多发性一过性白点综合征（MEWDS）是一种单眼多见、以眼底多灶性白点为特征的急性视网膜疾病，病变主要侵犯视网膜色素上皮层以及外层视网膜。其典型临床表现包括：眼底边界清晰的灰白色斑点；荧光素眼底血管造影早期可见与斑点一致的强荧光；吲哚青绿血管造影晚期可见点片状弱荧光；眼底显示强自身荧光；病灶对应处光相干断层扫描显示椭圆体带中断、不连续甚至消失。近年来随着多模式影像技术的快速发展，有学者发现上述的这些影像学表现并非MEWDS所独有，临床上部分脉络膜视网膜疾病也可出现MEWDS样改变，这些疾病的实际病因可能是炎症、感染、免疫性或肿瘤相关性等，因伪装成MEWDS容易被误诊。因此，总结分析MEWDS的临床表现、影像学特征，同时对伪装成MEWDS的相关眼底病变的鉴别诊断进行分析，具有重要的临床意义。
引用本文： 刘杏, 崔琨明, 田玉枝, 俞素勤. 多发性一过性白点综合征和多发性一过性白点综合征样改变. 中华眼底病杂志, 2023, 39(5): 430-436. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211228-00726 复制
多发性一过性白点综合征（MEWDS）是一种主要侵犯视网膜色素上皮（RPE）层以及外层视网膜结构的多灶性脉络膜视网膜病变，具有自限性，通常无需临床干预[1]。近年来多模式影像研究发现，MEWDS的各种影像特征也可以出现在炎症性、感染性、免疫性或肿瘤相关性等视网膜脉络膜疾病中，为区分MEWDS与MEWDS样改变，现就MEWDS的多模式影像最新研究进展以及具有MEWDS样改变的相关眼底病变的鉴别诊断和研究现状作一综述。
1 MEWDS的发病机制及临床表现
MEWDS通常急性发病，以单眼多见，好发于20～40岁近视健康人群，女性患者明显多于男性（5:1）[2]。MEWDS的发病机制截止目前仍未明确，但存在各种假说和推测。Jampol和Becker[3]认为，MEWDS是一种免疫性的，与遗传易感性相关的感染性疾病。而Gross等[4]认为，MEWDS与炎症相关，眼底的白点病灶可能是脉络膜毛细血管炎症或循环障碍所致，随着炎症的消退或灌注的改善，病灶开始逐渐消退。Marsiglia等[5]也认同炎症相关学说，提出MEWDS是炎症状态下小胶质细胞活化、视网膜深层毛细血管扩张共同作用的结果。还有学者认为典型的MEWDS就是一种纯粹的“光感受器炎”[6]。近期有报道接种新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗或感染COVID-19后发生MEWDS的病例，推测可能与病毒免疫因素有关，其具体机制仍需进一步研究[7]。我们认为，MEWDS实质是外层视网膜、光感受器细胞以及RPE的炎症病变。
关于MEWDS的临床表现，有学者发现近一半的患者在发病前有类似“流感样”前驱症状[8]。典型的眼部症状包括视物模糊、闪光感、色觉异常、中心或旁中心暗点等[8]；前房通常无炎症反应；可有轻度的玻璃体炎症及不同程度的视盘充血和水肿，眼底可见黄斑周围区域大小不一的灰白色或黄白色斑点状病灶；视野检查可见生理盲点扩大，偶有患者出现相对传入性瞳孔障碍；病程可持续数周到数月，有自限性。Tsai等[9]发现，约有10%的患者会出现复发，但复发患者依然可以自愈，视网膜外层结构修复，大多视力预后良好。国外一回顾性研究发现，视力预后差的MEWDS，与较差的基线视力及发病年龄小有相关性[10]。
2 MEWDS的多模式影像特征
2.1 眼底彩色照相
MEWDS的典型眼底表现包括3个特征：眼底散在灰白色斑点状病灶，黄斑区颗粒样改变（100%患者受累），以及不同程度的视盘充血水肿（约80%患者受累）[5]。眼底灰白色斑点状病灶分布的特点是：在视盘附近及后极部相对密集，在视盘和沿大血管弓处可相互融合，并逐渐向中周部播散蔓延，病灶多于4～14周后自行消退，部分可遗留轻微的色素改变，或黄斑区RPE橘黄色颗粒样改变[1]。这些斑点在自适应光学扫描激光检眼镜（AOSLO）下呈现明亮强反射，被命名为Jampol 点（Jampol dots）[11]。当然，并非所有MEWDS患者在临床上都可以观察到这种典型眼底改变，如患者就诊时处于病变极早期斑点尚未显现，或病变晚期斑点已经开始消退。值得强调的是，合并视盘水肿的MEWDS临床上易被误诊为视神经炎，需注意结合多种影像特征进行鉴别。
2.2 荧光素眼底血管造影（FFA）
眼底斑点状病灶在FFA中表现为早期“花环状”或圆形的强荧光斑点，轻微荧光素渗漏；晚期荧光着染，部分病灶可融合成片状强荧光。有视盘充血水肿的患者视盘表面毛细血管扩张，静脉期可见视盘周围小血管荧光素渗漏，晚期视盘荧光着染[1]。有学者认为，这些点状强荧光可能是视网膜和脉络膜毛细血管炎症导致的透见荧光[5]。在疾病的不同阶段，FFA可以发生变化，早期的弱荧光可以变成强荧光，也可以两种荧光同时存在，提示可能是活动病灶和修复病灶并存。随着RPE功能的恢复，FFA也恢复正常或仅遗留淡淡的透见荧光[12]。
2.3 吲哚青绿血管造影（ICGA）
ICGA的晚期表现是诊断MEWDS的重要指标，早期通常看不到明显的异常荧光；中期可有颗粒状弱荧光，或者出现中央黑色弱荧光周围环绕着低密度的弱荧光环；但是晚期可见大量大小不等、圆形、深的弱荧光斑点，视盘周围尤为密集，部分可融合成片[12]。这些弱荧光病灶既往认为与脉络膜低灌注损害了脉络膜毛细血管血流有关，有了光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）后，我们认为弱荧光部位对应的是光感受器炎症继发的RPE异常。ICGA中的弱荧光斑点大多与FFA中的强荧光斑点对应，但又明显比FFA多，推测可能是ICGA晚期影像的对比度强（黑色斑点位于白色背景之上），FFA的图像对比度低（白色斑点位于灰白色背景之上），所以看起来ICGA呈现的斑点更多。
