引用本文： 朱瑞琳, 尚琨, 赵亮, 杨柳. Sjögren-Larsson综合征眼底病变2例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(3): 225-227. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220704-00392 复制
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例1 患者女，16岁。因皮肤科诊断“Sjögren-Larsson综合征”（SLS），为行眼科检查于2014年8月6日就诊于北京大学第一医院眼科。患者自出生时即全身皮肤红色样改变，自幼视力欠佳，伴智力障碍。父母身体健康，否认近亲婚配史及家族性遗传病史。患者全身检查可见皮肤干燥、纹理粗糙呈“鱼鳞样”，以头颈及四肢关节处最为明显（图1A，1B）；四肢弯曲，走路不稳。眼科检查：右眼视力0.25/Jr4，左眼视力0.3/Jr3，矫正均不能提高。双眼眼压21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼睑板腺开口堵塞，睑缘及结膜充血（图1C，1D）。双眼角膜透明，前房深，晶状体透明。眼底检查：双眼视盘边界清楚，颜色正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹周围可见黄白色点状结晶样病灶（图1E，1F）。红外眼底照相检查，双眼黄斑中心凹周围结晶样强反光点（图1G，1H）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑区视网膜变薄，外核层变薄明显，黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层均可见强反射点（图1I，1J），与黄斑中心凹周围结晶样反光点病灶分布一致，嵌合体带连续性中断；左眼黄斑中心凹处视网膜层间可见弱反射小囊腔。眼底自身荧光检查（FAF），双眼黄斑中心凹处自身荧光增强（图1K，1L）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼大致正常，晚期无明显荧光素渗漏（图1M，1N）。诊断：双眼Sjögren-Larsson综合征黄斑病变、双眼睑板腺功能障碍。眼科给予患者人工泪液点眼，嘱其定期复查随诊。
图1
Sjögren-Larsson综合征患者（例1患者）皮肤及眼部检查像
1A、1B分别示患者颈后及手部皮肤粗糙，呈“鱼鳞样”改变。1C、1D分别示患者右眼上、下睑板腺开口堵塞，睑缘充血，结膜充血。1E、1F分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点。1G、1H分别示右眼、左眼红外眼底像，双眼黄斑中心凹周围结晶样强反光点。1I、1J分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑区视网膜变薄，外核层变薄明显，黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层均可见强反射点，嵌合体带连续性中断；左眼黄斑中心凹处视网膜层间可见弱反射小囊腔（红箭）。1K、1L分别示右眼、左眼眼底自身荧光像，双眼黄斑中心凹处局灶自身荧光增强。1M、1N分别示右眼、左眼晚期荧光素眼底血管造影像，双眼大致正常，晚期无明显荧光素渗漏
例2 患儿男，2岁。因皮肤科诊断“SLS”，为行眼科检查于2012年8月3日就诊于北京大学第一医院眼科。患儿为第2胎剖宫产；其兄长有类似病史；父母身体健康，否认近亲婚配史。患儿自出生后即出现全身皮肤“鱼鳞样”改变，2个月时可抬头，半岁时可发声，但随后开始出现发育迟缓，至就诊时仍不能走路，不会说话。眼部检查：患儿双眼追光迟钝，视力检查不能配合；双眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查：双眼视盘边界清楚，颜色正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点（图2A，2B）。OCT检查，左眼黄斑区内丛状层可见强反射点（图2C）。患儿不能配合右眼OCT检查及其他检查。诊断：双眼Sjögren-Larsson综合征黄斑病变。眼科未予干预，嘱其定期复查随诊。
