引用本文： 孙立梅, 李松珊, 曹丽明, 王韦清, 丁小燕. 成人眼弓蛔虫病的临床特征分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(9): 685-690. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200722-00348 复制
眼弓蛔虫病（OT）是误食被犬或猫弓蛔虫虫卵污染的食物，幼虫入眼引起的葡萄膜炎[1]。常单眼发病，表现出玻璃体特征性分层样混浊、视网膜肉芽肿，终末期可出现角膜带状变性、白内障、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终致盲。OT主要发生于儿童。美国2010年一项研究显示，OT平均发病年龄为8.5岁，80.0%小于16岁[2]。Woodhall等[3]指出美国OT平均年龄为11.5岁。刘敬花等[4]、Liu等[5]报道国内儿童OT平均发病年龄为6～7岁。韩国和日本以成人OT患者多见[6]。国内成人OT患者相对少见，关于其构成比和临床特点鲜见报道。我们回顾性分析了一组成人OT连续性病例资料，并与儿童患者临床特点进行了比较。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经中山眼科中心医学伦理委员会审批（批准号：2020KYPJ047）。
2017年1月至2019年12月于中山大学中山眼科中心检查确诊的连续OT患者83例中，年龄≥18岁者14例（16.9%，成人组）纳入本研究。选取2019年7～12月确诊的连续年龄＜18岁的OT患者14例（儿童组）作为对照。对比观察两组患者居住地（城镇或农村）、饮食习惯、犬猫接触史、主要症状、就诊原因、病程以及临床和影像学特点等。
OT诊断标准参照文献[4,7-8]的标准确立：（1）单眼后极部或周边部肉芽肿病灶或弥漫性玻璃体混浊；（2）血清或眼内液（房水或玻璃体液）弓蛔虫特异性抗体IgG阳性，且Goldmann-witmer系数≥4。排除眼部先天性疾病及其他病因性葡萄膜炎。
患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、B型超声检查。行UBM检查18例，其中成人组、儿童组分别为6、12例；行FFA检查23例，其中成人组、儿童组分别为12、11例。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时换算为logMAR视力。参照文献[9-10]的方法将玻璃体混浊分为轻度、中度、重度。轻度：玻璃体存在点状混浊，不影响或轻微影响眼底细节观察；中度：玻璃体混浊明显，影响视盘和后极部视网膜观察；重度：玻璃体混浊严重，视盘不可见。根据肉芽肿位置，参照文献[11]的方法将OT分为后极部肉芽肿型、周边部肉芽肿型、慢性眼内炎型；除上述表现之外，合并视神经炎、视神经视网膜炎等归为非典型病例[12]。
采用ELISA弓蛔虫 IgG试剂盒（REF58721，德国IBL公司）检测患者血清及眼内液（房水或玻璃体液）特异性IgG抗体水平。根据商家说明书进行操作和结果判读。
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较行t检验；偏态分布计量资料以均数（中位数）表示，组间比较行秩和检验；分类资料、构成比比较行Fisher’s检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
成年组、儿童组患者性别构成比、眼别、犬猫接触史、首诊至确诊时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与儿童组比较，成人组患者居住环境主要为城镇，病程明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。成人组14例中，无犬猫接触史但有高频率（≥1次/周）生鱼片食用史1例。
