引用本文： 黄慧, 林晨, 胡珊, 马红婕. 超广角眼底成像评估掺钕钇铝石榴石激光消融治疗有症状Weiss环的疗效. 中华眼底病杂志, 2021, 37(8): 589-593. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201113-00550 复制
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Weiss环是指发生玻璃体后脱离（PVD）时从视盘周围撕脱的胶原组织，在玻璃体腔内呈环状漂浮物[1]。眼前环状漂浮物的存在是该类患者就诊最常见的症状，因而临床常称其为飞蚊症。此症状影响患者视觉质量并由此可引起如抑郁、焦虑等心理疾病[2]。2017年Shah和Heier[3]首次采用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG，以下简称为“YAG”）激光治疗有症状Weiss环并进行临床随机对照观察，结果表明YAG激光消融治疗有症状Weiss环安全有效。但由于缺乏客观评估疗效的方法，其治疗有效性目前仍未能被学界广泛接受。临床工作中发现，超广角眼底成像（UWFI）可对 Weiss环进行成像，然而鲜见对其形态及定量或定性评估的可行性研究。我们采用UWFI对Weiss环进行成像，并对患者接受YAG激光消融治疗前后的漂浮物大小与其主观症状改善进行相关性分析，初步评估UWFI作为YAG激光治疗有症状Weiss环客观评价指标的可行性以及治疗的有效性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究通过广州爱尔眼科医院伦理委员会审批（批文号：GZAIER2019IRB15）；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年3月至2019年12月于广州爱尔眼科医院检查确诊并接受YAG激光消融治疗的有症状Weiss环患者68例80只眼纳入本研究。所有患者均以飞蚊症为主诉就诊。其中，男性32例39只眼，女性36例41只眼；年龄28～81岁，平均年龄（53.7±10.8）岁。
纳入标准：（1）首次接受YAG激光消融治疗的有症状Weiss环（图1）；（2）玻璃体漂浮物与视网膜之间距离≥3～4 mm；（3）UWFI影像清晰，可用于玻璃体漂浮物测量。排除标准：（1）视网膜脱离、严重屈光间质混浊、玻璃体积血、眼部活动性炎症等；（2）治疗前后行微创玻璃体切割手术（PPV）；（3）治疗前后未行UWFI检查；（4）治疗后不能配合电话随访行问卷调查；（5）预留电话更改或其他原因导致无法随访。
图1
有症状Weiss环患者彩色眼底像。玻璃体腔可见漂浮物
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜及90D前置镜、眼压、B型超声、UWFI检查。BCVA视力检查采用Snellen视力表进行，记录时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用裂隙灯显微镜联合前置镜和B型超声检查明确玻璃体漂浮物与视网膜之间的距离。UWFI检查采用英国欧堡免散瞳超广角成像系统进行。参照文献[4]的方法，采用测量软件Gauge 1.0手动测量UWFI图像上玻璃体漂浮物长径（最远两端直线距离）、周长及面积（图2）。以同一图像上视盘垂直直径为测量参考值，定义为1 Unit（U），作为标准化参考值。漂浮物测量结果以同一张图像上与视盘的相对值表示。UWFI未显示且前置镜检查并未发现漂浮物者记录为0。为确保同一眼治疗前后测量结果，选取同一眼位图像。所有测量由同一名眼底病医生完成，同一图像重复测量3次，取平均值。治疗前后漂浮物变化=（治疗前漂浮物测量值A－治疗后漂浮物测量值A）/治疗前漂浮物测量值A×100%。测量值A分别为玻璃体漂浮物周长、长径或面积。根据计算结果分为治愈（100%）、显著改善（70%～99%）、部分改善（30%～69%）、基本无改善（＜30%）。