图2
Sjögren-Larsson综合征患儿（例2患儿）眼部检查像
2A、2B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点。2C示左眼光相干断层扫描像，内丛状层可见强反射点
讨论 SLS是一种罕见的常染色体隐性遗传神经皮肤病，由定位于17p11.2的ALDH3A2基因突变引起脂肪醛脱氢酶缺乏，导致长链脂肪醛或醇代谢异常而致病，多发生于瑞典等北欧国家，发病率约0.4/10万[1]。SLS典型临床表现三联征包括先天性鱼鳞病、痉挛性双侧瘫痪、智力发育障碍[2]。我国已报道的SLS病例仅20余例[3-12]。在这些病例中，仅有6例患者提到黄斑区视网膜有反光点[4, 10, 13-14]，但均未见眼底影像资料。其他对患者眼部情况的描述包括视神经萎缩、黄斑营养不良、“豹纹状”眼底及正常眼底[4, 9, 15-16]。本文2例患者是国内首次针对SLS患者的多模式眼底影像特征进行的报道。
SLS患者的眼部表现包括畏光、视力轻中度下降、近视、散光、黄斑周围结晶样反光点、囊样黄斑中心凹萎缩和轻度视网膜色素改变等；其中，最具特征性的眼部表现是黄斑中心凹周围结晶样黄白色反光点[17-18]。既往研究将黄斑周围的结晶样反光点描述为黄白色点状的结晶包裹体或结晶样沉积物，分布于黄斑中心凹周围1个视盘直径范围内，在彩色眼底像中较检眼镜下更为明显，其成分尚不清楚[17]。结晶样反光点在1岁以内的患者中即可出现，可随患者年龄增长而增多[17, 19]。Al-Holou等[18]发现，结晶样反光点并非一成不变的沉积物，而是动态变化的，随时间进展既可增加，也可减少。这一观察结果提示，临床有望通过治疗来改善结晶样反光点的发生。本文2例患者黄斑中心凹周围均有典型的结晶样反光点，与文献报道一致，但由于缺少随访资料，因此未能针对其反光点的变化进行评估。
SLS的OCT检查表现为中心凹周围视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层存在强反射点，部分患者黄斑中心凹处可见视网膜内囊腔，椭圆体带及嵌合体带中断，视网膜色素上皮（RPE）局限增生、萎缩，黄斑区视网膜变薄等[20-21]。本文例1患者黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层存在强反射点；例2患儿由于OCT图像质量欠佳，仅可见内丛状层的强反射点较为明显。此外，例1患者左眼黄斑中心凹处视网膜层间存在弱反射小囊腔，文献中将这种表现称为假性囊腔（pseudocyst）[21]。Staps等[21]指出，假性囊腔出现在疾病早期，可能是由于黄斑区色素的缺失和Müller细胞缺陷使组织受到光毒性损伤所致，随病变进展，假性囊腔可消退，然后发生光感受器细胞损伤。SLS患者的黄斑区变薄，以外核层变薄最为明显。Staps等[21]和Jack等[22]发现，SLS患者黄斑区外核层可较正常者变薄40%～50%。本文两例患者黄斑区视网膜变薄，其中外核层变薄最为明显，与文献报道一致。
Van der Veen等[23]发现，SLS患者黄斑中心凹处色素密度明显降低。Nilsson和Jagell[24]对1例SLS患者进行眼部病理检查，发现其RPE内脂褐素增加，黑色素和黑素脂褐素颗粒明显减少。SLS患者黄斑色素的缺乏可能会导致光感受器损伤和RPE无法消化的代谢产物累积[23]，若患者发生光感受器细胞损伤和RPE萎缩，FAF可表现为强自身荧光改变[20-21]。Willemsen等[19]发现，SLS患者FFA表现为黄斑区斑驳样荧光，无视网膜血管渗漏，可能与患者RPE损伤有关。本文例1患者RPE损伤不明显，因此黄斑中心凹处仅可见小片局灶强自身荧光，无明显异常FFA改变。
