引用本文： 伊秀倩, 周晓婷, 钱江, 任慧, 薛康. 筛查发现无症状视网膜母细胞瘤的临床特征、治疗及预后分析. 中华眼底病杂志, 2021, 37(3): 201-205. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200709-00329 复制
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视网膜母细胞瘤（RB）多以白瞳症或斜视为首发症状[1]。早期RB即国际眼内RB分期A～C期保眼成功率高，然而对于D期、E期等晚期RB的治疗仍存在挑战[2]。目前我国及发展中国家晚期RB比例高达80%以上[3-5]。通过眼底筛查或其他眼部检查可早期发现并诊断无症状RB，提高患儿的保眼率及视力预后。我们回顾分析了8例无症状RB患儿的临床特征、基因检测结果、治疗及预后特点，以期为临床制定RB筛查原则及方式提供参考。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究通过复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批（批准号：KY2012-005）。所有患儿监护人均签署书面知情同意书。
2006年1月至2019年3月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科筛查并确诊的无症状RB患儿8例11只眼纳入本研究。其中，男性6例，女性2例；确诊年龄2 d～20个月，确诊年龄中位数为6个月；单眼5例，双眼3例。参照国际眼内RB分期标准[6]对患眼进行分期。11只眼中，A期、B期、C期分别为4、3、4只眼（表1）。
表1
8例视网膜母细胞瘤（RB）患儿眼别、RB分期以及诊断月龄
详细询问患儿病史及家族史。全身麻醉下行间接检眼镜检查，儿童广角数码视网膜成像系统Ⅲ照相记录，并绘制详细眼底情况。8例患儿均无白瞳、斜视、眼红等眼部症状，其中行基因检测4例（例序1、4、5、7）。8例患儿的16名父母及3名兄弟姐妹均行常规眼部检查及超广角眼底照相检查。全身静脉化学药物治疗（IVC）采用卡铂、长春新碱和依托泊苷（VEC）方案；眼动脉灌注化学药物治疗（IAC）采用马法兰和卡铂；眼局部治疗包括冷冻和经瞳孔温热疗法（TTT）。眼内RB分期A期和B期中瘤体较小者直接行单纯眼局部冷冻和TTT；其余分期（瘤体较大的B期、C期、D期），因瘤体太大或伴玻璃体或视网膜下种植等均采用联合治疗方法。化学药物治疗（化疗）方案：3月龄内采用静脉滴注卡铂；3月龄以上采用VEC方案。化疗周期由眼科医师根据肿瘤眼内分期以及治疗情况因人制定。化疗方案由儿科医师根据患儿年龄、体重和病情协助制定并实施。每次化疗间隔时间3～4周。
随访时间2～120个月，平均随访时间47.25个月。以末次治疗时间为随访起点记录患儿随访情况。
2 结果
8例患儿均无任何眼部症状。其中，常规眼部筛查发现5例；走路困难或高热惊厥行头部核磁共振检查偶然发现2例（图1A，1B）；屈光筛查双眼明显屈光参差，进一步检查发现1例。行IVC 5～6次者6例，IAC 3次者1例，仅眼局部治疗者1例。11只眼中，行眼局部冷冻治疗9只眼，TTT治疗8只眼（表2）。
图1
例序7无症状视网膜母细胞瘤患儿彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。双眼鼻下瘤体，右眼C期，左眼A期