图2
超广角眼底成像中玻璃体漂浮物周长、长径和面积测量示意图。2A示漂浮物长径（红色十字之间直线距离）；2B示漂浮物周长（红色线圈）；2C示漂浮物面积（红色线圈内）
所有患眼采用澳大利亚Ellex Medical Lasers公司Ultra Q-YAG眼科治疗激光器对玻璃体漂浮物进行消融治疗。有视网膜裂孔或视网膜变性区等周边部视网膜病变者，首先行532 nm或577 nm激光光凝周边裂孔及变性区，2周后再行YAG激光消融治疗。治疗前1%托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉。治疗由同一名经验丰富的眼底病医生操作完成。治疗后1～2周，若玻璃体腔仍有混浊碎片残留，且无治疗禁忌症者，再次行YAG激光消融治疗。80只眼中，行2次及以上治疗者18只眼。
治疗后随访时间0.0～23.6个月，平均随访时间（2.8±5.0）个月。随访期间采用与治疗前相同的设备和方法行相关检查（随访0.0个月者为治疗后当天复查视力、眼压及超广角眼底成相）。以末次随访为观察时间点，对比分析患者症状改善程度以及与治疗相关的并发症发生情况。
治疗后3个月，对患者进行问卷调查，评估其主观感觉症状。调查内容为治疗后漂浮物大小变化、视觉质量和生活质量改善情况、有无并发症，患者根据主观感觉进行相应选项的勾选。治愈：10分，眼前漂浮物完全消失；显著改善：7～9分，眼前漂浮物减少70%，日常生活无影响；部分改善：3～6分，眼前漂浮物减少30%～60%，对日常生活有一定影响；无改善：≤2分，眼前漂浮物减少小于30%。
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验，结果以中位数和四分位间距表示即P50（P25，P75）。治疗前后漂浮物变化大小与患者治疗后主观症状改善评分行Spearman等级相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼治疗前及治疗后平均logMAR BCVA分别为0.304±0.321、0.288±0.286；平均眼压分别为（16.0±2.8）、（15.5±2.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患眼治疗后BCVA（t=0.368）、眼压（t=1.176）比较，差异均无统计学意义（P=0.714、0.244）。
问卷调查结果显示，所有患者主观感觉漂浮物均有缩小或完全消失。其中，治愈、显著改善、部分改善分别为49（61.3%，49/80）、25（31.2%，25/80）、6（7.5%，6/80）只眼。无主观感觉无改善或较治疗前恶化者。
治疗前，裂隙灯显微镜联合前置镜检查所有患眼均可观察到玻璃体漂浮物。UWFI上可见玻璃体漂浮物79只眼（98.8%，79/80），不可见1只眼（1.2%，1/80）。治疗后，UWFI玻璃体漂浮物不可见59只眼（73.8%，59/80）。
治疗前及治疗后患眼玻璃体漂浮物周长、长径、面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。80只眼中，漂浮物周长、长径、面积显著改善分别为72（缩小90.0%）、69（缩小86.3%）、71（缩小88.8%）只眼。
表1
YAG激光消融治疗前后患眼玻璃体漂浮物大小变化[P50（P75，P25）]
Spearman等级相关性分析结果显示，患者主观症状改善程度与治疗前后UWFI玻璃体漂浮物周长（r=0.812）、长径（r=0.796）、面积（r=0.791）大小变化值均具有相关性（P＜0.01）（图3）。
图3
68例（80只眼）有症状Weiss环患者YAG激光消融治疗前后玻璃体漂浮物变化与患者主观症状改善的相关性分析散点图。3A～3C分别示漂浮物长径、周长、面积。YAG：掺钕钇铝石榴石
