引用本文： 魏朵, 赵晨, 金恩忠, 石璇, 赵明威. 急性白血病视神经浸润合并双眼视网膜动静脉阻塞1例. 中华眼底病杂志, 2023, 39(1): 62-63. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220127-00050 复制
患者男，64岁。因右眼视力下降2个月于2021年7月就诊于北京大学人民医院眼科。急性髓系白血病（AML）M4病史1年，行诱导化学药物治疗（以下简称为化疗）至临床症状缓解；高血压病史20年，血压控制良好。眼部检查：右眼、左眼矫正视力分别为0.05、1.2。右眼、左眼眼压分别为14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼相对传入性瞳孔障碍阳性。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，右眼视盘水肿、边界不清，周边少量出血点，静脉轻度纡曲扩张（图1A）。荧光素眼底血管造影检查，右眼视盘强荧光（图1B）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区神经上皮脱离，少量视网膜下液（图1C）。动态视野检查，右眼严重视野缺损（图1D）。视网膜电图检查，右眼P100波振幅降低，潜伏期延长（图1E）。左眼上述检查均未见异常。头颅核磁共振成像（MRI）检查，双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。眼眶MRI检查，视神经未见异常。初步诊断：右眼白血病视神经浸润？
图1
急性白血病视神经浸润合并双眼视网膜动静脉阻塞患者初诊时右眼眼部检查像。1A示彩色眼底像，视盘水肿、边界不清，周边少量出血点，静脉轻度纡曲扩张；1B示荧光素眼底血管造影像，视盘强荧光；1C示光相干断层扫描像，黄斑区神经上皮脱离；1D示动态视野像，重度视野缺损；1E示视网膜电图检查像，P100波振幅降低，潜伏期延长
患者于我院血液科完善腰椎穿刺检查，未明确复发，但行预防性鞘内化疗1次。4 d后，患者双眼视力明显下降。眼部检查：右眼视力无光感，左眼视力0.6。双眼眼压14 mm Hg。右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝。眼底检查，右眼视盘水肿加重，出血增多，后极部视网膜水肿苍白，可见“樱桃红斑”；左眼视盘水肿、静脉轻度纡曲扩张（图2A，2B）。给予再次腰椎穿刺检查，脑脊液见幼稚细胞，结合影像检查明确中枢神经系统（CNS）复发。诊断：（1）双眼白血病视神经浸润；（2）右眼视网膜动静脉阻塞。继续全身及鞘内化疗。1周后复查，双眼视力均无光感。眼底检查，双眼视盘水肿，周围大量渗出及出血，静脉纡曲扩张，视网膜水肿苍白，黄斑区“樱桃红斑”（图2C，2D）。修正诊断：双眼白血病视神经浸润合并视网膜动静脉阻塞。给予化疗及12次全中枢放射治疗（以下简称为放疗）后，视力无好转。初诊后3个月，患者因“新生血管性青光眼”行双眼睫状体激光光凝治疗。治疗后眼压控制正常，双眼视力仍无光感。
图2
急性白血病视神经浸润合并双眼视网膜动静脉阻塞患者初诊3周后和初诊1个月后眼部复查像。2A、2B分别示初诊3周后右眼、左眼彩色眼底像，右眼视盘水肿加重，出血增多，后极部视网膜水肿苍白，可见“樱桃红斑”；左眼视盘水肿、静脉轻度纡曲扩张。2C、2D分别示初诊1个月后右眼、左眼彩色眼底像，双眼视盘水肿，周围大量渗出及出血，静脉纡曲扩张，视网膜水肿苍白，黄斑区“樱桃红斑”
讨论 AML是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增生性疾病，儿童AML患者的CNS转移发病率约为6%～29%，急性白血病较慢性白血病多见，其中急性淋巴细胞白血病较AML多见。视神经浸润相对罕见，但由于在白血病治疗过程中，视神经被认为是“药物避难所”，化疗药物无法到达病变部位，有时视神经浸润可作为CNS白血病的首发，甚至是唯一临床表现[1-3]。
