血管内皮生长因子（VEGF）是一类能促进血管生成，增加血管通透性的多功能因子，其异常增高在渗出型老年性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿等常见视网膜疾患中起到关键作用。抗VEGF药物治疗可抑制血管生成、减轻血管渗漏和水肿，从而延缓疾病进展，稳定或提高视力。目前抗VEGF药物临床应用已取得了满意疗效，但也存在注射频率高、患者负担重、潜在全身副作用、药物不应答等问题。针对这些局限，当前主要的研发方向包括生物仿制药、多靶点药物、药物缓释系统、口服抗VEGF药物和基因治疗等。部分药物已展现出较大的潜力，有望为眼科抗VEGF药物治疗开启新篇章。
引用本文： 鄢闻嘉, 罗德伦, 冯加劲, 丁小燕. 眼底抗血管内皮生长因子药物应用与创新. 中华眼底病杂志, 2023, 39(8): 701-707. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220620-00371 复制
血管生成受复杂的信号网络调控，该网络由血管内皮生长因子（VEGF）及VEGF受体（VEGFR）、胎盘生长因子（PLGF）、血管生成素（Ang）和Tie受体、血小板衍生生长因子（PDGF）、缺氧诱导因子-1（HIF-1）和细胞外基质信号等组成[1]。其中，VEGF-VEGFR通路在调节成人血管生成中发挥关键作用。在眼内，VEGF主要由血管内皮细胞以及周细胞产生[1]，缺氧通过诱导HIF-1及一系列相关基因，导致VEGF上调，促进了血管生成，有助于改善缺氧和营养供应。但是这些新生血管多伴有渗漏，或异常地定位于视网膜前或视网膜下，并失去分层、丛状的正常血管特征。同时VEGF还可能通过诱导血管细胞粘附分子-1的表达，促进白细胞募集和内皮细胞粘附，最终造成血视网膜屏障破坏[2]。VEGF的异常升高被证实在渗出型老年性黄斑变性（wAMD）、糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞（RVO）、病理性近视脉络膜新生血管（mCNV）等常见眼底疾病的发生和发展中起到关键作用[2]。VEGF家族主要有5种类型：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PLGF，不同亚型的VEGF与不同受体结合。VEGF-A是其中最强的血管生成因子，它刺激生理性和病理性血管生成，并激活内皮细胞上促血管生成的受体VEGFR-1及VEGFR-2[2]。VEGF-B和PLGF仅与VEGFR-1结合，VEGFR-1激活血管生成的能力弱于VEGFR-2。VEGF-C和VEGF-D不参与血管生成，主要通过VEGFR-3参与淋巴管生成[3]。因此，抑制VEGF-A与VEGFR-2的结合，防止过度的血管生成以及血管通透性增加，是抗VEGF药物治疗的重点。如今抗VEGF药物临床应用已取得了满意疗效，但也存在注射频率高、患者负担重、潜在全身副作用、药物不应答等问题。针对这些局限，当前主要的研发方向包括生物仿制药、多靶点药物、药物缓释系统、口服抗VEGF药物和基因治疗等。现就眼底抗VEGF药物应用与创新作一综述，对当前研发的新药的作用机制、应用前景及关键性进展进行梳理。
1 国内外已上市抗VEGF药物
国内外已上市的VEGF/VEGFR的靶向药物主要包括：（1）VEGF抑制剂：培加他尼（pegaptanib）；（2）VEGF抗体：贝伐单抗（bevacizumab）、雷珠单抗（ranibizumab）、溴珠单抗（brolucizumab）和法瑞西单抗（faricimab）；（3）可溶性VEGFR：阿柏西普（aflibercept）和康柏西普（conbercept）（表1）。
表1
国内外已上市眼科抗VEGF药物
1.1 培加他尼
培加他尼为化学合成的寡核苷酸序列，是VEGF-A的亚型VEGF-165的配体，于2004年获批用于治疗wAMD。其能阻止VEGF-165与VEGFR-2结合，抑制血管生成[4]。其治疗wAMD的Ⅲ期临床试验表明，培加他尼延缓了患者视力下降，且安全性良好[5]。然而，因培加他尼不能提升患者视力，目前已基本退出治疗眼科疾病的舞台。
1.2 贝伐单抗
贝伐单抗是一种拮抗VEGF-A所有亚型的全长、人源化重组单克隆抗体，于2004年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗直肠癌，在眼科为超说明书使用。2005年，Michels等[6]每2周1次静脉注射5 mg/kg 贝伐单抗用于治疗9例wAMD患者，12周时患者平均视力提高了16个字母。2007年，国内唐仕波等[7]首次报道了玻璃体腔注射1.5 mg 贝伐单抗治疗5例最佳矫正视力（BCVA）低于0.1的wAMD患者，其中5例患者眼底新生血管均减少，渗漏状况得到明显改善，4例患者6个月后视力仍稳定提升。对比研究证实，玻璃体腔注射0.50 mg或1.25 mg贝伐单抗的治疗效果不劣于雷珠单抗，可用作一线药物[8]。
1.3 雷珠单抗
雷珠单抗采用了贝伐单抗同源Fab片段，结合VEGF-A所有亚型，亲和力更高，是首个能提高wAMD患者视力的药物。Ⅲ期临床试验MARINA和ANCHOR研究发现，每月注射0.5 mg雷珠单抗，12个月后患者视力平均提高6.5～7.2个字母[9-10]。针对wAMD患者的多中心、随机、双盲Ⅲ b期对照临床研究PIER研究、为期2年的剂量探索临床研究PrONTO研究以及SAILOR研究均发现，前3个月每月1次而后按需治疗（3+PRN）的方案用药频率低，视力获益与每月用药相当[11-13]。Bressler等[14]发现，雷珠单抗0.5 mg剂量优于0.3 mg；但Rosenfeld等[15]发现这两种剂量无统计学差异，且0.5 mg组中风发生率略高。SAVE研究表明，2.0 mg大剂量雷珠单抗对难治性wAMD效果更佳[16-17]。目前西方国家普遍运用治疗并延长方案（T&E），该方案与每月给药相比，明显减少了患者随访和注射次数，且解剖学和视力收益相当[18]。
1.4 阿柏西普
