引用本文： 李雪景, 王坤, 姚一民, 尚庆丽. 慢性肾衰竭患者增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术疗效观察及预后影响因素分析. 中华眼底病杂志, 2023, 39(2): 145-152. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221030-00564 复制
糖尿病肾病（DKD）和糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症，因病理改变相似，两者发生发展密切相关[1]。DKD进展至慢性肾功能衰竭（CRF）阶段，88.7%的患者合并不同程度DR[1]。玻璃体切割手术（PPV）是目前治疗增生型DR（ PDR）合并玻璃体积血（VH）、牵拉性视网膜脱离的标准方法。但CRF患者全身并发症多，手术风险高，视力预后及手术后并发症危险因素相关研究尚较少。既往研究主要聚焦于血液透析治疗对CRF患者PPV疗效的影响，以及手术后发生并发症的危险因素[2-4]；但因影响因素众多，研究结论差异较大。近年来随着微创PPV手术设备及技术发展、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的广泛应用，以及DKD防治进展，CRF患者PPV疗效及手术后并发症均发生了改变。本研究回顾性分析了一组接受 PPV治疗合并CRF的PDR患者临床资料，初步筛选并探讨影响视力预后及手术后并发症的危险因素。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审核（批准号： 2021-R145）；遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年1月至2021年6月于河北医科大学第二医院眼科确诊为合并CRF的PDR并行PPV治疗的58例患者82只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合PDR诊断标准[5]；伴持续未吸收（持续时间＞3周）的VH，伴或不伴牵拉性视网膜脱离。（2）符合《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》[6]中CRF的诊断及分期标准，分期为4～5期。（3）随访时间≥6个月。排除标准：（1）既往曾行PPV治疗；（2）既往有眼外伤史；（3）合并视神经病变、老年性黄斑变性、葡萄膜炎等其他眼底疾病。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、前房角镜、眼底彩色照相、B型超声检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，记录时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。详细收集患者入院或透析前血红蛋白（Hb）、糖化血红蛋白（HbA1C）、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等；记录住院期间收缩压、舒张压、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖平均值。
58例82只眼中，男性32例49只眼，女性26例33只眼；年龄（48.45±10.41）（23～73）岁。肾功能衰竭病程（4.15±3.23）年（1个月～21年）。接受血液、腹膜透析者分别为36例44只眼、4例6只眼；未接受透析者18例32只眼。1型、2型糖尿病分别为8、50例。糖尿病病程（14.45±6.71）（5～25）年。合并高血压51例，病史（5.64±4.46）（1～23）年。合并冠心病、脑梗死分别为11、4例。患眼logMAR BCVA 2.04±0.82（0.7～2.8）；眼压（16.14±2.48）（7.4～21.0） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；VH持续时间（2.65±1.55）个月（3周～4个月）。DR分期5、6期分别为59、23只眼；可疑牵拉性视网膜脱离38只眼（46.3%，38/82）。既往有无全视网膜激光光凝（PRP）治疗史分别为32（39.0%，32/82）、50（61.0%，50/82）只眼。