2.4 眼底自身荧光（FAF）
Yenerel等[13]于2008年首次应用FAF观察MEWDS患者眼底，发现其呈现与白色斑点吻合的强自身荧光，甚至在早期无明显眼底表现时就可以发现病灶，这些强自身荧光病灶与ICGA晚期的弱荧光斑基本对应。当斑点较多且相互融合成片时，后极部可呈现相对均匀一致的强自身荧光，此时如果使用传统FAF检查，因观察的眼底范围局限，无法与周边自身荧光对比，可能会误认为FAF正常；但如果用超广角FAF检查，则可以观察到所有病灶的分布情况。因此，在MEWDS的诊断中超广角FAF优于传统FAF[14]。此外，临床上行FAF检查前，应尽量避免强光照射，因强光照射会使光感受器细胞光密度降低、视色素光吸收性能降低，正常眼底光照后自身荧光也会增强，同荧光漂白效应，异常的斑点反而不能显现，容易造成漏诊[15]。
2.5 OCT
MEWDS的典型OCT表现为外层视网膜损伤，病变区域的椭圆体带弥漫性变薄、中断不连续、甚至消失，“铆钉状”、锥状或柱状的强反射物位于RPE层并向前延伸至嵌合体带、椭圆体带和外核层[5]；随着疾病的自愈，强反射物逐渐消退，中断的椭圆体带逐渐修复。在急性期的横断面（en face）OCT中，椭圆体带出现与FAF中强自身荧光斑对应的弱反射斑，而修复后FAF中的强荧光斑也消失。所以，有学者认为，FAF中的强自身荧光是病变区光感受器细胞受损、椭圆体带中断而减少了其对下方RPE细胞自身荧光的遮蔽所致；另外，沉积在RPE和光感受器细胞层之间的强反射物质，也使自身荧光增强[5]。
2.6 OCTA
OCTA是一种可以显示视网膜脉络膜循环血流特征的非侵入性成像方式，en face OCTA 影像相较于ICGA，能更精确地研究血管系统和邻近视网膜/脉络膜层之间的空间关系。最近关于MEWDS的OCTA研究发现，MEWDS患者的脉络膜毛细血管血流完全正常，即使是与ICGA弱荧光区相对应的病灶区域，视网膜血管层面的OCTA影像也未见明显异常[6, 16]。这支持了MEWDS是源自光感受器自身和RPE细胞损伤，并非继发于脉络膜缺血的观点。当然，在急性MEWDS患者中，并不能完全排除短暂的或无法检测到的脉络膜毛细血管的血流变化[17]。Khochtali等[18]报道了2例MEWDS患者，其OCTA可见多个小的脉络膜毛细血管层弱反射区，而B扫描模式有助于鉴别这些弱反射区是真正的无灌注区还是上方组织的信号干扰。
3 MEWDS样改变
除了典型的MEWDS，上述的一些眼底影像特征也可出现在感染和非感染性炎症、肿瘤相关的脉络膜视网膜病变等其他疾病，它们可伪装成MEWDS，混淆临床诊断，干扰临床治疗。2019年Russell等[19]提出了MEWDS样改变的概念：（1）眼底散在灰白色斑点；（2）FAF存在与斑点对应的强自身荧光；（3）OCT提示椭圆体带中断或不连续；（4）符合前3项MEWDS的特征，但完善检查或随病变进展后最终确诊为其他眼底病变。临床上鉴别MEWDS和MEWDS样改变非常重要，因为前者有自限性且预后良好，后者则需及时治疗原发病因。
3.1 伪装成MEWDS的感染性疾病
3.1.1 梅毒性葡萄膜炎
梅毒被称为伟大的“伪装大师”，眼部表现多种多样，葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常见表现，也可以是梅毒在全身的唯一或首发表现[20]。目前报道的伪装成MEWDS的梅毒性葡萄膜炎病例中，以急性梅毒性后部鳞状脉络膜视网膜炎（ASPPC）为主。ASPPC眼底表现为后极部或黄斑区黄色的“盘状”脉络膜视网膜病灶，急性期眼底可无特征表现或者仅有黄斑区的“盘状”渗出，其发病机制可能与脉络膜毛细血管-RPE-视网膜光感受器复合体的炎症有关[21]；OCT常表现为外层视网膜强反射信号以及与病灶区域对应的RPE增厚，病变区域的椭圆体带中断、缺失[22]；ICGA显示眼底多处弱荧光，提示了脉络膜水平有炎症且波及RPE并扩散到光感受器[23]。ASPPC极易与MEWDS混淆，因为两者眼底改变、OCT、FAF表现相似。但两者仍可鉴别，譬如ASPPC通常双眼发病，而MEWDS单眼发病多见，双眼发病偶有报道，较罕见[24-25]；ASPPC患者在急性期和迁延期常合并不同程度的视网膜血管炎；OCTA也有助于区分ASPPC和MEWDS，有学者发现ASPPC“盘状”病灶区的脉络膜毛细血管层可见血流空洞，而MEWDS该层血流是完整的[26]。目前关于“盘状”病变OCTA表现为内层脉络膜血流空洞的现象尚存争议[18, 27]，但最后的梅毒实验室血清学检查可以帮助明确诊断。梅毒性外层性视网膜炎和梅毒性RPE炎也可有MEWDS样改变，可能是炎症较局限时累及的视网膜层次与MEWDS受累的部位一致，固出现与MEWDS一致的体征，即便如此，只要明确的梅毒阳性患者出现MEWDS样改变均可直接排除MEWDS。
3.1.2 结核性葡萄膜炎