表2
8例RB患儿治疗方式及随访情况
随访中出现新瘤体2例，出现新瘤体时间为化疗结束后平均6.3个月。例序4患儿出生2 d时新生儿筛查，右眼未见明显异常，左眼B期RB（图2A，2B），给予左眼局部TTT治疗；治疗后1个月，发现右眼RB，给予右眼局部冷冻、左眼继续TTT治疗后，肿瘤消退；再治疗后1个月，左眼出现2个新瘤体（图2C），同时基因检测示Rb1基因杂合突变，其后给予IVC和局部TTT治疗，瘤体稳定；IVC结束7个月后，双眼再次出现新瘤体。例序6患儿RB家族史阳性，IVC结束后11个月左眼出现新瘤体，右眼瘤体稳定（图2D，2E）。末次随访时，瘤体消退（图3）11只眼，瘤体稳定11只眼；无眼球摘除者，保眼率100%（8/8）。最佳矫正视力0.1、1.0者分别为3、5只眼；未查及者3只眼（表2）。
图2
无症状视网膜母细胞瘤患儿彩色眼底像。2A、2B分别示例序4患儿首诊时右眼、左眼，右眼未见明显异常，左眼RB（黑箭）；2C示治疗后1个月左眼，出现2个新瘤体（黑箭）；2D、2E分别示例序6患儿全身静脉化学药物治疗后11个月右眼、左眼，右眼瘤体稳定，左眼出现2个新瘤体（黑箭）
图3
例序7无症状视网膜母细胞瘤患儿（图1患儿）末次随访时双眼彩色眼底像。3A示左眼；3B示右眼。双眼瘤体完全消退
行基因检测的4例患儿中，未检测到明确致病变异3例（例序1、5、7），例序4患儿检测到Rb1基因1c.35_69del（p.T12fs）杂合突变（表3）。
表3
与例序4患儿临床表型高度相关的基因变异
接受常规眼部检查和超广角眼底照相检查的16名父母中，未见明显异常15名；双眼眼球痨1名，为例序6患儿母亲。接受检查的3名兄弟姐妹中，未见明显异常2名，为例序7患儿的姐姐们；双眼RB 1例，为例序6患儿哥哥，其RB眼内分期为右眼A期、左眼E期（继发新生血管性青光眼已行眼球摘除），目前随访12年，右眼瘤体稳定，保留视功能。
3 讨论
国内RB平均确诊年龄为25～26个月，其中晚期病例（D期、E期）占比超过80%[3-4]，眼球摘除仍然是其重要的治疗手段[7-8]。而在发达国家，美国平均确诊年龄为18个月[2]，90%以上患儿至少单侧眼球可保留视功能[9]。因此，早期发现和早期治疗对患儿保眼甚至保留视力至关重要。
目前公认的观点是，对有RB家族史的高危人群应行常规眼底筛查，包括父母、兄弟姐妹以及一级或二级亲属中患有RB的家庭所生子女[10]。筛查的频率及间隔时间依据基因检测情况以及与先证者亲属关系等级决定，基因检测无Rb1基因突变者，筛查至7周岁；基因检测有Rb1基因突变者，筛查到7周岁后，每隔1～2年随访1次。对于极高危患者，需在全身麻醉下进行详细眼底检查。Rothschild等[11]回顾分析59例具有RB家族史的患儿临床资料发现，密切随访组、至少1次眼底筛查组以及未行眼底筛查组，其确诊年龄分别为0、4、9个月；45例获得视力功能的患儿中，78%的患儿最优眼的最佳远视力大于0.5；密切的眼底筛查随访，早期发现、早期治疗可明显降低眼球摘除及外放射治疗的几率。此外，也可对高危人群行产前基因检测，甚至是第三代试管婴儿技术进行基因筛选[12]。国外有文献报道，对于检测到携带Rb1基因突变的胎儿，可在孕晚期通过超声或核磁共振成像检查实现早期筛查、早期诊断[13-14]。国内亦有学者提出，RB的早期诊断必须开展产前预防性检测以及出生后的定期筛查，尤其对于有RB家族史的患儿[15-16]。但目前遵从国家公共卫生政策和卫生经济学原则，尚不能做到在全国针对所有健康新生儿行眼底筛查。本研究8例患儿中，5例为出生后常规眼底筛查而发现肿瘤。考虑到社会经济学成本和效益且肿瘤发生的不确定性，我们认为是否对所有新生儿均进行常规眼底筛查仍有待商榷。
