈德联合氟米龙、1%阿托品和盐酸左布诺洛尔，注射后1个月，患者视力由6/38提升至6/10，角膜后沉着物消失，脉络膜积液缓解，在多次注射后效果较好。Jonas[38]提出，玻璃体腔注射曲安奈德可作为SO辅助治疗，可以暂时减少眼内炎症、提高视力、改善视野，使免疫抑制治疗保持维持剂量，减少副作用；其同时提出了在眼内放置激素缓释药物的设想。Mahajan等[39]采用眼内植入氟轻松缓释剂（Retisert）治疗了8例SO患者，该药物在眼内可持续释放2.5～3.0年，治疗后3例患者视力有所提高，无视力下降患者。但另一方面，Retisert诱发青光眼、白内障几率高，应用时需注意随访。Callanan等[40]发现，经Retisert治疗的278例SO患者中，78%的患者植入后需要用药物控制眼压，40%的患者需要手术降低眼压，几乎所有患者都需要进行白内障手术。此外，Rerisert还存在自发性脱位的风险[41]，这些问题还需要进一步解决。Mansou[42]报道1例使用植入型地塞米松缓释剂作为唯一治疗的患者，单次植入后可维持3个月，随访18个月，共行6次植入，视力由20/70提升至20/25，眼压控制良好。
免疫抑制剂一般用于患者不能耐受激素或疗效不佳的情况下，临床上包括环孢霉素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺和甲氨蝶呤等。Tan等[43]对来自新加坡、印度及英国多中心的130例SO患者临床路径进行分析，70%的患者进行了免疫抑制剂治疗，其中部分患者由于疗效不佳使用了两种或两种以上的免疫抑制剂，但临床数据显示增加免疫抑制剂的种类并没有改善患者视功能的恢复。因而该研究认为，需要加用免疫抑制剂的患者，尤其是需要多种免疫抑制剂联合使用的患者疾病早期就可被认为预后不佳。目前最常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤、环孢霉素及吗替麦考酚酯。吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤一般会与其他免疫抑制剂联合使用。环磷酰胺和他克莫司在需要两种或两种以上药物联合治疗的患者中才考虑使用。
使用免疫抑制剂治疗可以使大多数SO得到控制，生物制剂多用于难治性SO或无法耐受传统免疫抑制剂副作用的患者。目前临床上使用的生物制剂包括TNF-α抗体、细胞因子受体抗体及IFN等。近日，Hiyama等[44]报道了2例阿达木单抗应用于经激素合并甲氨蝶呤或环孢菌素治疗疗效不佳的SO合并青光眼患者，首次给予80 mg阿达木单抗，此后维持剂量每两周40 mg；7个月后，2例患者均成功控制病情进展，并将激素用量控制在维持剂量，有效避免了因激素引发的眼压升高。
交感性眼炎（SO）是单眼外伤或进行内眼手术后发生的双眼非坏死性肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼一般称为诱发眼，对侧眼被称为交感眼。外伤或手术后至SO发病时间从几天到几十年不等，80%的患者发生在诱发眼损伤后3个月内，90%的患者发生在1年内[1]。SO临床表现复杂多样，病情迁延，最终可能致盲。随着临床技术手段的发展，通过患者症状体征及影像学检查结果，可早期及时地对SO做出诊断，尽快给予系统性治疗，可以帮助患者视力的恢复和维持。现就SO临床诊疗的研究现状与进展作一综述，以期为SO的临床研究及诊断提供参考。
1 SO的流行病学及病因
Kilmartin等[1]调查发现，SO的发病率为0.03/100 000。既往由于工作性质和社会活动导致男性眼外伤发生率较高，但目前统计学调查显示眼科手术后导致的SO发病率并无性别差异[2]。
SO主要由眼外伤或内眼手术引发，包括白内障手术、玻璃体切割手术及玻璃体腔注射等；同时也有部分少见的诱因，包括睫状体光凝治疗、脉络膜黑色素瘤放射治疗、原发性脉络膜黑色素瘤、眼部灼伤等[3-6]。