结核性葡萄膜炎亦有“伪装大师”之称，临床表现多种多样，眼底和影像学检查也缺乏特异性[28]。关于结核性葡萄膜炎表现MEWDS样改变的病例报道相对较少。Russell等[19]在13例MEWDS样改变的葡萄膜炎患者中，仅发现1例为结核性葡萄膜炎。比较容易与MEWDS混淆的是结核相关的类匍行性脉络膜炎（TBSLC），其急性期的OCT表现为椭圆体带被破坏、RPE迁移、视网膜外层呈强反射、脉络膜厚度增加等；随着病变进入慢性期，视网膜外层和RPE开始萎缩，脉络膜变薄[29]。Gupta等[30]观察发现，TBSLC的活动性病变呈弥漫性强自身荧光，随着病变的进展，在整个病灶区出现弱自身荧光，这意味着随着RPE和外层视网膜受损，导致视觉功能的丧失。TBSLC急性期外层视网膜结构受损、椭圆体带中断以及FAF弥漫性强自身荧光，均属于MEWDS样改变；但TBSLC脉络膜厚度异常以及随病变进展出现的外层结构萎缩，可作为与MEWDS的鉴别要点。同时，我国杨培增教授也提出了FFA、ICGA等辅助检查方法诊断结核性葡萄膜炎的要点，这些要点可以与MEWDS的FFA、ICGA表现相鉴别[31]。此外，胸部影像学检查、结核菌素试验、γ干扰素释放试验分析技术、T细胞酶联免疫斑点法及聚合酶链反应技术检测结核杆菌基因序列等，均有助于结核性葡萄膜炎的诊断。尽管如此，目前很难证明结核病感染和脉络膜视网膜炎之间的明确因果关系，在潜伏结核病患者中MEWDS的发现也已有报道[32]。所以，究竟是结核性葡萄膜炎合并MEWDS样改变，亦或是结核患者发生了MEWDS目前尚不清楚。
3.1.3 弓形体性葡萄膜炎
弓形体性葡萄膜炎的临床表现为局限性的肉芽肿性视网膜脉络膜炎，新发病灶邻近陈旧病灶，主要累及深层视网膜和光感受器[33]。Gliem等[34]对27例急性弓形体性葡萄膜炎患者进行眼部影像学检查，其中14例患者FAF可见急性病灶周围出现强荧光斑点，ICGA晚期可见与FAF一致的斑点状弱荧光，病灶对应的OCT可见椭圆体带的破坏。这些白点在治疗1个月后消失。这种类似MEWDS的表现更多出现在偏年轻、眼后节炎症较明显的患者，可能与急性期短暂的外层视网膜损伤有关。
3.2 伪装成MEWDS的炎症性疾病
这里涉及的炎症性疾病实际上与MEWDS同属白点综合征，它们到底是不同疾病还是同一类疾病的不同表现一直存在争议[35]。临床上当MEWDS与其他白点综合征同时或先后出现时，到底是其他疾病伴发了MEWDS，还是它们出现了MEWDS样改变，也存在争议。
3.2.1 多灶性脉络膜炎（MFC）
MFC是一种累及脉络膜、RPE和视网膜的炎症性疾病。MFC与MEWDS同属白点综合征疾病谱，均好发于30～50岁健康的近视女性，患者常出现视物模糊、眼前漂浮物、视野暗点、闪光感等症状[36-37]。与MEWDS不同，MFC通常是双眼发病（可先后发病），反复发作，病程更长，并会留下永久性的萎缩灶，甚至因黄斑受累或伴发脉络膜新生血管（CNV）而导致中心视力下降[38-39]。OCTA上可见活动期脉络膜毛细血管层CNV呈强反射信号及炎症病灶处的局部血流变化，可与MEWDS鉴别[40]。有文献报道，MFC与MEWDS两种疾病可以同时存在；也有学者发现，诊断为MEWDS的患者在随访观察过程中出现MFC的典型“挖凿样”病灶和继发CNV等影像学表现[41-44]。Khochtali等[18]报道1例具有MEWDS样改变的38岁女性MFC患者，其ICGA表现为与MEWDS不符的病灶呈强荧光并伴随少量弱荧光点，给予糖皮质激素治疗后好转，最终排除了MEWDS的诊断。因此，关于究竟是MFC与MEWDS两者共存，还是MFC出现了MEWDS样改变，目前尚无定论。但是，由于MFC急性期常常存在局灶性甚至弥漫性的椭圆体带损害，受累区域自身荧光增强，完全有可能出现MEWDS样改变。我们推测，MFC急性期轻度炎症累及视网膜外层，如果此时尚未累及脉络膜，就可能仅有MEWDS样改变；但如果病变反复发作、有多个“挖凿样”萎缩灶出现，就可以诊断为MFC，而与真正的MEWDS相鉴别。虽然两种疾病同属于白点综合征疾病谱，并且有许多共同的表现，但两者治疗和预后并不相同，所以有必要将具有MEWDS样改变的MFC与真正的MEWDS区分开来。
3.2.2 急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）
APMPPE是一种累及脉络膜毛细血管、RPE和外层视网膜的炎症性疾病，与MEWDS同属于白点综合征谱系。两者均多见于年轻人，眼底可见白点状改变，可有无痛性视力下降、闪光感、中心暗点等相似临床表现。而两者的鉴别点包括：（1）70%的APMPPE患者在初次发病后的几天或几周内累及对侧眼，男女发病比例相当；而MEWDS以女性、单眼多见。（2）APMPPE典型眼底表现为后极部大量灰白色病灶，呈“鳞状”，边缘不规则，边界不清，赤道前少见，病灶直径较MEWDS大[45-46]。（3）APMPPE早期，OCT可见外层视网膜呈强反射，随着病情缓解，病灶反射性降低，椭圆体带连续性、外层视网膜破坏和RPE萎缩可持续存在[47-49]；MEWDS随着病变好转，椭圆体带大多可修复，不遗留永久的RPE萎缩。（4）APMPPE的FFA表现为早期呈弱荧光，晚期呈边界欠清的强荧光斑；而MEWDS早期为强荧光。（5）近期研究表明，APMPPE患者OCTA显示脉络膜毛细血管水平血流减少或血流空洞，随着病变缓解，血流减少区域可恢复正常。OCTA上的脉络膜毛细血管血流减少的区域与OCT上的视网膜外层破坏区域对应，且与早期FFA弱荧光区一致，这支持APMPPE是由内层脉络膜缺血继发外层视网膜和RPE与光感受器中断的假设[50-53]。而MEWDS的OCTA上脉络膜血流是完整的。临床医生通过这些影像学特征可以鉴别APMPPE与MEWDS。
3.2.3 急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）