表1
成人组、儿童组OT患者流行病学和人口学特点
成人组、儿童组患者首诊确诊率分别为0.0%、21.4%，差异无统计学意义（P=0.222）；成人组患者首诊均为自觉视力或眼部异常，儿童组患者则以被动发现为主，差异有统计学意义（P＜0.001）；成人组、儿童组患者首诊logMAR BCVA分别为0.81（中位数0.45）、2.08±1.30（中位数1.85），差异有统计学意义（Z=－2.811，P=0.004）（表2）。与儿童组比较，成人组患者眼前节异常率低，玻璃体混浊程度轻，玻璃体分层和视网膜皱襞发生率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。成人组、儿童组患者OT临床分型差异无统计学意义（表4）。成人组患者非典型病例2例中，下方视网膜下大片黄白色渗出，局部可见视网膜出血（图1A）1例，曾被误诊为Coats病；后极部视网膜前增生膜、假性黄斑裂孔形成、下方视网膜下大片黄白色渗出，局部泡样视网膜隆起（图1B，1C）1例。
图1
OT非典型病例彩色眼底像。1A示左眼，下方、颞下方视网膜大片黄白色渗出（黑箭），局部可见视网膜前出血（红箭）。1B示右眼，后极部视网膜前增生产生假性黄斑裂孔（黄箭）；1C示图1B同眼下方，视网膜大片黄白色渗出（黑箭），局部视网膜泡样隆起（白箭）
表2
两组患者首诊logMAR BCVA、原因、诊断比较（例，%）
表3
两组患者眼前节体征、玻璃体混浊程度、分层样改变及视网膜皱襞发生率比较（例，%）
表4
两组患者OT临床分型比较（例，%）
B型超声检查，玻璃体呈典型“圣诞树样”分层中强回声（图2A）5例。其中，成人组、儿童组分别为0（0.0%）、5（35.7%）例，差异有统计学意义（P=0.041）。与球壁相连致密强回声条索声9例。其中，成人组、儿童组分别为1（7.1%）、8（57.1%）例，差异有统计学意义（P=0.013）。行UBM检查的成人组、儿童组患者，睫状体均可见不同程度水肿、平坦部渗出物附着渗出；周边部肉芽肿型病灶表现为边界清晰的致密团块状渗出，且可以累及多个时钟位（图2B）。
图2
OT患者B型 超声、UBM像。2A示B型超声像，玻璃体增生呈“圣诞树样”分层强回声；2B示UBM像，鼻侧周边部肉芽肿呈边界清楚的致密渗出灶（红箭）
FFA检查，视网膜毛细血管“羊齿蕨样”渗漏（图3）20例。其中，成人组、儿童组分别为10（83.3%，10/12）、10（90.9%，10/11）例，差异无统计意义（P=1.000）。视网膜毛细血管无渗漏3例，均为后极部肉芽肿型（图4）。其中，成人组、儿童组分别为2（16.7%，2/12）、1（9.1%，1/11）例。
图3
OT患者右眼FFA像。3A～3C分别示颞侧、后极部、鼻侧。鼻侧周边部肉芽肿旁增生遮蔽荧光，肉芽肿可见荧光素渗漏（红箭），视网膜毛细血管呈弥漫渗漏，视盘毛细血管渗漏
图4
OT患者左眼FFA像。4A～4C分别示鼻侧、后极部、颞侧。视盘颞侧可见肉芽肿（红箭）累及黄斑，旁边视网膜组织荧轻度荧光素染色，视网膜血管未见渗漏
3 讨论
OT表现为视网膜肉芽肿或弥漫眼内炎，90.0%单眼患病[13]；可发生于任何年龄，诊断主要依据临床相对特征性表现[14]。世界各地卫生状况和生活习惯不同，弓蛔虫病发病率差异大，美国人群中弓蛔虫病的患病率约4.6%～7.3%，南美的患病率略高约10.0%，而非洲国家患病率可达30.0%[15]。全球范围内，OT占葡萄膜炎患者的1.0%[16]；日本葡萄膜炎患者中，OT占1.1%[17]。目前国人人群中OT发病率鲜见报道。