目前，对于SLS尚无有效的治疗方法，主要是针对出现的神经和皮肤症状进行对症治疗。眼部睑板腺功能异常可采用眼睑的物理清洁及局部药物的应用治疗，包括抗生素滴眼液、短期使用糖皮质激素滴眼液及不含防腐剂的人工泪液等，干眼可滴用人工泪液缓解症状，对于眼底病变尚无明确措施可以改善。SLS患者的眼底病变具有特征性，典型眼底病变的发现有助于对SLS的诊断[17, 22]。但是，由于SLS患者智力障碍和肢体瘫痪，多不能配合眼科检查，因此眼部病变容易被忽略，眼科医生应加强对本病的认识，对眼部病变的深入了解有望更进一步揭示和阐明SLS的发病机制和病变特征。
例1 患者女，16岁。因皮肤科诊断“Sjögren-Larsson综合征”（SLS），为行眼科检查于2014年8月6日就诊于北京大学第一医院眼科。患者自出生时即全身皮肤红色样改变，自幼视力欠佳，伴智力障碍。父母身体健康，否认近亲婚配史及家族性遗传病史。患者全身检查可见皮肤干燥、纹理粗糙呈“鱼鳞样”，以头颈及四肢关节处最为明显（图1A，1B）；四肢弯曲，走路不稳。眼科检查：右眼视力0.25/Jr4，左眼视力0.3/Jr3，矫正均不能提高。双眼眼压21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼睑板腺开口堵塞，睑缘及结膜充血（图1C，1D）。双眼角膜透明，前房深，晶状体透明。眼底检查：双眼视盘边界清楚，颜色正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹周围可见黄白色点状结晶样病灶（图1E，1F）。红外眼底照相检查，双眼黄斑中心凹周围结晶样强反光点（图1G，1H）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼黄斑区视网膜变薄，外核层变薄明显，黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层均可见强反射点（图1I，1J），与黄斑中心凹周围结晶样反光点病灶分布一致，嵌合体带连续性中断；左眼黄斑中心凹处视网膜层间可见弱反射小囊腔。眼底自身荧光检查（FAF），双眼黄斑中心凹处自身荧光增强（图1K，1L）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，双眼大致正常，晚期无明显荧光素渗漏（图1M，1N）。诊断：双眼Sjögren-Larsson综合征黄斑病变、双眼睑板腺功能障碍。眼科给予患者人工泪液点眼，嘱其定期复查随诊。
图1
Sjögren-Larsson综合征患者（例1患者）皮肤及眼部检查像
1A、1B分别示患者颈后及手部皮肤粗糙，呈“鱼鳞样”改变。1C、1D分别示患者右眼上、下睑板腺开口堵塞，睑缘充血，结膜充血。1E、1F分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点。1G、1H分别示右眼、左眼红外眼底像，双眼黄斑中心凹周围结晶样强反光点。1I、1J分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。双眼黄斑区视网膜变薄，外核层变薄明显，黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层均可见强反射点，嵌合体带连续性中断；左眼黄斑中心凹处视网膜层间可见弱反射小囊腔（红箭）。1K、1L分别示右眼、左眼眼底自身荧光像，双眼黄斑中心凹处局灶自身荧光增强。1M、1N分别示右眼、左眼晚期荧光素眼底血管造影像，双眼大致正常，晚期无明显荧光素渗漏
例2 患儿男，2岁。因皮肤科诊断“SLS”，为行眼科检查于2012年8月3日就诊于北京大学第一医院眼科。患儿为第2胎剖宫产；其兄长有类似病史；父母身体健康，否认近亲婚配史。患儿自出生后即出现全身皮肤“鱼鳞样”改变，2个月时可抬头，半岁时可发声，但随后开始出现发育迟缓，至就诊时仍不能走路，不会说话。眼部检查：患儿双眼追光迟钝，视力检查不能配合；双眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查：双眼视盘边界清楚，颜色正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点（图2A，2B）。OCT检查，左眼黄斑区内丛状层可见强反射点（图2C）。患儿不能配合右眼OCT检查及其他检查。诊断：双眼Sjögren-Larsson综合征黄斑病变。眼科未予干预，嘱其定期复查随诊。
图2
