引用本文： 杨宇航, 罗婧婷, 李洋, 魏文斌. 葡萄膜黑色素瘤患者巩膜外敷贴放射治疗反应模式及治疗效果. 中华眼底病杂志, 2022, 38(3): 197-204. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220131-00060 复制
葡萄膜黑色素瘤（UM）是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，占所有眼部黑色素瘤的85%[1]。UM治疗手段主要包括眼球摘除和眼球保留两大类，其中巩膜外敷贴放射治疗（PRT）是目前临床最常用的眼球保留治疗方式。大量研究表明，经PRT的患者在转移率、死亡率等预后指标方面能取得与接受眼球摘除治疗患者相似的疗效[2]。对于发病年龄明显小于西方白人的中国患者，要求保留眼球及有用视力的意愿更强，选择PRT的患者更多[3]。然而由于肿瘤PRT失败及各种并发症等原因[4]，部分患者在原发治疗后仍需行二期眼球摘除手术。为探索PRT失败后行二期眼球摘除的危险因素，我们回顾分析了一组接受125I巩膜外PRT患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
单中心回顾性研究。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批（批准号：TRECKY2018-056）。遵循《赫尔辛基宣言原则》；患者均获知情并签署书面知情同意书。
2011年3月至2017年9月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科检查确诊并接受125I巩膜外PRT的UM患者465例465只眼纳入本研究。其中，男性217例（46.7%，214/465），女性248例（53.3%，248/465）。年龄（46.7±12.1）岁（12～78岁），中位数47岁。右眼246例（52.9%，246/465），左眼219例（47.1%，219/465）。
纳入标准：（1）接受125I巩膜外PRT的UM患者；（2）未合并其他恶性肿瘤疾病。排除标准：（1）既往曾接受过其他眼部治疗；（2）PRT前已发生肿瘤转移；（3）未发生死亡，但随访时间＜48个月；（4）年龄＜18岁。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼前节超声生物显微镜、眼压、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）、彩色多普勒超声成像（CDI）检查，以及胸部X线片、肝脏B型超声等全身检查除外全身转移。BCVA检查采用最小分辨角对数视力表进行。记录患者手术前肿瘤大小、形状、位置以及是否侵犯视盘、累及睫状体以及是否合并玻璃体积血、是否存在视网膜下液。按照COMS分类标准，将肿瘤高度＜3 mm且最大基底直径＜16 mm定义为小肿瘤；高度＞10 mm或最大基底直径＞16 mm定义为大肿瘤；介于二者之间为中等大小肿瘤[5]。
采用125I国产巩膜敷贴器，设定肿瘤顶点处放射剂量为100 Gy。根据CDI检查所测肿瘤瘤体数据，选择直径较肿瘤最大基底直径大4 mm的敷贴器。根据肿瘤高度，计算出达到放射剂量所需要的时间[2,6]。采用间接检眼镜定位肿瘤基底前缘，于巩膜外缝合固定敷贴器。至预定时间再次手术取出。所有患者的敷贴器植入手术由同一位手术医师完成。
依据文献[7]的标准将PRT后肿瘤反应模式分为消退型、增长型、稳定型、其他型。消退型：治疗后3次随访中1次以上肿瘤厚度较治疗前消退至少15%，且另外2次随访肿瘤厚度均小于治疗前；增长型：治疗后3次随访中1次以上肿瘤厚度较治疗前增长15%，且另外2次随访肿瘤厚度均大于治疗前；稳定型：治疗后3次随访肿瘤厚度变化不超过治疗前肿瘤厚度的15%。二期眼球摘除原因包括局部肿瘤治疗失败、青光眼、巩膜坏死和患者要求等[8]。参照第八版美国癌症联合委员会（AJCC）公布的标准[9]对肿瘤进行分期。
