引用本文： 王倩, 原公强, 高华, 张静静. 玻璃体切割手术治疗伴与不伴黄斑劈裂的高度近视黄斑裂孔的疗效分析. 中华眼底病杂志, 2023, 39(8): 664-668. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230512-00217 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
高度近视黄斑裂孔（HM-MH）是威胁高度近视患者的严重并发症，玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除、气体填充是其主要治疗方法。初次手术后黄斑裂孔（MH）闭合率为60.0%～87.5%[1-2]，部分患者需多次手术才能实现MH的闭合。临床中发现部分患者黄斑区未出现劈裂，仅表现为单纯性MH，而部分患者伴有黄斑区劈裂。为进一步明确HM-MH的手术疗效，我们采用PPV联合ILM剥除、C3F8填充对一组伴与不伴黄斑劈裂的HM-MH患眼进行了治疗，对比观察黄斑劈裂对MH闭合的影响。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例对照研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均签署书面知情同意书。
2017年1月至2022年2月于山东省眼科医院检查确诊的伴与不伴黄斑劈裂的HM-MH患者23例23只眼纳入本研究。纳入标准：眼轴长轴（AL）＞26.00 mm；光相干断层扫描（OCT）检查显示全层MH。排除标准：高度近视黄斑板层裂孔；高度近视黄斑劈裂、特发性或外伤性MH；MH性视网膜脱离；除白内障手术外的其他眼内手术，伴其他眼底视网膜病变。后巩膜葡萄肿分型根据Curtin[3]分型标准分为10型，Ⅰ～Ⅴ型为单纯型，Ⅵ～Ⅹ型为复合型。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、间接检眼镜、前置镜、OCT、B型超声、眼底彩色照相检查以及AL测量。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力。
23例23只眼中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；年龄（54.43±12.96）（16～76）岁。伴与不伴黄斑劈裂分别为12例12只眼、11例11只眼，并据此分为劈裂组、非劈裂组。劈裂组12只眼中，外层中心凹劈裂5只眼；内层和外层中心凹劈裂6只眼；内层中心凹劈裂1只眼。伴后巩膜葡萄肿11只眼，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型分别为5、3、2、1只眼。非劈裂组11只眼均伴有后巩膜葡萄肿，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型分别为8、2、1只眼。两组患者年龄、性别构成比、眼别、MH直径、logMAR BCVA、AL、后巩膜葡萄肿眼数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
劈裂组、非劈裂组患者基线资料比较
所有患眼均行标准三通道23G或25G微创PPV。所有手术由同一位医生完成。白内障程度影响黄斑区剥膜者同时行白内障超声乳化人工晶状体植入手术。手术中除常规操作外，曲安奈德染色清除玻璃体后皮质，吲哚青绿辅助染色，剥除黄斑区ILM，范围至上下血管弓和视盘处，约3个视盘直径大小；气液交换，玻璃体腔填充14% C3F8。指测眼压正常。手术后患者面朝下头位至少2周。