治疗中激光误伤视网膜出现水肿、点状出血2只眼，于治疗后1周吸收（图4）。随访期间，所有患眼未发生眼压升高或视力下降等并发症。
图4
有症状Weiss环患者YAG激光消融治疗后彩色眼底像。治疗中激光击中视网膜（绿箭）
3 讨论
Weiss环引起的飞蚊症状常可影响患者视觉质量。其治疗方法主要有观察、PPV、YAG激光消融治疗。YAG激光消融治疗Weiss环临床疗效报道较少。Delaney等[5]应用YAG激光消融治疗38例有玻璃体漂浮物的患者，结果显示38%（15/38）的患者主观症状改善达到中度以上；PPV虽然也取得较为确切的疗效，但仅建议用于激光消融治疗无改善者。李静和谷威[6]应用Ultra Q YAG激光治疗玻璃体漂浮物，结果显示，非Weiss环组、Weiss环组患者主观症状显著改善率分别为19.5%、91.1%。2017年Shah和Heier[3]首次采用YAG激光消融治疗有症状玻璃体漂浮物并进行随机对照试验，使用YAG激光消融治疗者36只眼作为治疗组，假YAG激光治疗者16只眼作为对照组，应用视功能相关生存质量量表（NEI-VFQ-25）评估患者主观改善症状；结果显示，治疗组54%（19/36）的患者治疗后主观症状明显改善，对照组则无改善。
目前关于患者主观症状评估方式暂无统一标准，传统使用的NEI- VFQ-25问题设置更适用于视力障碍及黄斑功能异常者。本组患者无视力下降，因此我们设计了更简易的调查问卷。激光治疗的目的是改善患者主观症状，问卷设计主要关注患者治疗后漂浮物大小变化情况以及对生活质量及视觉质量的改善程度，与治疗目的相契合。本研究结果显示，治疗后患者主观症状显著改善率为92.5%，满意度较高。我们认为其主要原因是本组患者漂浮物均为Weiss环。Weiss环主要成分是胶原纤维，结构清晰，易于识别。YAG激光能有效将其汽化，因而患者自觉症状改善明显。而其他类型的漂浮物，治疗过程中YAG激光目标并不清晰，治疗效果相对较差。
本研究采用的UWFI较普通眼底彩色照相的白光穿透力更强，且加强了景深感，使得Weiss环可以清晰成像。同时应用Gauge 1.0测量软件直接对治疗前后UWFI图像中漂浮物大小进行测量，实现对治疗效果的半定量客观评估。测量过程中，图像对比度和大小均可灵活调节，测量结果以同一张图像上漂浮物与视盘的相对值表示，不受图像的像素和放大倍数影响。由于漂浮物在玻璃体腔中呈动态存在，不同眼位的漂浮物可能存在翻转，其与视网膜之间的距离也随之变化，这些均可对测量结果产生一定影响。因此，本研究在测量患眼治疗前后的玻璃体漂浮物时，使用同一眼位的UWFI，以尽量减少由此导致的误差。结果显示，患者主观症状改善程度与治疗前后UWFI漂浮物大小变化有相关性，其中与漂浮物周长变化相关性最强。这提示UWFI可以客观且半定量评估YAG激光消融治疗有症状Weiss环的有效性。
本组2只眼治疗中因激光误伤视网膜，出现视网膜点状出血。其原因可能与玻璃体漂浮物与视网膜距离太近有关。这提示临床，在治疗过程中应注意观察玻璃体漂浮物静态下位置，始终保持漂浮物距离晶状体和视网膜＞2～3 mm，以避免击中视网膜[7]。随访期间，本组患眼均未出现既往文献报道的眼压升高、并发性白内障等并发症[8-10]。
我们分析本组患眼玻璃体漂浮物部分残留的主要原因有：（1）残留漂浮物与视网膜或晶状体距离太近，治疗可能会损伤视网膜和晶状体；（2）YAG激光将较大的漂浮物汽化时，极其细小碎片在原漂浮物的周围形成“云雾”状混浊，影响激光的穿透性和对焦的精准性；（3）残留的漂浮物已远离患者的视轴区（离开激光可瞄准和爆破的范围），无法继续消融。
本研究结果表明，UWFI可客观对Weiss环进行成像，结合测量软件可对其大小进行相对性量化；YAG激光消融治疗有症状Weiss环安全有效。但本研究尚存在一些不足：（1）UWFI不能显示微小和半透明的玻璃体漂浮物；（2）测量对图像的质量要求较高，漂浮物成像需清楚，减少漂浮物伪影的影响，才能进行有效测量；（3）样本量相对较小；（4）问卷调查表在随访前未进行信度和效度的评估。期待未来进行多中心的前瞻性随机对照研究来进一步验证本研究结果。