AZOOR以女性多见，累及双眼（可以先后发病、严重程度可不同），常有急性视力下降及视野缺损伴闪光感等症状，通常无明显的眼底改变[54-55]。AZOOR急性期有时可以出现包绕视网膜受累区域的短暂灰白色或白色环；慢性期病变区域通常表现为外层视网膜萎缩和（或）视网膜内色素迁移[56-58]，即类似于视网膜色素变性样的改变。AZOOR的FFA和ICGA无特异性表现，视网膜电生理视杆反应、最大反应、视锥反应及闪烁光反应均有不同程度的振幅降低及潜伏期延长[59]。Mrejen等[60]发现，超广角FAF上典型AZOOR病变可出现“三区域”的特征性改变，包括正常的自身荧光区（1区）、与病变进展相关的强自身荧光区（2区）、与视网膜脉络膜萎缩相关的弱自身荧光区（3区）。急性期通常只可见1区和2区，早期看似没有眼底改变的病例OCT却可以清晰显示光感受器细胞外节缺损、椭圆体带异常，随病变发展最终RPE萎缩。Shifera等[61]发现，少数急性期AZOOR可表现为MEWDS样的强自身荧光，并推测机制可能是光感受器细胞外节的急性炎症导致了视色素的丢失，RPE强自身荧光暴露；可能是炎症性光感受器细胞外节或浸润性白细胞产生的强自身荧光团；也可能是RPE细胞中脂褐质的堆积。尽管早期AZOOR与MEWDS有时难以鉴别，但总体而言两者还是存在明显的差异：（1）FAF上AZOOR有特征性的“三区域”，而MEWDS没有。（2）ICGA中AZOOR也可表现出“三区域”，而MEWDS没有，其ICGA晚期的特征性表现是与白色斑点一致，有一定分布特点的弱荧光病灶。（3）AZOOR可造成区域性的外层视网膜功能丧失、视觉电生理异常以及不可逆的视野缺损，疾病后期可见光感受器和RPE萎缩、小动脉狭窄和色素迁移，最终出现类似视网膜色素变性样的改变；而典型MEWDS预后良好，视网膜外层结构可以完全修复，不会出现RPE萎缩。所以有时患者需要随访，让时间来给出正确的诊断。
3.3 伪装成MEWDS的肿瘤相关性眼底病变
3.3.1 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）
PVRL也称为原发性眼内淋巴瘤，是一种相对少见的以眼部症状为主要表现的非霍奇金淋巴瘤，其恶性程度高，是最常见的眼内淋巴瘤类型。其以50～70岁女性多见，60%～90%为双眼发病（可同时也可前后发病）。PVRL症状无特异性，可出现视力模糊下降和飞蚊症等。由于发病隐匿常导致延迟诊断，在确定最终诊断前的平均症状持续时间约为6个月，甚至症状出现2～3年后，眼内淋巴瘤才被列入医生的鉴别诊断[62-63]。PVRL典型表现与葡萄膜炎非常相似，容易伪装成慢性葡萄膜炎、白点综合征或其他肿瘤。有学者发现，误诊为MEWDS的疾病中，占比第二的就是眼内淋巴瘤[19]。这些病例表现出眼底灰白色斑点、FAF上散在强自身荧光斑，以及OCT上椭圆体带中断等MEWDS样改变，极具迷惑性，但是依然有些临床特征可以协助其诊断。（1）双眼发病，或患者年龄偏大。（2）玻璃体颗粒状混浊，视网膜深层多发黄白色点片状浸润或融合成“奶油状”病灶。（3）PVRL的OCT表现为视网膜全层受累，视网膜下、视网膜内层以及RPE下强反射物质浸润沉积、RPE波浪状改变等[64]。（4）FFA和FAF斑驳弱荧光和强荧光点，呈现经典的“豹斑样”改变等[65]。另外，房水的细胞因子检测（白细胞介素-10/白细胞介素-6比值）、诊断性玻璃体切割手术（玻璃体标本的细胞学、免疫组织化学、流式细胞学、基因重排检查等）以及中枢神经系统影像学检查（头颅核磁共振成像、腰椎穿刺、脑脊液检查）等均可帮助明确诊断。
3.3.2 癌症相关性视网膜病变（CAR）
CAR是一种与非眼部原发肿瘤或转移瘤相关的自身免疫性视网膜病变。Heckenlively和Ferreyra[66]发现，视网膜光感受器细胞内存在一种钙结合蛋白Recoverin，恶性肿瘤产生Recoverin抗体与视网膜抗原发生交叉反应导致光感受器细胞凋亡。CAR典型临床表现为急性和进行性的视力丧失、视物环形暗点、视野缺损，疾病早期可无眼底改变，随疾病进展可出现动脉变细、小动脉鞘、视盘颜色变淡；视网膜电图中a波、b波峰时降低甚至全熄灭；OCT表现为椭圆体带、外界膜和外核层的结构萎缩[67]。CAR与MEWDS在OCT上均可能出现不同程度的外层视网膜结构损伤，但MEWDS多数能恢复正常，而CAR的光感受器经破坏后修复的可能性小[19]。所以，有肿瘤病史的患者表现MEWDS样改变时应排除CAR。视网膜电生理及血清抗体的检测有助于鉴别，对拟诊CAR的患者进行副肿瘤抗体检测可尽早发现全身肿瘤。
3.3.3 其他出现MEWDS样改变的眼底病变
Gliem等[34]在一项弹性假黄瘤（PXE）的多中心研究中发现，167例患者中有9例出现MEWDS样的急性视网膜病变，其中8例为女性，平均年龄43岁。虽然临床表型与MEWDS类似，但与典型MEWDS不同的是白点多由后极部沿着血管条纹的方向延伸，随着疾病的发展部分患者会出现CNV和RPE萎缩。PXE患者出现MEWDS样的眼部改变，提示在PXE急性视网膜病变期的发病机制可能与自身免疫相关，不同的疾病可能有相似的病理机制，同一个疾病也可能有不同的发展亚型。
Russell等[19]报道1例特发性视网膜静脉炎伪装成MEWDS的病例，该患者有轻度前房炎症和玻璃体细胞，灰白色的视网膜外层斑点遍布双眼，在FAF中表现为强自身荧光，在OCT上显示椭圆体带破坏；与典型MEWDS不同的是，FFA显示视网膜血管荧光素渗漏，伴视盘边缘渗漏。
也有学者报道称MEWDS与视网膜血管炎相关[68]。还有学者报道了年轻的结节病患者误诊为MEWDS的病例[69]。
4 小结
MEWDS是一种急性、良性、自限性疾病，通常不被列入葡萄膜炎伪装综合征的鉴别诊断，但越来越多的多模式影像研究发现眼底散在白色斑点、FAF中与斑点一致的强自身荧光，以及OCT中椭圆体带损伤等体征并非MEWDS独有。MEWDS样改变的实质可能是外层视网膜急性炎症期的一种影像学体征，或者是外层视网膜炎合并内层脉络膜轻微的炎症细胞浸润的影像学表现，多发生在疾病的急性期，无论是在感染性、炎症性亦或是肿瘤相关性等脉络膜视网膜疾病均有可能出现类似表现，且不限于我们上述提及的疾病。