随访时间为末次手术后至少3个月。随访时采用手术前相同设备和方法行相关检查。以末次随访为疗效判定时间点，观察患眼MH闭合、BCVA变化和手术后并发症发生情况。MH闭合标准：OCT显示MH边缘消失，中心凹处视网膜神经上皮层光带连续性完全恢复或部分恢复，视网膜色素上皮（RPE）层无暴露。初次解剖成功定义为一次手术后MH闭合；最终解剖成功定义为单次或多次手术后MH闭合。
采用SPSS22.0软件行统计学分析。计量资料以均数值±标准差（x±s）表示，组间比较采用Mann-whiteny U检验。分类变量采用频数表示，组间比较采用Fisher精确概率检验。组内手术前后BCVA比较采用Wilcoxon检验；组间手术前及手术后BCVA比较采用Mann-whiteny U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
劈裂组、非劈裂组患眼手术后1、3个月logMAR BCVA分别为1.00±0.46、1.03±0.83和0.53±0.63、0.55±0.41。与手术前比较，手术后1个月时，差异无统计学意义（Z=－0.275、－0.919，P=0.783、0.358）；手术后3个月时，差异有统计学意义（Z=－2.515、－2.674，P=0.012、0.007）。劈裂组与非劈裂组患眼手术后1、3个月logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（Z=－0.403、－0.062，P=0.687、0.950）。
初次手术后，23只眼中，MH闭合17只眼（74%，17/23）。劈裂组12只眼中，MH闭合8只眼（66.7%，8/12）；MH未闭合4只眼（33.3%，4/12），其中采用晶状体囊膜填塞1只眼、侧卧位气液交换3只眼。非劈裂组11只眼中，MH闭合9只眼（81.8%，9/11）；MH未闭合2只眼（18.2%，2/11），其中采用晶状体囊膜填塞和侧卧位气液交换各1只眼。劈裂组MH未闭合4只眼中，再次手术3只眼，手术后MH闭合；放弃治疗1只眼。最终MH闭合（图1）11只眼（91.7%，11/12）。非劈裂组MH未闭合2只眼，再次手术后MH均闭合。最终MH闭合（图2）11只眼（100.0%，11/11）。两组患眼最终MH闭合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1
高度近视黄斑裂孔伴黄斑劈裂患眼光相干断层扫描像 1A示手术前，黄斑区全层裂孔，伴内层和外层视网膜劈裂；1B示手术后3个月，中心凹处视网膜神经上皮层光带连续性部分恢复，视网膜色素上皮层无暴露，但神经上皮层间有腔隙
图2
高度近视黄斑裂孔不伴黄斑劈裂患眼光相干断层扫描像 2A示手术前，黄斑区全层裂孔；2B示手术后3个月，裂孔闭合，可观察到中心凹处光感受器层及视网膜色素上皮层部分缺损
随访期间，出现眼压升高6只眼，给予局部降眼压药物治疗，1周内均恢复正常。手术后2个月，非劈裂组患眼中出现视网膜脱离1眼，行硅油填充手术治疗，视网膜脱离复位。
3 讨论
本研究中非劈裂组患眼初次手术后MH闭合率为81.8%（9/11），与既往研究基本一致[4-6]。Jo等[4]、Alkabes等[5]对不伴黄斑劈裂的HM-MH采用PPV联合ILM剥除及长效气体填充，初次手术成功率为78.0%、87.5%。手术过程中，ILM的剥除对MH闭合及手术后视力恢复具有重要意义。既往多项研究证实，ILM剥除较不进行ILM剥除有更高的MH闭合率、总体视觉效果更好、手术后复发率更低[7-10]。ILM可以作为肌成纤维细胞、纤维细胞和RPE细胞增生的支架，从而导致切向牵引力，ILM剥除可以彻底去除切向牵引成分，包括残留的玻璃体皮质[11]。Patel等[2]、Sulkes等[12]采用PPV治疗一组HM-MH，未行ILM剥除，初次手术成功率分别为60.0%和69.2%，虽然这两项研究均采用填充物填塞MH，但未去除ILM对MH的切向牵引力，手术后MH闭合率均较低。这说明ILM剥除在HM-MH手术中发挥重要作用。但由于高度近视患者视网膜异常薄弱、大片脉络膜视网膜萎缩和玻璃体视网膜界面异常，ILM的染色及剥除更加困难，在剥除ILM时，动作应轻柔，以免造成黄斑区出血、医源性视网膜裂孔等并发症。