Weiss环是指发生玻璃体后脱离（PVD）时从视盘周围撕脱的胶原组织，在玻璃体腔内呈环状漂浮物[1]。眼前环状漂浮物的存在是该类患者就诊最常见的症状，因而临床常称其为飞蚊症。此症状影响患者视觉质量并由此可引起如抑郁、焦虑等心理疾病[2]。2017年Shah和Heier[3]首次采用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG，以下简称为“YAG”）激光治疗有症状Weiss环并进行临床随机对照观察，结果表明YAG激光消融治疗有症状Weiss环安全有效。但由于缺乏客观评估疗效的方法，其治疗有效性目前仍未能被学界广泛接受。临床工作中发现，超广角眼底成像（UWFI）可对 Weiss环进行成像，然而鲜见对其形态及定量或定性评估的可行性研究。我们采用UWFI对Weiss环进行成像，并对患者接受YAG激光消融治疗前后的漂浮物大小与其主观症状改善进行相关性分析，初步评估UWFI作为YAG激光治疗有症状Weiss环客观评价指标的可行性以及治疗的有效性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究通过广州爱尔眼科医院伦理委员会审批（批文号：GZAIER2019IRB15）；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年3月至2019年12月于广州爱尔眼科医院检查确诊并接受YAG激光消融治疗的有症状Weiss环患者68例80只眼纳入本研究。所有患者均以飞蚊症为主诉就诊。其中，男性32例39只眼，女性36例41只眼；年龄28～81岁，平均年龄（53.7±10.8）岁。
纳入标准：（1）首次接受YAG激光消融治疗的有症状Weiss环（图1）；（2）玻璃体漂浮物与视网膜之间距离≥3～4 mm；（3）UWFI影像清晰，可用于玻璃体漂浮物测量。排除标准：（1）视网膜脱离、严重屈光间质混浊、玻璃体积血、眼部活动性炎症等；（2）治疗前后行微创玻璃体切割手术（PPV）；（3）治疗前后未行UWFI检查；（4）治疗后不能配合电话随访行问卷调查；（5）预留电话更改或其他原因导致无法随访。
图1
有症状Weiss环患者彩色眼底像。玻璃体腔可见漂浮物
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜及90D前置镜、眼压、B型超声、UWFI检查。BCVA视力检查采用Snellen视力表进行，记录时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用裂隙灯显微镜联合前置镜和B型超声检查明确玻璃体漂浮物与视网膜之间的距离。UWFI检查采用英国欧堡免散瞳超广角成像系统进行。参照文献[4]的方法，采用测量软件Gauge 1.0手动测量UWFI图像上玻璃体漂浮物长径（最远两端直线距离）、周长及面积（图2）。以同一图像上视盘垂直直径为测量参考值，定义为1 Unit（U），作为标准化参考值。漂浮物测量结果以同一张图像上与视盘的相对值表示。UWFI未显示且前置镜检查并未发现漂浮物者记录为0。为确保同一眼治疗前后测量结果，选取同一眼位图像。所有测量由同一名眼底病医生完成，同一图像重复测量3次，取平均值。治疗前后漂浮物变化=（治疗前漂浮物测量值A－治疗后漂浮物测量值A）/治疗前漂浮物测量值A×100%。测量值A分别为玻璃体漂浮物周长、长径或面积。根据计算结果分为治愈（100%）、显著改善（70%～99%）、部分改善（30%～69%）、基本无改善（＜30%）。
图2
超广角眼底成像中玻璃体漂浮物周长、长径和面积测量示意图。2A示漂浮物长径（红色十字之间直线距离）；2B示漂浮物周长（红色线圈）；2C示漂浮物面积（红色线圈内）
