引用本文： 李士清, 王志立, 陈晓, 李晓华. 增生型糖尿病视网膜病变合并增生型糖尿病虹膜病变对侧眼糖尿病虹膜病变及视盘新生血管发生率观察. 中华眼底病杂志, 2021, 37(10): 780-783. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210126-00050 复制
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）因视网膜缺血缺氧刺激血管内皮生长因子（VEGF）和胰岛素生长因子（IGF-1）升高，而房水中不断积累的IGF-1可导致虹膜红变[1-2]。根据是否存在虹膜新生血管，糖尿病虹膜病变（DI）分为非增生型DI（NPDI）和增生型DI（PDI），PDI又分为早期虹膜红变（RI）和晚期新生血管性青光眼（NVG）[2]。部分NVG患者最终因难以控制的高眼压而丧失视力[3]。因此，及早诊治对侧眼病变是维持PDI患者视功能的关键。虹膜荧光血管造影（IFA）检查可鉴别虹膜自身血管和新生血管荧光素渗漏，是诊断DI的金标准[4-5]。国人正常虹膜血管被棕色虹膜遮盖不能在IFA显影，仅有PDI和NPDI中虹膜新生血管和局部虹膜小血管在瞳孔缘通过荧光素渗漏显影[6-7]。荧光素眼底血管造影（FFA）检查适合于评估视网膜无灌注区和新生血管，IFA联合FFA检查有助于综合评估PDR合并DI病情[4-8]。PDR多为双眼发病，理论上会导致双眼并发DI。目前，国内关于PDR合并DI对侧眼IFA的研究鲜见报道。为此，我们对一组PDR合并PDI患者双眼进行了IFA联合FFA检查。现将结果报道如下
1 对象和方法
回顾性病例对照研究。本研究经河南省眼科研究所伦理委员会审批［HNEECKY-2020（06）］，遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2014年2月至2020年5月于河南省眼科研究所接受IFA联合FFA检查的PDR合并PDI患者36例72只眼纳入本研究。其中，男性17例34只眼，女性19例38只眼；年龄56～71岁，平均年龄（62.3±4.7）岁。所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相、IFA联合FFA检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。患眼BCVA 0.01～0.4，眼压10～28 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。纳入标准：（1）符合PDR合并RI或NVG的诊断标准[2-4]；（2）未给予降眼压药物治疗。排除标准：（1）高眼压合并角膜水肿；（2）屈光间质混浊致眼底成像不清；（3）PDR合并视网膜静脉阻塞或牵拉性视网膜脱离；（4）既往曾有视网膜激光光凝、玻璃体腔注射药物或玻璃体切割手术治疗史；（5）有药物过敏史，全身患严重高血压、冠心病或肾功能不全。
采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA共焦激光扫描眼底血管造影仪行IFA联合FFA检查。检查前30 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳，部分NVG患眼药物降眼压正常后散瞳。10%荧光素钠5 ml经肘静脉快速注入。首先行IFA检查，将镜头聚集在虹膜，早期13～30 s，观察患眼虹膜新生血管充盈及渗漏变化，31～50 s观察对侧眼虹膜血管渗漏变化；已确诊PDI的患眼，先行对侧眼IFA检查，其后再给予患眼检查。观察虹膜新生血管时至少连续拍摄5张照片。55～90 s将镜头聚集在视网膜上依次行患眼、对侧眼FFA检查，观察双眼视盘、视网膜新生血管的发生情况。2～5 min双眼再次行IFA检查，观察双眼虹膜中晚期新生血管渗漏变化；5～15 min双眼再次行FFA检查，观察患眼和对侧眼中晚期视盘和视网膜新生血管渗漏变化。参照文献[6-7]的方法，检查中根据病情调整对应时间，如虹膜新生血管渗漏时间长，其早期和晚期检查时间相对延长。早期：＜1 min；中期：1～＜5 min；晚期：5～＜10 min。典型图像存盘备用。