阿柏西普是由VEGFR-1的细胞外结构域2和VEGFR-2的细胞外结构域3与人免疫球蛋白（Ig）G1的Fc片段，其为IgG与效应分子或者细胞相互作用的部位，结构域融合后形成的可溶性二聚体糖蛋白。它能拮抗众多以VEGFR-1或VEGFR-2为靶点的因子，如VEGF-A、VEGF-B和PLGF。其大型随机对照试验VIEW1及VIEW2研究，推荐该药眼内注射剂量为2.0 mg，负荷剂量3次（每月1次） +维持期每2个月1次，疗效稳定[19-21]。也有研究表明，部分wAMD患者病情反复发作或其他抗VEGF药物治疗无效，如改用阿柏西普治疗，可在短期内改善患者的视力，减轻黄斑水肿[22]。
1.5 康柏西普
康柏西普是我国首个获得世界卫生组织国际通用名的全自主知识产权的生物Ⅰ类新药。其由VEGFR-1的IgG2和VEGFR-2的IgG3及IgG4，与人IgG1的Fc片段融合而成。康柏西普能特异性多靶点结合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、PLGF，且相比于阿柏西普，康柏西普与VEGF的结合更紧密。该药获批的适应证包括：wAMD、DME、mCNV和RVO。在治疗wAMD的Ⅲ临床试验AURORA研究中，24例患者接受0.5 mg康柏西普3+PRN治疗1年后，视力平均提高14.3个字母[23]。此外，亚组分析还发现其能明显消退wAMD的亚型息肉样脉络膜血管病变的息肉样病灶：53例患者中，约1/2的患者息肉样病灶完全消退，另有1/3的患者息肉样病灶部分消退[24]。此外，Ⅲ期临床试验Pheonix研究发现，应用0.5 mg剂量（前3个月每月1次，后每3个月1次），视力同样得到稳定提升（1年时BCVA平均提高9.2个字母）[25]。
1.6 溴珠单抗
溴珠单抗是由诺华公司研发的新一代小分子人源化单链抗体，可与VEGF-A的3种亚型（VEGF110、VEGF121和VEGF165）结合，阻止其与VEGFR-1和VEGFR-2作用。其相对分子质量仅为26 ×103，组织渗透性强，对VEGF亲和力高[26]。多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验HAWK和HARRIER研究，纳入了1 817只眼，发现57%的患眼可实现每3个月给药1次，安全性与阿柏西普一致，且复发率低于阿柏西普组[27-28]。溴珠单抗是目前唯一的在负荷阶段后维持3个月给药间隔，同时不影响疗效的抗VEGF药物。目前该药物在中国正在进行Ⅲ期临床试验，适应证为wAMD和DME。
1.7 法瑞西单抗
2022年1月，FDA批准罗氏-基因泰克的双靶点抗体法瑞西单抗用于治疗DME和wAMD。法瑞西单抗是首个研发成功的眼内双特异性抗体，靶向VEGF-A和Ang-2两条途径。法瑞西单抗在拮抗VEGF-A抑制新生血管形成的同时，也能抑制Ang-2信号来改善血管稳定性和减轻视网膜炎症。该药进行了4项Ⅲ期临床试验TENAYA、LUCERN、YOSEMITE、RHINE[29-30]。研究结果均表明，玻璃体腔注射6 mg法瑞西单抗治疗wAMD和DME，总体耐受性良好，未发现新的或非预期的安全事件。法瑞西单抗组（每4个月1次）视力结果并不劣于阿柏西普组（每2个月1次），并且有超过一半的患者在1年内维持了每4个月1次的给药间隔。与抗VEGF药物相比，法瑞西单抗可以减少眼部注射频率，改善远期视力结局。目前该药在中国进行Ⅲ期临床试验，适应证包括wAMD、DME和RVO。
2 当前抗VEGF药物的使用方案及局限
除药物选择外，治疗及随访频率、再治疗指征、药物副作用等问题，也是抗VEGF药物治疗需考虑的关键。目前在长期临床实践中衍生出了3种主流抗VEGF治疗方案，即固定给药方案、按需治疗（PRN）方案和T&E方案，不同治疗方案各有优劣。
2.1 固定给药方案
固定给药通常每月或每2个月注射1次，可以为患者带来显著的视力提升及视网膜结构改善。然而Thach等[31]回顾抗VEGF药物治疗黄斑水肿的研究后发现，在完成6个月的每月1次注射后，半数以上患者仅需要PRN治疗便能稳定视力，提示固定给药存在一定程度的“过度”治疗。且固定给药需要患者频繁随访和治疗，不仅对患者负担大，还可能增加眼内炎症等注射相关副作用的风险，因此有必要提出更科学的治疗方案。
2.2 PRN方案
PRN方案包含初始的“负荷期”与后续的“维持期”。负荷期每月1次，连续3次注射；维持期每月随访，医生根据患者眼部情况决定是否再次治疗。再治疗标准主要参考BCVA和光相干断层扫描（OCT）检查结果。该方案旨在保证视力提升的前提下，尽可能减少注射次数。然而SEVEN-UP研究回顾了PRN方案治疗wAMD数据后发现，患者由每月1次改用PRN方案后，长期随访期间平均视力逐渐下降[32]。CATT、HARBOR研究也证实了PRN方案的长期视力预后较每月1次方案差[8, 33]。
2.3 T&E方案
对于部分患者，每月1次可能属过度治疗，PRN方案则可能治疗不足。T&E方案旨在根据患者病情变化来确立合适的随访及治疗间隔，其评估标准综合了BCVA、视网膜厚度、OCT等多个维度。T&E方案分为负荷期和T&E阶段，患者在负荷期接受至少3次（每月1次）注射，直至在连续3次随访中BCVA稳定，进入T&E方案阶段。在T&E方案阶段，每次随访时需进行1次抗VEGF药物治疗。若随访时未见疾病活动，则下次随访间隔延长2周，最长间隔3个月。若发现任意疾病活动性指征，则下次随访间隔缩短2周，直至重新回到每月1次方案。T&E方案是在控制疾病复发、维持视力提升的同时最优化患者随访间隔的个体化治疗方案，相比固定给药方案和PRN方案具有一定优越性。
2.4 当前抗VEGF药物的局限
尽管抗VEGF药物问世以来已经在临床广泛应用并且取得了满意的疗效，然而其仍存在较大的局限性。（1）药物的应用依赖玻璃体腔注射，患者需在眼科进行有创操作，不仅增加患者就医负担，也存在注射相关不良反应的风险，如眼内炎、葡萄膜炎、眼压升高、晶状体损伤和视网膜脱离。（2）由于抗VEGF 药物半衰期短，为了维持功效需长期规律注药，给患者带来不小的经济负担。（3）部分患者对抗VEGF药物治疗应答较差甚至不应答，以及出现对抗VEGF药物治疗的耐药[22]。（4）基于单一抗VEGF的方法无法在癌症和眼科适应证中达到治愈的效果。
针对以上问题，人们从未停止抗VEGF创新药物的开发，主要研发方向包括生物仿制药、多靶点药物、药物缓释系统、口服抗VEGF药物和基因治疗等，通过延长作用周期、增加作用靶点、改善给药途径等方法减轻患者负担、增强药物疗效，减轻副作用。
3 抗VEGF生物仿制药