患者均在相关科室配合下进行全身情况围手术期处理，监测出凝血时间、血小板数量及Hb值，应用促红细胞生成素或血小板生成素进行调整。控制血压≤160/90 mm Hg，FBG≤10 mmol/L，餐后2 h血糖≤14 mmol/L，Hb≥75 g/L。行血液透析者PPV前1 d进行透析，手术前后1周行无肝素透析。
伴牵拉性视网膜脱离者，PPV前3 d玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普0.5 mg） 治疗[7]。患眼均行标准三通道25G PPV，由同一名具有丰富玻璃体视网膜手术经验的医师完成。晶状体混浊影响手术操作者联合白内障超声乳化吸除手术。手术中曲安奈德辅助染色完全切除玻璃体，剥除视网膜前新生血管增生膜，电凝止血，同时完成PRP治疗。根据手术中PDR程度，出血严重、视网膜裂孔或牵拉性视网膜脱离行视网膜切开者，手术完毕时行硅油填充。
手术后随访时间≥6个月。手术后1、4、12、24周采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察BCVA变化；记录手术后玻璃体再积血（PVH）、新生血管性青光眼（NVG）、缺血性视神经病变等并发症发生情况。对比分析影响视力预后以及PVH、并发症发生情况的影响因素。PVH患者积血量较少者，患眼包扎后半坐位，同时口服三七粉；积血量较多者，保守治疗1个月后积血若无明显吸收，则再次行PPV治疗。以末次随访观察BCVA 较基线提高或下降≥1行为视力提高或下降，与基线保持不变为视力稳定。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。计量资料，正态分布以均数±标准差（
）表示，非正态分布以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示；组间比较采用两独立样本t检验或非参数检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切检验。采用logistic回归模型进行单因素及多因素分析；采用Spearman相关性分析判断两变量相关性。 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术中联合白内障超声乳化吸除手术61只眼（74.4%，61/82）。既往有PRP治疗史的32只眼，补充视网膜激光光凝；未行PRP治疗的50只眼，顶压周边视网膜完成PRP。行硅油填充30只眼（36.6%，30/82）。手术时间（50.55±17.78）min。
手术后24周，患眼BCVA≥0.1、＜0.1者分别为44、38只眼。患眼logMAR BCVA 1.16±0.57；与手术前logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=－0.837，P＜0.001）。82只眼中，视力提高、稳定、下降分别为64（78.0%，64/82）、9（11.0%，9/82）、9（11.0%，9/82）只眼。单因素分析结果显示，BCVA是否≥0.1者之间年龄、糖尿病病程、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间、有无并发症比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；性别、手术前行PRP、替代治疗、抗VEGF药物治疗、硅油填充比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=0.105、0.108、1.242、1.100、2.384、0.776、0.490、0.191、0.889、0.021，P＞0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间是影响手术后视力预后的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。
表1
影响患者手术后视力预后的单因素分析
表2
影响患者手术后视力预后的多因素分析
发生PVH者17只眼（20.7%，17/82）。其中，发生1、2次PVH者分别为15、2只眼。发生时间为手术后（89.56±108.341）（1～366）d。其中，发生时间为手术后＜14 d者6只眼；14～30 d者1只眼；＞30 d者10只眼。给予药物治疗后积血吸收6只眼；再次PPV治疗11只眼。17只眼中，玻璃体腔填充硅油、灌注液者发生PVH分别为3（10.0%，3/30）、14（27.0%，14/52）只眼；两者比较，差异有统计学意义（χ2=3.315，P＜0.05）。需再次PPV手术治疗者分别为1（33.3%，1/3）、10（71.4%，10/14），差异有统计学意义（Fisher值=3.895，P＜0.05）。