目前普遍认为SO是一类免疫疾病，由于自身抗原的暴露至结膜或眼眶的淋巴系统后导致T细胞介导的迟发型超敏反应，抗原可能位于葡萄膜组织、视网膜或脉络膜黑素细胞中，包括视紫红质、视网膜可溶性抗原、黑色素相关抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白和RPE相关抗原等[7]。眼部本身的免疫豁免机制在外伤或手术后遭到破坏是诱发SO的重要因素之一。黄欣等[8]曾对13 000例玻璃体手术后患者的临床资料进行回顾分析，发现SO患者占同期手术眼的0.06%，其中7例有明确外伤史，3例有多次内眼手术史。这提示外伤及多次手术均加重血眼屏障破坏，增加了眼内抗原的释放和葡萄膜组织的暴露。但Leal等[9]报道了1例左眼结膜角化鳞状细胞癌伴眼内侵犯的患者，行眼眶内容物剜除手术后5 d，右眼出现SO。其提出眼内侵犯的肿瘤或非穿透性的手术操作同样可能引发SO，睫状体和角膜肿瘤的眼内侵犯可能导致葡萄膜抗原暴露，或眼眶内容物剜除中血视网膜屏障功能的破坏导致了抗原暴露。
细胞因子及趋化因子在SO的发病中同样具有一定的作用。Abu El-Asrar等[10]报道MMP-9、单核细胞趋化蛋白（CCL）-1和基质细胞衍生因子（SDF）-1能够通过促进白细胞募集参与SO患者肉芽肿的形成。其他细胞因子如IL-17、IL-18、IL-23、CCL1和趋化因子11同样也可以导致肉芽肿性炎症，而干扰素（IFN）-γ和CCL-17在非肉芽肿性炎症中发挥作用[11]。TNF-α和核因子（NF）-κB1诱导NO合成酶的生成，产生的NO与线粒体内的氧自由基结合，其产物过氧化硝基具有细胞毒性，可诱导光感受器发生氧化应激而凋亡，这可能是SO致盲的原因之一[12]。Kaneko等[13]对SO患者摘除的眼内容物进行micro-RNA检测，与对照组相比，27个miRNA下调，其中hsa-miR-1、hsa-let-7e、hsa-miR-9、hsa-miR-182下调会引起脉络膜中CD4细胞上调，视网膜中炎症因子上调并引发线粒体氧化应激。此外，hsa-miR-9下调还可以调控与光感受器凋亡相关的TNF-α和NF-κB1上调。
Kilmartin等[14]研究表明，SO的发生有遗传易感性，特别是人类白细胞抗原与SO发病密切相关。Deng等[15]通过研究已知与Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）综合征相关的19个基因中24个单核苷酸多态性（SNP）在SO患者中的表达，发现仅有PDCD1/rs2227981的G/G等位基因频率在SO患者中明显降低，SNP rs2227981与SO呈负相关，G/G等位基因可能对SO起保护作用。此外，由于VKH综合征与更多免疫应答基因相关，Deng等[15]认为SO发病中所针对的自身抗原可能比VKH综合征更加广泛。PDCD1基因编码程序性死亡分子-1（PD-1）与其配体（PD-L1）结合可以抑制T细胞增生，诱导免疫细胞凋亡，抑制T细胞分泌细胞因子。Yang等[16]此前发现PD-L1在SO和正常眼的角膜上皮、内皮、虹膜、睫状体和RPE中均有表达；然而，SO样本的PD-L1染色强度明显高于正常对照组，提示炎症反应时PD-L1呈代偿性上调。PD-L1可以通过多种途径抑制促炎因子TNF-α、IFN-γ及Th2细胞因子IL-5的表达，起到保护性作用[17]。PD-1基因多态性的改变可能导致其与PD-L1结合效率降低，促进疾病进展。
2 SO的临床表现