白血病视神经浸润早期对视力的损伤较小，甚至仅有一过性视物模糊，明显的视力下降常发生于筛板后视神经的浸润，或出现其他并发症。眼部表现为视盘水肿、边界不清，无明显特异性，故早期诊断困难，特别在血液及影像学检查不能明确前，诊断更具挑战性。此时除了相对灰白水肿的视盘外，还要注意观察视盘周围的血管，常有静脉纡曲扩张、点状视网膜出血。如疾病进展迅速，合并视网膜中央动静脉阻塞，则要高度怀疑为恶性病变，主要原因推测是异常增生的细胞导致血液粘滞度增加形成血栓，以及肿瘤细胞的直接浸润导致机械性压迫引起[4]。本例患者也具有此特点，首诊时虽有视盘水肿，但影像及血液学检查均不能明确复发。随后病情迅速进展至双眼，且出现了视网膜动静脉阻塞，诊断为双眼视神经浸润，此时脑脊液检查也明确CNS白血病复发。这提示，当出现上述体征但无明确血液学及影像学证据且高度怀疑视神经浸润时，需多学科密切合作，强调白血病CNS复发的可能性，可行预防性鞘内注药及局部放疗，必要时行视神经活检，以早期治疗，挽救视力[5]。De La Porte等[6]报道了一例急性白血病患者出现双眼视神经浸润、左眼合并视网膜动静脉阻塞，通过视神经活检明确诊断，及时治疗后右眼视功能部分恢复。
视神经浸润的治疗方法主要包括颅脑放疗、鞘内化疗以及糖皮质激素冲击治疗，一旦明确诊断，治疗应立即进行。Nikaido等[7]报道，在白血病视神经浸润的患者中，存在一个位于病变视神经与CNS间的屏障，这个屏障阻碍脑脊液的流动，导致化疗药物无法到达病变部位视神经。此外，由于视神经对于放疗的敏感性低于肿瘤细胞，故放疗能更有效地杀灭肿瘤细胞，同时保留一定的视功能[8]。糖皮质激素冲击治疗一般不作为首选方案，因为糖皮质激素的频繁使用不仅会掩盖恶性血液系统疾病的临床表现，还有可能改变病理结果、增加假阴性率，从而延误诊断[9]。
本例患者为AML完全缓解期，视神经浸润作为CNS复发的首发表现，且双眼先后发病，国内尚未见报道。本例患者的诊治过程提示，白血病视神经浸润可作为CNS复发的首发、甚至是唯一表现，如合并视网膜动静脉阻塞，则高度怀疑为恶性病变，早期诊断和及时治疗对于挽救患者视力甚至生命至关重要。
患者男，64岁。因右眼视力下降2个月于2021年7月就诊于北京大学人民医院眼科。急性髓系白血病（AML）M4病史1年，行诱导化学药物治疗（以下简称为化疗）至临床症状缓解；高血压病史20年，血压控制良好。眼部检查：右眼、左眼矫正视力分别为0.05、1.2。右眼、左眼眼压分别为14、15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼相对传入性瞳孔障碍阳性。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，右眼视盘水肿、边界不清，周边少量出血点，静脉轻度纡曲扩张（图1A）。荧光素眼底血管造影检查，右眼视盘强荧光（图1B）。光相干断层扫描检查，右眼黄斑区神经上皮脱离，少量视网膜下液（图1C）。动态视野检查，右眼严重视野缺损（图1D）。视网膜电图检查，右眼P100波振幅降低，潜伏期延长（图1E）。左眼上述检查均未见异常。头颅核磁共振成像（MRI）检查，双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。眼眶MRI检查，视神经未见异常。初步诊断：右眼白血病视神经浸润？
图1
急性白血病视神经浸润合并双眼视网膜动静脉阻塞患者初诊时右眼眼部检查像。1A示彩色眼底像，视盘水肿、边界不清，周边少量出血点，静脉轻度纡曲扩张；1B示荧光素眼底血管造影像，视盘强荧光；1C示光相干断层扫描像，黄斑区神经上皮脱离；1D示动态视野像，重度视野缺损；1E示视网膜电图检查像，P100波振幅降低，潜伏期延长