所有患眼采用澳大利亚Ellex Medical Lasers公司Ultra Q-YAG眼科治疗激光器对玻璃体漂浮物进行消融治疗。有视网膜裂孔或视网膜变性区等周边部视网膜病变者，首先行532 nm或577 nm激光光凝周边裂孔及变性区，2周后再行YAG激光消融治疗。治疗前1%托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉。治疗由同一名经验丰富的眼底病医生操作完成。治疗后1～2周，若玻璃体腔仍有混浊碎片残留，且无治疗禁忌症者，再次行YAG激光消融治疗。80只眼中，行2次及以上治疗者18只眼。
治疗后随访时间0.0～23.6个月，平均随访时间（2.8±5.0）个月。随访期间采用与治疗前相同的设备和方法行相关检查（随访0.0个月者为治疗后当天复查视力、眼压及超广角眼底成相）。以末次随访为观察时间点，对比分析患者症状改善程度以及与治疗相关的并发症发生情况。
治疗后3个月，对患者进行问卷调查，评估其主观感觉症状。调查内容为治疗后漂浮物大小变化、视觉质量和生活质量改善情况、有无并发症，患者根据主观感觉进行相应选项的勾选。治愈：10分，眼前漂浮物完全消失；显著改善：7～9分，眼前漂浮物减少70%，日常生活无影响；部分改善：3～6分，眼前漂浮物减少30%～60%，对日常生活有一定影响；无改善：≤2分，眼前漂浮物减少小于30%。
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验，结果以中位数和四分位间距表示即P50（P25，P75）。治疗前后漂浮物变化大小与患者治疗后主观症状改善评分行Spearman等级相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼治疗前及治疗后平均logMAR BCVA分别为0.304±0.321、0.288±0.286；平均眼压分别为（16.0±2.8）、（15.5±2.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患眼治疗后BCVA（t=0.368）、眼压（t=1.176）比较，差异均无统计学意义（P=0.714、0.244）。
问卷调查结果显示，所有患者主观感觉漂浮物均有缩小或完全消失。其中，治愈、显著改善、部分改善分别为49（61.3%，49/80）、25（31.2%，25/80）、6（7.5%，6/80）只眼。无主观感觉无改善或较治疗前恶化者。
治疗前，裂隙灯显微镜联合前置镜检查所有患眼均可观察到玻璃体漂浮物。UWFI上可见玻璃体漂浮物79只眼（98.8%，79/80），不可见1只眼（1.2%，1/80）。治疗后，UWFI玻璃体漂浮物不可见59只眼（73.8%，59/80）。
治疗前及治疗后患眼玻璃体漂浮物周长、长径、面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。80只眼中，漂浮物周长、长径、面积显著改善分别为72（缩小90.0%）、69（缩小86.3%）、71（缩小88.8%）只眼。
表1
YAG激光消融治疗前后患眼玻璃体漂浮物大小变化[P50（P75，P25）]
Spearman等级相关性分析结果显示，患者主观症状改善程度与治疗前后UWFI玻璃体漂浮物周长（r=0.812）、长径（r=0.796）、面积（r=0.791）大小变化值均具有相关性（P＜0.01）（图3）。
图3
68例（80只眼）有症状Weiss环患者YAG激光消融治疗前后玻璃体漂浮物变化与患者主观症状改善的相关性分析散点图。3A～3C分别示漂浮物长径、周长、面积。YAG：掺钕钇铝石榴石
治疗中激光误伤视网膜出现水肿、点状出血2只眼，于治疗后1周吸收（图4）。随访期间，所有患眼未发生眼压升高或视力下降等并发症。
图4