治疗后随访时间2～114个月，中位随访时间59个月。治疗后2年内，每隔6个月随访1次；其后每年随访1次。采用与治疗前相同的设备和方法行相关检查，观察肿瘤变化情况。465例患者中，有3次及以上CDI检查完整随访记录245例。
采用GraPhPad Prism 9和SPSS24软件行统计学分析。定性变量以频率和百分比表示。符合正态分布的定量变量以均数±标准差（
）表示；非正态分布变量以中位数和四分位间距（IQR）表示。治疗前患者年龄、眼压、BCVA、肿瘤厚度及最大基底直径比较行t检验；患者性别、肿瘤AJCC T分级、是否累及睫状体、是否存在视网膜下液、视盘侵犯、玻璃体积血以及瘤体形状、位置等因素比较行χ2检验。采用Kaplan-Meier生存分析预估巩膜外PRT后二期眼球摘除的累积概率；采用单变量和多变量Cox比例风险回归分析评价肿瘤特征与PRT后二期眼球摘除的关系。单因素分析中与预后相关的参数用于多因素Cox比例风险模型的生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
465例患者中，随访期间行二期眼球摘除（保眼失败）78例（16.8%，78/465），其中1、3、5年眼球摘除率分别为5.4%、9.3%、17.1%；保眼成功387例（83.2%，387/465）（图1）。患者中，AJCC分级T1、T2、T3、T4级分别为51、228、167、19例；肿瘤累及睫状体、视盘、黄斑分别为50、17、5例；存在视网膜下液336例；玻璃体积血27例；肿瘤呈蕈伞状、扁平状、半球状、不规则状、弥散状分别为149、7、277、30、2例。保眼失败者78例中，男性、女性分别为32（14.8%，32/217）、46（18.5%，46/248）例；保眼成功者387例中，男性、女性分别为185（85.2%，185/217）、202（81.5%，202/248）例。保眼成功者与失败者性别分布比较，差异无统计学意义（χ2=1.198，P=0.274）。保眼成功者与失败者年龄、BCVA、眼压、肿瘤厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤最大基底直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）；肿瘤形态不规则状及弥散状百分比、肿瘤累及黄斑百分比、AJCC T分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤是否累及睫状体、视盘以及是否存在视网膜下液、玻璃体积血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
图1
葡萄膜黑色素瘤患者巩膜外敷贴放射治疗后二期眼球摘除情况的Kaplan-Meier分析图
表1
保眼成功者与失败者年龄、BCVA、眼压、肿瘤厚度和最大基底直径比较（
）
表2
保眼成功者与失败者肿瘤AJCC T分级、位置、形态等比较（例，%）
有3次及以上完整CDI记录的245例（图2），3次随访中位时间分别为4.0（3.0，9.0）、11.0（8.0，21.5）、21.0（14.3，33.0）个月。245例患者中，消退型、稳定型、增长型、其他型分别为115、76、27、27例。不同肿瘤反应模式者年龄、性别构成比、BCVA、眼压、肿瘤最大基底直径、AJCC T分级、是否累及睫状体、是否存在视网膜下液、肿瘤形态、是否侵犯视盘、玻璃体积血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3，4）；增长型、其他型患者肿瘤厚度明显小于消退型、稳定型，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。增长型患者保眼失败率明显高于消退型、稳定型、其他型，差异有统计学意义（P＜0.05）（图3）。