由于贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普已经上市十多年，它们的专利已经或即将到期，这使得抗VEGF生物仿制药的开发成为可能。仿制药必须在纯度、有效性及安全性方面与已证实的治疗方案没有差异才能获批。在保证疗效、安全、有效性的前提下，生物仿制药将在一定程度上降低治疗费用，减轻患者的经济负担。
目前，贝伐单抗的生物仿制药有：Mvasi、Zirabev、MW02、TAB014和BAT5906等。正在研发的雷珠单抗生物仿制药包括：Xlucane、SB11、PF582、Razumab、QL1205、HJY28和JL14002-002等。阿柏西普虽仍在专利期内，但其生物仿制药也已开始研发，如CHS2020、ALT-L9、FYB203、和JZB05，其中ABP-938、SB15、QL1207、LY09004、9MW0813已经进入Ⅲ期临床试验阶段。
生物仿制药不同于化学制药，其研发成本高、技术门槛高、产能有限。尽管我国人口基数大，市场广阔，在药物研发竞赛中，企业仍需科学评估投入与回报，不可忽视创新药物的研发。
4 国内抗VEGF创新药物的研发进展
在新一轮创新药物研发中，诸多国产药物在动物实验、临床前和临床试验阶段显示出巨大潜力。其中具有代表性的创新药物有：荣昌生物制药的RC28-E、信达生物制药的IBI302和贝达药业的CM082。此外，截至2023年7月，有13种药物在我国已进入Ⅲ期临床试验（表2）。
表2
国内进入Ⅲ期临床试验的眼科抗VEGF药物
4.1 双靶点融合蛋白IBI302
IBI302是信达生物制药自主研发的抗VEGF及抗补体的双靶点特异性重组全人源融合蛋白。其设计旨在结合wAMD发病机制，增加新的作用靶点，弥补单一抗VEGF在wAMD治疗上的不足。其N端为VEGF结合域，能够阻断VEGF介导的信号通路；C端为补体结合域，能够特异性结合C3b和C4b，抑制补体经典途径和旁路途经的激活，减轻补体介导的炎症反应，其在体外试验和恒河猴模型试验中均显示出对新生血管组织有良好抑制作用[34-35]。
IBI302Ⅰ期单剂量爬坡的临床研究结果已于2020年11月在美国眼科年会上公布。Ⅰ期临床研究共纳入31例受试者，均接受单次玻璃体腔注射IBI302，未报告严重不良事件和剂量限制性毒性，展现出了IBI302良好的安全性与耐受性。给药后1周即可观察到患者的视力提高和视网膜水肿减轻。给药后28 d，31例受试者平均BCVA较基线提高6个字母；平均中央视网膜厚度较基线降低141.2 μm，且部分患者的疗效持续到了给药后6周。目前IBI302已进入Ⅱ期临床试验阶段。
4.2 双靶点融合蛋白RC28-E
RC28-E为荣昌生物制药研发的1种VEGFR和成纤维细胞生长因子（FGF）受体双靶点融合蛋白。虽然现在已经证实VEGF在启动和维持眼部病理性血管生成中起着关键作用，但动物实验和临床研究都表明，除VEGF外的其他因素也参与了这些过程[36]。FGF的作用是促进内皮细胞的游走和平滑肌细胞的增生，能够促进新血管形成，修复损害的内皮细胞。其与VEGF联合可增强视网膜血管内皮细胞的移行、管腔形成的能力以及内皮细胞通透性[36]。RC28-E能同时阻断VEGF和FGF介导的信号通路，增强其抑制血管生成及减轻血管渗漏的效果，适应证包括wAMD、DME、糖尿病视网膜病变等。其用于治疗AMD的Ⅰb期剂量扩大试验结果于2022年9月在世界眼科年会上公布，研究结果显示，使用RC28-E的患者展现出良好的耐受性和安全性，视力和病情均得到显著改善，而且对曾接收其他抗VEGF药物治疗的患者和息肉样脉络膜血管病变的患者均有效。其针对AMD的Ⅲ期国内临床试验已于2023年1月正式启动。
4.3 口服酪氨酸激酶抑制剂伏罗尼布片（CM082）
CM082是一种多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂，能同时抑制VEGFR和PDGF受体。其目标是要替代辉瑞的靶向抗癌药舒尼替尼，拟用于wAMD、DME、RVO、mCNV以及肿瘤的治疗。舒尼替尼是新药研发史上一个里程碑，但其费用高，毒副作用大，不能连续给药，也不能联用其他抗癌药。CM082对主要靶点的拮抗能力强于舒尼替尼，其研发目标在于增强药效的同时大幅减少其副作用。2023年6月，国家药品监督管理局批准CM082上市，用于既往接受过酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的晚期肾细胞癌患者。其用于wAMD的临床研究仍在进行，它是全球目前唯一进入临床试验的、有望用于wAMD治疗的口服药。
口服CM082治疗wAMD的Ⅰ期临床试验在美国入组了35例患者，分4种剂量、6个治疗方案综合评估其疗效和安全性。结果显示，CM082安全性评估耐受性良好。受试者BCVA平均提高4.3个字母，中央视网膜厚度平均降低48 μm。其中完成24周治疗的25例患者中，15例患者在无任何抗VEGF药物注射情况下，BCVA改善了5.3个字母。为期1年的国内口服CM082的Ⅰ期临床试验纳入了41例wAMD患者，25、50 mg、75 mg的3个剂量组在提升患者视力、减小脉络膜新生血管面积等方面均取得了的令人满意的效果，1年BCVA平均提升7.7个字母数[37]。其Ⅱ期临床试验正在进行，旨在进一步探索给药物剂量、治疗方案和药物适应证。口服抗VEGF药物的成功，将在改善患者依从性、减轻就医负担上做出重大贡献。
此外，贝达药业与美国EyePoint公司共同研发了CM082的玻璃体内植入缓释药物EYP-1901，使CM082以一种可控和可耐受的方式持续地在眼部释放，达到治疗眼底病的目的。美国EyePoint公司公布的关于EYP-1901的Ⅰ期临床试验结果非常令人鼓舞，没有观察到眼部或全身性严重不良反应，也没有剂量限制性毒性。此外，在单剂EYP-1901治疗后，分别有53%和41%的患眼在长达6个月和9个月内不需要任何补充注射（https://investors.eyepointpharma.com/news-releases/news-release-details/eyepoint-pharmaceuticals-announces-updated-positive-interim）。EYP-1901的Ⅱ期临床试验结果预计2023年底公布，用于治疗其他眼底病的临床试验也在同步进行，其在我国的临床试验申请也已获得国家药监局受理。