单因素分析结果显示，手术后是否发生PVH者之间DR分期、糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗、手术前PRP、硅油填充比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、性别、抗VEGF药物治疗、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=0.272、0.324、0.929、1.356、0.081、0.742、0.302、1.527、1.364、－0.286，P＞0.05）。Logistic回归分析结果显示，糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗是发生PVH的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。Spearman相关性分析结果显示，PVH与视力预后无相关性（r=0.007，P=0.948）。
表3
影响患者发生PVH的单因素分析
表4
影响患者手术后发生PVH的多因素分析
17只眼中，无透析者、血液透析者、腹膜透析者发生PVH分别为15（46.9%，15/32）、1（2.3%，1/44）、1（16.7%，1/6）只眼。不同替代方式治疗者之间PVH发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，无透析者与血液透析者比较，差异有统计学意义（χ2=26.506，P＜0.05）；腹膜透析者与无透析者、血液透析者比较，差异均无统计学意义（χ2=2.694、2.849，P＞0.05）。
随访期间发生NVG者12只眼（14.6%，12/82）。发生时间为手术后（87.45±16.07）（10～235）d。其中，双眼者1例，给予抗VEGF药物联合局部降眼压药物治疗1只眼，眼内窥镜下睫状体光凝治疗1只眼，治疗后双眼眼压控制正常；睫状体冷冻1只眼； 抗VEGF药物治疗5只眼，其中治疗后分别行小梁切除手术、内窥镜下睫状体光凝治疗分别为1、4只眼，治疗后眼压控制正常。
单因素分析结果表明，是否发生NVG者之间DR分期、糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、性别、手术前PRP、抗VEGF药物、硅油填充、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=－0.322、－0.283、－0.376、1.474、0.935、－0.187、0.597、1.564、1.485、－0.278，P＞0.05）。进一步logistic回归分析结果显示，糖尿病病程、肾功能衰竭病程是手术后NVG发生的独立危险因素（P＜0.05）（表6）。Spearman相关性分析结果显示，NVG发生与PVH发生呈强相关性（r=0.469，P＜0.001）；与视力预后无相关性（r=－0.108，P=0.344）。
表5
患者手术后发生NVG的单因素分析
表6
手术后发生NVG的多因素分析
所有患者围手术期均未出现心脑血管病变等紧急事件；仅1例患者于手术日血压骤升至220/136 mm Hg，控制血压平稳至160/90 mm Hg后行PPV，手术后无并发症发生。PPV后2周内发生缺血性视神经病变2只眼，给予药物治疗后病情平稳，末次随访时BVCA均＜0.1。
3 讨论
本研究回顾分析了一组合并CRF的PDR患者行PPV手术治疗的临床资料，筛选出多个影响PPV疗效的临床因素，为临床医师管理CRF患者提供参考，同时为进一步优化治疗方案提供研究方向及依据。
既往文献报道，发生DKD时部分肾功能指标，如尿白蛋白、血肌酐、肾小球滤过率降低等，是DR发生发展的独立危险因素[8-9]。Kameda等[10]分析了一组合并CRF的PDR患者的临床资料，提出血清白蛋白浓度低、FBG高是PPV治疗后发生并发症的危险因素。本研究结果显示，Hb、HbA1C、血白蛋白、胆固醇、血肌酐、FBG及餐后2 h血糖等生化指标与视力预后、并发症发生均无显著相关性。与上述研究结果不同的原因可能与患者选择偏差有关，本研究重点对患者血糖、血压、Hb、血白蛋白等生化指标项目进行评估，必要时使用药物进行调整后再纳入研究，导致上述指标差异无统计学意义。本组仅1例患者手术日出现血压骤升，暂停手术，其余患者围手术期间均未出现心脑血管病变等紧急事件。因此，临床应加强对CRF患者的围手术期监测，合理纠正血糖、血压、Hb等，以有效保障患者PPV的安全性。
