引用本文： 钱天威, 杨晓璐, 周皓, 王卫峻, 许迅. 成人视网膜母细胞瘤一例. 中华眼底病杂志, 2021, 37(3): 233-235. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200415-00163 复制
患者女，45岁。因左眼黑影飘动伴视力下降1个月于2019年4月20日在上海市第一人民医院眼科中心就诊。既往无眼部疾病；否认糖尿病、心脑血管疾病以及外伤史。高血压病3年，控制良好；多囊肝、多囊肾5年余，子宫肌瘤3年余，相关科室随访，目前稳定。眼部检查：右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.05。右眼、左眼眼压分别为13、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房内多发灰白色絮状物（图1A），虹膜颞侧见结节（图1B）；晶状体轻度混浊；玻璃体混浊，可见灰白色漂浮物。眼底隐约见视盘，黄斑中心凹反光消失（图1C）。右眼眼眼节及眼底检查未见明显异常。B型超声检查，左眼玻璃体腔点片状回声，视网膜回声条带前见一强回声均质占位病变，呈菌状生长，基底部与视网膜相连（图1D）。频域光相干断层扫描检查，左眼黄斑形态欠佳，黄斑前细胞沉着，中心凹外层视网膜下渗出（图1E）。PET-CT检查，左眼球颞侧壁及后壁局部可见肿块，向眼球内突起，左侧壁为著，葡萄糖代谢增高，其标准摄取值最大值约4.7，考虑恶性可能；球后及眼球外眶内结构未见异常（图2A）。磁共振成像（MRI）检查，左眼肿块基底与颞侧壁及后壁相连，向球内生长，局限于球内，未见向球外生长，T1WI呈偏弱信号（图2B），T2WI呈中等信号（图2C），DWI示肿块弥散受限（图2D），增强后T1WI信号明显增强（图2E）。诊断：左眼球内占位病变。考虑恶性肿瘤可能性较大，患者签字同意后行左眼眼球摘除手术。病理检查：左眼球大小3.0 cm × 2.5 cm×3.0 cm，角膜直径1.2 cm，角膜混浊；视神经长0.7 cm，切面见一灰白色肿瘤，切面灰白，质硬，侵犯视神经起始部，视神经切缘未见肿瘤累及。光学显微镜下检查可见弥漫性生长的小蓝圆细胞肿瘤，呈明显F-W菊型团结构伴坏死；细胞胞体小，细胞核深染，胞浆少，染色质呈粗颗粒状，核分裂像多见（图3）。免疫组织化学染色检查，NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+约90%）（图4），CK（－）、P16（+）、GFAP（－）、CD57（－）、LCA（－）。病理诊断：左眼视网膜母细胞瘤（RB）。手术后随访1年，未见局部复发及全身转移病灶；右眼眼前节及眼底检查未见明显异常。
图1
成人视网膜母细胞瘤患者左眼眼前节、B型超声、彩色眼底、光相干断层扫描像。1A、1B分别示眼前节像，前房内多发灰白色絮状物，虹膜结节状隆起，晶状体轻度混浊。1C示B型超声像，颞侧方向玻璃体腔点片状回声，视网膜回声条带前见一强回声均质占位病变，回声边界清楚。1D示彩色眼底像，玻璃体腔多处灰白色漂浮物，隐见视盘，黄斑未见。1E示黄斑区光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。黄斑形态欠佳，黄斑前见细胞沉着，中心凹外层视网膜下见渗出
图2
成人视网膜母细胞瘤患者PET-CT、磁共振成像（MRI）图像。2A示PET-CT像，左眼球外侧壁及后壁局部可见肿块，向眼球内突起，左侧壁为著；2B、2C分别示MRI T1WI、T2WI成像，左眼球内占位，呈偏弱、中等信号；2D示MRI DWI成像，眼球内占位肿块弥散受限；2E示MRI增强后T1WI成像，病灶明显强化
图3