5 国外创新药物的研发进展
国外代表性的创新药物有雷珠单抗眼内缓释系统和KSI-301，国外正进行Ⅲ期临床试验的药物共6种（表3），KSI 301国外的Ⅲ期临床试验已完成，2023年7月公布其国外的Ⅲ期临床试验结果。
表3
国外进入Ⅲ期临床试验的眼科抗VEGF药物
5.1 雷珠单抗眼内缓释系统（RPDS）
长期注射抗VEGF药物给患者带来沉重的负担，如何在保证疗效的前提下减少注射频率、降低风险一直是研究者们关注的重点。眼内缓释系统是一种可再填充的眼内药物缓释系统，通过睫状体平坦部3.2 mm切口植入该装置，容量为750 μl，一次注入可维持4～6个月，后期在门诊即可再填充[38]。
Ⅰ期临床试验显示其视力效果与雷珠单抗相当，但存在玻璃体积血风险[39]。Ⅱ期临床试验LADDER研究显示了RPDS良好的总体耐受性，并观察了单次RPDS填充维持的时间[40]。用雷珠单抗10 mg/ml、40 mg/ml和100 mg/ml制剂填充RPDS，首次补液的中位时间分别为8.7、13.0和15.8个月，分别有28.9%、56.0%和59.4%的患者≥12个月无需再次补液。Ⅲ期临床试验Archway研究发现，RPDS在安全性和有效性方面不劣于雷珠单抗（每月注射）[41]。雷珠单抗注射液（Susvimo，100 mg/ml）已于2021年10月22日经FDA批准上市，用于治疗wAMD，其是FDA批准的首个也是唯一的每年只需要治疗2次的wAMD治疗产品。
5.2 抗体偶联生物聚合物KSI-301
KSI-301是Kodiak公司基于抗体偶联生物聚合物平台开发的抗VEGF药物。该药物由人源化抗VEGF单抗和光学透明的磷酸胆碱生物聚合物两部分构成，后者用于提高药物稳定性和眼内滞留时间。KSI-301分子量大，活性成分载量5 mg，3个月时，眼内分子浓度仍能保持较高水平。这相较于既往药物显示出优秀的动力学潜质，有望延长抗VEGF药物治疗的间隔。
2022年2月23日，Kodiak公司宣布，KSI-301用于治疗wAMD患者的Ⅱb/Ⅲ期试验结果显示安全性和耐受性良好。然而，KSI-301（每12～20周给药）的视力改善情况不如阿柏西普（每2个月1次）（https://ir.kodiak.com/events/event-details/kodiak-sciences-phase-2b3-study-wet-amd-top-line-results）。Kodiak公司分析认为，此次失败的一个重要原因是KSI-301用药间隔过长。Kodiak公司后续将继续进行KSI-30用于治疗RVO的BEACON研究、治疗DME的GLEAM和GLIMMER长间隔研究，以及治疗wAMD的DAYLIGHT短间隔研究。
2023年7月24日，Kodiak公司宣布了Ⅲ期DAYLIGHT研究、GLEAM研究和GLIMMER研究的顶线结果（https://ir.kodiak.com/news-releases/news-release-details/kodiak-sciences-announces-topline-results-its-phase-3-studies）。DAYLIGHT研究结果达到了主要终点，在3个月治疗后，与阿柏西普相比，接受KSI-301治疗的患者BCVA改善更明显，同时眼内炎症发生率更低。GLEAM和GLIMMER研究旨在评估KSI-301对比阿柏西普在既往未接受过治疗的DME患者中的疗效与安全性。结果显示，与接受阿柏西普治疗者相比，接受KSI-301治疗的患者没有明显的视力改善。且研究人员在GLEAM和GLIMMER研究KSI-301治疗组的部分患者中观察到了白内障的发生。不过在为期1年的DAYLIGHT研究期间，接受KSI-301或阿柏西普的wAMD患者中均未观察到白内障的发生。尽管KSI-301显示出了一定的治疗潜力，但Kodiak公司还是决定暂停KSI-301的进一步临床研究计划。
6 基因治疗
基因治疗是指将外源目的基因导入靶细胞，以纠正或补偿缺陷从而达到治疗目的。构建病毒载体感染宿主细胞，在单次给药后即可持续产生目标蛋白，具备长期稳定治疗视网膜疾病的潜力，可以很好地解决抗VEGF药物多次注射带来的问题。
腺相关病毒（AAV）是用于基因治疗较有前景的载体之一。它是一种单链DNA病毒，具有表达速度快、滴度高的特点。RGX-314是Regenxbio公司研发的编码VEGF单克隆抗体基因的AAV8 载体，其表达抗VEGF的Fab结构域，可拮抗VEGF活性。该公司发布的Ⅱ期临床试验数据纳入了42例严重wAMD患者，分5个不同剂量的队列治疗（https://regenxbio.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/regenxbio-highlights-aav-pipeline-interim-results-retinal-and）。剂量范围为3×109～2.5×1011基因拷贝数（GC）/眼，其蛋白表达水平具有剂量相关性，所有剂量下的RGX-314注射均安全且耐受良好。队列3（剂量6×1010 GC/眼）的6例患者在接受RGX-314给药3年后平均BCVA较基线改善12个字母，中央视网膜厚度相比2年时保持稳定，平均每年抗VEGF注射2.4次，治疗负担降低66.7%。队列4（1.6×1011 GC/眼）和队列5（2.5x×1011 GC/眼）均招募了12例患者，BCVA较基线分别升高和降低1个字母，中央视网膜厚度平均降低46 μm和93 μm，队列4患者在注射RGX-314后的1.5年内，平均接受了4.4次抗VEGF药物治疗，治疗负担减轻了58.3%；队列5接受了1.7次注射，治疗负担减轻了81.2%。
慢病毒也是常用于基因治疗研究的载体之一，相比于AAV，慢病毒携带的基因组可以整合到宿主基因组，长期且稳定表达，并且不易造成免疫反应。国内上海交通大学孙晓东团队等构建化脓性链球菌的CRISPR相关蛋白9（Cas9）信使RNA和编码VEGF-A的靶向RNA的慢病毒载体，并转导在VEGF-A诱导的wAMD小鼠模型中[42]。单次视网膜下注射慢病毒载体就可以去除视网膜色素上皮中44%的VEGF-A，减少63%脉络膜新生血管面积，并且不会诱导非靶向编辑或抗Cas9免疫反应。该研究的发现使得慢病毒基因编辑可能成为治疗视网膜新生血管疾病的方法基础。