本研究8例患儿均无眼部症状，行眼部检查发现并确诊RB，平均诊断年龄为6个月，最早1例为出生后2 d，极大地早于家长发现眼部症状的RB确诊时间，均为早期病例，治疗后取得良好疗效。其中例序8患儿于出生后20个月行手持验光仪筛查，发现双眼明显屈光参差，后经进一步眼部检查确诊左眼RB（B期，黄斑区）。因此对于有明显屈光参差的患儿可行眼部B型超声检查以排查早期RB。
美国等发达国家的专家共识提出，多数单眼和部分双眼RB的主流治疗方式为IAC（玻璃体腔注射马法兰或卡铂等），减少IVC的使用。然而本组8例患儿中，6例行IVC，比例较高。有研究发现，约60%发病年龄小于3个月的单眼患儿被证实存在生殖系突变[17]。考虑IVC在生殖系突变的RB患儿中可以降低颅内三侧RB的发生率[18]，因此对于双眼发病患儿和发病年龄小于3个月的单眼患儿，通常采用IVC。
本组例序4患儿出生2 d即发现左眼RB，局部TTT治疗1个月后发现右眼RB，给予局部右眼冷冻、左眼TTT治疗后，肿瘤消退，1个月后随访发现出现新的瘤体。其后给予IVC和局部TTT治疗，瘤体稳定。IVC结束7个月后随访，再次发现新瘤体。例序6患儿家族史阳性，IVC结束后11个月发现新瘤体。Shields等[19]对106例经化学减容治疗的RB患儿进行随访，发现化学减容治疗后5个月是产生新瘤体的高峰期，在5年随访中，24%的患儿出现新瘤体，并且多见于婴儿期确诊者及有家族史的RB患儿。对于此类患儿需加强密切随访。
基因检测和遗传咨询在RB治疗及随访中起重要作用。本组例序5患儿为出生2个月发现单眼RB，基因检测正常，随访中未发现新瘤体。例序4患儿基因为杂合突变，密切随访过程中多次出现新瘤体。例序6患儿家族史阳性，随访中出现新瘤体。对于有家族史的婴幼儿应及时行眼部筛查并定期随访，直至相对安全年龄。Skalet等[10]指出，对于具有RB家族史的婴幼儿，应常规行基因检测，根据Rb1基因突变检测结果分期，即高、中、低风险，以此决定眼底检查的频率和年限。最新《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》[16]也指出，先证者均应进行Rb1基因检测，而对于所有存在患病风险的成员均应行基因检测。
本研究对所有患儿的父母和3名兄弟姐妹均行眼底检查，1例患儿其哥哥为双眼RB，母亲双眼眼球痨，考虑可能为RB自发退化；其他患儿父母及1例患儿的2名姐姐均未见眼底异常。Kaliki等[20]的一项前瞻性研究发现，131例无家族史的RB患儿中，8%的患儿父母其眼底查及RB自发退化表现，2%的RB患儿兄弟姐妹中发现眼底无症状的活动性RB。Skalet等[10]也指出，对于RB患儿的一级亲属，应常规检查其眼底，以明确是否有无症状RB的自发退化或良性视网膜细胞瘤。因此应对RB患儿的直系亲属行常规眼底检查，父母中发现自发退化是患儿存在生殖系Rb1基因突变的佐证。兄弟姐妹中发现早期RB可极大提高治疗的保眼率。对于RB的自发退化发生机制，既往文献报道有细胞凋亡、因Rb基因的甲基化改变引起的表观遗传学改变等[21]。