成人视网膜母细胞瘤患者左眼光学显微镜像。3A示小蓝圆细胞肿瘤，F-W菊型团结构，伴坏死；3B为3A局部放大，细胞呈圆形和（或）椭圆形，细胞核深染，胞浆少，染色质呈粗颗粒状，核分裂像多见；3C示肿瘤细胞在上皮层下方弥漫性生长 苏木精-伊红 标尺：500 μm
图4
成人视网膜母细胞瘤患者左眼免疫组织化学染色像。4A~4I分别示NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+约90%）免疫组织化学染色 标尺：500 μm
讨论 RB是儿童最常见的眼内恶性肿瘤之一，多见于5岁前儿童，成人较罕见。目前RB确诊最大年龄为74岁，无性别差异，且肿瘤在眼球内位置各异[1]。
成人眼内灰白色肿块鉴别主要有眼内淋巴瘤、化脓性眼内炎、脉络膜无色素性黑色素瘤、眼部转移性恶性肿瘤。由于RB在成人中的低发病率，常常在临床中被忽视。如果肿瘤细胞发生玻璃体种植，出现玻璃体积血、混浊，影响屈光间质，诊断RB更加困难[2]。苏木精-伊红染色示小蓝圆细胞弥漫生长，鉴别诊断主要包括黑色素瘤、淋巴瘤、RB、原始神经外胚层肿瘤（PNET）。菊型团常出现在神经母细胞的肿瘤中，而RB主要是未分化的神经母细胞，因此F-W菊型团结构提示RB可能性大，需要进一步行免疫组织化学染色以明确诊断。黑色素瘤MelanA、S-100、SOX10、HMB45均呈阴性，淋巴瘤LCA阴性。虽然CD99呈弱阳性，但NES、Syn、CgA均呈阳性，可以排除PNET，明确诊断为RB。同时ki 67指数90%表明肿瘤细胞增生活性很高，支持恶性表现。
儿童RB影像检查常可发现肿瘤体内存在钙化，但成人RB肿瘤内钙化并非重要的诊断依据。本例患者左眼MRI并未出现长T1、短T2信号，并无钙化斑点。在既往报道的成人RB病例中，可见钙化灶的比例也不高[1]。RB治疗主要为手术治疗及保守治疗[3]。本例患者由于瘤体已经侵犯前房，为国际RB眼内分期的C分期，给予眼球摘除。目前成人RB报道逐渐增多，成人眼内肿瘤的鉴别诊断需要给予RB更多的关注。
患者女，45岁。因左眼黑影飘动伴视力下降1个月于2019年4月20日在上海市第一人民医院眼科中心就诊。既往无眼部疾病；否认糖尿病、心脑血管疾病以及外伤史。高血压病3年，控制良好；多囊肝、多囊肾5年余，子宫肌瘤3年余，相关科室随访，目前稳定。眼部检查：右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.05。右眼、左眼眼压分别为13、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房内多发灰白色絮状物（图1A），虹膜颞侧见结节（图1B）；晶状体轻度混浊；玻璃体混浊，可见灰白色漂浮物。眼底隐约见视盘，黄斑中心凹反光消失（图1C）。右眼眼眼节及眼底检查未见明显异常。B型超声检查，左眼玻璃体腔点片状回声，视网膜回声条带前见一强回声均质占位病变，呈菌状生长，基底部与视网膜相连（图1D）。频域光相干断层扫描检查，左眼黄斑形态欠佳，黄斑前细胞沉着，中心凹外层视网膜下渗出（图1E）。PET-CT检查，左眼球颞侧壁及后壁局部可见肿块，向眼球内突起，左侧壁为著，葡萄糖代谢增高，其标准摄取值最大值约4.7，考虑恶性可能；球后及眼球外眶内结构未见异常（图2A）。磁共振成像（MRI）检查，左眼肿块基底与颞侧壁及后壁相连，向球内生长，局限于球内，未见向球外生长，T1WI呈偏弱信号（图2B），T2WI呈中等信号（图2C），DWI示肿块弥散受限（图2D），增强后T1WI信号明显增强（图2E）。诊断：左眼球内占位病变。考虑恶性肿瘤可能性较大，患者签字同意后行左眼眼球摘除手术。病理检查：左眼球大小3.0 cm × 2.5 cm×3.0 cm，角膜直径1.2 cm，角膜混浊；视神经长0.7 cm，切面见一灰白色肿瘤，切面灰白，质硬，侵犯视神经起始部，视神经切缘未见肿瘤累及。