有症状Weiss环患者YAG激光消融治疗后彩色眼底像。治疗中激光击中视网膜（绿箭）
3 讨论
Weiss环引起的飞蚊症状常可影响患者视觉质量。其治疗方法主要有观察、PPV、YAG激光消融治疗。YAG激光消融治疗Weiss环临床疗效报道较少。Delaney等[5]应用YAG激光消融治疗38例有玻璃体漂浮物的患者，结果显示38%（15/38）的患者主观症状改善达到中度以上；PPV虽然也取得较为确切的疗效，但仅建议用于激光消融治疗无改善者。李静和谷威[6]应用Ultra Q YAG激光治疗玻璃体漂浮物，结果显示，非Weiss环组、Weiss环组患者主观症状显著改善率分别为19.5%、91.1%。2017年Shah和Heier[3]首次采用YAG激光消融治疗有症状玻璃体漂浮物并进行随机对照试验，使用YAG激光消融治疗者36只眼作为治疗组，假YAG激光治疗者16只眼作为对照组，应用视功能相关生存质量量表（NEI-VFQ-25）评估患者主观改善症状；结果显示，治疗组54%（19/36）的患者治疗后主观症状明显改善，对照组则无改善。
目前关于患者主观症状评估方式暂无统一标准，传统使用的NEI- VFQ-25问题设置更适用于视力障碍及黄斑功能异常者。本组患者无视力下降，因此我们设计了更简易的调查问卷。激光治疗的目的是改善患者主观症状，问卷设计主要关注患者治疗后漂浮物大小变化情况以及对生活质量及视觉质量的改善程度，与治疗目的相契合。本研究结果显示，治疗后患者主观症状显著改善率为92.5%，满意度较高。我们认为其主要原因是本组患者漂浮物均为Weiss环。Weiss环主要成分是胶原纤维，结构清晰，易于识别。YAG激光能有效将其汽化，因而患者自觉症状改善明显。而其他类型的漂浮物，治疗过程中YAG激光目标并不清晰，治疗效果相对较差。
本研究采用的UWFI较普通眼底彩色照相的白光穿透力更强，且加强了景深感，使得Weiss环可以清晰成像。同时应用Gauge 1.0测量软件直接对治疗前后UWFI图像中漂浮物大小进行测量，实现对治疗效果的半定量客观评估。测量过程中，图像对比度和大小均可灵活调节，测量结果以同一张图像上漂浮物与视盘的相对值表示，不受图像的像素和放大倍数影响。由于漂浮物在玻璃体腔中呈动态存在，不同眼位的漂浮物可能存在翻转，其与视网膜之间的距离也随之变化，这些均可对测量结果产生一定影响。因此，本研究在测量患眼治疗前后的玻璃体漂浮物时，使用同一眼位的UWFI，以尽量减少由此导致的误差。结果显示，患者主观症状改善程度与治疗前后UWFI漂浮物大小变化有相关性，其中与漂浮物周长变化相关性最强。这提示UWFI可以客观且半定量评估YAG激光消融治疗有症状Weiss环的有效性。
本组2只眼治疗中因激光误伤视网膜，出现视网膜点状出血。其原因可能与玻璃体漂浮物与视网膜距离太近有关。这提示临床，在治疗过程中应注意观察玻璃体漂浮物静态下位置，始终保持漂浮物距离晶状体和视网膜＞2～3 mm，以避免击中视网膜[7]。随访期间，本组患眼均未出现既往文献报道的眼压升高、并发性白内障等并发症[8-10]。
我们分析本组患眼玻璃体漂浮物部分残留的主要原因有：（1）残留漂浮物与视网膜或晶状体距离太近，治疗可能会损伤视网膜和晶状体；（2）YAG激光将较大的漂浮物汽化时，极其细小碎片在原漂浮物的周围形成“云雾”状混浊，影响激光的穿透性和对焦的精准性；（3）残留的漂浮物已远离患者的视轴区（离开激光可瞄准和爆破的范围），无法继续消融。
本研究结果表明，UWFI可客观对Weiss环进行成像，结合测量软件可对其大小进行相对性量化；YAG激光消融治疗有症状Weiss环安全有效。但本研究尚存在一些不足：（1）UWFI不能显示微小和半透明的玻璃体漂浮物；（2）测量对图像的质量要求较高，漂浮物成像需清楚，减少漂浮物伪影的影响，才能进行有效测量；（3）样本量相对较小；（4）问卷调查表在随访前未进行信度和效度的评估。期待未来进行多中心的前瞻性随机对照研究来进一步验证本研究结果。