7 总结及展望
在以wAMD和DME为代表的眼科疾病抗VEGF药物治疗中，长期反复注药不但增加患者的就医和经济负担，也可能存在不良反应，导致预后不佳。针对诸多问题，研发生物仿制药将显著减轻患者经济负担，多靶点治疗、基因治疗、改良给药途径等方法不断创新，也将使得抗VEGF药物疗效更佳，副作用更低，治疗更为方便。随着研究成果逐渐从临床前走向临床试验，更安全、更持久、更简便的药物和治疗方式也越来越近。相信在不久的将来，眼科抗VEGF药物的治疗将迎来新篇章。
血管生成受复杂的信号网络调控，该网络由血管内皮生长因子（VEGF）及VEGF受体（VEGFR）、胎盘生长因子（PLGF）、血管生成素（Ang）和Tie受体、血小板衍生生长因子（PDGF）、缺氧诱导因子-1（HIF-1）和细胞外基质信号等组成[1]。其中，VEGF-VEGFR通路在调节成人血管生成中发挥关键作用。在眼内，VEGF主要由血管内皮细胞以及周细胞产生[1]，缺氧通过诱导HIF-1及一系列相关基因，导致VEGF上调，促进了血管生成，有助于改善缺氧和营养供应。但是这些新生血管多伴有渗漏，或异常地定位于视网膜前或视网膜下，并失去分层、丛状的正常血管特征。同时VEGF还可能通过诱导血管细胞粘附分子-1的表达，促进白细胞募集和内皮细胞粘附，最终造成血视网膜屏障破坏[2]。VEGF的异常升高被证实在渗出型老年性黄斑变性（wAMD）、糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞（RVO）、病理性近视脉络膜新生血管（mCNV）等常见眼底疾病的发生和发展中起到关键作用[2]。VEGF家族主要有5种类型：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PLGF，不同亚型的VEGF与不同受体结合。VEGF-A是其中最强的血管生成因子，它刺激生理性和病理性血管生成，并激活内皮细胞上促血管生成的受体VEGFR-1及VEGFR-2[2]。VEGF-B和PLGF仅与VEGFR-1结合，VEGFR-1激活血管生成的能力弱于VEGFR-2。VEGF-C和VEGF-D不参与血管生成，主要通过VEGFR-3参与淋巴管生成[3]。因此，抑制VEGF-A与VEGFR-2的结合，防止过度的血管生成以及血管通透性增加，是抗VEGF药物治疗的重点。如今抗VEGF药物临床应用已取得了满意疗效，但也存在注射频率高、患者负担重、潜在全身副作用、药物不应答等问题。针对这些局限，当前主要的研发方向包括生物仿制药、多靶点药物、药物缓释系统、口服抗VEGF药物和基因治疗等。现就眼底抗VEGF药物应用与创新作一综述，对当前研发的新药的作用机制、应用前景及关键性进展进行梳理。
1 国内外已上市抗VEGF药物
国内外已上市的VEGF/VEGFR的靶向药物主要包括：（1）VEGF抑制剂：培加他尼（pegaptanib）；（2）VEGF抗体：贝伐单抗（bevacizumab）、雷珠单抗（ranibizumab）、溴珠单抗（brolucizumab）和法瑞西单抗（faricimab）；（3）可溶性VEGFR：阿柏西普（aflibercept）和康柏西普（conbercept）（表1）。
表1
国内外已上市眼科抗VEGF药物
1.1 培加他尼
培加他尼为化学合成的寡核苷酸序列，是VEGF-A的亚型VEGF-165的配体，于2004年获批用于治疗wAMD。其能阻止VEGF-165与VEGFR-2结合，抑制血管生成[4]。其治疗wAMD的Ⅲ期临床试验表明，培加他尼延缓了患者视力下降，且安全性良好[5]。然而，因培加他尼不能提升患者视力，目前已基本退出治疗眼科疾病的舞台。
1.2 贝伐单抗
贝伐单抗是一种拮抗VEGF-A所有亚型的全长、人源化重组单克隆抗体，于2004年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗直肠癌，在眼科为超说明书使用。2005年，Michels等[6]每2周1次静脉注射5 mg/kg 贝伐单抗用于治疗9例wAMD患者，12周时患者平均视力提高了16个字母。2007年，国内唐仕波等[7]首次报道了玻璃体腔注射1.5 mg 贝伐单抗治疗5例最佳矫正视力（BCVA）低于0.1的wAMD患者，其中5例患者眼底新生血管均减少，渗漏状况得到明显改善，4例患者6个月后视力仍稳定提升。对比研究证实，玻璃体腔注射0.50 mg或1.25 mg贝伐单抗的治疗效果不劣于雷珠单抗，可用作一线药物[8]。
1.3 雷珠单抗
雷珠单抗采用了贝伐单抗同源Fab片段，结合VEGF-A所有亚型，亲和力更高，是首个能提高wAMD患者视力的药物。Ⅲ期临床试验MARINA和ANCHOR研究发现，每月注射0.5 mg雷珠单抗，12个月后患者视力平均提高6.5～7.2个字母[9-10]。针对wAMD患者的多中心、随机、双盲Ⅲ b期对照临床研究PIER研究、为期2年的剂量探索临床研究PrONTO研究以及SAILOR研究均发现，前3个月每月1次而后按需治疗（3+PRN）的方案用药频率低，视力获益与每月用药相当[11-13]。Bressler等[14]发现，雷珠单抗0.5 mg剂量优于0.3 mg；但Rosenfeld等[15]发现这两种剂量无统计学差异，且0.5 mg组中风发生率略高。SAVE研究表明，2.0 mg大剂量雷珠单抗对难治性wAMD效果更佳[16-17]。目前西方国家普遍运用治疗并延长方案（T&E），该方案与每月给药相比，明显减少了患者随访和注射次数，且解剖学和视力收益相当[18]。
1.4 阿柏西普
阿柏西普是由VEGFR-1的细胞外结构域2和VEGFR-2的细胞外结构域3与人免疫球蛋白（Ig）G1的Fc片段，其为IgG与效应分子或者细胞相互作用的部位，结构域融合后形成的可溶性二聚体糖蛋白。它能拮抗众多以VEGFR-1或VEGFR-2为靶点的因子，如VEGF-A、VEGF-B和PLGF。其大型随机对照试验VIEW1及VIEW2研究，推荐该药眼内注射剂量为2.0 mg，负荷剂量3次（每月1次） +维持期每2个月1次，疗效稳定[19-21]。也有研究表明，部分wAMD患者病情反复发作或其他抗VEGF药物治疗无效，如改用阿柏西普治疗，可在短期内改善患者的视力，减轻黄斑水肿[22]。
1.5 康柏西普
