引用本文： 王漫峤, 刘勃实, 胡博杰, 程朝晖, 韩金栋, 刘巨平, 张珑俐, 邵彦, 石怡, 任新军, 张楠, 李筱荣. 玻璃体切割手术日间管理模式真实世界研究. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 614-618. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240117-00032 复制
20世纪90年代西方国家即提出开展日间手术运营模式[1-2]。由麻醉师协会和英国日间手术协会发布的2019年日间手术指南，也将日间手术的手术前麻醉准备和临床护理相关的管理进行了规范化指导[3]。目前在国家政策扶持下，国内日间手术的推行也成为众多医院管理的重点工作[4-5]。眼科手术具备开展日间手术的众多优势，如微创手术居多、手术时间短、多数病种表面麻醉或局部麻醉即可满足手术要求、多数患者手术后行动不受限制等。玻璃体切割手术（PPV）发展至今，已从传统模式进入微创时代，越来越高效的切割效率和更小的创口，可有效减少对视网膜的损伤，缩短手术时间，减少医源性损伤及并发症的发生，更加促进PPV日间管理模式的推行[6]。我院自2016年开始推行日间PPV，建立一站式服务，并通过不断优化和流程改进，已经建立成熟的日间手术管理模式。本研究回顾分析了真实世界日间PPV治疗眼底疾病的情况，旨在初步探讨PPV日间管理模式的优势及应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，经天津医科大学眼科医院伦理委员会批准[批文号：2023KY（L）-32]；所有受检者均签署书面知情同意书。
2016年1月天津医科大学眼科医院开始推行日间PPV，建立一站式服务（图1）；2019年1月各病区和楼层设立日间手术病房，自行管理，但相对分散；2021年1月日间手术实行集中管理制度。2015年8月至2018年12月、2019年1月至2023年6月分别定义为日间手术初步开展期、扩大开展期，据此分为对照组、观察组；2019年1月至2020年12月、2021年1月至2023年6月分别定义为日间手术分散管理期、集中管理期，据此观察组再分为分散管理组、集中管理组。
图1
日间玻璃体切割手术流程管理
2015年8月至2023年6月于天津医科大学眼科医院日间和（或）住院行微创PPV治疗的10 895例患者10 895只眼的17 528例手术纳入本研究。其中，男性5 346例5 346只眼，女性5 549例5 549只眼；年龄（57.74±13.15）（0～95）岁。对照组、观察组分别为3 615、7 280只眼和6 381、11 147例手术。分散管理组2 905只眼4 646例手术，其中2019年1～12月、2020年1～12月分别为1 662、1 243只眼和2 358、2 288例手术；集中管理组4 375只眼6501例手术，其中2021年1～12月、2022年1～12月、2023年1～6月分别为1 594、1 679、1 102只眼和2 418、2 444、1 639例手术。
对比观察不同组间日间手术占比、平均住院日、平均非计划再手术率、患者投诉率变化。
采用SPSS24.0软件行统计学分析。计量资料均呈非正态分布，采用中位数（四分位数）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组、对照组患者年龄、性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；婚姻状况、医保支付类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1
观察组、对照组患者基线资料比较
观察组、对照组日间手术占比、平均住院日、非计划再手术率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；患者投诉率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
观察组、对照组患者效率和效果指标比较
