引用本文： 邢东军, 于荣国, 王林妮, 胡立影, 李筱荣, 李志清. 急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病1例. 中华眼底病杂志, 2023, 39(6): 502-504. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220214-00084 复制
患者女，46岁。因右眼视力下降伴闪光感10 d，于2019年4月10日就诊于天津医科大学眼科医院。10 d前患者突发右眼视力明显下降伴闪光感，无眼红、眼痛，无全身其他不适。既往有膝关节炎病史5年，糖尿病病史2年，均未规律服药；否认感冒及其他病史。眼部检查：右眼视力眼前数指，矫正不能提高；左眼视力1.0。右眼、左眼眼压分别为14.9、14.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常；瞳孔直接、间接对光反射正常；双眼玻璃体细胞（－）。眼底检查，双眼视盘边界清楚，中周部视网膜散在黄白色圆点状病灶，右眼后极部及左眼视盘周围黄白色改变（图1A）。眼底自身荧光（AF）检查，双眼黄斑区及中周部多处点片状强AF，右眼视盘及左眼视盘周围大片强AF（图1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼视盘、黄斑区以及左眼视盘颞侧视网膜外核层、外界膜、椭圆体带和嵌合体区反射缺失；左眼黄斑中心旁局部椭圆体带及嵌合体区结构不清，反射模糊（图1C）。OCT血管成像检查，双眼视网膜表层血流密度降低，右眼为著（图1D）。视野检查，左眼生理盲点扩大，视野损害；右眼视力差未能检查（图1E）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼动静脉充盈时间正常，早期后极部强荧光，晚期视盘荧光着染，右眼后极部大片荧光素渗漏，中周部视网膜多处片状强荧光素渗漏；吲哚青绿血管造影（ICGA）检查，双眼后极部大片强荧光，晚期中周部多处“钱币状”弱荧光灶伴边缘环形荧光素渗漏（图1F～1I）。血常规、肝肾功能、乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒、抗梅毒螺旋体抗体、红细胞沉降率、斑点试验、甲状腺功能七项、C反应蛋白、风湿三项、自身抗体谱、肿瘤常规均未见异常。PET-CT检查，体部、头部未见恶性病态征象。结合病史及眼部体征诊断：双眼急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）谱系疾病（AZOOR Complex）。
图1
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者初诊眼部检查像 1A示超广角彩色眼底像，左图为右眼，右图为左眼。右眼后极部和左眼视盘周围黄白色改变，双眼中周部视网膜散在黄白色病灶（白箭）。1B示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。右眼后极部及左眼视盘周围主病灶区大片强自身荧光，右眼中周部和左眼黄斑区散在片状强自身荧光。1C示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼黄斑区视网膜外核层、外界膜、椭圆体带和嵌合体区缺失；左眼视盘旁视网膜外层结构缺失，黄斑中心旁椭圆体带和嵌合体区结构不清，反射模糊。1D示光相干断层扫描血管成像图，左图为右眼，右图为左眼。双眼视网膜表层血流密度降低，右眼为著。1E示左眼视野检查像，生理盲点明显扩大，视野缺损。1F、1G分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚青绿血管造影（ICGA）早期像，右眼视盘周围及黄斑区大片强荧光，中周部视网膜多个独立强荧光灶；左眼视盘周围强英光，ICGA示病灶区稍强荧光。1H、1I分别示右眼、左眼FFA联合ICGA晚期像，双眼FFA可见相应病灶明显荧光素渗漏，ICGA可见周边部显示多个“钱币样”弱荧光灶绕以强英光环