本组连续OT患者中，成人占16.9%。其与 Zhou等[18]报道的我国东部地区OT患者中，成人占20.0%的结果基本一致。本组成人患者平均年龄为34岁，近80.0%居住于城镇或城市地区且57.1%患者有饲养宠物史；1例患者无犬猫接触史，但有经常吃生鱼片的习惯。韩国、日本等由于喜食生牛肉、动物肝脏等，80.0%OT发生于20岁以上成人[19-20]。我国成人患者发病除与饲养宠物有关外，可能还与生食习惯有关。
成人较儿童能够准确地、主动地感知视觉变化，在疾病早期就诊，眼前节炎症轻、白内障及角膜带状变性等尚未发生，玻璃体炎症轻微[21]。所以，本研究近80.0%的成人患者初诊BCVA好于logMAR 1.0。但是目前对该病认知尚不足[15,22]，易误诊为永存胚胎血管、Coats病、错构瘤或其他原因导致的葡萄膜炎致使首诊确诊率低。
Ahn等[23]报道后极部肉芽肿型是最常见的临床亚型，占40.0%以上。但本研究中，周边部肉芽肿型最多见。成人组中非典型病例出现率高，其中1例男性非典型病例，单眼后极部及下方视网膜下见大片黄白色渗出，局部血管纡曲，无肉芽肿性病灶和明显玻璃体混浊，既往曾被诊断为Coats病，最终在我院确诊为OT。非典型表现致使鉴别诊断困难，延误确诊平均可达15个月[24]。
影像学检查有助于OT诊断，尤其是B型超声典型“圣诞树样”玻璃体分层混浊改变是其特征性表现[25-26]。本研究中，成人组患者未见该声像。其原因我们推测玻璃体分层是长期慢性炎症的结果，而多数成人患者病程短，玻璃体炎症尚轻微，因此不宜将玻璃体“圣诞树样”分层征作为成人患者的主要诊断指标。UBM可以发现90.0%以上的周边部肉芽肿，表现为周边部致密渗出物附着，同时还可以检测玻璃体条索、周边部牵拉性视网膜脱离等[27]。FFA是显示视网膜血管炎性疾病的有效手段，可以清晰显示血管渗漏程度、范围[28-29]。周边部肉芽肿型表现出弥漫“羊齿蕨样”渗漏，后极部型可以无任何渗漏，提示周边部肉芽肿型炎症较后极部肉芽肿型更重[23]，但是其具体原因有待进一步研究。
由于OT发生率低，本研究纳入病例无法满足大样本需求，或许不能完全反映人群总体情况，其结果有待于进一步大样本量的临床研究证实。
眼弓蛔虫病（OT）是误食被犬或猫弓蛔虫虫卵污染的食物，幼虫入眼引起的葡萄膜炎[1]。常单眼发病，表现出玻璃体特征性分层样混浊、视网膜肉芽肿，终末期可出现角膜带状变性、白内障、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终致盲。OT主要发生于儿童。美国2010年一项研究显示，OT平均发病年龄为8.5岁，80.0%小于16岁[2]。Woodhall等[3]指出美国OT平均年龄为11.5岁。刘敬花等[4]、Liu等[5]报道国内儿童OT平均发病年龄为6～7岁。韩国和日本以成人OT患者多见[6]。国内成人OT患者相对少见，关于其构成比和临床特点鲜见报道。我们回顾性分析了一组成人OT连续性病例资料，并与儿童患者临床特点进行了比较。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经中山眼科中心医学伦理委员会审批（批准号：2020KYPJ047）。
2017年1月至2019年12月于中山大学中山眼科中心检查确诊的连续OT患者83例中，年龄≥18岁者14例（16.9%，成人组）纳入本研究。选取2019年7～12月确诊的连续年龄＜18岁的OT患者14例（儿童组）作为对照。对比观察两组患者居住地（城镇或农村）、饮食习惯、犬猫接触史、主要症状、就诊原因、病程以及临床和影像学特点等。
OT诊断标准参照文献[4,7-8]的标准确立：（1）单眼后极部或周边部肉芽肿病灶或弥漫性玻璃体混浊；（2）血清或眼内液（房水或玻璃体液）弓蛔虫特异性抗体IgG阳性，且Goldmann-witmer系数≥4。排除眼部先天性疾病及其他病因性葡萄膜炎。