参照文献[7]的标准和PDI分期，将36例患者分为RI组、NVG组，分别为28、8例。RI组患眼IFA影像可见虹膜新生血管位于瞳孔缘；平均logMAR BCVA 0.703±0.163；眼压10～21 mm Hg，平均眼压（15.46±2.516）mm Hg。NVG组患眼IFA影像可见虹膜新生血管自瞳孔缘沿虹膜表面向角膜缘纡曲进展；平均logMAR BCVA 1.249±0.332；眼压23～28 mm Hg，平均眼压（25.50±1.604）mm Hg。与NVG组比较，RI组患眼BCVA更优，眼压更低，差异有统计学意义（t=6.433、10.619，P=0.000、0.011）。
采用SPSS16.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。两组患者BCVA、眼压比较采用t检验；对侧眼PDI发生率和双眼视盘新生血管发生率比较采用χ2检验中的Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IFA检查结果显示，RI组所有患眼早期均可见瞳孔缘虹膜表面新生血管性芽状或斑片状强荧光（图1A）；对侧眼中，PDI（RI期）6只眼（21.4%，6/28），NPDI 21只眼（75.0%，21/28），无DI 1只眼。NPDI早期表现为瞳孔缘虹膜自身局部小血管点状荧光（图1B）。NVG组所有患眼早期均可见瞳孔缘和虹膜中部新生血管性团状强荧光（图1C）；对侧眼中，PDI 5只眼（62.5%，5/8），其中RI期（图1D）4只眼，NVG期1只眼（12.5%，1/8）（眼压25 mm Hg）；NPDI 3只眼。两组患者对侧眼PDI发生率比较，差异有统计学意义（P=0.040）。
图1
RI组、NVG组患者IFA像。1A、1B分别示RI组患眼、对侧眼。患眼瞳孔缘虹膜表面可见新生血管斑片状强荧光（白箭）；对侧眼瞳孔缘虹膜自身小血管点状荧光素渗漏（白箭）。1C、1D分别示NVG组患眼、对侧眼。患眼瞳孔缘和虹膜中部可见新生血管团状强荧光（白箭）；对侧眼瞳孔缘可见新生血管芽状强荧光（白箭）。RI：虹膜红变；NVG：新生血管性青光眼；IFA：虹膜荧光血管造影
FFA检查结果显示，RI组所有患眼均可见视网膜新生血管性强荧光，其中合并视盘新生血管（图2A）9只眼（32.1%，9/28）、玻璃体积血8只眼；对侧眼均可见视网膜新生血管（图2B），其中合并视盘新生血管8只眼（28.6%，8/28）、玻璃体积血6只眼。NVG组患者双眼均可见视网膜新生血管。患眼中，合并视盘新生血管（图2C）6只眼（75.0%，6/8）、下方玻璃体积血5只眼、牵拉性视网膜脱离1只眼；对侧眼中，合并视盘新生血管（图2D）6只眼（75.0%，6/8）、玻璃体积血4只眼、牵拉性视网膜脱离1只眼。两组患眼、对侧眼视盘新生血管发生率比较，差异均有统计学意义（P=0.046、0.040）。
图2
RI组、NVG组患者FFA像。2A、2B分别示RI组患眼、对侧眼。患眼视盘新生血管性强荧光（白箭）；对侧眼鼻上视网膜新生血管性强荧光（白箭）。2C、2D分别示NVG组患眼、对侧眼。患眼视盘及其周围新生血管增生膜片状强荧光（白箭）；对侧眼视盘及其周围新生血管增生膜片性强荧光（白箭）。RI：虹膜红变；NVG：新生血管性青光眼；FFA：荧光素眼底血管造影
IFA联合FFA检查过程中，出现呕吐、皮肤瘙痒分别为3、2例；无休克、晕厥等严重不良反应发生。
3 讨论
PDI期早期为RI，表现为虹膜新生血管位于瞳孔缘，前房角开放，眼压正常；其后随视网膜缺血缺氧病情加重，刺激虹膜新生血管自瞳孔区向角膜缘延伸，新生血管在前房角形成膜样组织并收缩，房角粘连最终形成晚期NVG[2]。根据早期和晚期病变不同，其对应治疗方法也不相同。RI期多采用抗VEGF药物联合视网膜激光光凝治疗，NVG期多采用抗VEGF药物联合青光眼阀或小梁切除手术等治疗[9-10]。部分NVG患者即使给予治疗，视功能仍严重下降。因此，及早发现患眼RI期病变和对侧眼DI病变，有助于维持患者视功能。我们的前期研究发现，IFA较裂隙灯显微镜检查更易于发现瞳孔的虹膜新生血管，这主要与虹膜新生血管位于瞳孔缘表面并伴荧光素渗漏，不易被棕色虹膜遮盖有关[5-6]。IFA检查可通过影像上虹膜新生血管在瞳孔缘或虹膜表面的形态和位置，并结合眼压可有效鉴别RI和NVG，IFA联合FFA检查有助于及早发现PDR合并RI患者，并为及时治疗提供帮助[6-8]。