图2
UM患者巩膜外PRT前后CDI检查像。肿瘤形状为半球形，反应模式为消退型。2A示PRT前，肿瘤最大基底直径11.6 mm，厚度7.0 mm。2B示PRT后3个月，肿瘤最大基底直径9.4 mm，厚度3.3 mm；2C示PRT后6个月，肿瘤最大基底直径9.2 mm，厚度3.2 mm；2D示PRT后12个月，肿瘤最大基底直径9.8 mm，厚度2.9 mm。UM：葡萄膜黑色素瘤；PRT：敷贴放射治疗；CDI：彩色多普勒超声成像
表3
不同肿瘤反应模式患者年龄、BCVA、性别、眼压、肿瘤厚度和最大基底直径比较
表4
不同肿瘤反应模式患者肿瘤AJCC T分级及位置、形态等比较（例，%）
图3
葡萄膜黑色素瘤患者巩膜外敷贴放射治疗后不同反应模式保眼成功的Kaplan-Meier分析图
单因素Cox分析结果显示，肿瘤最大基底直径、肿瘤厚度、AJCC T分级、增长型反应模式（相对于消退型反应模式）与保眼失败相关（P＜0.05）（表5）。多因素Cox分析结果显示，肿瘤最大基底直径、增长型反应模式（相对于消退型反应模式）仍与保眼失败相关（P＜0.05）（表6）。
表5
UM患者巩膜外PRT后保眼失败的单因素分析
表6
UM患者巩膜外PRT后保眼失败的多因素分析
3 讨论
近些年针对UM的近距离放射治疗、质子束疗法以及立体定向放射等治疗方式飞速发展，使得UM患者的眼球摘除率极大降低，明显改善了患者的生活质量[10-11]。PRT作为最常用的保眼治疗方式，以往主要被用于中小肿瘤的控制中，而如今也可被用于治疗肿瘤较大、累及视神经的患者[12-13]。然而部分患者行PRT后仍需行二期眼球摘除手术，其原因主要为复发以及出现青光眼、巩膜坏死及放射性视网膜病变、放射性视神经病变相关并发症[14-15]。另有部分患者由于患眼无光感而接受眼球摘除手术。考虑到UM的临床特点、疾病进展及远期预后存在明显差异，探讨巩膜外PRT后二期眼球摘除的危险因素格外重要。
本研究分析了465例接受125I巩膜外PRT的中国UM患者，中位随访时间为59个月，在随访期间，11.0%的患者无反应（增长型），16.8%的患者进行了二期眼球摘除手术。PRT后1、3、5年的二期眼球摘除率分别为5.4%、9.3%、17.1%，与西方国家部分研究的眼球摘除率有差异。Miguel等[16]一项单中心回顾性研究结果显示，UM患者接受PRT后3、5、10、15年保眼成功率分别为93%、88%、 81%、73%。COMS研究报道PRT后5年保眼成功率为87.5%[17]。
由于使用历史悠久以及价格更低廉，在美国大部分地区以及本研究中，患者大都采用了125I放射粒子，而在全球范围内，106Ru、103Pd等多种放射粒子也被采用。一项包含103个研究的meta分析结果显示，与其他粒子相比，125I通常用于厚度更大的肿瘤[18]。在疗效方面， Shields等[19]发现，对于较大的肿瘤，125I和106Ru都具有较好的控制效果。但是Takiar等[20]研究表明，与相同剂量的125I相比，使用106Ru进行PRT治疗的患者白内障、放射性视网膜病变和二期眼球摘除率较低。使用较高的放射剂量是一柄双刃剑，在取得更高的肿瘤控制率的同时，也不可避免的带来了更多的并发症[18]。Echegaray等[21]发现，当肿瘤顶点的平均辐射剂量在 62～104 Gy 之间变化时，每增加1 Gy剂量，局部复发率就会降低 0.14%。本研究选择了100 Gy的放射剂量，高于COMS研究推荐的 85 Gy 剂量，这可能是本研究二期眼球摘除率高于COMS研究的一个原因。近些年来，一些研究者也发现相对于85 Gy，较低的放射剂量同样能够取得较好的肿瘤控制效果[22-23]。