我国各地区经济以及医疗水平发展不均衡，部分较发达地区已将新生儿眼底筛查列入常规体检项目，有助于RB的早期发现与治疗；然而临床中，晚期病例仍占多数。此外，对于有RB家族史的家庭，多数没有接受正规遗传咨询，延误了RB的最佳诊疗时机。对于RB的诊疗及防治，面对的挑战不仅在于技术方面，还有社会因素等多方面。真正的进步是能提高较落后地区患儿的生存率，而教育宣传以及普及筛查在提高RB患儿生存率以及保眼率方面将起到重要作用。
视网膜母细胞瘤（RB）多以白瞳症或斜视为首发症状[1]。早期RB即国际眼内RB分期A～C期保眼成功率高，然而对于D期、E期等晚期RB的治疗仍存在挑战[2]。目前我国及发展中国家晚期RB比例高达80%以上[3-5]。通过眼底筛查或其他眼部检查可早期发现并诊断无症状RB，提高患儿的保眼率及视力预后。我们回顾分析了8例无症状RB患儿的临床特征、基因检测结果、治疗及预后特点，以期为临床制定RB筛查原则及方式提供参考。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究通过复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会审批（批准号：KY2012-005）。所有患儿监护人均签署书面知情同意书。
2006年1月至2019年3月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科筛查并确诊的无症状RB患儿8例11只眼纳入本研究。其中，男性6例，女性2例；确诊年龄2 d～20个月，确诊年龄中位数为6个月；单眼5例，双眼3例。参照国际眼内RB分期标准[6]对患眼进行分期。11只眼中，A期、B期、C期分别为4、3、4只眼（表1）。
表1
8例视网膜母细胞瘤（RB）患儿眼别、RB分期以及诊断月龄
详细询问患儿病史及家族史。全身麻醉下行间接检眼镜检查，儿童广角数码视网膜成像系统Ⅲ照相记录，并绘制详细眼底情况。8例患儿均无白瞳、斜视、眼红等眼部症状，其中行基因检测4例（例序1、4、5、7）。8例患儿的16名父母及3名兄弟姐妹均行常规眼部检查及超广角眼底照相检查。全身静脉化学药物治疗（IVC）采用卡铂、长春新碱和依托泊苷（VEC）方案；眼动脉灌注化学药物治疗（IAC）采用马法兰和卡铂；眼局部治疗包括冷冻和经瞳孔温热疗法（TTT）。眼内RB分期A期和B期中瘤体较小者直接行单纯眼局部冷冻和TTT；其余分期（瘤体较大的B期、C期、D期），因瘤体太大或伴玻璃体或视网膜下种植等均采用联合治疗方法。化学药物治疗（化疗）方案：3月龄内采用静脉滴注卡铂；3月龄以上采用VEC方案。化疗周期由眼科医师根据肿瘤眼内分期以及治疗情况因人制定。化疗方案由儿科医师根据患儿年龄、体重和病情协助制定并实施。每次化疗间隔时间3～4周。
随访时间2～120个月，平均随访时间47.25个月。以末次治疗时间为随访起点记录患儿随访情况。
2 结果
8例患儿均无任何眼部症状。其中，常规眼部筛查发现5例；走路困难或高热惊厥行头部核磁共振检查偶然发现2例（图1A，1B）；屈光筛查双眼明显屈光参差，进一步检查发现1例。行IVC 5～6次者6例，IAC 3次者1例，仅眼局部治疗者1例。11只眼中，行眼局部冷冻治疗9只眼，TTT治疗8只眼（表2）。
图1
例序7无症状视网膜母细胞瘤患儿彩色眼底像。1A示右眼；1B示左眼。双眼鼻下瘤体，右眼C期，左眼A期
表2
8例RB患儿治疗方式及随访情况
