引用本文： 乔芯蕊, 周娜磊, 马景学, 史俊芳, 戴丽, 刘影, 李镱航, 史金鑫, 安建斌. 急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征一例. 中华眼底病杂志, 2021, 37(3): 236-238. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200424-00175 复制
患者男，34岁。因双眼视物不清3 d、耳鸣4 d、牙龈渗血10余天及间断头疼1个月于2018年5月4日到河北医科大学第二医院眼科就诊。否认高血压、冠心病病史。否认家族遗传病和传染病史。既往无眼底病及眼外伤史，无皮质类固醇激素服用史。眼部检查：右眼、左眼裸眼视力分别为0.6、0.4，最佳矫正视力（BCVA）分别为0.8、0.5。右眼、左眼眼压分别为13.4、15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼眼前节正常。眼底彩色照相检查，双眼视盘轻度充血，边界基本清楚；后极部视网膜水肿皱褶，可见梭形出血，出血中心可见“白芯”，即Roth斑；黄斑中心凹色素紊乱（图1A，1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼早期可见特征性“针尖”样荧光素渗漏，晚期可见多湖样荧光素积存（图1C～1F）。吲哚青绿血管造影检查，双眼早期可见后极部脉络膜大小不等的弱荧光斑，晚期后极部“湖泊”样弱荧光区，其周围有点片状强荧光（图1G～1J）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼玻璃体混浊，后极部多灶性视网膜神经上皮脱离，脉络膜增厚（图1K，1L）。诊断：（1）双眼不完全性Vogt-小柳原田（VKH）综合征；（2）白血病？根据患者眼底Roth斑特征及牙龈出血病史，高度怀疑其患有血液病，建议血液内科会诊，以明确诊断。
图1
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者治疗前眼底检查像。1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，可见双眼视盘轻度充血，边界基本清楚；后极部视网膜水肿皱褶，可见梭形出血，出血中心可见“白芯”，即Roth斑（红箭）；黄斑中心凹色素紊乱。1C、1D分别示右眼、左眼早期荧光素眼底血管造影（FFA）像，可见双眼“针尖”样荧光素渗漏。1E、1F分别示右眼、左眼晚期FFA像，双眼可见多湖状荧光素积存。1G、1H分别示右眼、左眼早期吲哚青绿血管造影（ICGA）像，可见双眼上下血管弓之间黄斑区大小不等弱荧光。1I、1J分别示右眼、左眼晚期ICGA像，可见双眼视盘鼻颞侧弱荧光区，其周围有点片状强荧光。IK、1L分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见双眼玻璃体混浊，后极部多灶性视网膜神经上皮脱离，脉络膜增厚
2018年5月15日，患者收入我院血液内科住院治疗。全身查体未见明显异常。血常规检查：血小板计数16×109个/L，白细胞计数120.80×109个/L，淋巴细胞绝对值116.60×109个/L。骨髓象检测，瑞氏染色示骨髓有核细胞增生极度活跃（26%），淋巴细胞高度增生，原始淋巴细胞多见（图2A）。粒细胞、红细胞两细胞系受抑，成熟红细胞大小不一。巨核细胞未见，血小板少见。血涂片检测，原幼淋巴细胞多见。骨髓象检测结果提示急性淋巴细胞白血病（ALL）。骨髓病理检测，苏木精-伊红染色示骨髓增生极度活跃（＞90%）（图2B），幼稚细胞弥漫性增生，未见巨核细胞。网状纤维染色（MF-0级）。临床诊断：急性白血病。流式细胞术检测结果提示B淋巴细胞白血病。荧光原位杂交检测，BCR-ABL1融合基因阳性。修正诊断：（1）急性B淋巴细胞白血病（ph阳性、高危）；（2）双眼不完全性VKH综合征。给予长春新碱、环磷酰胺、紫杉醇、泼尼松、左旋门冬酰胺治疗原发病，同时给予地塞米松降低肿瘤负荷及控制眼部症状。
图2