Cruess等[24]于1984年首次描述了UM患者PRT后的反应情况，发现肿瘤厚度的变化是治疗后最敏感的反应指标。其后，Abramson等[7]以PRT后15%肿瘤厚度变化作为分界点，将治疗反应分为增长型、稳定型、消退型和其他型，并发现不同肿瘤反应类型对应不同的预后情况，这一结论并得到许多研究结果的支持，但这些研究多针对于白种人。本研究团队近期首次描述了黄种人中不同PRT后肿瘤反应模式患者的基本特征以及预后情况，发现增长型肿瘤厚度更小[25]。另外，增长型与其他型反应模式患者PRT后的预后明显变差[26]。
对于PRT后不同反应模式，肿瘤厚度较小、发病年龄较大的患者肿瘤更易增长，这与我们既往研究结果类似[25]。而肿瘤最大基底直径更大、AJCC T分级更高、肿瘤累及黄斑区以及增长型患者更易因治疗失败而行二期眼球摘除手术；多因素Cox分析发现，肿瘤最大基底直径的增长以及增长型反应模式与更高的眼球摘除率相关。与我们的发现不同，COMS研究发现男性与更高的二期眼球摘除率存在弱相关性，他们认为这可能与男性经PRT后更容易接受眼球摘除手术有关[8]。另外大量研究已经证明肿瘤大小（基底直径与高度）是影响患者预后的最重要因素，但我们仅观察到肿瘤最大基底直径对于二期眼球摘除的影响，而一些针对非西班牙裔白人的研究则表明肿瘤直径与厚度都对PRT结局有较大影响[8,16,27]。瘤体位置和形状与治疗结局也存在一定关系[8,28]，但由于相关定义缺乏公认的标准而需要进一步研究。其他一些对于肿瘤转移与患者死亡存在预测意义的因素，如存在视网膜下液、肿瘤累及睫状体等，则少见与患者PRT保眼失败接受二期眼球摘除存在相关性的报道。
本研究由于受回顾性临床资料分析的限制而存在一定缺陷：（1）部分患者随访记录不完全，限制了更大样本量患者的纳入；（2）由于 病理为有创检查，缺乏分子遗传学分析，未能更深入地分析不同肿瘤反应模式及治疗结局患者的肿瘤异质性；（3）未对PRT保眼失败患者的原因进行分组分析。
总之，本研究通过分析465例接受PRT的中国UM患者，证明了PRT是一项安全有效的治疗方式，但由于对于PRT反应不佳、肿瘤较大等因素，仍有部分患者保眼失败不得不接受二期眼球摘除手术。幸运的是，近些年随着 PRT新技术已经朝着个性化、定制化发展，相应的诊断技术、手术方式也不断革新，这将给更多的UM患者带来福音[29]。
葡萄膜黑色素瘤（UM）是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，占所有眼部黑色素瘤的85%[1]。UM治疗手段主要包括眼球摘除和眼球保留两大类，其中巩膜外敷贴放射治疗（PRT）是目前临床最常用的眼球保留治疗方式。大量研究表明，经PRT的患者在转移率、死亡率等预后指标方面能取得与接受眼球摘除治疗患者相似的疗效[2]。对于发病年龄明显小于西方白人的中国患者，要求保留眼球及有用视力的意愿更强，选择PRT的患者更多[3]。然而由于肿瘤PRT失败及各种并发症等原因[4]，部分患者在原发治疗后仍需行二期眼球摘除手术。为探索PRT失败后行二期眼球摘除的危险因素，我们回顾分析了一组接受125I巩膜外PRT患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
单中心回顾性研究。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批（批准号：TRECKY2018-056）。遵循《赫尔辛基宣言原则》；患者均获知情并签署书面知情同意书。
2011年3月至2017年9月于首都医科大学附属北京同仁医院眼科检查确诊并接受125I巩膜外PRT的UM患者465例465只眼纳入本研究。其中，男性217例（46.7%，214/465），女性248例（53.3%，248/465）。年龄（46.7±12.1）岁（12～78岁），中位数47岁。右眼246例（52.9%，246/465），左眼219例（47.1%，219/465）。