患者均行BCVA、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、B型超声检查。行UBM检查18例，其中成人组、儿童组分别为6、12例；行FFA检查23例，其中成人组、儿童组分别为12、11例。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时换算为logMAR视力。参照文献[9-10]的方法将玻璃体混浊分为轻度、中度、重度。轻度：玻璃体存在点状混浊，不影响或轻微影响眼底细节观察；中度：玻璃体混浊明显，影响视盘和后极部视网膜观察；重度：玻璃体混浊严重，视盘不可见。根据肉芽肿位置，参照文献[11]的方法将OT分为后极部肉芽肿型、周边部肉芽肿型、慢性眼内炎型；除上述表现之外，合并视神经炎、视神经视网膜炎等归为非典型病例[12]。
采用ELISA弓蛔虫 IgG试剂盒（REF58721，德国IBL公司）检测患者血清及眼内液（房水或玻璃体液）特异性IgG抗体水平。根据商家说明书进行操作和结果判读。
采用SPSS 23.0软件行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行t检验；偏态分布计量资料以均数（中位数）表示，组间比较行秩和检验；分类资料、构成比比较行Fisher’s检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
成年组、儿童组患者性别构成比、眼别、犬猫接触史、首诊至确诊时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与儿童组比较，成人组患者居住环境主要为城镇，病程明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。成人组14例中，无犬猫接触史但有高频率（≥1次/周）生鱼片食用史1例。
表1
成人组、儿童组OT患者流行病学和人口学特点
成人组、儿童组患者首诊确诊率分别为0.0%、21.4%，差异无统计学意义（P=0.222）；成人组患者首诊均为自觉视力或眼部异常，儿童组患者则以被动发现为主，差异有统计学意义（P＜0.001）；成人组、儿童组患者首诊logMAR BCVA分别为0.81（中位数0.45）、2.08±1.30（中位数1.85），差异有统计学意义（Z=－2.811，P=0.004）（表2）。与儿童组比较，成人组患者眼前节异常率低，玻璃体混浊程度轻，玻璃体分层和视网膜皱襞发生率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。成人组、儿童组患者OT临床分型差异无统计学意义（表4）。成人组患者非典型病例2例中，下方视网膜下大片黄白色渗出，局部可见视网膜出血（图1A）1例，曾被误诊为Coats病；后极部视网膜前增生膜、假性黄斑裂孔形成、下方视网膜下大片黄白色渗出，局部泡样视网膜隆起（图1B，1C）1例。
图1
OT非典型病例彩色眼底像。1A示左眼，下方、颞下方视网膜大片黄白色渗出（黑箭），局部可见视网膜前出血（红箭）。1B示右眼，后极部视网膜前增生产生假性黄斑裂孔（黄箭）；1C示图1B同眼下方，视网膜大片黄白色渗出（黑箭），局部视网膜泡样隆起（白箭）
表2
两组患者首诊logMAR BCVA、原因、诊断比较（例，%）
表3
两组患者眼前节体征、玻璃体混浊程度、分层样改变及视网膜皱襞发生率比较（例，%）
表4
两组患者OT临床分型比较（例，%）
B型超声检查，玻璃体呈典型“圣诞树样”分层中强回声（图2A）5例。其中，成人组、儿童组分别为0（0.0%）、5（35.7%）例，差异有统计学意义（P=0.041）。与球壁相连致密强回声条索声9例。其中，成人组、儿童组分别为1（7.1%）、8（57.1%）例，差异有统计学意义（P=0.013）。行UBM检查的成人组、儿童组患者，睫状体均可见不同程度水肿、平坦部渗出物附着渗出；周边部肉芽肿型病灶表现为边界清晰的致密团块状渗出，且可以累及多个时钟位（图2B）。