本研究结果显示，PPV治疗后78.0%（64/82）的患眼BCVA提高；年龄、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间是影响手术后视力预后的独立危险因素。DR分期直接反应PDR严重程度；低龄是PDR发展的危险因素[10-11]，且多项研究证实其是PPV治疗后发生PVH、NVG的危险因素 [12-14]。本研究结果显示，年龄与PVH、NVG发生无显著相关性，且多因素回归分析发现有无并发症与视力预后无相关性。因此，我们推测年龄作为视力预后的危险因素，与年轻患者PDR严重程度相关，与手术后并发症无关。肾功能衰竭病程作为视力预后因素，进一步证实患者长期合并贫血、凝血功能异常等情况，加速PDR进展[15]，从而影响手术后视力预后。手术时间包括联合白内障超声乳化吸除手术、切除新生血管膜、手术中止血、PRP及眼内填充时间的总和。本研究结果显示，联合白内障超声乳化吸除手术、手术前PRP、硅油填充均与视力预后无显著相关性。因此，手术时间可能反映了新生血管膜的严重程度，与视力预后相关。Zhao等[16]报道，抗VEGF药物是患者远期视力预后的保护因素。本研究虽未发现抗VEGF药物与视力预后直接相关，但手术前应用抗VEGF药物，手术难度降低，一定程度缩短了手术时间。
既往文献报道，PDR患者PPV治疗后PVH发生率为17.0%～56.9%[17-18]。Kameda等[10]研究发现，患者合并肾功能异常时PVH发生率为27.7%。本组患者PVH发生率为20.7%，略低于Kameda等[10]研究结果。替代治疗是手术后发生PVH的影响因素。本组患者中，无透析者与血液透析者之间PVH发生率差异有统计学意义。因血小板功能障碍，1/3的CRF患者有出血倾向[19]。血液透析时需应用抗凝药物，似乎更易发生PVH，但多项研究发现血液透析是CRF患者的保护因素[3-4]。 Diskin等[3]随访观察初始血液透析1年内，80%处于不同分期的DR患者其病变程度均保持稳定。Kameda等[4,10]观察血液透析前后1年的VH发生率，发现血液透析期间VH发生率（23.4%）明显低于血液透析前期（35.2%），提出VH发生与应用抗凝剂关系不大。本研究遵循Watanabe 等[20]的建议，手术前后1周行无肝素透析，血液透析者PVH发生率（2.3%，1/44）低于无透析者（46.9%，15/32）。分析其原因可能为血液透析清除了大量损伤血小板功能的尿毒症毒素，恢复血小板聚集粘附功能；同时血液透析治疗时促红细胞生成素的应用有效改善患者贫血状态，提升红细胞压积，增加血小板与管壁的粘附，纠正患者出血倾向。本组患者中腹膜透析者可能因样本量限制，与无透析者、血液透析者比较，差异均无统计学意义。
未合并CRF的PDR相关研究发现，硅油填充可有效降低PVH发生率[21-22]。其可能机制是硅油对视网膜出血的机械压迫作用，且积血不能溶于硅油也进一步限制了持续出血的可能。本研究单因素分析结果显示，硅油填充降低PVH发生率，同时降低了再次PPV的风险；但多因素回归分析结果显示，硅油填充未影响PVH发生。这可能与本研究中PVH样本量较少有关。
NVG作为PDR手术后晚期严重并发症，发生率约9.3%～11.8%[12]，仅次于PVH。本组患眼NVG发生率为14.6%（12/82），多因素回归分析仅发现糖尿病病程、肾功能衰竭病程是手术后NVG发生的独立危险因素；但Spearman相关性分析发现，NVG发生与PVH的发生呈强相关。与Kameda等[10]、Takayama等[13]结论相似。推测PVH可能增加了眼内VEGF及炎症细胞因子水平，持续时间越长，视网膜缺血缺氧越严重，NVG发生风险越高。
眼内高水平VEGF是PDR患者PPV治疗后诸多并发症的重要危险因素[23-24]。Smith和Steel[23]meta分析结果显示，手术前和手术中抗VEGF药物治疗均可降低早期PVH的发生率，但对晚期PVH发生率无影响。Lu等[24] 认为手术前抗VEGF药物治疗可减少PPV治疗后NVG的发生。本研究中选择手术前明确存在、眼部超声检查显示可能存在牵拉性视网膜脱离的PDR患者给予抗VEGE药物治疗，可能是选择偏倚导致该因素在本研究中无阳性结果。另外，本组患者手术前PRP治疗均为不同时期在不同级别医院进行，治疗范围及效果参差不齐，这也可能是导致手术前PRP未对手术疗效产生显著影响的原因。