本研究中，我们对于确诊的NVG患者先行对侧眼IFA检查，通过抓拍早期IFA虹膜自身局部血管或新生血管充盈、点状渗漏或芽状强荧光渗漏等特征以鉴别NPDI或PDI[7]。结果显示，RI组21.4%的对侧眼发生PDI，均为RI期；NVG组62.5%的对侧眼发生PDI，其中12.5%为NVG期。NVG组对侧眼PDI发生率显著高于RI组，提示NVG组对侧眼病情较重。此外，本研究结果显示，RI组96.4%的对侧眼和NVG组所有对侧眼均存在DI，说明患眼与对侧眼均存在DI。因此，对于确诊的PDI尤其是NVG患者，对侧眼需及时行IFA联合FFA检查。
Rodrigues等[2]研究发现，NVG患眼病情严重程度主要与糖尿病视网膜病变无灌注区范围、视盘新生血管和糖尿病病程密切相关；当患者视盘出现新生血管时如不给予及时治疗，在3个月至1年内虹膜血管将被视网膜缺血缺氧产生的多种因子刺激产生新生血管，形成RI。本研究选择视盘新生血管作为参考标准，发现NVG组患眼和对侧眼视盘新生血管发生率均高于RI组，提示视盘新生血管发生率越高，DI病情越重，与Rodrigues等[2]研究结果一致。此外，本研究结果显示，NVG组患眼BCVA较RI组差，提示患眼病情越重，其视功能越差。因此，对于合并视盘新生血管的PDR患者，应及时行IFA联合FFA检查以确诊双眼是否合并DI。
本研究结果表明，对于PDR合并PDI患眼，尤其是NVG期时，其对侧眼也存在DI，在治疗NVG时应及时同步进行对侧眼IFA联合FFA检查，有助于及早诊治并挽救患者视力。当眼底检查发现PDR合并视盘新生血管时，建议行双眼IFA联合FFA检查。本研究不足之处在于样本量相对较少，未对PDI的个体化治疗进行观察研究，后期研究将继续扩大样本量，对疗效进行随访，为临床治疗提供更多帮助。
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）因视网膜缺血缺氧刺激血管内皮生长因子（VEGF）和胰岛素生长因子（IGF-1）升高，而房水中不断积累的IGF-1可导致虹膜红变[1-2]。根据是否存在虹膜新生血管，糖尿病虹膜病变（DI）分为非增生型DI（NPDI）和增生型DI（PDI），PDI又分为早期虹膜红变（RI）和晚期新生血管性青光眼（NVG）[2]。部分NVG患者最终因难以控制的高眼压而丧失视力[3]。因此，及早诊治对侧眼病变是维持PDI患者视功能的关键。虹膜荧光血管造影（IFA）检查可鉴别虹膜自身血管和新生血管荧光素渗漏，是诊断DI的金标准[4-5]。国人正常虹膜血管被棕色虹膜遮盖不能在IFA显影，仅有PDI和NPDI中虹膜新生血管和局部虹膜小血管在瞳孔缘通过荧光素渗漏显影[6-7]。荧光素眼底血管造影（FFA）检查适合于评估视网膜无灌注区和新生血管，IFA联合FFA检查有助于综合评估PDR合并DI病情[4-8]。PDR多为双眼发病，理论上会导致双眼并发DI。目前，国内关于PDR合并DI对侧眼IFA的研究鲜见报道。为此，我们对一组PDR合并PDI患者双眼进行了IFA联合FFA检查。现将结果报道如下
1 对象和方法