本研究中劈裂组患眼初次手术成功率为66.7%（8/12），MH闭合率较低。目前关于伴黄斑劈裂HM-MH的文献较少。Ikuno和Tano[13]对8例HM-MH伴黄斑劈裂患眼行相同手术治疗，初次手术后MH闭合率为25.0%，作者认为眼轴过长、视网膜过度伸展从而无法封闭MH；Zhang等[14]对25例HM-MH伴黄斑劈裂患者采用宽ILM剥除，即剥除直径比血管弓剥除直径大1/2～2/3，初次手术后解剖成功率为84.0%，作者认为高度近视眼的ILM弹性较差，大范围剥除ILM在本质上可使具有弹性的视网膜组织放松，增强顺应性。伴黄斑劈裂的HM-MH发病机制尚不明。多项研究认为MH发生于黄斑劈裂产生之后，由于后巩膜葡萄肿的不断加深，巩膜不断向外扩展，形成向外的牵引力，硬化的ILM及视网膜血管、玻璃体后皮质对视网膜内层产生向内的牵引力，向内的牵引力阻止了视网膜神经上皮层的拉伸，为保持视网膜与RPE的黏附，从而导致视网膜劈裂，一段时间后可能会继发MH的形成[15-16]。为提高手术成功率，Burés-Jelstrup等[17]采用PPV联合黄斑扣带手术治疗一组HM-MH伴黄斑劈裂患者，手术后解剖成功率达100.0%。在此研究中PPV和ILM剥除相结合，以缓解内切向牵引力，黄斑扣带手术可缓解后巩膜葡萄肿引起的外向牵拉力，联合手术效果虽好，但手术复杂，对眼底病外科医生是一个巨大挑战。
本研究中两组患者手术前临床特征未见明显差异。而Jo等[4]研究中，劈裂组及非劈裂组患者基线视力、年龄及后巩膜葡萄肿高度均存在差异，非劈裂组更年轻、基线视力更好、后巩膜葡萄肿更平坦。本研究两组患者未见差异，其原因可能是HM-MH发病年龄趋于年轻化；劈裂组MH闭合率较低，可能与非劈裂组比较，其受到的前后牵引力更强，手术后视网膜血管及后巩膜葡萄肿的牵引力对MH闭合仍是一个较大阻力；与手术前比较，手术后视力均有明显提高，说明PPV联合ILM剥除可提高HM-MH患眼视力。
由于本研究为回顾性病例分析，纳入样本量较少，随访时间短，统计分析可能存在偏倚其结果有待今后更大样本量前瞻性多中心临床研究加以验证。
高度近视黄斑裂孔（HM-MH）是威胁高度近视患者的严重并发症，玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除、气体填充是其主要治疗方法。初次手术后黄斑裂孔（MH）闭合率为60.0%～87.5%[1-2]，部分患者需多次手术才能实现MH的闭合。临床中发现部分患者黄斑区未出现劈裂，仅表现为单纯性MH，而部分患者伴有黄斑区劈裂。为进一步明确HM-MH的手术疗效，我们采用PPV联合ILM剥除、C3F8填充对一组伴与不伴黄斑劈裂的HM-MH患眼进行了治疗，对比观察黄斑劈裂对MH闭合的影响。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例对照研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者均签署书面知情同意书。
2017年1月至2022年2月于山东省眼科医院检查确诊的伴与不伴黄斑劈裂的HM-MH患者23例23只眼纳入本研究。纳入标准：眼轴长轴（AL）＞26.00 mm；光相干断层扫描（OCT）检查显示全层MH。排除标准：高度近视黄斑板层裂孔；高度近视黄斑劈裂、特发性或外伤性MH；MH性视网膜脱离；除白内障手术外的其他眼内手术，伴其他眼底视网膜病变。后巩膜葡萄肿分型根据Curtin[3]分型标准分为10型，Ⅰ～Ⅴ型为单纯型，Ⅵ～Ⅹ型为复合型。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、间接检眼镜、前置镜、OCT、B型超声、眼底彩色照相检查以及AL测量。BCVA检查采用Snellen视力表进行，统计时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力。