光学显微镜下检查可见弥漫性生长的小蓝圆细胞肿瘤，呈明显F-W菊型团结构伴坏死；细胞胞体小，细胞核深染，胞浆少，染色质呈粗颗粒状，核分裂像多见（图3）。免疫组织化学染色检查，NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+约90%）（图4），CK（－）、P16（+）、GFAP（－）、CD57（－）、LCA（－）。病理诊断：左眼视网膜母细胞瘤（RB）。手术后随访1年，未见局部复发及全身转移病灶；右眼眼前节及眼底检查未见明显异常。
图1
成人视网膜母细胞瘤患者左眼眼前节、B型超声、彩色眼底、光相干断层扫描像。1A、1B分别示眼前节像，前房内多发灰白色絮状物，虹膜结节状隆起，晶状体轻度混浊。1C示B型超声像，颞侧方向玻璃体腔点片状回声，视网膜回声条带前见一强回声均质占位病变，回声边界清楚。1D示彩色眼底像，玻璃体腔多处灰白色漂浮物，隐见视盘，黄斑未见。1E示黄斑区光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。黄斑形态欠佳，黄斑前见细胞沉着，中心凹外层视网膜下见渗出
图2
成人视网膜母细胞瘤患者PET-CT、磁共振成像（MRI）图像。2A示PET-CT像，左眼球外侧壁及后壁局部可见肿块，向眼球内突起，左侧壁为著；2B、2C分别示MRI T1WI、T2WI成像，左眼球内占位，呈偏弱、中等信号；2D示MRI DWI成像，眼球内占位肿块弥散受限；2E示MRI增强后T1WI成像，病灶明显强化
图3
成人视网膜母细胞瘤患者左眼光学显微镜像。3A示小蓝圆细胞肿瘤，F-W菊型团结构，伴坏死；3B为3A局部放大，细胞呈圆形和（或）椭圆形，细胞核深染，胞浆少，染色质呈粗颗粒状，核分裂像多见；3C示肿瘤细胞在上皮层下方弥漫性生长 苏木精-伊红 标尺：500 μm
图4
成人视网膜母细胞瘤患者左眼免疫组织化学染色像。4A~4I分别示NSE（+）、Syn（+）、CgA（+）、MelanA（－）、S-100（－）、SOX10（－）、HMB45（－）、CD99（弱+）、ki 67（+约90%）免疫组织化学染色 标尺：500 μm
讨论 RB是儿童最常见的眼内恶性肿瘤之一，多见于5岁前儿童，成人较罕见。目前RB确诊最大年龄为74岁，无性别差异，且肿瘤在眼球内位置各异[1]。
成人眼内灰白色肿块鉴别主要有眼内淋巴瘤、化脓性眼内炎、脉络膜无色素性黑色素瘤、眼部转移性恶性肿瘤。由于RB在成人中的低发病率，常常在临床中被忽视。如果肿瘤细胞发生玻璃体种植，出现玻璃体积血、混浊，影响屈光间质，诊断RB更加困难[2]。苏木精-伊红染色示小蓝圆细胞弥漫生长，鉴别诊断主要包括黑色素瘤、淋巴瘤、RB、原始神经外胚层肿瘤（PNET）。菊型团常出现在神经母细胞的肿瘤中，而RB主要是未分化的神经母细胞，因此F-W菊型团结构提示RB可能性大，需要进一步行免疫组织化学染色以明确诊断。黑色素瘤MelanA、S-100、SOX10、HMB45均呈阴性，淋巴瘤LCA阴性。虽然CD99呈弱阳性，但NES、Syn、CgA均呈阳性，可以排除PNET，明确诊断为RB。同时ki 67指数90%表明肿瘤细胞增生活性很高，支持恶性表现。
儿童RB影像检查常可发现肿瘤体内存在钙化，但成人RB肿瘤内钙化并非重要的诊断依据。本例患者左眼MRI并未出现长T1、短T2信号，并无钙化斑点。在既往报道的成人RB病例中，可见钙化灶的比例也不高[1]。RB治疗主要为手术治疗及保守治疗[3]。本例患者由于瘤体已经侵犯前房，为国际RB眼内分期的C分期，给予眼球摘除。目前成人RB报道逐渐增多，成人眼内肿瘤的鉴别诊断需要给予RB更多的关注。