纳入标准：（1）接受125I巩膜外PRT的UM患者；（2）未合并其他恶性肿瘤疾病。排除标准：（1）既往曾接受过其他眼部治疗；（2）PRT前已发生肿瘤转移；（3）未发生死亡，但随访时间＜48个月；（4）年龄＜18岁。
患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼前节超声生物显微镜、眼压、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）、彩色多普勒超声成像（CDI）检查，以及胸部X线片、肝脏B型超声等全身检查除外全身转移。BCVA检查采用最小分辨角对数视力表进行。记录患者手术前肿瘤大小、形状、位置以及是否侵犯视盘、累及睫状体以及是否合并玻璃体积血、是否存在视网膜下液。按照COMS分类标准，将肿瘤高度＜3 mm且最大基底直径＜16 mm定义为小肿瘤；高度＞10 mm或最大基底直径＞16 mm定义为大肿瘤；介于二者之间为中等大小肿瘤[5]。
采用125I国产巩膜敷贴器，设定肿瘤顶点处放射剂量为100 Gy。根据CDI检查所测肿瘤瘤体数据，选择直径较肿瘤最大基底直径大4 mm的敷贴器。根据肿瘤高度，计算出达到放射剂量所需要的时间[2,6]。采用间接检眼镜定位肿瘤基底前缘，于巩膜外缝合固定敷贴器。至预定时间再次手术取出。所有患者的敷贴器植入手术由同一位手术医师完成。
依据文献[7]的标准将PRT后肿瘤反应模式分为消退型、增长型、稳定型、其他型。消退型：治疗后3次随访中1次以上肿瘤厚度较治疗前消退至少15%，且另外2次随访肿瘤厚度均小于治疗前；增长型：治疗后3次随访中1次以上肿瘤厚度较治疗前增长15%，且另外2次随访肿瘤厚度均大于治疗前；稳定型：治疗后3次随访肿瘤厚度变化不超过治疗前肿瘤厚度的15%。二期眼球摘除原因包括局部肿瘤治疗失败、青光眼、巩膜坏死和患者要求等[8]。参照第八版美国癌症联合委员会（AJCC）公布的标准[9]对肿瘤进行分期。
治疗后随访时间2～114个月，中位随访时间59个月。治疗后2年内，每隔6个月随访1次；其后每年随访1次。采用与治疗前相同的设备和方法行相关检查，观察肿瘤变化情况。465例患者中，有3次及以上CDI检查完整随访记录245例。
采用GraPhPad Prism 9和SPSS24软件行统计学分析。定性变量以频率和百分比表示。符合正态分布的定量变量以均数±标准差（）表示；非正态分布变量以中位数和四分位间距（IQR）表示。治疗前患者年龄、眼压、BCVA、肿瘤厚度及最大基底直径比较行t检验；患者性别、肿瘤AJCC T分级、是否累及睫状体、是否存在视网膜下液、视盘侵犯、玻璃体积血以及瘤体形状、位置等因素比较行χ2检验。采用Kaplan-Meier生存分析预估巩膜外PRT后二期眼球摘除的累积概率；采用单变量和多变量Cox比例风险回归分析评价肿瘤特征与PRT后二期眼球摘除的关系。单因素分析中与预后相关的参数用于多因素Cox比例风险模型的生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
465例患者中，随访期间行二期眼球摘除（保眼失败）78例（16.8%，78/465），其中1、3、5年眼球摘除率分别为5.4%、9.3%、17.1%；保眼成功387例（83.2%，387/465）（图1）。患者中，AJCC分级T1、T2、T3、T4级分别为51、228、167、19例；肿瘤累及睫状体、视盘、黄斑分别为50、17、5例；存在视网膜下液336例；玻璃体积血27例；肿瘤呈蕈伞状、扁平状、半球状、不规则状、弥散状分别为149、7、277、30、2例。保眼失败者78例中，男性、女性分别为32（14.8%，32/217）、46（18.5%，46/248）例；保眼成功者387例中，男性、女性分别为185（85.2%，185/217）、202（81.5%，202/248）例。保眼成功者与失败者性别分布比较，差异无统计学意义（χ2=1.198，P=0.274）。