康柏西普是我国首个获得世界卫生组织国际通用名的全自主知识产权的生物Ⅰ类新药。其由VEGFR-1的IgG2和VEGFR-2的IgG3及IgG4，与人IgG1的Fc片段融合而成。康柏西普能特异性多靶点结合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、PLGF，且相比于阿柏西普，康柏西普与VEGF的结合更紧密。该药获批的适应证包括：wAMD、DME、mCNV和RVO。在治疗wAMD的Ⅲ临床试验AURORA研究中，24例患者接受0.5 mg康柏西普3+PRN治疗1年后，视力平均提高14.3个字母[23]。此外，亚组分析还发现其能明显消退wAMD的亚型息肉样脉络膜血管病变的息肉样病灶：53例患者中，约1/2的患者息肉样病灶完全消退，另有1/3的患者息肉样病灶部分消退[24]。此外，Ⅲ期临床试验Pheonix研究发现，应用0.5 mg剂量（前3个月每月1次，后每3个月1次），视力同样得到稳定提升（1年时BCVA平均提高9.2个字母）[25]。
1.6 溴珠单抗
溴珠单抗是由诺华公司研发的新一代小分子人源化单链抗体，可与VEGF-A的3种亚型（VEGF110、VEGF121和VEGF165）结合，阻止其与VEGFR-1和VEGFR-2作用。其相对分子质量仅为26 ×103，组织渗透性强，对VEGF亲和力高[26]。多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床试验HAWK和HARRIER研究，纳入了1 817只眼，发现57%的患眼可实现每3个月给药1次，安全性与阿柏西普一致，且复发率低于阿柏西普组[27-28]。溴珠单抗是目前唯一的在负荷阶段后维持3个月给药间隔，同时不影响疗效的抗VEGF药物。目前该药物在中国正在进行Ⅲ期临床试验，适应证为wAMD和DME。
1.7 法瑞西单抗
2022年1月，FDA批准罗氏-基因泰克的双靶点抗体法瑞西单抗用于治疗DME和wAMD。法瑞西单抗是首个研发成功的眼内双特异性抗体，靶向VEGF-A和Ang-2两条途径。法瑞西单抗在拮抗VEGF-A抑制新生血管形成的同时，也能抑制Ang-2信号来改善血管稳定性和减轻视网膜炎症。该药进行了4项Ⅲ期临床试验TENAYA、LUCERN、YOSEMITE、RHINE[29-30]。研究结果均表明，玻璃体腔注射6 mg法瑞西单抗治疗wAMD和DME，总体耐受性良好，未发现新的或非预期的安全事件。法瑞西单抗组（每4个月1次）视力结果并不劣于阿柏西普组（每2个月1次），并且有超过一半的患者在1年内维持了每4个月1次的给药间隔。与抗VEGF药物相比，法瑞西单抗可以减少眼部注射频率，改善远期视力结局。目前该药在中国进行Ⅲ期临床试验，适应证包括wAMD、DME和RVO。
2 当前抗VEGF药物的使用方案及局限
除药物选择外，治疗及随访频率、再治疗指征、药物副作用等问题，也是抗VEGF药物治疗需考虑的关键。目前在长期临床实践中衍生出了3种主流抗VEGF治疗方案，即固定给药方案、按需治疗（PRN）方案和T&E方案，不同治疗方案各有优劣。
2.1 固定给药方案
固定给药通常每月或每2个月注射1次，可以为患者带来显著的视力提升及视网膜结构改善。然而Thach等[31]回顾抗VEGF药物治疗黄斑水肿的研究后发现，在完成6个月的每月1次注射后，半数以上患者仅需要PRN治疗便能稳定视力，提示固定给药存在一定程度的“过度”治疗。且固定给药需要患者频繁随访和治疗，不仅对患者负担大，还可能增加眼内炎症等注射相关副作用的风险，因此有必要提出更科学的治疗方案。
2.2 PRN方案
PRN方案包含初始的“负荷期”与后续的“维持期”。负荷期每月1次，连续3次注射；维持期每月随访，医生根据患者眼部情况决定是否再次治疗。再治疗标准主要参考BCVA和光相干断层扫描（OCT）检查结果。该方案旨在保证视力提升的前提下，尽可能减少注射次数。然而SEVEN-UP研究回顾了PRN方案治疗wAMD数据后发现，患者由每月1次改用PRN方案后，长期随访期间平均视力逐渐下降[32]。CATT、HARBOR研究也证实了PRN方案的长期视力预后较每月1次方案差[8, 33]。
2.3 T&E方案
对于部分患者，每月1次可能属过度治疗，PRN方案则可能治疗不足。T&E方案旨在根据患者病情变化来确立合适的随访及治疗间隔，其评估标准综合了BCVA、视网膜厚度、OCT等多个维度。T&E方案分为负荷期和T&E阶段，患者在负荷期接受至少3次（每月1次）注射，直至在连续3次随访中BCVA稳定，进入T&E方案阶段。在T&E方案阶段，每次随访时需进行1次抗VEGF药物治疗。若随访时未见疾病活动，则下次随访间隔延长2周，最长间隔3个月。若发现任意疾病活动性指征，则下次随访间隔缩短2周，直至重新回到每月1次方案。T&E方案是在控制疾病复发、维持视力提升的同时最优化患者随访间隔的个体化治疗方案，相比固定给药方案和PRN方案具有一定优越性。
2.4 当前抗VEGF药物的局限
尽管抗VEGF药物问世以来已经在临床广泛应用并且取得了满意的疗效，然而其仍存在较大的局限性。（1）药物的应用依赖玻璃体腔注射，患者需在眼科进行有创操作，不仅增加患者就医负担，也存在注射相关不良反应的风险，如眼内炎、葡萄膜炎、眼压升高、晶状体损伤和视网膜脱离。（2）由于抗VEGF 药物半衰期短，为了维持功效需长期规律注药，给患者带来不小的经济负担。（3）部分患者对抗VEGF药物治疗应答较差甚至不应答，以及出现对抗VEGF药物治疗的耐药[22]。（4）基于单一抗VEGF的方法无法在癌症和眼科适应证中达到治愈的效果。
针对以上问题，人们从未停止抗VEGF创新药物的开发，主要研发方向包括生物仿制药、多靶点药物、药物缓释系统、口服抗VEGF药物和基因治疗等，通过延长作用周期、增加作用靶点、改善给药途径等方法减轻患者负担、增强药物疗效，减轻副作用。
3 抗VEGF生物仿制药
由于贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普已经上市十多年，它们的专利已经或即将到期，这使得抗VEGF生物仿制药的开发成为可能。仿制药必须在纯度、有效性及安全性方面与已证实的治疗方案没有差异才能获批。在保证疗效、安全、有效性的前提下，生物仿制药将在一定程度上降低治疗费用，减轻患者的经济负担。