因疾病的治疗和预后千差万别，区分典型MEWDS和伪装成MEWDS的其他疾病对于临床诊断和治疗具有重要的意义。当有MEWDS样改变的患者具备以下特征时需要警惕并寻找原发病因，并及时治疗。（1）双眼发病、发病年龄大或基线视力差。（2）前房或玻璃体炎症反应重。（3）有免疫性疾病病史或肿瘤病史。（4）病程长且病灶迁延不愈。（5）出现与MEWDS不相符的影像，如多模式影像提示脉络膜异常，包括血流改变、脉络膜局部厚度改变、脉络膜内强反射点、RPE不可逆性萎缩、视网膜血管闭塞或者“豹斑样”自身荧光等。（6）实验室血清学检测异常等。
多发性一过性白点综合征（MEWDS）是一种主要侵犯视网膜色素上皮（RPE）层以及外层视网膜结构的多灶性脉络膜视网膜病变，具有自限性，通常无需临床干预[1]。近年来多模式影像研究发现，MEWDS的各种影像特征也可以出现在炎症性、感染性、免疫性或肿瘤相关性等视网膜脉络膜疾病中，为区分MEWDS与MEWDS样改变，现就MEWDS的多模式影像最新研究进展以及具有MEWDS样改变的相关眼底病变的鉴别诊断和研究现状作一综述。
1 MEWDS的发病机制及临床表现
MEWDS通常急性发病，以单眼多见，好发于20～40岁近视健康人群，女性患者明显多于男性（5:1）[2]。MEWDS的发病机制截止目前仍未明确，但存在各种假说和推测。Jampol和Becker[3]认为，MEWDS是一种免疫性的，与遗传易感性相关的感染性疾病。而Gross等[4]认为，MEWDS与炎症相关，眼底的白点病灶可能是脉络膜毛细血管炎症或循环障碍所致，随着炎症的消退或灌注的改善，病灶开始逐渐消退。Marsiglia等[5]也认同炎症相关学说，提出MEWDS是炎症状态下小胶质细胞活化、视网膜深层毛细血管扩张共同作用的结果。还有学者认为典型的MEWDS就是一种纯粹的“光感受器炎”[6]。近期有报道接种新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗或感染COVID-19后发生MEWDS的病例，推测可能与病毒免疫因素有关，其具体机制仍需进一步研究[7]。我们认为，MEWDS实质是外层视网膜、光感受器细胞以及RPE的炎症病变。
关于MEWDS的临床表现，有学者发现近一半的患者在发病前有类似“流感样”前驱症状[8]。典型的眼部症状包括视物模糊、闪光感、色觉异常、中心或旁中心暗点等[8]；前房通常无炎症反应；可有轻度的玻璃体炎症及不同程度的视盘充血和水肿，眼底可见黄斑周围区域大小不一的灰白色或黄白色斑点状病灶；视野检查可见生理盲点扩大，偶有患者出现相对传入性瞳孔障碍；病程可持续数周到数月，有自限性。Tsai等[9]发现，约有10%的患者会出现复发，但复发患者依然可以自愈，视网膜外层结构修复，大多视力预后良好。国外一回顾性研究发现，视力预后差的MEWDS，与较差的基线视力及发病年龄小有相关性[10]。
2 MEWDS的多模式影像特征
2.1 眼底彩色照相
MEWDS的典型眼底表现包括3个特征：眼底散在灰白色斑点状病灶，黄斑区颗粒样改变（100%患者受累），以及不同程度的视盘充血水肿（约80%患者受累）[5]。眼底灰白色斑点状病灶分布的特点是：在视盘附近及后极部相对密集，在视盘和沿大血管弓处可相互融合，并逐渐向中周部播散蔓延，病灶多于4～14周后自行消退，部分可遗留轻微的色素改变，或黄斑区RPE橘黄色颗粒样改变[1]。这些斑点在自适应光学扫描激光检眼镜（AOSLO）下呈现明亮强反射，被命名为Jampol 点（Jampol dots）[11]。当然，并非所有MEWDS患者在临床上都可以观察到这种典型眼底改变，如患者就诊时处于病变极早期斑点尚未显现，或病变晚期斑点已经开始消退。值得强调的是，合并视盘水肿的MEWDS临床上易被误诊为视神经炎，需注意结合多种影像特征进行鉴别。
2.2 荧光素眼底血管造影（FFA）
眼底斑点状病灶在FFA中表现为早期“花环状”或圆形的强荧光斑点，轻微荧光素渗漏；晚期荧光着染，部分病灶可融合成片状强荧光。有视盘充血水肿的患者视盘表面毛细血管扩张，静脉期可见视盘周围小血管荧光素渗漏，晚期视盘荧光着染[1]。有学者认为，这些点状强荧光可能是视网膜和脉络膜毛细血管炎症导致的透见荧光[5]。在疾病的不同阶段，FFA可以发生变化，早期的弱荧光可以变成强荧光，也可以两种荧光同时存在，提示可能是活动病灶和修复病灶并存。随着RPE功能的恢复，FFA也恢复正常或仅遗留淡淡的透见荧光[12]。
2.3 吲哚青绿血管造影（ICGA）
ICGA的晚期表现是诊断MEWDS的重要指标，早期通常看不到明显的异常荧光；中期可有颗粒状弱荧光，或者出现中央黑色弱荧光周围环绕着低密度的弱荧光环；但是晚期可见大量大小不等、圆形、深的弱荧光斑点，视盘周围尤为密集，部分可融合成片[12]。这些弱荧光病灶既往认为与脉络膜低灌注损害了脉络膜毛细血管血流有关，有了光相干断层扫描（OCT）血管成像（OCTA）后，我们认为弱荧光部位对应的是光感受器炎症继发的RPE异常。ICGA中的弱荧光斑点大多与FFA中的强荧光斑点对应，但又明显比FFA多，推测可能是ICGA晚期影像的对比度强（黑色斑点位于白色背景之上），FFA的图像对比度低（白色斑点位于灰白色背景之上），所以看起来ICGA呈现的斑点更多。
2.4 眼底自身荧光（FAF）
Yenerel等[13]于2008年首次应用FAF观察MEWDS患者眼底，发现其呈现与白色斑点吻合的强自身荧光，甚至在早期无明显眼底表现时就可以发现病灶，这些强自身荧光病灶与ICGA晚期的弱荧光斑基本对应。当斑点较多且相互融合成片时，后极部可呈现相对均匀一致的强自身荧光，此时如果使用传统FAF检查，因观察的眼底范围局限，无法与周边自身荧光对比，可能会误认为FAF正常；但如果用超广角FAF检查，则可以观察到所有病灶的分布情况。因此，在MEWDS的诊断中超广角FAF优于传统FAF[14]。此外，临床上行FAF检查前，应尽量避免强光照射，因强光照射会使光感受器细胞光密度降低、视色素光吸收性能降低，正常眼底光照后自身荧光也会增强，同荧光漂白效应，异常的斑点反而不能显现，容易造成漏诊[15]。