保眼成功者与失败者年龄、BCVA、眼压、肿瘤厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤最大基底直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）；肿瘤形态不规则状及弥散状百分比、肿瘤累及黄斑百分比、AJCC T分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤是否累及睫状体、视盘以及是否存在视网膜下液、玻璃体积血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
图1
葡萄膜黑色素瘤患者巩膜外敷贴放射治疗后二期眼球摘除情况的Kaplan-Meier分析图
表1
保眼成功者与失败者年龄、BCVA、眼压、肿瘤厚度和最大基底直径比较（）
表2
保眼成功者与失败者肿瘤AJCC T分级、位置、形态等比较（例，%）
有3次及以上完整CDI记录的245例（图2），3次随访中位时间分别为4.0（3.0，9.0）、11.0（8.0，21.5）、21.0（14.3，33.0）个月。245例患者中，消退型、稳定型、增长型、其他型分别为115、76、27、27例。不同肿瘤反应模式者年龄、性别构成比、BCVA、眼压、肿瘤最大基底直径、AJCC T分级、是否累及睫状体、是否存在视网膜下液、肿瘤形态、是否侵犯视盘、玻璃体积血比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3，4）；增长型、其他型患者肿瘤厚度明显小于消退型、稳定型，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。增长型患者保眼失败率明显高于消退型、稳定型、其他型，差异有统计学意义（P＜0.05）（图3）。
图2
UM患者巩膜外PRT前后CDI检查像。肿瘤形状为半球形，反应模式为消退型。2A示PRT前，肿瘤最大基底直径11.6 mm，厚度7.0 mm。2B示PRT后3个月，肿瘤最大基底直径9.4 mm，厚度3.3 mm；2C示PRT后6个月，肿瘤最大基底直径9.2 mm，厚度3.2 mm；2D示PRT后12个月，肿瘤最大基底直径9.8 mm，厚度2.9 mm。UM：葡萄膜黑色素瘤；PRT：敷贴放射治疗；CDI：彩色多普勒超声成像
表3
不同肿瘤反应模式患者年龄、BCVA、性别、眼压、肿瘤厚度和最大基底直径比较
表4
不同肿瘤反应模式患者肿瘤AJCC T分级及位置、形态等比较（例，%）
图3
葡萄膜黑色素瘤患者巩膜外敷贴放射治疗后不同反应模式保眼成功的Kaplan-Meier分析图
单因素Cox分析结果显示，肿瘤最大基底直径、肿瘤厚度、AJCC T分级、增长型反应模式（相对于消退型反应模式）与保眼失败相关（P＜0.05）（表5）。多因素Cox分析结果显示，肿瘤最大基底直径、增长型反应模式（相对于消退型反应模式）仍与保眼失败相关（P＜0.05）（表6）。
表5
UM患者巩膜外PRT后保眼失败的单因素分析
表6
UM患者巩膜外PRT后保眼失败的多因素分析
3 讨论
近些年针对UM的近距离放射治疗、质子束疗法以及立体定向放射等治疗方式飞速发展，使得UM患者的眼球摘除率极大降低，明显改善了患者的生活质量[10-11]。PRT作为最常用的保眼治疗方式，以往主要被用于中小肿瘤的控制中，而如今也可被用于治疗肿瘤较大、累及视神经的患者[12-13]。然而部分患者行PRT后仍需行二期眼球摘除手术，其原因主要为复发以及出现青光眼、巩膜坏死及放射性视网膜病变、放射性视神经病变相关并发症[14-15]。另有部分患者由于患眼无光感而接受眼球摘除手术。考虑到UM的临床特点、疾病进展及远期预后存在明显差异，探讨巩膜外PRT后二期眼球摘除的危险因素格外重要。