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者骨髓象检测图。2A示骨髓象高倍像，可见骨髓有核细胞增生极度活跃（26%），淋巴细胞高度增生，原始淋巴细胞多见 瑞氏染色 ×40；2B示骨髓病理像，可见骨髓增生极度活跃（＞90%），幼稚细胞弥漫性增生 苏木精-伊红 ×100
2018年9月30日患者于眼科复查，双眼BCVA 1.0；右眼、左眼眼压分别为13.0、14.3 mmHg。双眼眼前节未见明显异常。眼底彩色照相检查，双眼黄斑中心凹色素紊乱，其余无明显异常（图3A，3B）。OCT检查，双眼玻璃体轻度混浊，后极部脱离的神经上皮层完全平复，脉络膜厚度较前变薄（图3C，3D）。对该病例回顾分析时发现，首诊时FFA虽有多湖样荧光素积存，但未见视盘充血水肿；OCT虽然有浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚，但未见脉络膜皱褶，病程晚期未见“晚霞”状眼底及Dalen-Fuchs结节。考虑影像检查细节表现与VKH综合征存在差别，故再次修正诊断：急性B淋巴细胞白血病、急性B淋巴细胞白血病致类VKH综合征。目前该患者继续规律化学药物治疗（化疗）及随访中。
图3
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者治疗后眼底检查像。3A、3B分别示右眼、左眼彩色眼底像，可见双眼黄斑中心凹色素紊乱。3C、3D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见双眼玻璃体轻度混浊，治疗前后极部脱离的神经上皮层完全平复，脉络膜厚度较前变薄
讨论 ALL是一种起源于淋巴细胞的B系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。通常情况下以影响骨髓及其他造血组织为主，后期也可浸润其他非造血组织及器官[1]。ALL的视网膜早期改变为视网膜静脉扩张、充盈和纡曲，动脉变化不大，视网膜出血可呈“火焰”状、圆点状，多位于眼底周边部，Roth斑是其典型特征，这与不成熟的白细胞成纤维蛋白聚集和血小板的聚集形成有关[2]。VKH综合征为伴有全身多系统症状的全葡萄膜炎，常伴有神经系统症状的前驱表现[3]；无眼外伤史、内眼手术史及其他眼病；全葡萄膜炎病变累及双眼，伴有神经系统或皮肤改变是诊断不完全性VKH的依据[4]。本例患者存在耳鸣、间断头疼等神经系统及听觉异常的VKH综合征前驱症状，双眼影像检查可见弥漫性脉络膜炎表现且FFA早期可见特征性“针尖”样荧光素渗漏，晚期可见多湖样荧光素积存，这些与不完全性VKH综合征诊断重点吻合，故最初诊断为不完全性VKH综合征。但仔细分析图像后发现其影像检查细节表现与不完全性VKH综合征存在差别。该患者首诊时FFA虽有多湖样荧光素积存，但未见视盘水肿；OCT虽可见大泡样浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚，但未见脉络膜皱褶，病程晚期未见“晚霞”状眼底及Dalen-Fuchs结节。这使我们对不完全性VKH综合征的诊断产生了疑问。
通过复习文献我们发现，ALL导致白细胞增多引起微血管病变及白细胞进入脑脊液数量增多可引起神经系统及听觉异常，与VKH综合征的前驱症状相似[5]。且有研究表明，脉络膜是白血病中最常见的眼部受累组织，白血病可引起脉络膜增厚以及白细胞浸润，使脉络膜毛细血管部分阻塞和脉络膜循环延迟，从而导致脉络膜缺血，继发视网膜色素上皮及Bruch膜功能障碍，导致视网膜浆液性脱离，但不会引起视盘水肿、脉络膜皱褶等改变[6]。这与本例患者的影像检查表现一致。故考虑该患者的症状及体征并非由不完全性VKH综合征引起，而是由ALL引起。另有研究认为，化疗药物甲磺酸伊马替尼也可引起浆液性视网膜脱离[2]，但本例患者的双眼浆液性视网膜脱离在治疗前就存在，且治疗中没有使用甲磺酸伊马替尼，因此排除了药物副作用的影响。青壮年的双侧浆液性视网膜脱离也可能由中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）引起，但本例患者的FFA上未显示CSC的任何典型表现，且并无如皮质类固醇激素使用史等CSC的致病危险因素。因此也可排除CSC。综上分析并结合患者的眼底表现，我们最终认为本例患者的眼底改变是由于ALL所致的类VKH综合征表现，而非不完全性VKH综合征，因此最终修改了诊断。