2.5 OCT
MEWDS的典型OCT表现为外层视网膜损伤，病变区域的椭圆体带弥漫性变薄、中断不连续、甚至消失，“铆钉状”、锥状或柱状的强反射物位于RPE层并向前延伸至嵌合体带、椭圆体带和外核层[5]；随着疾病的自愈，强反射物逐渐消退，中断的椭圆体带逐渐修复。在急性期的横断面（en face）OCT中，椭圆体带出现与FAF中强自身荧光斑对应的弱反射斑，而修复后FAF中的强荧光斑也消失。所以，有学者认为，FAF中的强自身荧光是病变区光感受器细胞受损、椭圆体带中断而减少了其对下方RPE细胞自身荧光的遮蔽所致；另外，沉积在RPE和光感受器细胞层之间的强反射物质，也使自身荧光增强[5]。
2.6 OCTA
OCTA是一种可以显示视网膜脉络膜循环血流特征的非侵入性成像方式，en face OCTA 影像相较于ICGA，能更精确地研究血管系统和邻近视网膜/脉络膜层之间的空间关系。最近关于MEWDS的OCTA研究发现，MEWDS患者的脉络膜毛细血管血流完全正常，即使是与ICGA弱荧光区相对应的病灶区域，视网膜血管层面的OCTA影像也未见明显异常[6, 16]。这支持了MEWDS是源自光感受器自身和RPE细胞损伤，并非继发于脉络膜缺血的观点。当然，在急性MEWDS患者中，并不能完全排除短暂的或无法检测到的脉络膜毛细血管的血流变化[17]。Khochtali等[18]报道了2例MEWDS患者，其OCTA可见多个小的脉络膜毛细血管层弱反射区，而B扫描模式有助于鉴别这些弱反射区是真正的无灌注区还是上方组织的信号干扰。
3 MEWDS样改变
除了典型的MEWDS，上述的一些眼底影像特征也可出现在感染和非感染性炎症、肿瘤相关的脉络膜视网膜病变等其他疾病，它们可伪装成MEWDS，混淆临床诊断，干扰临床治疗。2019年Russell等[19]提出了MEWDS样改变的概念：（1）眼底散在灰白色斑点；（2）FAF存在与斑点对应的强自身荧光；（3）OCT提示椭圆体带中断或不连续；（4）符合前3项MEWDS的特征，但完善检查或随病变进展后最终确诊为其他眼底病变。临床上鉴别MEWDS和MEWDS样改变非常重要，因为前者有自限性且预后良好，后者则需及时治疗原发病因。
3.1 伪装成MEWDS的感染性疾病
3.1.1 梅毒性葡萄膜炎
梅毒被称为伟大的“伪装大师”，眼部表现多种多样，葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常见表现，也可以是梅毒在全身的唯一或首发表现[20]。目前报道的伪装成MEWDS的梅毒性葡萄膜炎病例中，以急性梅毒性后部鳞状脉络膜视网膜炎（ASPPC）为主。ASPPC眼底表现为后极部或黄斑区黄色的“盘状”脉络膜视网膜病灶，急性期眼底可无特征表现或者仅有黄斑区的“盘状”渗出，其发病机制可能与脉络膜毛细血管-RPE-视网膜光感受器复合体的炎症有关[21]；OCT常表现为外层视网膜强反射信号以及与病灶区域对应的RPE增厚，病变区域的椭圆体带中断、缺失[22]；ICGA显示眼底多处弱荧光，提示了脉络膜水平有炎症且波及RPE并扩散到光感受器[23]。ASPPC极易与MEWDS混淆，因为两者眼底改变、OCT、FAF表现相似。但两者仍可鉴别，譬如ASPPC通常双眼发病，而MEWDS单眼发病多见，双眼发病偶有报道，较罕见[24-25]；ASPPC患者在急性期和迁延期常合并不同程度的视网膜血管炎；OCTA也有助于区分ASPPC和MEWDS，有学者发现ASPPC“盘状”病灶区的脉络膜毛细血管层可见血流空洞，而MEWDS该层血流是完整的[26]。目前关于“盘状”病变OCTA表现为内层脉络膜血流空洞的现象尚存争议[18, 27]，但最后的梅毒实验室血清学检查可以帮助明确诊断。梅毒性外层性视网膜炎和梅毒性RPE炎也可有MEWDS样改变，可能是炎症较局限时累及的视网膜层次与MEWDS受累的部位一致，固出现与MEWDS一致的体征，即便如此，只要明确的梅毒阳性患者出现MEWDS样改变均可直接排除MEWDS。
3.1.2 结核性葡萄膜炎
结核性葡萄膜炎亦有“伪装大师”之称，临床表现多种多样，眼底和影像学检查也缺乏特异性[28]。关于结核性葡萄膜炎表现MEWDS样改变的病例报道相对较少。Russell等[19]在13例MEWDS样改变的葡萄膜炎患者中，仅发现1例为结核性葡萄膜炎。比较容易与MEWDS混淆的是结核相关的类匍行性脉络膜炎（TBSLC），其急性期的OCT表现为椭圆体带被破坏、RPE迁移、视网膜外层呈强反射、脉络膜厚度增加等；随着病变进入慢性期，视网膜外层和RPE开始萎缩，脉络膜变薄[29]。Gupta等[30]观察发现，TBSLC的活动性病变呈弥漫性强自身荧光，随着病变的进展，在整个病灶区出现弱自身荧光，这意味着随着RPE和外层视网膜受损，导致视觉功能的丧失。TBSLC急性期外层视网膜结构受损、椭圆体带中断以及FAF弥漫性强自身荧光，均属于MEWDS样改变；但TBSLC脉络膜厚度异常以及随病变进展出现的外层结构萎缩，可作为与MEWDS的鉴别要点。同时，我国杨培增教授也提出了FFA、ICGA等辅助检查方法诊断结核性葡萄膜炎的要点，这些要点可以与MEWDS的FFA、ICGA表现相鉴别[31]。此外，胸部影像学检查、结核菌素试验、γ干扰素释放试验分析技术、T细胞酶联免疫斑点法及聚合酶链反应技术检测结核杆菌基因序列等，均有助于结核性葡萄膜炎的诊断。尽管如此，目前很难证明结核病感染和脉络膜视网膜炎之间的明确因果关系，在潜伏结核病患者中MEWDS的发现也已有报道[32]。所以，究竟是结核性葡萄膜炎合并MEWDS样改变，亦或是结核患者发生了MEWDS目前尚不清楚。