本研究存在的不足：（1）PVH患者再次PPV治疗的样本量较少，使得研究结论说服力不足；（2）随访观察时间较短，可能会导致结果偏移或分析误差。今后尚需进一步扩大样本量，延长随访时间以进一步验证本研究结论。
糖尿病肾病（DKD）和糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症，因病理改变相似，两者发生发展密切相关[1]。DKD进展至慢性肾功能衰竭（CRF）阶段，88.7%的患者合并不同程度DR[1]。玻璃体切割手术（PPV）是目前治疗增生型DR（ PDR）合并玻璃体积血（VH）、牵拉性视网膜脱离的标准方法。但CRF患者全身并发症多，手术风险高，视力预后及手术后并发症危险因素相关研究尚较少。既往研究主要聚焦于血液透析治疗对CRF患者PPV疗效的影响，以及手术后发生并发症的危险因素[2-4]；但因影响因素众多，研究结论差异较大。近年来随着微创PPV手术设备及技术发展、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的广泛应用，以及DKD防治进展，CRF患者PPV疗效及手术后并发症均发生了改变。本研究回顾性分析了一组接受 PPV治疗合并CRF的PDR患者临床资料，初步筛选并探讨影响视力预后及手术后并发症的危险因素。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审核（批准号： 2021-R145）；遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年1月至2021年6月于河北医科大学第二医院眼科确诊为合并CRF的PDR并行PPV治疗的58例患者82只眼纳入本研究。纳入标准：（1）符合PDR诊断标准[5]；伴持续未吸收（持续时间＞3周）的VH，伴或不伴牵拉性视网膜脱离。（2）符合《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》[6]中CRF的诊断及分期标准，分期为4～5期。（3）随访时间≥6个月。排除标准：（1）既往曾行PPV治疗；（2）既往有眼外伤史；（3）合并视神经病变、老年性黄斑变性、葡萄膜炎等其他眼底疾病。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、前房角镜、眼底彩色照相、B型超声检查。BCVA检查采用国际标准Snellen视力表进行，记录时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。详细收集患者入院或透析前血红蛋白（Hb）、糖化血红蛋白（HbA1C）、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等；记录住院期间收缩压、舒张压、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖平均值。
58例82只眼中，男性32例49只眼，女性26例33只眼；年龄（48.45±10.41）（23～73）岁。肾功能衰竭病程（4.15±3.23）年（1个月～21年）。接受血液、腹膜透析者分别为36例44只眼、4例6只眼；未接受透析者18例32只眼。1型、2型糖尿病分别为8、50例。糖尿病病程（14.45±6.71）（5～25）年。合并高血压51例，病史（5.64±4.46）（1～23）年。合并冠心病、脑梗死分别为11、4例。患眼logMAR BCVA 2.04±0.82（0.7～2.8）；眼压（16.14±2.48）（7.4～21.0） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；VH持续时间（2.65±1.55）个月（3周～4个月）。DR分期5、6期分别为59、23只眼；可疑牵拉性视网膜脱离38只眼（46.3%，38/82）。既往有无全视网膜激光光凝（PRP）治疗史分别为32（39.0%，32/82）、50（61.0%，50/82）只眼。
患者均在相关科室配合下进行全身情况围手术期处理，监测出凝血时间、血小板数量及Hb值，应用促红细胞生成素或血小板生成素进行调整。控制血压≤160/90 mm Hg，FBG≤10 mmol/L，餐后2 h血糖≤14 mmol/L，Hb≥75 g/L。行血液透析者PPV前1 d进行透析，手术前后1周行无肝素透析。