给予患者曲安西龙40 mg顿服，1次/d，2周后阶梯减量；甲钴胺0.5 mg口服，3次/d；保护胃黏膜、补钙、补钾治疗。治疗后6周，患者眼底周边部强AF病灶部分消退。治疗后8个月，眼底AF检查显示右眼周边部黄白色病灶逐渐减小，左眼黄斑区黄白色病灶消退，双眼视盘周围视网膜色素上皮（RPE）逐渐萎缩呈弱AF（图2A）。OCT检查，右眼视网膜外层结构缺失，RPE呈颗粒样改变；左眼视盘鼻侧外层缺失，黄斑中心旁病灶反射层次部分恢复（图2B）。治疗后2年，患者双眼周边部黄白色病灶逐渐消退；眼底AF检查，双眼视盘周围大片弱AF（图3A）。OCT检查，右眼后极部和左眼视盘周围视网膜外层萎缩，左眼黄斑中心旁视网膜外层结构重建（图3B）。12°微视野检查，右眼黄斑区视敏度均丢失；左眼黄斑区病灶与正常视网膜交接区视敏度受损，黄斑中心视敏度得以保存良好（图3C）。
图2
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者治疗后8个月眼部检查像 2A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘周围见部分弱自身荧光，主病灶区与正常视网膜交界区自身荧光变模糊，视网膜周边部病灶大部分消退。2B示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼视网膜外层结构缺失，视网膜色素上皮呈颗粒样改变（红箭）；左眼视盘鼻侧外层缺失（红箭），黄斑中心旁病灶反射层次部分恢复（红圈）
图3
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者治疗后2年眼部检查像 3A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘周围大片弱自身荧光，中周部视网膜病灶基本消退，右眼鼻侧视网膜残存部分强自身荧光灶。3B示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼视网膜外层萎缩（红箭）；左眼视盘鼻侧视网膜外层萎缩（红箭），黄斑中心旁病灶外层结构形态恢复（红圈）。3C示12°微视野检查像，左图为右眼，右图为左眼。右眼无法固视，视敏度丢失；左眼固视佳，病灶边缘视敏度降低（红箭），其余黄斑12°范围内视敏度保留
讨论 AZOOR Complex包括AZOOR、多发性一过性白点综合征（MEWDS）、多灶性脉络膜炎、点状内层视网膜病变、急性黄斑神经视网膜病变、急性特发性生理盲点扩大综合征[1]。AZOOR是一种急性视网膜外层结构和功能障碍性疾病，以视力下降、闪光、视野缺损为特征表现[2]。MEWDS是RPE层或视网膜深层急性出现多处黄白色病灶，以视物暗点、闪光感、病灶自限性完全消退为特征表现[3]。国内对于AZOOR和MEWDS的单独报道较多，但是对AZOOR合并MEWDS样表现的病例鲜有报道。
AZOOR患者多急性单眼发病，发病初始肉眼观察正常；视野缺损往往与生理盲点相连；受损区域呈弱AF，病变与正常视网膜之间有明确的分界线，病灶边缘可见强AF；OCT检查可见视网膜外核层、椭圆体带、嵌合体区反射消失[4]。本例患者在发病初期双眼视盘周围病灶肉眼观察不明显；但OCT示视网膜外层结构缺失；眼底AF显示大片强AF且与正常视网膜分界清晰；FFA示病灶区荧光素渗漏。2年后复诊，视盘周围主病灶区RPE萎缩呈弱AF，均表现出了AZOOR的特征。
MEWDS患者急性起病，典型症状为视物模糊、视野暗点、颞侧闪光感，眼底可见多量黄白色病灶。视盘周围及视神经呈现弱AF或强AF；FFA见“花环样”荧光着染；OCT可见椭圆体带反射中断，强反射信号指向外核层。本例患者视力急性下降伴闪光感，眼底中周部视网膜散在黄白色圆片状病灶；OCT示病灶处椭圆体带反射中断；AF呈强AF；ICGA晚期显示更多周边视网膜弱荧光病灶。经过临床观察周边病灶快速消退，这些均表现出MEWDS的特征。本例患者血生化、免疫相关检查、常规感染、肿瘤常规及PET-CT未见异常，基本排除特殊病原菌感染相关视网膜病变及肿瘤相关性视网膜病变。因此，其AZOOR合并MEWDS诊断成立，属于AZOOR Complex。
AZOOR和MEWDS属同一类疾病，两种疾病的发生有密切相关性[4]。本例患者具有AZOOR和MEWDS两种疾病的特点，表现出了重叠的白点综合征（Overlapping "White Dot Syndrome"）的临床改变。但由于该病机制未明，尚不能确定究竟是MEWDS继发了AZOOR，还是两者同时发生。糖皮质激素及抗病毒药物可用于该类疾病治疗，但没有明确循证医学证据该方案有效[5]。本例患者经糖皮质激素逐渐缓慢减量后周边病灶消退，视盘周围主病灶区稳定无扩大，黄斑中心旁视网膜外层结构重建，提示小剂量糖皮质激素对该病治疗可能有效。需要指出的是，本例患者在发病早期即出现难以恢复的视网膜外层病变，提示早期阶段即发生了AZOOR。