3.1.3 弓形体性葡萄膜炎
弓形体性葡萄膜炎的临床表现为局限性的肉芽肿性视网膜脉络膜炎，新发病灶邻近陈旧病灶，主要累及深层视网膜和光感受器[33]。Gliem等[34]对27例急性弓形体性葡萄膜炎患者进行眼部影像学检查，其中14例患者FAF可见急性病灶周围出现强荧光斑点，ICGA晚期可见与FAF一致的斑点状弱荧光，病灶对应的OCT可见椭圆体带的破坏。这些白点在治疗1个月后消失。这种类似MEWDS的表现更多出现在偏年轻、眼后节炎症较明显的患者，可能与急性期短暂的外层视网膜损伤有关。
3.2 伪装成MEWDS的炎症性疾病
这里涉及的炎症性疾病实际上与MEWDS同属白点综合征，它们到底是不同疾病还是同一类疾病的不同表现一直存在争议[35]。临床上当MEWDS与其他白点综合征同时或先后出现时，到底是其他疾病伴发了MEWDS，还是它们出现了MEWDS样改变，也存在争议。
3.2.1 多灶性脉络膜炎（MFC）
MFC是一种累及脉络膜、RPE和视网膜的炎症性疾病。MFC与MEWDS同属白点综合征疾病谱，均好发于30～50岁健康的近视女性，患者常出现视物模糊、眼前漂浮物、视野暗点、闪光感等症状[36-37]。与MEWDS不同，MFC通常是双眼发病（可先后发病），反复发作，病程更长，并会留下永久性的萎缩灶，甚至因黄斑受累或伴发脉络膜新生血管（CNV）而导致中心视力下降[38-39]。OCTA上可见活动期脉络膜毛细血管层CNV呈强反射信号及炎症病灶处的局部血流变化，可与MEWDS鉴别[40]。有文献报道，MFC与MEWDS两种疾病可以同时存在；也有学者发现，诊断为MEWDS的患者在随访观察过程中出现MFC的典型“挖凿样”病灶和继发CNV等影像学表现[41-44]。Khochtali等[18]报道1例具有MEWDS样改变的38岁女性MFC患者，其ICGA表现为与MEWDS不符的病灶呈强荧光并伴随少量弱荧光点，给予糖皮质激素治疗后好转，最终排除了MEWDS的诊断。因此，关于究竟是MFC与MEWDS两者共存，还是MFC出现了MEWDS样改变，目前尚无定论。但是，由于MFC急性期常常存在局灶性甚至弥漫性的椭圆体带损害，受累区域自身荧光增强，完全有可能出现MEWDS样改变。我们推测，MFC急性期轻度炎症累及视网膜外层，如果此时尚未累及脉络膜，就可能仅有MEWDS样改变；但如果病变反复发作、有多个“挖凿样”萎缩灶出现，就可以诊断为MFC，而与真正的MEWDS相鉴别。虽然两种疾病同属于白点综合征疾病谱，并且有许多共同的表现，但两者治疗和预后并不相同，所以有必要将具有MEWDS样改变的MFC与真正的MEWDS区分开来。
3.2.2 急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）
APMPPE是一种累及脉络膜毛细血管、RPE和外层视网膜的炎症性疾病，与MEWDS同属于白点综合征谱系。两者均多见于年轻人，眼底可见白点状改变，可有无痛性视力下降、闪光感、中心暗点等相似临床表现。而两者的鉴别点包括：（1）70%的APMPPE患者在初次发病后的几天或几周内累及对侧眼，男女发病比例相当；而MEWDS以女性、单眼多见。（2）APMPPE典型眼底表现为后极部大量灰白色病灶，呈“鳞状”，边缘不规则，边界不清，赤道前少见，病灶直径较MEWDS大[45-46]。（3）APMPPE早期，OCT可见外层视网膜呈强反射，随着病情缓解，病灶反射性降低，椭圆体带连续性、外层视网膜破坏和RPE萎缩可持续存在[47-49]；MEWDS随着病变好转，椭圆体带大多可修复，不遗留永久的RPE萎缩。（4）APMPPE的FFA表现为早期呈弱荧光，晚期呈边界欠清的强荧光斑；而MEWDS早期为强荧光。（5）近期研究表明，APMPPE患者OCTA显示脉络膜毛细血管水平血流减少或血流空洞，随着病变缓解，血流减少区域可恢复正常。OCTA上的脉络膜毛细血管血流减少的区域与OCT上的视网膜外层破坏区域对应，且与早期FFA弱荧光区一致，这支持APMPPE是由内层脉络膜缺血继发外层视网膜和RPE与光感受器中断的假设[50-53]。而MEWDS的OCTA上脉络膜血流是完整的。临床医生通过这些影像学特征可以鉴别APMPPE与MEWDS。
3.2.3 急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）
AZOOR以女性多见，累及双眼（可以先后发病、严重程度可不同），常有急性视力下降及视野缺损伴闪光感等症状，通常无明显的眼底改变[54-55]。AZOOR急性期有时可以出现包绕视网膜受累区域的短暂灰白色或白色环；慢性期病变区域通常表现为外层视网膜萎缩和（或）视网膜内色素迁移[56-58]，即类似于视网膜色素变性样的改变。AZOOR的FFA和ICGA无特异性表现，视网膜电生理视杆反应、最大反应、视锥反应及闪烁光反应均有不同程度的振幅降低及潜伏期延长[59]。Mrejen等[60]发现，超广角FAF上典型AZOOR病变可出现“三区域”的特征性改变，包括正常的自身荧光区（1区）、与病变进展相关的强自身荧光区（2区）、与视网膜脉络膜萎缩相关的弱自身荧光区（3区）。急性期通常只可见1区和2区，早期看似没有眼底改变的病例OCT却可以清晰显示光感受器细胞外节缺损、椭圆体带异常，随病变发展最终RPE萎缩。Shifera等[61]发现，少数急性期AZOOR可表现为MEWDS样的强自身荧光，并推测机制可能是光感受器细胞外节的急性炎症导致了视色素的丢失，RPE强自身荧光暴露；可能是炎症性光感受器细胞外节或浸润性白细胞产生的强自身荧光团；也可能是RPE细胞中脂褐质的堆积。尽管早期AZOOR与MEWDS有时难以鉴别，但总体而言两者还是存在明显的差异：（1）FAF上AZOOR有特征性的“三区域”，而MEWDS没有。（2）ICGA中AZOOR也可表现出“三区域”，而MEWDS没有，其ICGA晚期的特征性表现是与白色斑点一致，有一定分布特点的弱荧光病灶。（3）AZOOR可造成区域性的外层视网膜功能丧失、视觉电生理异常以及不可逆的视野缺损，疾病后期可见光感受器和RPE萎缩、小动脉狭窄和色素迁移，最终出现类似视网膜色素变性样的改变；而典型MEWDS预后良好，视网膜外层结构可以完全修复，不会出现RPE萎缩。所以有时患者需要随访，让时间来给出正确的诊断。