伴牵拉性视网膜脱离者，PPV前3 d玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普0.5 mg） 治疗[7]。患眼均行标准三通道25G PPV，由同一名具有丰富玻璃体视网膜手术经验的医师完成。晶状体混浊影响手术操作者联合白内障超声乳化吸除手术。手术中曲安奈德辅助染色完全切除玻璃体，剥除视网膜前新生血管增生膜，电凝止血，同时完成PRP治疗。根据手术中PDR程度，出血严重、视网膜裂孔或牵拉性视网膜脱离行视网膜切开者，手术完毕时行硅油填充。
手术后随访时间≥6个月。手术后1、4、12、24周采用手术前相同设备和方法行相关检查。观察BCVA变化；记录手术后玻璃体再积血（PVH）、新生血管性青光眼（NVG）、缺血性视神经病变等并发症发生情况。对比分析影响视力预后以及PVH、并发症发生情况的影响因素。PVH患者积血量较少者，患眼包扎后半坐位，同时口服三七粉；积血量较多者，保守治疗1个月后积血若无明显吸收，则再次行PPV治疗。以末次随访观察BCVA 较基线提高或下降≥1行为视力提高或下降，与基线保持不变为视力稳定。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。计量资料，正态分布以均数±标准差（）表示，非正态分布以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示；组间比较采用两独立样本t检验或非参数检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切检验。采用logistic回归模型进行单因素及多因素分析；采用Spearman相关性分析判断两变量相关性。 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术中联合白内障超声乳化吸除手术61只眼（74.4%，61/82）。既往有PRP治疗史的32只眼，补充视网膜激光光凝；未行PRP治疗的50只眼，顶压周边视网膜完成PRP。行硅油填充30只眼（36.6%，30/82）。手术时间（50.55±17.78）min。
手术后24周，患眼BCVA≥0.1、＜0.1者分别为44、38只眼。患眼logMAR BCVA 1.16±0.57；与手术前logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=－0.837，P＜0.001）。82只眼中，视力提高、稳定、下降分别为64（78.0%，64/82）、9（11.0%，9/82）、9（11.0%，9/82）只眼。单因素分析结果显示，BCVA是否≥0.1者之间年龄、糖尿病病程、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间、有无并发症比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；性别、手术前行PRP、替代治疗、抗VEGF药物治疗、硅油填充比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=0.105、0.108、1.242、1.100、2.384、0.776、0.490、0.191、0.889、0.021，P＞0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间是影响手术后视力预后的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。
表1
影响患者手术后视力预后的单因素分析
表2
影响患者手术后视力预后的多因素分析
发生PVH者17只眼（20.7%，17/82）。其中，发生1、2次PVH者分别为15、2只眼。发生时间为手术后（89.56±108.341）（1～366）d。其中，发生时间为手术后＜14 d者6只眼；14～30 d者1只眼；＞30 d者10只眼。给予药物治疗后积血吸收6只眼；再次PPV治疗11只眼。17只眼中，玻璃体腔填充硅油、灌注液者发生PVH分别为3（10.0%，3/30）、14（27.0%，14/52）只眼；两者比较，差异有统计学意义（χ2=3.315，P＜0.05）。需再次PPV手术治疗者分别为1（33.3%，1/3）、10（71.4%，10/14），差异有统计学意义（Fisher值=3.895，P＜0.05）。