23例23只眼中，男性5例5只眼，女性18例18只眼；年龄（54.43±12.96）（16～76）岁。伴与不伴黄斑劈裂分别为12例12只眼、11例11只眼，并据此分为劈裂组、非劈裂组。劈裂组12只眼中，外层中心凹劈裂5只眼；内层和外层中心凹劈裂6只眼；内层中心凹劈裂1只眼。伴后巩膜葡萄肿11只眼，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型分别为5、3、2、1只眼。非劈裂组11只眼均伴有后巩膜葡萄肿，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型分别为8、2、1只眼。两组患者年龄、性别构成比、眼别、MH直径、logMAR BCVA、AL、后巩膜葡萄肿眼数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
劈裂组、非劈裂组患者基线资料比较
所有患眼均行标准三通道23G或25G微创PPV。所有手术由同一位医生完成。白内障程度影响黄斑区剥膜者同时行白内障超声乳化人工晶状体植入手术。手术中除常规操作外，曲安奈德染色清除玻璃体后皮质，吲哚青绿辅助染色，剥除黄斑区ILM，范围至上下血管弓和视盘处，约3个视盘直径大小；气液交换，玻璃体腔填充14% C3F8。指测眼压正常。手术后患者面朝下头位至少2周。
随访时间为末次手术后至少3个月。随访时采用手术前相同设备和方法行相关检查。以末次随访为疗效判定时间点，观察患眼MH闭合、BCVA变化和手术后并发症发生情况。MH闭合标准：OCT显示MH边缘消失，中心凹处视网膜神经上皮层光带连续性完全恢复或部分恢复，视网膜色素上皮（RPE）层无暴露。初次解剖成功定义为一次手术后MH闭合；最终解剖成功定义为单次或多次手术后MH闭合。
采用SPSS22.0软件行统计学分析。计量资料以均数值±标准差（x±s）表示，组间比较采用Mann-whiteny U检验。分类变量采用频数表示，组间比较采用Fisher精确概率检验。组内手术前后BCVA比较采用Wilcoxon检验；组间手术前及手术后BCVA比较采用Mann-whiteny U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
劈裂组、非劈裂组患眼手术后1、3个月logMAR BCVA分别为1.00±0.46、1.03±0.83和0.53±0.63、0.55±0.41。与手术前比较，手术后1个月时，差异无统计学意义（Z=－0.275、－0.919，P=0.783、0.358）；手术后3个月时，差异有统计学意义（Z=－2.515、－2.674，P=0.012、0.007）。劈裂组与非劈裂组患眼手术后1、3个月logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（Z=－0.403、－0.062，P=0.687、0.950）。
初次手术后，23只眼中，MH闭合17只眼（74%，17/23）。劈裂组12只眼中，MH闭合8只眼（66.7%，8/12）；MH未闭合4只眼（33.3%，4/12），其中采用晶状体囊膜填塞1只眼、侧卧位气液交换3只眼。非劈裂组11只眼中，MH闭合9只眼（81.8%，9/11）；MH未闭合2只眼（18.2%，2/11），其中采用晶状体囊膜填塞和侧卧位气液交换各1只眼。劈裂组MH未闭合4只眼中，再次手术3只眼，手术后MH闭合；放弃治疗1只眼。最终MH闭合（图1）11只眼（91.7%，11/12）。非劈裂组MH未闭合2只眼，再次手术后MH均闭合。最终MH闭合（图2）11只眼（100.0%，11/11）。两组患眼最终MH闭合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1