3.3 伪装成MEWDS的肿瘤相关性眼底病变
3.3.1 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）
PVRL也称为原发性眼内淋巴瘤，是一种相对少见的以眼部症状为主要表现的非霍奇金淋巴瘤，其恶性程度高，是最常见的眼内淋巴瘤类型。其以50～70岁女性多见，60%～90%为双眼发病（可同时也可前后发病）。PVRL症状无特异性，可出现视力模糊下降和飞蚊症等。由于发病隐匿常导致延迟诊断，在确定最终诊断前的平均症状持续时间约为6个月，甚至症状出现2～3年后，眼内淋巴瘤才被列入医生的鉴别诊断[62-63]。PVRL典型表现与葡萄膜炎非常相似，容易伪装成慢性葡萄膜炎、白点综合征或其他肿瘤。有学者发现，误诊为MEWDS的疾病中，占比第二的就是眼内淋巴瘤[19]。这些病例表现出眼底灰白色斑点、FAF上散在强自身荧光斑，以及OCT上椭圆体带中断等MEWDS样改变，极具迷惑性，但是依然有些临床特征可以协助其诊断。（1）双眼发病，或患者年龄偏大。（2）玻璃体颗粒状混浊，视网膜深层多发黄白色点片状浸润或融合成“奶油状”病灶。（3）PVRL的OCT表现为视网膜全层受累，视网膜下、视网膜内层以及RPE下强反射物质浸润沉积、RPE波浪状改变等[64]。（4）FFA和FAF斑驳弱荧光和强荧光点，呈现经典的“豹斑样”改变等[65]。另外，房水的细胞因子检测（白细胞介素-10/白细胞介素-6比值）、诊断性玻璃体切割手术（玻璃体标本的细胞学、免疫组织化学、流式细胞学、基因重排检查等）以及中枢神经系统影像学检查（头颅核磁共振成像、腰椎穿刺、脑脊液检查）等均可帮助明确诊断。
3.3.2 癌症相关性视网膜病变（CAR）
CAR是一种与非眼部原发肿瘤或转移瘤相关的自身免疫性视网膜病变。Heckenlively和Ferreyra[66]发现，视网膜光感受器细胞内存在一种钙结合蛋白Recoverin，恶性肿瘤产生Recoverin抗体与视网膜抗原发生交叉反应导致光感受器细胞凋亡。CAR典型临床表现为急性和进行性的视力丧失、视物环形暗点、视野缺损，疾病早期可无眼底改变，随疾病进展可出现动脉变细、小动脉鞘、视盘颜色变淡；视网膜电图中a波、b波峰时降低甚至全熄灭；OCT表现为椭圆体带、外界膜和外核层的结构萎缩[67]。CAR与MEWDS在OCT上均可能出现不同程度的外层视网膜结构损伤，但MEWDS多数能恢复正常，而CAR的光感受器经破坏后修复的可能性小[19]。所以，有肿瘤病史的患者表现MEWDS样改变时应排除CAR。视网膜电生理及血清抗体的检测有助于鉴别，对拟诊CAR的患者进行副肿瘤抗体检测可尽早发现全身肿瘤。
3.3.3 其他出现MEWDS样改变的眼底病变
Gliem等[34]在一项弹性假黄瘤（PXE）的多中心研究中发现，167例患者中有9例出现MEWDS样的急性视网膜病变，其中8例为女性，平均年龄43岁。虽然临床表型与MEWDS类似，但与典型MEWDS不同的是白点多由后极部沿着血管条纹的方向延伸，随着疾病的发展部分患者会出现CNV和RPE萎缩。PXE患者出现MEWDS样的眼部改变，提示在PXE急性视网膜病变期的发病机制可能与自身免疫相关，不同的疾病可能有相似的病理机制，同一个疾病也可能有不同的发展亚型。
Russell等[19]报道1例特发性视网膜静脉炎伪装成MEWDS的病例，该患者有轻度前房炎症和玻璃体细胞，灰白色的视网膜外层斑点遍布双眼，在FAF中表现为强自身荧光，在OCT上显示椭圆体带破坏；与典型MEWDS不同的是，FFA显示视网膜血管荧光素渗漏，伴视盘边缘渗漏。
也有学者报道称MEWDS与视网膜血管炎相关[68]。还有学者报道了年轻的结节病患者误诊为MEWDS的病例[69]。
4 小结
MEWDS是一种急性、良性、自限性疾病，通常不被列入葡萄膜炎伪装综合征的鉴别诊断，但越来越多的多模式影像研究发现眼底散在白色斑点、FAF中与斑点一致的强自身荧光，以及OCT中椭圆体带损伤等体征并非MEWDS独有。MEWDS样改变的实质可能是外层视网膜急性炎症期的一种影像学体征，或者是外层视网膜炎合并内层脉络膜轻微的炎症细胞浸润的影像学表现，多发生在疾病的急性期，无论是在感染性、炎症性亦或是肿瘤相关性等脉络膜视网膜疾病均有可能出现类似表现，且不限于我们上述提及的疾病。
因疾病的治疗和预后千差万别，区分典型MEWDS和伪装成MEWDS的其他疾病对于临床诊断和治疗具有重要的意义。当有MEWDS样改变的患者具备以下特征时需要警惕并寻找原发病因，并及时治疗。（1）双眼发病、发病年龄大或基线视力差。（2）前房或玻璃体炎症反应重。（3）有免疫性疾病病史或肿瘤病史。（4）病程长且病灶迁延不愈。（5）出现与MEWDS不相符的影像，如多模式影像提示脉络膜异常，包括血流改变、脉络膜局部厚度改变、脉络膜内强反射点、RPE不可逆性萎缩、视网膜血管闭塞或者“豹斑样”自身荧光等。（6）实验室血清学检测异常等。