单因素分析结果显示，手术后是否发生PVH者之间DR分期、糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗、手术前PRP、硅油填充比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、性别、抗VEGF药物治疗、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=0.272、0.324、0.929、1.356、0.081、0.742、0.302、1.527、1.364、－0.286，P＞0.05）。Logistic回归分析结果显示，糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗是发生PVH的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。Spearman相关性分析结果显示，PVH与视力预后无相关性（r=0.007，P=0.948）。
表3
影响患者发生PVH的单因素分析
表4
影响患者手术后发生PVH的多因素分析
17只眼中，无透析者、血液透析者、腹膜透析者发生PVH分别为15（46.9%，15/32）、1（2.3%，1/44）、1（16.7%，1/6）只眼。不同替代方式治疗者之间PVH发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，无透析者与血液透析者比较，差异有统计学意义（χ2=26.506，P＜0.05）；腹膜透析者与无透析者、血液透析者比较，差异均无统计学意义（χ2=2.694、2.849，P＞0.05）。
随访期间发生NVG者12只眼（14.6%，12/82）。发生时间为手术后（87.45±16.07）（10～235）d。其中，双眼者1例，给予抗VEGF药物联合局部降眼压药物治疗1只眼，眼内窥镜下睫状体光凝治疗1只眼，治疗后双眼眼压控制正常；睫状体冷冻1只眼； 抗VEGF药物治疗5只眼，其中治疗后分别行小梁切除手术、内窥镜下睫状体光凝治疗分别为1、4只眼，治疗后眼压控制正常。
单因素分析结果表明，是否发生NVG者之间DR分期、糖尿病病程、肾功能衰竭病程、替代治疗比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、性别、手术前PRP、抗VEGF药物、硅油填充、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）；FBG、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、Hb、血白蛋白、HbA1C、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸比较，差异均无统计学意义（t=－0.322、－0.283、－0.376、1.474、0.935、－0.187、0.597、1.564、1.485、－0.278，P＞0.05）。进一步logistic回归分析结果显示，糖尿病病程、肾功能衰竭病程是手术后NVG发生的独立危险因素（P＜0.05）（表6）。Spearman相关性分析结果显示，NVG发生与PVH发生呈强相关性（r=0.469，P＜0.001）；与视力预后无相关性（r=－0.108，P=0.344）。
表5
患者手术后发生NVG的单因素分析
表6
手术后发生NVG的多因素分析
所有患者围手术期均未出现心脑血管病变等紧急事件；仅1例患者于手术日血压骤升至220/136 mm Hg，控制血压平稳至160/90 mm Hg后行PPV，手术后无并发症发生。PPV后2周内发生缺血性视神经病变2只眼，给予药物治疗后病情平稳，末次随访时BVCA均＜0.1。
3 讨论
本研究回顾分析了一组合并CRF的PDR患者行PPV手术治疗的临床资料，筛选出多个影响PPV疗效的临床因素，为临床医师管理CRF患者提供参考，同时为进一步优化治疗方案提供研究方向及依据。
既往文献报道，发生DKD时部分肾功能指标，如尿白蛋白、血肌酐、肾小球滤过率降低等，是DR发生发展的独立危险因素[8-9]。Kameda等[10]分析了一组合并CRF的PDR患者的临床资料，提出血清白蛋白浓度低、FBG高是PPV治疗后发生并发症的危险因素。本研究结果显示，Hb、HbA1C、血白蛋白、胆固醇、血肌酐、FBG及餐后2 h血糖等生化指标与视力预后、并发症发生均无显著相关性。与上述研究结果不同的原因可能与患者选择偏差有关，本研究重点对患者血糖、血压、Hb、血白蛋白等生化指标项目进行评估，必要时使用药物进行调整后再纳入研究，导致上述指标差异无统计学意义。本组仅1例患者手术日出现血压骤升，暂停手术，其余患者围手术期间均未出现心脑血管病变等紧急事件。因此，临床应加强对CRF患者的围手术期监测，合理纠正血糖、血压、Hb等，以有效保障患者PPV的安全性。