回顾性病例对照研究。本研究经河南省眼科研究所伦理委员会审批［HNEECKY-2020（06）］，遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2014年2月至2020年5月于河南省眼科研究所接受IFA联合FFA检查的PDR合并PDI患者36例72只眼纳入本研究。其中，男性17例34只眼，女性19例38只眼；年龄56～71岁，平均年龄（62.3±4.7）岁。所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、彩色眼底照相、IFA联合FFA检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。患眼BCVA 0.01～0.4，眼压10～28 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。纳入标准：（1）符合PDR合并RI或NVG的诊断标准[2-4]；（2）未给予降眼压药物治疗。排除标准：（1）高眼压合并角膜水肿；（2）屈光间质混浊致眼底成像不清；（3）PDR合并视网膜静脉阻塞或牵拉性视网膜脱离；（4）既往曾有视网膜激光光凝、玻璃体腔注射药物或玻璃体切割手术治疗史；（5）有药物过敏史，全身患严重高血压、冠心病或肾功能不全。
采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA共焦激光扫描眼底血管造影仪行IFA联合FFA检查。检查前30 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳，部分NVG患眼药物降眼压正常后散瞳。10%荧光素钠5 ml经肘静脉快速注入。首先行IFA检查，将镜头聚集在虹膜，早期13～30 s，观察患眼虹膜新生血管充盈及渗漏变化，31～50 s观察对侧眼虹膜血管渗漏变化；已确诊PDI的患眼，先行对侧眼IFA检查，其后再给予患眼检查。观察虹膜新生血管时至少连续拍摄5张照片。55～90 s将镜头聚集在视网膜上依次行患眼、对侧眼FFA检查，观察双眼视盘、视网膜新生血管的发生情况。2～5 min双眼再次行IFA检查，观察双眼虹膜中晚期新生血管渗漏变化；5～15 min双眼再次行FFA检查，观察患眼和对侧眼中晚期视盘和视网膜新生血管渗漏变化。参照文献[6-7]的方法，检查中根据病情调整对应时间，如虹膜新生血管渗漏时间长，其早期和晚期检查时间相对延长。早期：＜1 min；中期：1～＜5 min；晚期：5～＜10 min。典型图像存盘备用。
参照文献[7]的标准和PDI分期，将36例患者分为RI组、NVG组，分别为28、8例。RI组患眼IFA影像可见虹膜新生血管位于瞳孔缘；平均logMAR BCVA 0.703±0.163；眼压10～21 mm Hg，平均眼压（15.46±2.516）mm Hg。NVG组患眼IFA影像可见虹膜新生血管自瞳孔缘沿虹膜表面向角膜缘纡曲进展；平均logMAR BCVA 1.249±0.332；眼压23～28 mm Hg，平均眼压（25.50±1.604）mm Hg。与NVG组比较，RI组患眼BCVA更优，眼压更低，差异有统计学意义（t=6.433、10.619，P=0.000、0.011）。
采用SPSS16.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。两组患者BCVA、眼压比较采用t检验；对侧眼PDI发生率和双眼视盘新生血管发生率比较采用χ2检验中的Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IFA检查结果显示，RI组所有患眼早期均可见瞳孔缘虹膜表面新生血管性芽状或斑片状强荧光（图1A）；对侧眼中，PDI（RI期）6只眼（21.4%，6/28），NPDI 21只眼（75.0%，21/28），无DI 1只眼。NPDI早期表现为瞳孔缘虹膜自身局部小血管点状荧光（图1B）。NVG组所有患眼早期均可见瞳孔缘和虹膜中部新生血管性团状强荧光（图1C）；对侧眼中，PDI 5只眼（62.5%，5/8），其中RI期（图1D）4只眼，NVG期1只眼（12.5%，1/8）（眼压25 mm Hg）；NPDI 3只眼。两组患者对侧眼PDI发生率比较，差异有统计学意义（P=0.040）。
图1
RI组、NVG组患者IFA像。1A、1B分别示RI组患眼、对侧眼。患眼瞳孔缘虹膜表面可见新生血管斑片状强荧光（白箭）；对侧眼瞳孔缘虹膜自身小血管点状荧光素渗漏（白箭）。1C、1D分别示NVG组患眼、对侧眼。患眼瞳孔缘和虹膜中部可见新生血管团状强荧光（白箭）；对侧眼瞳孔缘可见新生血管芽状强荧光（白箭）。RI：虹膜红变；NVG：新生血管性青光眼；IFA：虹膜荧光血管造影