浆液性视网膜脱离导致突然的视力丧失可能是白血病发生或复发的征兆，对于存在着双侧浆液性视网膜脱离的患者，尤其是伴随全身症状者，眼科医生应及时进行全身评估，避免误诊或漏诊而延误病情。
患者男，34岁。因双眼视物不清3 d、耳鸣4 d、牙龈渗血10余天及间断头疼1个月于2018年5月4日到河北医科大学第二医院眼科就诊。否认高血压、冠心病病史。否认家族遗传病和传染病史。既往无眼底病及眼外伤史，无皮质类固醇激素服用史。眼部检查：右眼、左眼裸眼视力分别为0.6、0.4，最佳矫正视力（BCVA）分别为0.8、0.5。右眼、左眼眼压分别为13.4、15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼眼前节正常。眼底彩色照相检查，双眼视盘轻度充血，边界基本清楚；后极部视网膜水肿皱褶，可见梭形出血，出血中心可见“白芯”，即Roth斑；黄斑中心凹色素紊乱（图1A，1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼早期可见特征性“针尖”样荧光素渗漏，晚期可见多湖样荧光素积存（图1C～1F）。吲哚青绿血管造影检查，双眼早期可见后极部脉络膜大小不等的弱荧光斑，晚期后极部“湖泊”样弱荧光区，其周围有点片状强荧光（图1G～1J）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼玻璃体混浊，后极部多灶性视网膜神经上皮脱离，脉络膜增厚（图1K，1L）。诊断：（1）双眼不完全性Vogt-小柳原田（VKH）综合征；（2）白血病？根据患者眼底Roth斑特征及牙龈出血病史，高度怀疑其患有血液病，建议血液内科会诊，以明确诊断。
图1
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者治疗前眼底检查像。1A、1B分别示右眼、左眼彩色眼底像，可见双眼视盘轻度充血，边界基本清楚；后极部视网膜水肿皱褶，可见梭形出血，出血中心可见“白芯”，即Roth斑（红箭）；黄斑中心凹色素紊乱。1C、1D分别示右眼、左眼早期荧光素眼底血管造影（FFA）像，可见双眼“针尖”样荧光素渗漏。1E、1F分别示右眼、左眼晚期FFA像，双眼可见多湖状荧光素积存。1G、1H分别示右眼、左眼早期吲哚青绿血管造影（ICGA）像，可见双眼上下血管弓之间黄斑区大小不等弱荧光。1I、1J分别示右眼、左眼晚期ICGA像，可见双眼视盘鼻颞侧弱荧光区，其周围有点片状强荧光。IK、1L分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见双眼玻璃体混浊，后极部多灶性视网膜神经上皮脱离，脉络膜增厚
2018年5月15日，患者收入我院血液内科住院治疗。全身查体未见明显异常。血常规检查：血小板计数16×109个/L，白细胞计数120.80×109个/L，淋巴细胞绝对值116.60×109个/L。骨髓象检测，瑞氏染色示骨髓有核细胞增生极度活跃（26%），淋巴细胞高度增生，原始淋巴细胞多见（图2A）。粒细胞、红细胞两细胞系受抑，成熟红细胞大小不一。巨核细胞未见，血小板少见。血涂片检测，原幼淋巴细胞多见。骨髓象检测结果提示急性淋巴细胞白血病（ALL）。骨髓病理检测，苏木精-伊红染色示骨髓增生极度活跃（＞90%）（图2B），幼稚细胞弥漫性增生，未见巨核细胞。网状纤维染色（MF-0级）。临床诊断：急性白血病。流式细胞术检测结果提示B淋巴细胞白血病。荧光原位杂交检测，BCR-ABL1融合基因阳性。修正诊断：（1）急性B淋巴细胞白血病（ph阳性、高危）；（2）双眼不完全性VKH综合征。给予长春新碱、环磷酰胺、紫杉醇、泼尼松、左旋门冬酰胺治疗原发病，同时给予地塞米松降低肿瘤负荷及控制眼部症状。
图2
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者骨髓象检测图。2A示骨髓象高倍像，可见骨髓有核细胞增生极度活跃（26%），淋巴细胞高度增生，原始淋巴细胞多见 瑞氏染色 ×40；2B示骨髓病理像，可见骨髓增生极度活跃（＞90%），幼稚细胞弥漫性增生 苏木精-伊红 ×100