患者女，46岁。因右眼视力下降伴闪光感10 d，于2019年4月10日就诊于天津医科大学眼科医院。10 d前患者突发右眼视力明显下降伴闪光感，无眼红、眼痛，无全身其他不适。既往有膝关节炎病史5年，糖尿病病史2年，均未规律服药；否认感冒及其他病史。眼部检查：右眼视力眼前数指，矫正不能提高；左眼视力1.0。右眼、左眼眼压分别为14.9、14.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常；瞳孔直接、间接对光反射正常；双眼玻璃体细胞（－）。眼底检查，双眼视盘边界清楚，中周部视网膜散在黄白色圆点状病灶，右眼后极部及左眼视盘周围黄白色改变（图1A）。眼底自身荧光（AF）检查，双眼黄斑区及中周部多处点片状强AF，右眼视盘及左眼视盘周围大片强AF（图1B）。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼视盘、黄斑区以及左眼视盘颞侧视网膜外核层、外界膜、椭圆体带和嵌合体区反射缺失；左眼黄斑中心旁局部椭圆体带及嵌合体区结构不清，反射模糊（图1C）。OCT血管成像检查，双眼视网膜表层血流密度降低，右眼为著（图1D）。视野检查，左眼生理盲点扩大，视野损害；右眼视力差未能检查（图1E）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼动静脉充盈时间正常，早期后极部强荧光，晚期视盘荧光着染，右眼后极部大片荧光素渗漏，中周部视网膜多处片状强荧光素渗漏；吲哚青绿血管造影（ICGA）检查，双眼后极部大片强荧光，晚期中周部多处“钱币状”弱荧光灶伴边缘环形荧光素渗漏（图1F～1I）。血常规、肝肾功能、乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒、抗梅毒螺旋体抗体、红细胞沉降率、斑点试验、甲状腺功能七项、C反应蛋白、风湿三项、自身抗体谱、肿瘤常规均未见异常。PET-CT检查，体部、头部未见恶性病态征象。结合病史及眼部体征诊断：双眼急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）谱系疾病（AZOOR Complex）。
图1
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者初诊眼部检查像 1A示超广角彩色眼底像，左图为右眼，右图为左眼。右眼后极部和左眼视盘周围黄白色改变，双眼中周部视网膜散在黄白色病灶（白箭）。1B示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。右眼后极部及左眼视盘周围主病灶区大片强自身荧光，右眼中周部和左眼黄斑区散在片状强自身荧光。1C示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼黄斑区视网膜外核层、外界膜、椭圆体带和嵌合体区缺失；左眼视盘旁视网膜外层结构缺失，黄斑中心旁椭圆体带和嵌合体区结构不清，反射模糊。1D示光相干断层扫描血管成像图，左图为右眼，右图为左眼。双眼视网膜表层血流密度降低，右眼为著。1E示左眼视野检查像，生理盲点明显扩大，视野缺损。1F、1G分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影（FFA）联合吲哚青绿血管造影（ICGA）早期像，右眼视盘周围及黄斑区大片强荧光，中周部视网膜多个独立强荧光灶；左眼视盘周围强英光，ICGA示病灶区稍强荧光。1H、1I分别示右眼、左眼FFA联合ICGA晚期像，双眼FFA可见相应病灶明显荧光素渗漏，ICGA可见周边部显示多个“钱币样”弱荧光灶绕以强英光环