高度近视黄斑裂孔伴黄斑劈裂患眼光相干断层扫描像 1A示手术前，黄斑区全层裂孔，伴内层和外层视网膜劈裂；1B示手术后3个月，中心凹处视网膜神经上皮层光带连续性部分恢复，视网膜色素上皮层无暴露，但神经上皮层间有腔隙
图2
高度近视黄斑裂孔不伴黄斑劈裂患眼光相干断层扫描像 2A示手术前，黄斑区全层裂孔；2B示手术后3个月，裂孔闭合，可观察到中心凹处光感受器层及视网膜色素上皮层部分缺损
随访期间，出现眼压升高6只眼，给予局部降眼压药物治疗，1周内均恢复正常。手术后2个月，非劈裂组患眼中出现视网膜脱离1眼，行硅油填充手术治疗，视网膜脱离复位。
3 讨论
本研究中非劈裂组患眼初次手术后MH闭合率为81.8%（9/11），与既往研究基本一致[4-6]。Jo等[4]、Alkabes等[5]对不伴黄斑劈裂的HM-MH采用PPV联合ILM剥除及长效气体填充，初次手术成功率为78.0%、87.5%。手术过程中，ILM的剥除对MH闭合及手术后视力恢复具有重要意义。既往多项研究证实，ILM剥除较不进行ILM剥除有更高的MH闭合率、总体视觉效果更好、手术后复发率更低[7-10]。ILM可以作为肌成纤维细胞、纤维细胞和RPE细胞增生的支架，从而导致切向牵引力，ILM剥除可以彻底去除切向牵引成分，包括残留的玻璃体皮质[11]。Patel等[2]、Sulkes等[12]采用PPV治疗一组HM-MH，未行ILM剥除，初次手术成功率分别为60.0%和69.2%，虽然这两项研究均采用填充物填塞MH，但未去除ILM对MH的切向牵引力，手术后MH闭合率均较低。这说明ILM剥除在HM-MH手术中发挥重要作用。但由于高度近视患者视网膜异常薄弱、大片脉络膜视网膜萎缩和玻璃体视网膜界面异常，ILM的染色及剥除更加困难，在剥除ILM时，动作应轻柔，以免造成黄斑区出血、医源性视网膜裂孔等并发症。
本研究中劈裂组患眼初次手术成功率为66.7%（8/12），MH闭合率较低。目前关于伴黄斑劈裂HM-MH的文献较少。Ikuno和Tano[13]对8例HM-MH伴黄斑劈裂患眼行相同手术治疗，初次手术后MH闭合率为25.0%，作者认为眼轴过长、视网膜过度伸展从而无法封闭MH；Zhang等[14]对25例HM-MH伴黄斑劈裂患者采用宽ILM剥除，即剥除直径比血管弓剥除直径大1/2～2/3，初次手术后解剖成功率为84.0%，作者认为高度近视眼的ILM弹性较差，大范围剥除ILM在本质上可使具有弹性的视网膜组织放松，增强顺应性。伴黄斑劈裂的HM-MH发病机制尚不明。多项研究认为MH发生于黄斑劈裂产生之后，由于后巩膜葡萄肿的不断加深，巩膜不断向外扩展，形成向外的牵引力，硬化的ILM及视网膜血管、玻璃体后皮质对视网膜内层产生向内的牵引力，向内的牵引力阻止了视网膜神经上皮层的拉伸，为保持视网膜与RPE的黏附，从而导致视网膜劈裂，一段时间后可能会继发MH的形成[15-16]。为提高手术成功率，Burés-Jelstrup等[17]采用PPV联合黄斑扣带手术治疗一组HM-MH伴黄斑劈裂患者，手术后解剖成功率达100.0%。在此研究中PPV和ILM剥除相结合，以缓解内切向牵引力，黄斑扣带手术可缓解后巩膜葡萄肿引起的外向牵拉力，联合手术效果虽好，但手术复杂，对眼底病外科医生是一个巨大挑战。
本研究中两组患者手术前临床特征未见明显差异。而Jo等[4]研究中，劈裂组及非劈裂组患者基线视力、年龄及后巩膜葡萄肿高度均存在差异，非劈裂组更年轻、基线视力更好、后巩膜葡萄肿更平坦。本研究两组患者未见差异，其原因可能是HM-MH发病年龄趋于年轻化；劈裂组MH闭合率较低，可能与非劈裂组比较，其受到的前后牵引力更强，手术后视网膜血管及后巩膜葡萄肿的牵引力对MH闭合仍是一个较大阻力；与手术前比较，手术后视力均有明显提高，说明PPV联合ILM剥除可提高HM-MH患眼视力。
由于本研究为回顾性病例分析，纳入样本量较少，随访时间短，统计分析可能存在偏倚其结果有待今后更大样本量前瞻性多中心临床研究加以验证。