患者于我院血液科完善腰椎穿刺检查，未明确复发，但行预防性鞘内化疗1次。4 d后，患者双眼视力明显下降。眼部检查：右眼视力无光感，左眼视力0.6。双眼眼压14 mm Hg。右眼对光反射消失，左眼对光反射迟钝。眼底检查，右眼视盘水肿加重，出血增多，后极部视网膜水肿苍白，可见“樱桃红斑”；左眼视盘水肿、静脉轻度纡曲扩张（图2A，2B）。给予再次腰椎穿刺检查，脑脊液见幼稚细胞，结合影像检查明确中枢神经系统（CNS）复发。诊断：（1）双眼白血病视神经浸润；（2）右眼视网膜动静脉阻塞。继续全身及鞘内化疗。1周后复查，双眼视力均无光感。眼底检查，双眼视盘水肿，周围大量渗出及出血，静脉纡曲扩张，视网膜水肿苍白，黄斑区“樱桃红斑”（图2C，2D）。修正诊断：双眼白血病视神经浸润合并视网膜动静脉阻塞。给予化疗及12次全中枢放射治疗（以下简称为放疗）后，视力无好转。初诊后3个月，患者因“新生血管性青光眼”行双眼睫状体激光光凝治疗。治疗后眼压控制正常，双眼视力仍无光感。
图2
急性白血病视神经浸润合并双眼视网膜动静脉阻塞患者初诊3周后和初诊1个月后眼部复查像。2A、2B分别示初诊3周后右眼、左眼彩色眼底像，右眼视盘水肿加重，出血增多，后极部视网膜水肿苍白，可见“樱桃红斑”；左眼视盘水肿、静脉轻度纡曲扩张。2C、2D分别示初诊1个月后右眼、左眼彩色眼底像，双眼视盘水肿，周围大量渗出及出血，静脉纡曲扩张，视网膜水肿苍白，黄斑区“樱桃红斑”
讨论 AML是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增生性疾病，儿童AML患者的CNS转移发病率约为6%～29%，急性白血病较慢性白血病多见，其中急性淋巴细胞白血病较AML多见。视神经浸润相对罕见，但由于在白血病治疗过程中，视神经被认为是“药物避难所”，化疗药物无法到达病变部位，有时视神经浸润可作为CNS白血病的首发，甚至是唯一临床表现[1-3]。
白血病视神经浸润早期对视力的损伤较小，甚至仅有一过性视物模糊，明显的视力下降常发生于筛板后视神经的浸润，或出现其他并发症。眼部表现为视盘水肿、边界不清，无明显特异性，故早期诊断困难，特别在血液及影像学检查不能明确前，诊断更具挑战性。此时除了相对灰白水肿的视盘外，还要注意观察视盘周围的血管，常有静脉纡曲扩张、点状视网膜出血。如疾病进展迅速，合并视网膜中央动静脉阻塞，则要高度怀疑为恶性病变，主要原因推测是异常增生的细胞导致血液粘滞度增加形成血栓，以及肿瘤细胞的直接浸润导致机械性压迫引起[4]。本例患者也具有此特点，首诊时虽有视盘水肿，但影像及血液学检查均不能明确复发。随后病情迅速进展至双眼，且出现了视网膜动静脉阻塞，诊断为双眼视神经浸润，此时脑脊液检查也明确CNS白血病复发。这提示，当出现上述体征但无明确血液学及影像学证据且高度怀疑视神经浸润时，需多学科密切合作，强调白血病CNS复发的可能性，可行预防性鞘内注药及局部放疗，必要时行视神经活检，以早期治疗，挽救视力[5]。De La Porte等[6]报道了一例急性白血病患者出现双眼视神经浸润、左眼合并视网膜动静脉阻塞，通过视神经活检明确诊断，及时治疗后右眼视功能部分恢复。
视神经浸润的治疗方法主要包括颅脑放疗、鞘内化疗以及糖皮质激素冲击治疗，一旦明确诊断，治疗应立即进行。Nikaido等[7]报道，在白血病视神经浸润的患者中，存在一个位于病变视神经与CNS间的屏障，这个屏障阻碍脑脊液的流动，导致化疗药物无法到达病变部位视神经。此外，由于视神经对于放疗的敏感性低于肿瘤细胞，故放疗能更有效地杀灭肿瘤细胞，同时保留一定的视功能[8]。糖皮质激素冲击治疗一般不作为首选方案，因为糖皮质激素的频繁使用不仅会掩盖恶性血液系统疾病的临床表现，还有可能改变病理结果、增加假阴性率，从而延误诊断[9]。
本例患者为AML完全缓解期，视神经浸润作为CNS复发的首发表现，且双眼先后发病，国内尚未见报道。本例患者的诊治过程提示，白血病视神经浸润可作为CNS复发的首发、甚至是唯一表现，如合并视网膜动静脉阻塞，则高度怀疑为恶性病变，早期诊断和及时治疗对于挽救患者视力甚至生命至关重要。