SO可发生于眼部外伤或手术后5 d至56年，其中70%～80%发生于损伤后3个月内，90%发生于损伤后1年内[18]。临床症状包括视力逐渐模糊、疼痛、畏光、视力减退和飞蚊症。双侧急性前葡萄膜炎时，可观察到羊脂样角膜后沉着物，虹膜淋巴细胞浸润导致的虹膜增厚和粘连，睫状体功能失代偿（ciliary body shutdown）或小梁网堵塞而引起的眼压变化。后葡萄膜炎之后可发生中度至重度玻璃体炎，后极部及赤道中部有黄白色RPE病变，称为Dalen-Fuchs结节。同时可能发生视盘炎、脉络膜炎、渗出性视网膜脱离或脉络膜肉芽肿。
未经及时治疗的SO可能会发展成长期复杂的病程，伴有反复发作的急性炎症，以及持续数月至数年的间歇性静止期。其并发症包括青光眼、白内障、慢性黄斑病变、脉络膜新生血管形成以及脉络膜、视网膜乃至视神经萎缩和眼球萎缩[19]。
3 SO的诊断
SO的病因尚未明确，临床上缺乏特异性的实验室检查指标[20]，其诊断主要依赖于病史、典型的临床表现和体征以及眼科影像学检查。因此，影像学检查是辅助诊断、确定严重程度以及评估随访期间治疗反应的有效手段。
临床诊断首先需排除双侧肉芽肿性葡萄膜炎的其他原因，尤其是VKH综合征。Yang等[21-22]曾将VKH综合征患者发病后病程分为3个阶段，发病2周内（后葡萄膜炎期）、发病后2周至2个月内（前葡萄膜受累期）、发病2个月后（前葡萄膜炎反复发作期）。与VKH患者相比，43.8%的SO患者发病2周内可见前房细胞和角质沉淀，提示出现非肉芽肿性前葡萄膜炎，68.8%的SO患者可见后节累及，同期VKH患者仅有后葡萄膜炎表现；发病后2周至2个月内，SO患者仍多表现为非肉芽肿性前葡萄膜炎及后节炎症反应，同期VKH患者多为后葡萄膜炎合并前葡萄膜受累；发病2个月后，27.3%的SO患者表现为肉芽肿性前葡萄膜炎，8.4%的患者表现为活动性后节炎症，表现为脉络膜炎、视网膜脱离和视神经乳头炎，同期VKH患者主要表现为肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作。此外，VKH综合征患者无单眼外伤史，多有全身性表现，如脊髓灰质炎、白癜风、脑脊液多细胞症、脑膜炎、耳聋等，但SO患者全身症状少于VKH患者。尽管病程有所区别，但两种疾病在病理表现上并无差异。
同时需要排除无需使用免疫抑制剂治疗的感染性葡萄膜炎、伪装综合征等疾病。结节病、系统性风湿类疾病、梅毒和结核等全身性疾病，均有可能产生类似的葡萄膜炎症状和体征，实验室检查可以排除诊断[23]。
影像学诊断主要包括FFA、ICGA、FAF、B型超声、OCT及OCT血管成像（OCTA）等。FFA在SO早期可见两种不同类型的异常特征。一种常在静脉期见多发的点状强荧光素渗漏，多位于RPE层，随着视网膜脱离逐渐增大并合并，荧光素渗漏在脱离视网膜下可见荧光素积存。脉络膜灌注可呈现局部延迟或呈片状，视盘则有血管渗漏或视盘荧光染色。另一种表现为早期弱荧光，晚期强荧光，提示病灶所在，可见于Dalen-Fuchs结节，或炎性细胞引起的脉络膜毛细血管局灶性闭塞。SO晚期会出现脉络膜视网膜损害、瘢痕、脉络膜萎缩、视网膜下纤维化及脉络膜新生血管等病理变化，FFA表现各不相同。视网膜脉络膜粘连、RPE或光感受器细胞缺失及内层脉络膜损伤可导致FFA透见荧光；RPE细胞增生、纤维化、脱色素导致的视网膜下纤维化，表现为FFA强荧光且荧光染色逐渐增加；RPE损伤处可观察到视网膜胶质细胞直接与Bruch膜接触；脉络膜和视盘新生血管较为少见，新生血管显示荧光素渗漏。
ICGA可以评估脉络膜损伤和浸润情况，常在后极部有多个弱荧光信号并与FFA强荧光点对应。主要原因是脉络膜浸润、Dalen-Fuchs结节或水肿，与组织病理学表现一致。在糖皮质激素（以下简称为激素）治疗后弱荧光点可以消失，但常会复发。