给予患者曲安西龙40 mg顿服，1次/d，2周后阶梯减量；甲钴胺0.5 mg口服，3次/d；保护胃黏膜、补钙、补钾治疗。治疗后6周，患者眼底周边部强AF病灶部分消退。治疗后8个月，眼底AF检查显示右眼周边部黄白色病灶逐渐减小，左眼黄斑区黄白色病灶消退，双眼视盘周围视网膜色素上皮（RPE）逐渐萎缩呈弱AF（图2A）。OCT检查，右眼视网膜外层结构缺失，RPE呈颗粒样改变；左眼视盘鼻侧外层缺失，黄斑中心旁病灶反射层次部分恢复（图2B）。治疗后2年，患者双眼周边部黄白色病灶逐渐消退；眼底AF检查，双眼视盘周围大片弱AF（图3A）。OCT检查，右眼后极部和左眼视盘周围视网膜外层萎缩，左眼黄斑中心旁视网膜外层结构重建（图3B）。12°微视野检查，右眼黄斑区视敏度均丢失；左眼黄斑区病灶与正常视网膜交接区视敏度受损，黄斑中心视敏度得以保存良好（图3C）。
图2
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者治疗后8个月眼部检查像 2A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘周围见部分弱自身荧光，主病灶区与正常视网膜交界区自身荧光变模糊，视网膜周边部病灶大部分消退。2B示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼视网膜外层结构缺失，视网膜色素上皮呈颗粒样改变（红箭）；左眼视盘鼻侧外层缺失（红箭），黄斑中心旁病灶反射层次部分恢复（红圈）
图3
急性区域性隐匿性外层视网膜病变谱系疾病患者治疗后2年眼部检查像 3A示眼底自身荧光像，左图为右眼，右图为左眼。双眼视盘周围大片弱自身荧光，中周部视网膜病灶基本消退，右眼鼻侧视网膜残存部分强自身荧光灶。3B示光相干断层扫描像，上图为右眼，下图为左眼。右眼视网膜外层萎缩（红箭）；左眼视盘鼻侧视网膜外层萎缩（红箭），黄斑中心旁病灶外层结构形态恢复（红圈）。3C示12°微视野检查像，左图为右眼，右图为左眼。右眼无法固视，视敏度丢失；左眼固视佳，病灶边缘视敏度降低（红箭），其余黄斑12°范围内视敏度保留
讨论 AZOOR Complex包括AZOOR、多发性一过性白点综合征（MEWDS）、多灶性脉络膜炎、点状内层视网膜病变、急性黄斑神经视网膜病变、急性特发性生理盲点扩大综合征[1]。AZOOR是一种急性视网膜外层结构和功能障碍性疾病，以视力下降、闪光、视野缺损为特征表现[2]。MEWDS是RPE层或视网膜深层急性出现多处黄白色病灶，以视物暗点、闪光感、病灶自限性完全消退为特征表现[3]。国内对于AZOOR和MEWDS的单独报道较多，但是对AZOOR合并MEWDS样表现的病例鲜有报道。
AZOOR患者多急性单眼发病，发病初始肉眼观察正常；视野缺损往往与生理盲点相连；受损区域呈弱AF，病变与正常视网膜之间有明确的分界线，病灶边缘可见强AF；OCT检查可见视网膜外核层、椭圆体带、嵌合体区反射消失[4]。本例患者在发病初期双眼视盘周围病灶肉眼观察不明显；但OCT示视网膜外层结构缺失；眼底AF显示大片强AF且与正常视网膜分界清晰；FFA示病灶区荧光素渗漏。2年后复诊，视盘周围主病灶区RPE萎缩呈弱AF，均表现出了AZOOR的特征。
MEWDS患者急性起病，典型症状为视物模糊、视野暗点、颞侧闪光感，眼底可见多量黄白色病灶。视盘周围及视神经呈现弱AF或强AF；FFA见“花环样”荧光着染；OCT可见椭圆体带反射中断，强反射信号指向外核层。本例患者视力急性下降伴闪光感，眼底中周部视网膜散在黄白色圆片状病灶；OCT示病灶处椭圆体带反射中断；AF呈强AF；ICGA晚期显示更多周边视网膜弱荧光病灶。经过临床观察周边病灶快速消退，这些均表现出MEWDS的特征。本例患者血生化、免疫相关检查、常规感染、肿瘤常规及PET-CT未见异常，基本排除特殊病原菌感染相关视网膜病变及肿瘤相关性视网膜病变。因此，其AZOOR合并MEWDS诊断成立，属于AZOOR Complex。
AZOOR和MEWDS属同一类疾病，两种疾病的发生有密切相关性[4]。本例患者具有AZOOR和MEWDS两种疾病的特点，表现出了重叠的白点综合征（Overlapping "White Dot Syndrome"）的临床改变。但由于该病机制未明，尚不能确定究竟是MEWDS继发了AZOOR，还是两者同时发生。糖皮质激素及抗病毒药物可用于该类疾病治疗，但没有明确循证医学证据该方案有效[5]。本例患者经糖皮质激素逐渐缓慢减量后周边病灶消退，视盘周围主病灶区稳定无扩大，黄斑中心旁视网膜外层结构重建，提示小剂量糖皮质激素对该病治疗可能有效。需要指出的是，本例患者在发病早期即出现难以恢复的视网膜外层病变，提示早期阶段即发生了AZOOR。