目前，贝伐单抗的生物仿制药有：Mvasi、Zirabev、MW02、TAB014和BAT5906等。正在研发的雷珠单抗生物仿制药包括：Xlucane、SB11、PF582、Razumab、QL1205、HJY28和JL14002-002等。阿柏西普虽仍在专利期内，但其生物仿制药也已开始研发，如CHS2020、ALT-L9、FYB203、和JZB05，其中ABP-938、SB15、QL1207、LY09004、9MW0813已经进入Ⅲ期临床试验阶段。
生物仿制药不同于化学制药，其研发成本高、技术门槛高、产能有限。尽管我国人口基数大，市场广阔，在药物研发竞赛中，企业仍需科学评估投入与回报，不可忽视创新药物的研发。
4 国内抗VEGF创新药物的研发进展
在新一轮创新药物研发中，诸多国产药物在动物实验、临床前和临床试验阶段显示出巨大潜力。其中具有代表性的创新药物有：荣昌生物制药的RC28-E、信达生物制药的IBI302和贝达药业的CM082。此外，截至2023年7月，有13种药物在我国已进入Ⅲ期临床试验（表2）。
表2
国内进入Ⅲ期临床试验的眼科抗VEGF药物
4.1 双靶点融合蛋白IBI302
IBI302是信达生物制药自主研发的抗VEGF及抗补体的双靶点特异性重组全人源融合蛋白。其设计旨在结合wAMD发病机制，增加新的作用靶点，弥补单一抗VEGF在wAMD治疗上的不足。其N端为VEGF结合域，能够阻断VEGF介导的信号通路；C端为补体结合域，能够特异性结合C3b和C4b，抑制补体经典途径和旁路途经的激活，减轻补体介导的炎症反应，其在体外试验和恒河猴模型试验中均显示出对新生血管组织有良好抑制作用[34-35]。
IBI302Ⅰ期单剂量爬坡的临床研究结果已于2020年11月在美国眼科年会上公布。Ⅰ期临床研究共纳入31例受试者，均接受单次玻璃体腔注射IBI302，未报告严重不良事件和剂量限制性毒性，展现出了IBI302良好的安全性与耐受性。给药后1周即可观察到患者的视力提高和视网膜水肿减轻。给药后28 d，31例受试者平均BCVA较基线提高6个字母；平均中央视网膜厚度较基线降低141.2 μm，且部分患者的疗效持续到了给药后6周。目前IBI302已进入Ⅱ期临床试验阶段。
4.2 双靶点融合蛋白RC28-E
RC28-E为荣昌生物制药研发的1种VEGFR和成纤维细胞生长因子（FGF）受体双靶点融合蛋白。虽然现在已经证实VEGF在启动和维持眼部病理性血管生成中起着关键作用，但动物实验和临床研究都表明，除VEGF外的其他因素也参与了这些过程[36]。FGF的作用是促进内皮细胞的游走和平滑肌细胞的增生，能够促进新血管形成，修复损害的内皮细胞。其与VEGF联合可增强视网膜血管内皮细胞的移行、管腔形成的能力以及内皮细胞通透性[36]。RC28-E能同时阻断VEGF和FGF介导的信号通路，增强其抑制血管生成及减轻血管渗漏的效果，适应证包括wAMD、DME、糖尿病视网膜病变等。其用于治疗AMD的Ⅰb期剂量扩大试验结果于2022年9月在世界眼科年会上公布，研究结果显示，使用RC28-E的患者展现出良好的耐受性和安全性，视力和病情均得到显著改善，而且对曾接收其他抗VEGF药物治疗的患者和息肉样脉络膜血管病变的患者均有效。其针对AMD的Ⅲ期国内临床试验已于2023年1月正式启动。
4.3 口服酪氨酸激酶抑制剂伏罗尼布片（CM082）
CM082是一种多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂，能同时抑制VEGFR和PDGF受体。其目标是要替代辉瑞的靶向抗癌药舒尼替尼，拟用于wAMD、DME、RVO、mCNV以及肿瘤的治疗。舒尼替尼是新药研发史上一个里程碑，但其费用高，毒副作用大，不能连续给药，也不能联用其他抗癌药。CM082对主要靶点的拮抗能力强于舒尼替尼，其研发目标在于增强药效的同时大幅减少其副作用。2023年6月，国家药品监督管理局批准CM082上市，用于既往接受过酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的晚期肾细胞癌患者。其用于wAMD的临床研究仍在进行，它是全球目前唯一进入临床试验的、有望用于wAMD治疗的口服药。
口服CM082治疗wAMD的Ⅰ期临床试验在美国入组了35例患者，分4种剂量、6个治疗方案综合评估其疗效和安全性。结果显示，CM082安全性评估耐受性良好。受试者BCVA平均提高4.3个字母，中央视网膜厚度平均降低48 μm。其中完成24周治疗的25例患者中，15例患者在无任何抗VEGF药物注射情况下，BCVA改善了5.3个字母。为期1年的国内口服CM082的Ⅰ期临床试验纳入了41例wAMD患者，25、50 mg、75 mg的3个剂量组在提升患者视力、减小脉络膜新生血管面积等方面均取得了的令人满意的效果，1年BCVA平均提升7.7个字母数[37]。其Ⅱ期临床试验正在进行，旨在进一步探索给药物剂量、治疗方案和药物适应证。口服抗VEGF药物的成功，将在改善患者依从性、减轻就医负担上做出重大贡献。
此外，贝达药业与美国EyePoint公司共同研发了CM082的玻璃体内植入缓释药物EYP-1901，使CM082以一种可控和可耐受的方式持续地在眼部释放，达到治疗眼底病的目的。美国EyePoint公司公布的关于EYP-1901的Ⅰ期临床试验结果非常令人鼓舞，没有观察到眼部或全身性严重不良反应，也没有剂量限制性毒性。此外，在单剂EYP-1901治疗后，分别有53%和41%的患眼在长达6个月和9个月内不需要任何补充注射（https://investors.eyepointpharma.com/news-releases/news-release-details/eyepoint-pharmaceuticals-announces-updated-positive-interim）。EYP-1901的Ⅱ期临床试验结果预计2023年底公布，用于治疗其他眼底病的临床试验也在同步进行，其在我国的临床试验申请也已获得国家药监局受理。
5 国外创新药物的研发进展
国外代表性的创新药物有雷珠单抗眼内缓释系统和KSI-301，国外正进行Ⅲ期临床试验的药物共6种（表3），KSI 301国外的Ⅲ期临床试验已完成，2023年7月公布其国外的Ⅲ期临床试验结果。
表3
国外进入Ⅲ期临床试验的眼科抗VEGF药物
5.1 雷珠单抗眼内缓释系统（RPDS）