2018年9月30日患者于眼科复查，双眼BCVA 1.0；右眼、左眼眼压分别为13.0、14.3 mmHg。双眼眼前节未见明显异常。眼底彩色照相检查，双眼黄斑中心凹色素紊乱，其余无明显异常（图3A，3B）。OCT检查，双眼玻璃体轻度混浊，后极部脱离的神经上皮层完全平复，脉络膜厚度较前变薄（图3C，3D）。对该病例回顾分析时发现，首诊时FFA虽有多湖样荧光素积存，但未见视盘充血水肿；OCT虽然有浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚，但未见脉络膜皱褶，病程晚期未见“晚霞”状眼底及Dalen-Fuchs结节。考虑影像检查细节表现与VKH综合征存在差别，故再次修正诊断：急性B淋巴细胞白血病、急性B淋巴细胞白血病致类VKH综合征。目前该患者继续规律化学药物治疗（化疗）及随访中。
图3
急性B淋巴细胞白血病致类Vogt-小柳原田综合征患者治疗后眼底检查像。3A、3B分别示右眼、左眼彩色眼底像，可见双眼黄斑中心凹色素紊乱。3C、3D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向，右图为检查结果。可见双眼玻璃体轻度混浊，治疗前后极部脱离的神经上皮层完全平复，脉络膜厚度较前变薄
讨论 ALL是一种起源于淋巴细胞的B系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。通常情况下以影响骨髓及其他造血组织为主，后期也可浸润其他非造血组织及器官[1]。ALL的视网膜早期改变为视网膜静脉扩张、充盈和纡曲，动脉变化不大，视网膜出血可呈“火焰”状、圆点状，多位于眼底周边部，Roth斑是其典型特征，这与不成熟的白细胞成纤维蛋白聚集和血小板的聚集形成有关[2]。VKH综合征为伴有全身多系统症状的全葡萄膜炎，常伴有神经系统症状的前驱表现[3]；无眼外伤史、内眼手术史及其他眼病；全葡萄膜炎病变累及双眼，伴有神经系统或皮肤改变是诊断不完全性VKH的依据[4]。本例患者存在耳鸣、间断头疼等神经系统及听觉异常的VKH综合征前驱症状，双眼影像检查可见弥漫性脉络膜炎表现且FFA早期可见特征性“针尖”样荧光素渗漏，晚期可见多湖样荧光素积存，这些与不完全性VKH综合征诊断重点吻合，故最初诊断为不完全性VKH综合征。但仔细分析图像后发现其影像检查细节表现与不完全性VKH综合征存在差别。该患者首诊时FFA虽有多湖样荧光素积存，但未见视盘水肿；OCT虽可见大泡样浆液性视网膜脱离、脉络膜增厚，但未见脉络膜皱褶，病程晚期未见“晚霞”状眼底及Dalen-Fuchs结节。这使我们对不完全性VKH综合征的诊断产生了疑问。
通过复习文献我们发现，ALL导致白细胞增多引起微血管病变及白细胞进入脑脊液数量增多可引起神经系统及听觉异常，与VKH综合征的前驱症状相似[5]。且有研究表明，脉络膜是白血病中最常见的眼部受累组织，白血病可引起脉络膜增厚以及白细胞浸润，使脉络膜毛细血管部分阻塞和脉络膜循环延迟，从而导致脉络膜缺血，继发视网膜色素上皮及Bruch膜功能障碍，导致视网膜浆液性脱离，但不会引起视盘水肿、脉络膜皱褶等改变[6]。这与本例患者的影像检查表现一致。故考虑该患者的症状及体征并非由不完全性VKH综合征引起，而是由ALL引起。另有研究认为，化疗药物甲磺酸伊马替尼也可引起浆液性视网膜脱离[2]，但本例患者的双眼浆液性视网膜脱离在治疗前就存在，且治疗中没有使用甲磺酸伊马替尼，因此排除了药物副作用的影响。青壮年的双侧浆液性视网膜脱离也可能由中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）引起，但本例患者的FFA上未显示CSC的任何典型表现，且并无如皮质类固醇激素使用史等CSC的致病危险因素。因此也可排除CSC。综上分析并结合患者的眼底表现，我们最终认为本例患者的眼底改变是由于ALL所致的类VKH综合征表现，而非不完全性VKH综合征，因此最终修改了诊断。
浆液性视网膜脱离导致突然的视力丧失可能是白血病发生或复发的征兆，对于存在着双侧浆液性视网膜脱离的患者，尤其是伴随全身症状者，眼科医生应及时进行全身评估，避免误诊或漏诊而延误病情。