随访中出现新瘤体2例，出现新瘤体时间为化疗结束后平均6.3个月。例序4患儿出生2 d时新生儿筛查，右眼未见明显异常，左眼B期RB（图2A，2B），给予左眼局部TTT治疗；治疗后1个月，发现右眼RB，给予右眼局部冷冻、左眼继续TTT治疗后，肿瘤消退；再治疗后1个月，左眼出现2个新瘤体（图2C），同时基因检测示Rb1基因杂合突变，其后给予IVC和局部TTT治疗，瘤体稳定；IVC结束7个月后，双眼再次出现新瘤体。例序6患儿RB家族史阳性，IVC结束后11个月左眼出现新瘤体，右眼瘤体稳定（图2D，2E）。末次随访时，瘤体消退（图3）11只眼，瘤体稳定11只眼；无眼球摘除者，保眼率100%（8/8）。最佳矫正视力0.1、1.0者分别为3、5只眼；未查及者3只眼（表2）。
图2
无症状视网膜母细胞瘤患儿彩色眼底像。2A、2B分别示例序4患儿首诊时右眼、左眼，右眼未见明显异常，左眼RB（黑箭）；2C示治疗后1个月左眼，出现2个新瘤体（黑箭）；2D、2E分别示例序6患儿全身静脉化学药物治疗后11个月右眼、左眼，右眼瘤体稳定，左眼出现2个新瘤体（黑箭）
图3
例序7无症状视网膜母细胞瘤患儿（图1患儿）末次随访时双眼彩色眼底像。3A示左眼；3B示右眼。双眼瘤体完全消退
行基因检测的4例患儿中，未检测到明确致病变异3例（例序1、5、7），例序4患儿检测到Rb1基因1c.35_69del（p.T12fs）杂合突变（表3）。
表3
与例序4患儿临床表型高度相关的基因变异
接受常规眼部检查和超广角眼底照相检查的16名父母中，未见明显异常15名；双眼眼球痨1名，为例序6患儿母亲。接受检查的3名兄弟姐妹中，未见明显异常2名，为例序7患儿的姐姐们；双眼RB 1例，为例序6患儿哥哥，其RB眼内分期为右眼A期、左眼E期（继发新生血管性青光眼已行眼球摘除），目前随访12年，右眼瘤体稳定，保留视功能。
3 讨论
国内RB平均确诊年龄为25～26个月，其中晚期病例（D期、E期）占比超过80%[3-4]，眼球摘除仍然是其重要的治疗手段[7-8]。而在发达国家，美国平均确诊年龄为18个月[2]，90%以上患儿至少单侧眼球可保留视功能[9]。因此，早期发现和早期治疗对患儿保眼甚至保留视力至关重要。
目前公认的观点是，对有RB家族史的高危人群应行常规眼底筛查，包括父母、兄弟姐妹以及一级或二级亲属中患有RB的家庭所生子女[10]。筛查的频率及间隔时间依据基因检测情况以及与先证者亲属关系等级决定，基因检测无Rb1基因突变者，筛查至7周岁；基因检测有Rb1基因突变者，筛查到7周岁后，每隔1～2年随访1次。对于极高危患者，需在全身麻醉下进行详细眼底检查。Rothschild等[11]回顾分析59例具有RB家族史的患儿临床资料发现，密切随访组、至少1次眼底筛查组以及未行眼底筛查组，其确诊年龄分别为0、4、9个月；45例获得视力功能的患儿中，78%的患儿最优眼的最佳远视力大于0.5；密切的眼底筛查随访，早期发现、早期治疗可明显降低眼球摘除及外放射治疗的几率。此外，也可对高危人群行产前基因检测，甚至是第三代试管婴儿技术进行基因筛选[12]。国外有文献报道，对于检测到携带Rb1基因突变的胎儿，可在孕晚期通过超声或核磁共振成像检查实现早期筛查、早期诊断[13-14]。国内亦有学者提出，RB的早期诊断必须开展产前预防性检测以及出生后的定期筛查，尤其对于有RB家族史的患儿[15-16]。但目前遵从国家公共卫生政策和卫生经济学原则，尚不能做到在全国针对所有健康新生儿行眼底筛查。本研究8例患儿中，5例为出生后常规眼底筛查而发现肿瘤。考虑到社会经济学成本和效益且肿瘤发生的不确定性，我们认为是否对所有新生儿均进行常规眼底筛查仍有待商榷。