Sjögren-Larsson综合征患儿（例2患儿）眼部检查像
2A、2B分别示右眼、左眼彩色眼底像，双眼黄斑中心凹周围可见黄白色结晶样反光点。2C示左眼光相干断层扫描像，内丛状层可见强反射点
讨论 SLS是一种罕见的常染色体隐性遗传神经皮肤病，由定位于17p11.2的ALDH3A2基因突变引起脂肪醛脱氢酶缺乏，导致长链脂肪醛或醇代谢异常而致病，多发生于瑞典等北欧国家，发病率约0.4/10万[1]。SLS典型临床表现三联征包括先天性鱼鳞病、痉挛性双侧瘫痪、智力发育障碍[2]。我国已报道的SLS病例仅20余例[3-12]。在这些病例中，仅有6例患者提到黄斑区视网膜有反光点[4, 10, 13-14]，但均未见眼底影像资料。其他对患者眼部情况的描述包括视神经萎缩、黄斑营养不良、“豹纹状”眼底及正常眼底[4, 9, 15-16]。本文2例患者是国内首次针对SLS患者的多模式眼底影像特征进行的报道。
SLS患者的眼部表现包括畏光、视力轻中度下降、近视、散光、黄斑周围结晶样反光点、囊样黄斑中心凹萎缩和轻度视网膜色素改变等；其中，最具特征性的眼部表现是黄斑中心凹周围结晶样黄白色反光点[17-18]。既往研究将黄斑周围的结晶样反光点描述为黄白色点状的结晶包裹体或结晶样沉积物，分布于黄斑中心凹周围1个视盘直径范围内，在彩色眼底像中较检眼镜下更为明显，其成分尚不清楚[17]。结晶样反光点在1岁以内的患者中即可出现，可随患者年龄增长而增多[17, 19]。Al-Holou等[18]发现，结晶样反光点并非一成不变的沉积物，而是动态变化的，随时间进展既可增加，也可减少。这一观察结果提示，临床有望通过治疗来改善结晶样反光点的发生。本文2例患者黄斑中心凹周围均有典型的结晶样反光点，与文献报道一致，但由于缺少随访资料，因此未能针对其反光点的变化进行评估。
SLS的OCT检查表现为中心凹周围视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层存在强反射点，部分患者黄斑中心凹处可见视网膜内囊腔，椭圆体带及嵌合体带中断，视网膜色素上皮（RPE）局限增生、萎缩，黄斑区视网膜变薄等[20-21]。本文例1患者黄斑中心凹旁视网膜神经纤维层、内丛状层、外丛状层存在强反射点；例2患儿由于OCT图像质量欠佳，仅可见内丛状层的强反射点较为明显。此外，例1患者左眼黄斑中心凹处视网膜层间存在弱反射小囊腔，文献中将这种表现称为假性囊腔（pseudocyst）[21]。Staps等[21]指出，假性囊腔出现在疾病早期，可能是由于黄斑区色素的缺失和Müller细胞缺陷使组织受到光毒性损伤所致，随病变进展，假性囊腔可消退，然后发生光感受器细胞损伤。SLS患者的黄斑区变薄，以外核层变薄最为明显。Staps等[21]和Jack等[22]发现，SLS患者黄斑区外核层可较正常者变薄40%～50%。本文两例患者黄斑区视网膜变薄，其中外核层变薄最为明显，与文献报道一致。
Van der Veen等[23]发现，SLS患者黄斑中心凹处色素密度明显降低。Nilsson和Jagell[24]对1例SLS患者进行眼部病理检查，发现其RPE内脂褐素增加，黑色素和黑素脂褐素颗粒明显减少。SLS患者黄斑色素的缺乏可能会导致光感受器损伤和RPE无法消化的代谢产物累积[23]，若患者发生光感受器细胞损伤和RPE萎缩，FAF可表现为强自身荧光改变[20-21]。Willemsen等[19]发现，SLS患者FFA表现为黄斑区斑驳样荧光，无视网膜血管渗漏，可能与患者RPE损伤有关。本文例1患者RPE损伤不明显，因此黄斑中心凹处仅可见小片局灶强自身荧光，无明显异常FFA改变。
目前，对于SLS尚无有效的治疗方法，主要是针对出现的神经和皮肤症状进行对症治疗。眼部睑板腺功能异常可采用眼睑的物理清洁及局部药物的应用治疗，包括抗生素滴眼液、短期使用糖皮质激素滴眼液及不含防腐剂的人工泪液等，干眼可滴用人工泪液缓解症状，对于眼底病变尚无明确措施可以改善。SLS患者的眼底病变具有特征性，典型眼底病变的发现有助于对SLS的诊断[17, 22]。但是，由于SLS患者智力障碍和肢体瘫痪，多不能配合眼科检查，因此眼部病变容易被忽略，眼科医生应加强对本病的认识，对眼部病变的深入了解有望更进一步揭示和阐明SLS的发病机制和病变特征。