FFA检查结果显示，RI组所有患眼均可见视网膜新生血管性强荧光，其中合并视盘新生血管（图2A）9只眼（32.1%，9/28）、玻璃体积血8只眼；对侧眼均可见视网膜新生血管（图2B），其中合并视盘新生血管8只眼（28.6%，8/28）、玻璃体积血6只眼。NVG组患者双眼均可见视网膜新生血管。患眼中，合并视盘新生血管（图2C）6只眼（75.0%，6/8）、下方玻璃体积血5只眼、牵拉性视网膜脱离1只眼；对侧眼中，合并视盘新生血管（图2D）6只眼（75.0%，6/8）、玻璃体积血4只眼、牵拉性视网膜脱离1只眼。两组患眼、对侧眼视盘新生血管发生率比较，差异均有统计学意义（P=0.046、0.040）。
图2
RI组、NVG组患者FFA像。2A、2B分别示RI组患眼、对侧眼。患眼视盘新生血管性强荧光（白箭）；对侧眼鼻上视网膜新生血管性强荧光（白箭）。2C、2D分别示NVG组患眼、对侧眼。患眼视盘及其周围新生血管增生膜片状强荧光（白箭）；对侧眼视盘及其周围新生血管增生膜片性强荧光（白箭）。RI：虹膜红变；NVG：新生血管性青光眼；FFA：荧光素眼底血管造影
IFA联合FFA检查过程中，出现呕吐、皮肤瘙痒分别为3、2例；无休克、晕厥等严重不良反应发生。
3 讨论
PDI期早期为RI，表现为虹膜新生血管位于瞳孔缘，前房角开放，眼压正常；其后随视网膜缺血缺氧病情加重，刺激虹膜新生血管自瞳孔区向角膜缘延伸，新生血管在前房角形成膜样组织并收缩，房角粘连最终形成晚期NVG[2]。根据早期和晚期病变不同，其对应治疗方法也不相同。RI期多采用抗VEGF药物联合视网膜激光光凝治疗，NVG期多采用抗VEGF药物联合青光眼阀或小梁切除手术等治疗[9-10]。部分NVG患者即使给予治疗，视功能仍严重下降。因此，及早发现患眼RI期病变和对侧眼DI病变，有助于维持患者视功能。我们的前期研究发现，IFA较裂隙灯显微镜检查更易于发现瞳孔的虹膜新生血管，这主要与虹膜新生血管位于瞳孔缘表面并伴荧光素渗漏，不易被棕色虹膜遮盖有关[5-6]。IFA检查可通过影像上虹膜新生血管在瞳孔缘或虹膜表面的形态和位置，并结合眼压可有效鉴别RI和NVG，IFA联合FFA检查有助于及早发现PDR合并RI患者，并为及时治疗提供帮助[6-8]。
本研究中，我们对于确诊的NVG患者先行对侧眼IFA检查，通过抓拍早期IFA虹膜自身局部血管或新生血管充盈、点状渗漏或芽状强荧光渗漏等特征以鉴别NPDI或PDI[7]。结果显示，RI组21.4%的对侧眼发生PDI，均为RI期；NVG组62.5%的对侧眼发生PDI，其中12.5%为NVG期。NVG组对侧眼PDI发生率显著高于RI组，提示NVG组对侧眼病情较重。此外，本研究结果显示，RI组96.4%的对侧眼和NVG组所有对侧眼均存在DI，说明患眼与对侧眼均存在DI。因此，对于确诊的PDI尤其是NVG患者，对侧眼需及时行IFA联合FFA检查。
Rodrigues等[2]研究发现，NVG患眼病情严重程度主要与糖尿病视网膜病变无灌注区范围、视盘新生血管和糖尿病病程密切相关；当患者视盘出现新生血管时如不给予及时治疗，在3个月至1年内虹膜血管将被视网膜缺血缺氧产生的多种因子刺激产生新生血管，形成RI。本研究选择视盘新生血管作为参考标准，发现NVG组患眼和对侧眼视盘新生血管发生率均高于RI组，提示视盘新生血管发生率越高，DI病情越重，与Rodrigues等[2]研究结果一致。此外，本研究结果显示，NVG组患眼BCVA较RI组差，提示患眼病情越重，其视功能越差。因此，对于合并视盘新生血管的PDR患者，应及时行IFA联合FFA检查以确诊双眼是否合并DI。
本研究结果表明，对于PDR合并PDI患眼，尤其是NVG期时，其对侧眼也存在DI，在治疗NVG时应及时同步进行对侧眼IFA联合FFA检查，有助于及早诊治并挽救患者视力。当眼底检查发现PDR合并视盘新生血管时，建议行双眼IFA联合FFA检查。本研究不足之处在于样本量相对较少，未对PDI的个体化治疗进行观察研究，后期研究将继续扩大样本量，对疗效进行随访，为临床治疗提供更多帮助。