本研究8例患儿均无眼部症状，行眼部检查发现并确诊RB，平均诊断年龄为6个月，最早1例为出生后2 d，极大地早于家长发现眼部症状的RB确诊时间，均为早期病例，治疗后取得良好疗效。其中例序8患儿于出生后20个月行手持验光仪筛查，发现双眼明显屈光参差，后经进一步眼部检查确诊左眼RB（B期，黄斑区）。因此对于有明显屈光参差的患儿可行眼部B型超声检查以排查早期RB。
美国等发达国家的专家共识提出，多数单眼和部分双眼RB的主流治疗方式为IAC（玻璃体腔注射马法兰或卡铂等），减少IVC的使用。然而本组8例患儿中，6例行IVC，比例较高。有研究发现，约60%发病年龄小于3个月的单眼患儿被证实存在生殖系突变[17]。考虑IVC在生殖系突变的RB患儿中可以降低颅内三侧RB的发生率[18]，因此对于双眼发病患儿和发病年龄小于3个月的单眼患儿，通常采用IVC。
本组例序4患儿出生2 d即发现左眼RB，局部TTT治疗1个月后发现右眼RB，给予局部右眼冷冻、左眼TTT治疗后，肿瘤消退，1个月后随访发现出现新的瘤体。其后给予IVC和局部TTT治疗，瘤体稳定。IVC结束7个月后随访，再次发现新瘤体。例序6患儿家族史阳性，IVC结束后11个月发现新瘤体。Shields等[19]对106例经化学减容治疗的RB患儿进行随访，发现化学减容治疗后5个月是产生新瘤体的高峰期，在5年随访中，24%的患儿出现新瘤体，并且多见于婴儿期确诊者及有家族史的RB患儿。对于此类患儿需加强密切随访。
基因检测和遗传咨询在RB治疗及随访中起重要作用。本组例序5患儿为出生2个月发现单眼RB，基因检测正常，随访中未发现新瘤体。例序4患儿基因为杂合突变，密切随访过程中多次出现新瘤体。例序6患儿家族史阳性，随访中出现新瘤体。对于有家族史的婴幼儿应及时行眼部筛查并定期随访，直至相对安全年龄。Skalet等[10]指出，对于具有RB家族史的婴幼儿，应常规行基因检测，根据Rb1基因突变检测结果分期，即高、中、低风险，以此决定眼底检查的频率和年限。最新《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》[16]也指出，先证者均应进行Rb1基因检测，而对于所有存在患病风险的成员均应行基因检测。
本研究对所有患儿的父母和3名兄弟姐妹均行眼底检查，1例患儿其哥哥为双眼RB，母亲双眼眼球痨，考虑可能为RB自发退化；其他患儿父母及1例患儿的2名姐姐均未见眼底异常。Kaliki等[20]的一项前瞻性研究发现，131例无家族史的RB患儿中，8%的患儿父母其眼底查及RB自发退化表现，2%的RB患儿兄弟姐妹中发现眼底无症状的活动性RB。Skalet等[10]也指出，对于RB患儿的一级亲属，应常规检查其眼底，以明确是否有无症状RB的自发退化或良性视网膜细胞瘤。因此应对RB患儿的直系亲属行常规眼底检查，父母中发现自发退化是患儿存在生殖系Rb1基因突变的佐证。兄弟姐妹中发现早期RB可极大提高治疗的保眼率。对于RB的自发退化发生机制，既往文献报道有细胞凋亡、因Rb基因的甲基化改变引起的表观遗传学改变等[21]。
我国各地区经济以及医疗水平发展不均衡，部分较发达地区已将新生儿眼底筛查列入常规体检项目，有助于RB的早期发现与治疗；然而临床中，晚期病例仍占多数。此外，对于有RB家族史的家庭，多数没有接受正规遗传咨询，延误了RB的最佳诊疗时机。对于RB的诊疗及防治，面对的挑战不仅在于技术方面，还有社会因素等多方面。真正的进步是能提高较落后地区患儿的生存率，而教育宣传以及普及筛查在提高RB患儿生存率以及保眼率方面将起到重要作用。