本研究结果显示，PPV治疗后78.0%（64/82）的患眼BCVA提高；年龄、DR分期、肾功能衰竭病程、手术时间是影响手术后视力预后的独立危险因素。DR分期直接反应PDR严重程度；低龄是PDR发展的危险因素[10-11]，且多项研究证实其是PPV治疗后发生PVH、NVG的危险因素 [12-14]。本研究结果显示，年龄与PVH、NVG发生无显著相关性，且多因素回归分析发现有无并发症与视力预后无相关性。因此，我们推测年龄作为视力预后的危险因素，与年轻患者PDR严重程度相关，与手术后并发症无关。肾功能衰竭病程作为视力预后因素，进一步证实患者长期合并贫血、凝血功能异常等情况，加速PDR进展[15]，从而影响手术后视力预后。手术时间包括联合白内障超声乳化吸除手术、切除新生血管膜、手术中止血、PRP及眼内填充时间的总和。本研究结果显示，联合白内障超声乳化吸除手术、手术前PRP、硅油填充均与视力预后无显著相关性。因此，手术时间可能反映了新生血管膜的严重程度，与视力预后相关。Zhao等[16]报道，抗VEGF药物是患者远期视力预后的保护因素。本研究虽未发现抗VEGF药物与视力预后直接相关，但手术前应用抗VEGF药物，手术难度降低，一定程度缩短了手术时间。
既往文献报道，PDR患者PPV治疗后PVH发生率为17.0%～56.9%[17-18]。Kameda等[10]研究发现，患者合并肾功能异常时PVH发生率为27.7%。本组患者PVH发生率为20.7%，略低于Kameda等[10]研究结果。替代治疗是手术后发生PVH的影响因素。本组患者中，无透析者与血液透析者之间PVH发生率差异有统计学意义。因血小板功能障碍，1/3的CRF患者有出血倾向[19]。血液透析时需应用抗凝药物，似乎更易发生PVH，但多项研究发现血液透析是CRF患者的保护因素[3-4]。 Diskin等[3]随访观察初始血液透析1年内，80%处于不同分期的DR患者其病变程度均保持稳定。Kameda等[4,10]观察血液透析前后1年的VH发生率，发现血液透析期间VH发生率（23.4%）明显低于血液透析前期（35.2%），提出VH发生与应用抗凝剂关系不大。本研究遵循Watanabe 等[20]的建议，手术前后1周行无肝素透析，血液透析者PVH发生率（2.3%，1/44）低于无透析者（46.9%，15/32）。分析其原因可能为血液透析清除了大量损伤血小板功能的尿毒症毒素，恢复血小板聚集粘附功能；同时血液透析治疗时促红细胞生成素的应用有效改善患者贫血状态，提升红细胞压积，增加血小板与管壁的粘附，纠正患者出血倾向。本组患者中腹膜透析者可能因样本量限制，与无透析者、血液透析者比较，差异均无统计学意义。
未合并CRF的PDR相关研究发现，硅油填充可有效降低PVH发生率[21-22]。其可能机制是硅油对视网膜出血的机械压迫作用，且积血不能溶于硅油也进一步限制了持续出血的可能。本研究单因素分析结果显示，硅油填充降低PVH发生率，同时降低了再次PPV的风险；但多因素回归分析结果显示，硅油填充未影响PVH发生。这可能与本研究中PVH样本量较少有关。
NVG作为PDR手术后晚期严重并发症，发生率约9.3%～11.8%[12]，仅次于PVH。本组患眼NVG发生率为14.6%（12/82），多因素回归分析仅发现糖尿病病程、肾功能衰竭病程是手术后NVG发生的独立危险因素；但Spearman相关性分析发现，NVG发生与PVH的发生呈强相关。与Kameda等[10]、Takayama等[13]结论相似。推测PVH可能增加了眼内VEGF及炎症细胞因子水平，持续时间越长，视网膜缺血缺氧越严重，NVG发生风险越高。
眼内高水平VEGF是PDR患者PPV治疗后诸多并发症的重要危险因素[23-24]。Smith和Steel[23]meta分析结果显示，手术前和手术中抗VEGF药物治疗均可降低早期PVH的发生率，但对晚期PVH发生率无影响。Lu等[24] 认为手术前抗VEGF药物治疗可减少PPV治疗后NVG的发生。本研究中选择手术前明确存在、眼部超声检查显示可能存在牵拉性视网膜脱离的PDR患者给予抗VEGE药物治疗，可能是选择偏倚导致该因素在本研究中无阳性结果。另外，本组患者手术前PRP治疗均为不同时期在不同级别医院进行，治疗范围及效果参差不齐，这也可能是导致手术前PRP未对手术疗效产生显著影响的原因。
本研究存在的不足：（1）PVH患者再次PPV治疗的样本量较少，使得研究结论说服力不足；（2）随访观察时间较短，可能会导致结果偏移或分析误差。今后尚需进一步扩大样本量，延长随访时间以进一步验证本研究结论。