长期注射抗VEGF药物给患者带来沉重的负担，如何在保证疗效的前提下减少注射频率、降低风险一直是研究者们关注的重点。眼内缓释系统是一种可再填充的眼内药物缓释系统，通过睫状体平坦部3.2 mm切口植入该装置，容量为750 μl，一次注入可维持4～6个月，后期在门诊即可再填充[38]。
Ⅰ期临床试验显示其视力效果与雷珠单抗相当，但存在玻璃体积血风险[39]。Ⅱ期临床试验LADDER研究显示了RPDS良好的总体耐受性，并观察了单次RPDS填充维持的时间[40]。用雷珠单抗10 mg/ml、40 mg/ml和100 mg/ml制剂填充RPDS，首次补液的中位时间分别为8.7、13.0和15.8个月，分别有28.9%、56.0%和59.4%的患者≥12个月无需再次补液。Ⅲ期临床试验Archway研究发现，RPDS在安全性和有效性方面不劣于雷珠单抗（每月注射）[41]。雷珠单抗注射液（Susvimo，100 mg/ml）已于2021年10月22日经FDA批准上市，用于治疗wAMD，其是FDA批准的首个也是唯一的每年只需要治疗2次的wAMD治疗产品。
5.2 抗体偶联生物聚合物KSI-301
KSI-301是Kodiak公司基于抗体偶联生物聚合物平台开发的抗VEGF药物。该药物由人源化抗VEGF单抗和光学透明的磷酸胆碱生物聚合物两部分构成，后者用于提高药物稳定性和眼内滞留时间。KSI-301分子量大，活性成分载量5 mg，3个月时，眼内分子浓度仍能保持较高水平。这相较于既往药物显示出优秀的动力学潜质，有望延长抗VEGF药物治疗的间隔。
2022年2月23日，Kodiak公司宣布，KSI-301用于治疗wAMD患者的Ⅱb/Ⅲ期试验结果显示安全性和耐受性良好。然而，KSI-301（每12～20周给药）的视力改善情况不如阿柏西普（每2个月1次）（https://ir.kodiak.com/events/event-details/kodiak-sciences-phase-2b3-study-wet-amd-top-line-results）。Kodiak公司分析认为，此次失败的一个重要原因是KSI-301用药间隔过长。Kodiak公司后续将继续进行KSI-30用于治疗RVO的BEACON研究、治疗DME的GLEAM和GLIMMER长间隔研究，以及治疗wAMD的DAYLIGHT短间隔研究。
2023年7月24日，Kodiak公司宣布了Ⅲ期DAYLIGHT研究、GLEAM研究和GLIMMER研究的顶线结果（https://ir.kodiak.com/news-releases/news-release-details/kodiak-sciences-announces-topline-results-its-phase-3-studies）。DAYLIGHT研究结果达到了主要终点，在3个月治疗后，与阿柏西普相比，接受KSI-301治疗的患者BCVA改善更明显，同时眼内炎症发生率更低。GLEAM和GLIMMER研究旨在评估KSI-301对比阿柏西普在既往未接受过治疗的DME患者中的疗效与安全性。结果显示，与接受阿柏西普治疗者相比，接受KSI-301治疗的患者没有明显的视力改善。且研究人员在GLEAM和GLIMMER研究KSI-301治疗组的部分患者中观察到了白内障的发生。不过在为期1年的DAYLIGHT研究期间，接受KSI-301或阿柏西普的wAMD患者中均未观察到白内障的发生。尽管KSI-301显示出了一定的治疗潜力，但Kodiak公司还是决定暂停KSI-301的进一步临床研究计划。
6 基因治疗
基因治疗是指将外源目的基因导入靶细胞，以纠正或补偿缺陷从而达到治疗目的。构建病毒载体感染宿主细胞，在单次给药后即可持续产生目标蛋白，具备长期稳定治疗视网膜疾病的潜力，可以很好地解决抗VEGF药物多次注射带来的问题。
腺相关病毒（AAV）是用于基因治疗较有前景的载体之一。它是一种单链DNA病毒，具有表达速度快、滴度高的特点。RGX-314是Regenxbio公司研发的编码VEGF单克隆抗体基因的AAV8 载体，其表达抗VEGF的Fab结构域，可拮抗VEGF活性。该公司发布的Ⅱ期临床试验数据纳入了42例严重wAMD患者，分5个不同剂量的队列治疗（https://regenxbio.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/regenxbio-highlights-aav-pipeline-interim-results-retinal-and）。剂量范围为3×109～2.5×1011基因拷贝数（GC）/眼，其蛋白表达水平具有剂量相关性，所有剂量下的RGX-314注射均安全且耐受良好。队列3（剂量6×1010 GC/眼）的6例患者在接受RGX-314给药3年后平均BCVA较基线改善12个字母，中央视网膜厚度相比2年时保持稳定，平均每年抗VEGF注射2.4次，治疗负担降低66.7%。队列4（1.6×1011 GC/眼）和队列5（2.5x×1011 GC/眼）均招募了12例患者，BCVA较基线分别升高和降低1个字母，中央视网膜厚度平均降低46 μm和93 μm，队列4患者在注射RGX-314后的1.5年内，平均接受了4.4次抗VEGF药物治疗，治疗负担减轻了58.3%；队列5接受了1.7次注射，治疗负担减轻了81.2%。
慢病毒也是常用于基因治疗研究的载体之一，相比于AAV，慢病毒携带的基因组可以整合到宿主基因组，长期且稳定表达，并且不易造成免疫反应。国内上海交通大学孙晓东团队等构建化脓性链球菌的CRISPR相关蛋白9（Cas9）信使RNA和编码VEGF-A的靶向RNA的慢病毒载体，并转导在VEGF-A诱导的wAMD小鼠模型中[42]。单次视网膜下注射慢病毒载体就可以去除视网膜色素上皮中44%的VEGF-A，减少63%脉络膜新生血管面积，并且不会诱导非靶向编辑或抗Cas9免疫反应。该研究的发现使得慢病毒基因编辑可能成为治疗视网膜新生血管疾病的方法基础。
7 总结及展望
在以wAMD和DME为代表的眼科疾病抗VEGF药物治疗中，长期反复注药不但增加患者的就医和经济负担，也可能存在不良反应，导致预后不佳。针对诸多问题，研发生物仿制药将显著减轻患者经济负担，多靶点治疗、基因治疗、改良给药途径等方法不断创新，也将使得抗VEGF药物疗效更佳，副作用更低，治疗更为方便。随着研究成果逐渐从临床前走向临床试验，更安全、更持久、更简便的药物和治疗方式也越来越近。相信在不久的将来，眼科抗VEGF药物的治疗将迎来新篇章。