本研究分析了465例接受125I巩膜外PRT的中国UM患者，中位随访时间为59个月，在随访期间，11.0%的患者无反应（增长型），16.8%的患者进行了二期眼球摘除手术。PRT后1、3、5年的二期眼球摘除率分别为5.4%、9.3%、17.1%，与西方国家部分研究的眼球摘除率有差异。Miguel等[16]一项单中心回顾性研究结果显示，UM患者接受PRT后3、5、10、15年保眼成功率分别为93%、88%、 81%、73%。COMS研究报道PRT后5年保眼成功率为87.5%[17]。
由于使用历史悠久以及价格更低廉，在美国大部分地区以及本研究中，患者大都采用了125I放射粒子，而在全球范围内，106Ru、103Pd等多种放射粒子也被采用。一项包含103个研究的meta分析结果显示，与其他粒子相比，125I通常用于厚度更大的肿瘤[18]。在疗效方面， Shields等[19]发现，对于较大的肿瘤，125I和106Ru都具有较好的控制效果。但是Takiar等[20]研究表明，与相同剂量的125I相比，使用106Ru进行PRT治疗的患者白内障、放射性视网膜病变和二期眼球摘除率较低。使用较高的放射剂量是一柄双刃剑，在取得更高的肿瘤控制率的同时，也不可避免的带来了更多的并发症[18]。Echegaray等[21]发现，当肿瘤顶点的平均辐射剂量在 62～104 Gy 之间变化时，每增加1 Gy剂量，局部复发率就会降低 0.14%。本研究选择了100 Gy的放射剂量，高于COMS研究推荐的 85 Gy 剂量，这可能是本研究二期眼球摘除率高于COMS研究的一个原因。近些年来，一些研究者也发现相对于85 Gy，较低的放射剂量同样能够取得较好的肿瘤控制效果[22-23]。
Cruess等[24]于1984年首次描述了UM患者PRT后的反应情况，发现肿瘤厚度的变化是治疗后最敏感的反应指标。其后，Abramson等[7]以PRT后15%肿瘤厚度变化作为分界点，将治疗反应分为增长型、稳定型、消退型和其他型，并发现不同肿瘤反应类型对应不同的预后情况，这一结论并得到许多研究结果的支持，但这些研究多针对于白种人。本研究团队近期首次描述了黄种人中不同PRT后肿瘤反应模式患者的基本特征以及预后情况，发现增长型肿瘤厚度更小[25]。另外，增长型与其他型反应模式患者PRT后的预后明显变差[26]。
对于PRT后不同反应模式，肿瘤厚度较小、发病年龄较大的患者肿瘤更易增长，这与我们既往研究结果类似[25]。而肿瘤最大基底直径更大、AJCC T分级更高、肿瘤累及黄斑区以及增长型患者更易因治疗失败而行二期眼球摘除手术；多因素Cox分析发现，肿瘤最大基底直径的增长以及增长型反应模式与更高的眼球摘除率相关。与我们的发现不同，COMS研究发现男性与更高的二期眼球摘除率存在弱相关性，他们认为这可能与男性经PRT后更容易接受眼球摘除手术有关[8]。另外大量研究已经证明肿瘤大小（基底直径与高度）是影响患者预后的最重要因素，但我们仅观察到肿瘤最大基底直径对于二期眼球摘除的影响，而一些针对非西班牙裔白人的研究则表明肿瘤直径与厚度都对PRT结局有较大影响[8,16,27]。瘤体位置和形状与治疗结局也存在一定关系[8,28]，但由于相关定义缺乏公认的标准而需要进一步研究。其他一些对于肿瘤转移与患者死亡存在预测意义的因素，如存在视网膜下液、肿瘤累及睫状体等，则少见与患者PRT保眼失败接受二期眼球摘除存在相关性的报道。
本研究由于受回顾性临床资料分析的限制而存在一定缺陷：（1）部分患者随访记录不完全，限制了更大样本量患者的纳入；（2）由于 病理为有创检查，缺乏分子遗传学分析，未能更深入地分析不同肿瘤反应模式及治疗结局患者的肿瘤异质性；（3）未对PRT保眼失败患者的原因进行分组分析。
总之，本研究通过分析465例接受PRT的中国UM患者，证明了PRT是一项安全有效的治疗方式，但由于对于PRT反应不佳、肿瘤较大等因素，仍有部分患者保眼失败不得不接受二期眼球摘除手术。幸运的是，近些年随着 PRT新技术已经朝着个性化、定制化发展，相应的诊断技术、手术方式也不断革新，这将给更多的UM患者带来福音[29]。