图2
OT患者B型 超声、UBM像。2A示B型超声像，玻璃体增生呈“圣诞树样”分层强回声；2B示UBM像，鼻侧周边部肉芽肿呈边界清楚的致密渗出灶（红箭）
FFA检查，视网膜毛细血管“羊齿蕨样”渗漏（图3）20例。其中，成人组、儿童组分别为10（83.3%，10/12）、10（90.9%，10/11）例，差异无统计意义（P=1.000）。视网膜毛细血管无渗漏3例，均为后极部肉芽肿型（图4）。其中，成人组、儿童组分别为2（16.7%，2/12）、1（9.1%，1/11）例。
图3
OT患者右眼FFA像。3A～3C分别示颞侧、后极部、鼻侧。鼻侧周边部肉芽肿旁增生遮蔽荧光，肉芽肿可见荧光素渗漏（红箭），视网膜毛细血管呈弥漫渗漏，视盘毛细血管渗漏
图4
OT患者左眼FFA像。4A～4C分别示鼻侧、后极部、颞侧。视盘颞侧可见肉芽肿（红箭）累及黄斑，旁边视网膜组织荧轻度荧光素染色，视网膜血管未见渗漏
3 讨论
OT表现为视网膜肉芽肿或弥漫眼内炎，90.0%单眼患病[13]；可发生于任何年龄，诊断主要依据临床相对特征性表现[14]。世界各地卫生状况和生活习惯不同，弓蛔虫病发病率差异大，美国人群中弓蛔虫病的患病率约4.6%～7.3%，南美的患病率略高约10.0%，而非洲国家患病率可达30.0%[15]。全球范围内，OT占葡萄膜炎患者的1.0%[16]；日本葡萄膜炎患者中，OT占1.1%[17]。目前国人人群中OT发病率鲜见报道。
本组连续OT患者中，成人占16.9%。其与 Zhou等[18]报道的我国东部地区OT患者中，成人占20.0%的结果基本一致。本组成人患者平均年龄为34岁，近80.0%居住于城镇或城市地区且57.1%患者有饲养宠物史；1例患者无犬猫接触史，但有经常吃生鱼片的习惯。韩国、日本等由于喜食生牛肉、动物肝脏等，80.0%OT发生于20岁以上成人[19-20]。我国成人患者发病除与饲养宠物有关外，可能还与生食习惯有关。
成人较儿童能够准确地、主动地感知视觉变化，在疾病早期就诊，眼前节炎症轻、白内障及角膜带状变性等尚未发生，玻璃体炎症轻微[21]。所以，本研究近80.0%的成人患者初诊BCVA好于logMAR 1.0。但是目前对该病认知尚不足[15,22]，易误诊为永存胚胎血管、Coats病、错构瘤或其他原因导致的葡萄膜炎致使首诊确诊率低。
Ahn等[23]报道后极部肉芽肿型是最常见的临床亚型，占40.0%以上。但本研究中，周边部肉芽肿型最多见。成人组中非典型病例出现率高，其中1例男性非典型病例，单眼后极部及下方视网膜下见大片黄白色渗出，局部血管纡曲，无肉芽肿性病灶和明显玻璃体混浊，既往曾被诊断为Coats病，最终在我院确诊为OT。非典型表现致使鉴别诊断困难，延误确诊平均可达15个月[24]。
影像学检查有助于OT诊断，尤其是B型超声典型“圣诞树样”玻璃体分层混浊改变是其特征性表现[25-26]。本研究中，成人组患者未见该声像。其原因我们推测玻璃体分层是长期慢性炎症的结果，而多数成人患者病程短，玻璃体炎症尚轻微，因此不宜将玻璃体“圣诞树样”分层征作为成人患者的主要诊断指标。UBM可以发现90.0%以上的周边部肉芽肿，表现为周边部致密渗出物附着，同时还可以检测玻璃体条索、周边部牵拉性视网膜脱离等[27]。FFA是显示视网膜血管炎性疾病的有效手段，可以清晰显示血管渗漏程度、范围[28-29]。周边部肉芽肿型表现出弥漫“羊齿蕨样”渗漏，后极部型可以无任何渗漏，提示周边部肉芽肿型炎症较后极部肉芽肿型更重[23]，但是其具体原因有待进一步研究。
由于OT发生率低，本研究纳入病例无法满足大样本需求，或许不能完全反映人群总体情况，其结果有待于进一步大样本量的临床研究证实。