FAF可以反映RPE中积累的脂褐素，在RPE代谢活动增加的情况下，自身荧光升高预示着RPE功能障碍；而随着光感受器细胞或RPE丢失，表现为自身荧光降低[24]。Fleischman等[25]报道1例SO患者单眼损伤后1个月发现对侧眼视力下降，眼底彩色照相显示渗出性视网膜脱离；OCT增强深部成像（EDI-OCT）提示黄斑部视网膜下积液、RPE紊乱及脉络膜增厚；相对应的FAF呈现视神经周围花瓣状强自身荧光。这与常见的FAF图像中视网膜下液体积蓄表现不符。VKH综合征患者急性期视网膜脱离区呈现弱荧光伴有边缘强自身荧光，中心性浆液性脉络膜视网膜病变的渗出可出现强或弱的自身荧光，大片强自身荧光可能由于光感受器细胞外节代谢增快，盘膜脱落速度加快致使脂褐素的沉积[26]。前述SO患者经过4个月治疗后，FAF呈现“豹纹样”强弱荧光斑驳。由于在SO诊断中应用FAF的报道较少，其诊断价值仍需进一步积累临床资料进行分析，但FAF可作为检测光感受器细胞及RPE损伤情况的手段。
SO眼部B型超声常表现为弥漫性脉络膜增厚，部分患者可见后极部浆液性视网膜脱离。眼部B型超声不仅可以判断脉络膜增厚的程度继而为诊疗提供帮助，还可帮助SO合并白内障无法窥见眼底的患者进行手术前诊断，同时可以帮助与双侧晶状体过敏性眼内炎进行鉴别[27]。
频域OCT（SD-OCT）与EDI-OCT目前被广泛应用于多种视网膜疾病和葡萄膜炎的诊断和疗效监测，可检测黄斑囊样水肿或脉络膜增厚等一般性炎症变化，以及即时观察葡萄膜炎的组织学病理变化。同时，其也是FFA以外最佳的协助SO诊断和疗效评价的手段，可以明确脉络膜浸润性增厚程度、FFA中显色不显著的小片浆液性视网膜脱离、内界膜紊乱、RPE波浪样形态及血管紊乱等变化。Muakkassa和Witkin[28]报道，在SO急性期，图像显示类似于VKH综合征，存在神经视网膜下的浆液性分离，表现为神经视网膜和底层RPE之间的空隙。同时，部分SO和VKH综合征患者会特异性地在脱离区中央出现强反射隔层（可能是纤维蛋白所致），将脱离区分隔。由于光感受器细胞与RPE连接中断，因而导致光感受器外节延长。如果及时治疗，这种改变可以逆转至完全消失[29]。SD-OCT同时还可以观察Dalen-Fuchs结节，其表现为外层视网膜处的圆形强反射区，破坏RPE和视网膜外层，经过治疗后结节病变可以逆转，但RPE中断不可逆转。Dell'arti等[30]也报道了1例SO患者在SD-OCT图像中可见Ⅲ型Dalen-Fuchs结节，与Reynard等[31]在组织学观察下的结节分类形态相符合。这意味着我们可以通过SD-OCT直观地发现特异性组织学改变。在慢性SO中，积液长期存在会导致视网膜不可逆损伤，黄斑囊样水肿形成，光感受器功能丧失，类似于慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的表现。EDI-OCT主要优势在于可以进一步探查视网膜下脉络膜甚至巩膜的情况。Behdad等[32]对1例经治疗后好转的急性SO患者进行EDI-OCT检查，发现EDI-OCT不仅可以达到SD-OCT的观察效果，并且能在治疗期间实时监测患者的脉络膜厚度，更全面地了解治疗效果。
OCTA无法监测视网膜屏障的破坏，因此它在检测炎症变化方面不如FFA或ICGA实用。但OCTA能够检测毛细血管缺血多个小血流空洞，可能对应于毛细血管缺血区。Brar等[33]利用OCTA成功监测了SO患者治疗中毛细血管损伤及恢复情况。此外，OCTA同样可以监测慢性SO中可能出现的脉络膜新生血管。
综上所述，FFA由于其图像的特异性表现，对于SO诊断帮助较大。EDI-OCT通过检测浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节及脉络膜增厚程度进一步辅助诊断。对于有典型表现的患者，可通过检眼镜、FFA及EDI-OCT辅助观察治疗效果。可反复进行无创性的检眼镜和EDI-OCT检查监测病情。OCTA作为较新颖的检查方式，其在SO诊断和治疗中的作用仍需进一步研究。
4 SO的治疗
目前并无临床证据提示SO可通过药物进行预防，因而早期发现、及时治疗是最佳选择。既往有学者提出，可通过摘除诱发眼来预防SO的发生[34]；但临床观察证明，摘除诱发眼并不能降低SO的发病率[18]。此外，由于多数情况下诱发眼的远期视力可能优于交感眼，摘除诱发眼临床收益不佳。但当诱发眼外伤严重无法修复时，需要采取眼球摘除手术或眼内容物剜除手术。Manandhar[35]认为，除非巩膜壁的损伤难以修补，否则眼内容物剜除手术优于眼球摘除手术，不但保证了美观，也减少了并发症。
激素是常用的SO治疗药物。SO的急性期多采用系统性激素治疗，局部应用激素可以控制前房炎症。激素的初始方案为口服或口服与外用联合。如果病情严重，静脉给予激素冲击治疗3 d后改为口服醋酸泼尼松。大剂量激素应至少持续3个月，并及时随访患者病情。如果炎症得到控制，在随后3～6个月内逐渐减少剂量直至维持剂量10 mg/d[19]。患者应继续使用维持剂量约3～6个月，监测炎症是否复发，经过6～12个月随访无症状后，可以考虑逐渐减量直至停止用药[36]。激素也可以采用眼周注射或玻璃体腔注射治疗。Sandinha和Lake[37]报道，未进行系统性治疗，仅在Tenon囊下注射曲安奈德联合氟米龙、1%阿托品和盐酸左布诺洛尔，注射后1个月，患者视力由6/38提升至6/10，角膜后沉着物消失，脉络膜积液缓解，在多次注射后效果较好。Jonas[38]提出，玻璃体腔注射曲安奈德可作为SO辅助治疗，可以暂时减少眼内炎症、提高视力、改善视野，使免疫抑制治疗保持维持剂量，减少副作用；其同时提出了在眼内放置激素缓释药物的设想。Mahajan等[39]采用眼内植入氟轻松缓释剂（Retisert）治疗了8例SO患者，该药物在眼内可持续释放2.5～3.0年，治疗后3例患者视力有所提高，无视力下降患者。但另一方面，Retisert诱发青光眼、白内障几率高，应用时需注意随访。Callanan等[40]发现，经Retisert治疗的278例SO患者中，78%的患者植入后需要用药物控制眼压，40%的患者需要手术降低眼压，几乎所有患者都需要进行白内障手术。此外，Rerisert还存在自发性脱位的风险[41]，这些问题还需要进一步解决。Mansou[42]报道1例使用植入型地塞米松缓释剂作为唯一治疗的患者，单次植入后可维持3个月，随访18个月，共行6次植入，视力由20/70提升至20/25，眼压控制良好。
免疫抑制剂一般用于患者不能耐受激素或疗效不佳的情况下，临床上包括环孢霉素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺和甲氨蝶呤等。Tan等[43]对来自新加坡、印度及英国多中心的130例SO患者临床路径进行分析，70%的患者进行了免疫抑制剂治疗，其中部分患者由于疗效不佳使用了两种或两种以上的免疫抑制剂，但临床数据显示增加免疫抑制剂的种类并没有改善患者视功能的恢复。因而该研究认为，需要加用免疫抑制剂的患者，尤其是需要多种免疫抑制剂联合使用的患者疾病早期就可被认为预后不佳。目前最常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤、环孢霉素及吗替麦考酚酯。吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤一般会与其他免疫抑制剂联合使用。环磷酰胺和他克莫司在需要两种或两种以上药物联合治疗的患者中才考虑使用。
使用免疫抑制剂治疗可以使大多数SO得到控制，生物制剂多用于难治性SO或无法耐受传统免疫抑制剂副作用的患者。目前临床上使用的生物制剂包括TNF-α抗体、细胞因子受体抗体及IFN等。近日，Hiyama等[44]报道了2例阿达木单抗应用于经激素合并甲氨蝶呤或环孢菌素治疗疗效不佳的SO合并青光眼患者，首次给予80 mg阿达木单抗，此后维持剂量每两周40 mg；7个月后，2例患者均成功控制病情进展，并将激素用量控制在维持剂量，有效避免了因激素引发的眼压升高。