分散管理组、集中管理组行日间PPV分别为2 557（55.04%，2 557/4 646）、5 295（81.45%，5 296/6 501）只眼；平均住院日分别为2（3）、1（0）d。两组日间手术占比、平均住院日、总体非计划再手术率以及住院、日间非计划再手术率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；患者投诉率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3
分散管理和集中管理两组患者效率和效果指标对比
观察组行日间非计划再手术的155例手术中，视网膜脱离未复位或脱离复发67例（43.23%，67/155）；晶状体移位41例（26.45%，41/155）；黄斑裂孔未闭合18例（11.61%，18/155）；手术后玻璃体再积血11例（7.10%，11/155）；并发性白内障4例（2.58%，4/155）；手术后低眼压、高眼压分别3（1.94%，3/155）、3（1.94%，3/155）例；虹膜脱出3例（1.94%，3/155）；眼内炎3例（1.94%，3/155）；前房炎症反应1例（0.65%，1/155）；晶状体皮质残留1例（0.65%，1/155）。
3 讨论
自2016年开始，我院在日间PPV诊疗模式上进行探索和创新，发现大力开展日间PPV可以有效提高平均日间手术占比，缩短平均住院时间，同时患者投诉率也未表现出显著差异，但开展日间手术后非计划再手术率出现显著升高。而患者婚姻状况和医保类型差异，可能是随着医院知名度和城市发展进程导致的患者数量增多、就医人员类型复杂多元化所致。日间PPV集中管理后，平均住院时间进一步缩短，但也造成非计划再手术率升高，并且主要体现在日间非计划再手术率的升高。
PPV涵盖的病种包括玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜等几乎所有玻璃体视网膜疾病，手术采用的玻璃体切割装置经过不断革新和探索，从20G玻璃体切割系统发展到27G+微创玻璃体切割系统，切割管径，逐渐缩小，切割速度有效提高，极大缩短了手术时间减小了手术创口，使得日间手术管理模式可以适用于PPV[6-7]。早在20年前，美国就率先开展了日间管理模式下的PPV，并充分证实了其安全性和可行性[8]。近年我国许多医院也大力发展眼科日间手术管理模式，有不少临床医生针对白内障日间手术管理流程进行分析和优化，证明合理的日间白内障手术可以有效提高手术室工作效率并减少其资源浪费，缩短患者在院时间，提高患者及医师满意度[9-11]。本研究结果也证实日间PPV可明显缩短患者住院时间。但由于其复杂性，在关注开展日间PPV的同时也不能忽略其风险。既往研究发现，眼外伤患者开展日间PPV时，会因为手术时长和填充硅油等原因造成非计划再手术的风险[7]。本研究中，常规日间PPV非计划再手术的原因主要集中在视网膜未复位或复发脱离、晶状体移位、黄斑裂孔未闭合及手术后玻璃体再积血等，这可能与手术后非医疗环境下护理欠佳以及围手术期个人全身情况调理有关。因此需要有经验的医师，根据患者本人期望以及家庭、患病情况和当地医院的医疗卫生水平，判断其是否适合进行日间PPV[12-13]。若进行日间手术，需要加强对患者、家属宣教，增加其手术后护理意识，包括但不限于手术后对患者体位的要求，对活动的限制，对用药的指导，对全身情况的调理以及对按时复查的叮嘱等。
2020年至2022年新型冠状病毒（以下简称为新冠）全球大流行期间，一间美国私立骨科医院调查显示，参与日间骨科手术的患者、外科医生和工作人员感染新冠的发生率低，表明在新冠大流行下开展日间手术可能更安全[14]。2020年2～10月北京同仁医院眼科中心完成日间手术16 507例，无手术感染和新冠肺炎疑似病例发生[15]。此结果也证实在采取安全高质量疫情防控措施下，日间手术可以有效保证患者、家属以及医护人员的身心健康，同时可以保证手术的安全性和工作的高效性。
本研究存在的局限性：（1）本研究重点讨论PPV日间管理模式的先进性，未将各种玻璃体视网膜疾病细化比较各自的医疗质量改变情况；（2）由于医疗耗材及手术费用随市场情况更新，未纳入医疗费用这一指标。
20世纪90年代西方国家即提出开展日间手术运营模式[1-2]。由麻醉师协会和英国日间手术协会发布的2019年日间手术指南，也将日间手术的手术前麻醉准备和临床护理相关的管理进行了规范化指导[3]。目前在国家政策扶持下，国内日间手术的推行也成为众多医院管理的重点工作[4-5]。眼科手术具备开展日间手术的众多优势，如微创手术居多、手术时间短、多数病种表面麻醉或局部麻醉即可满足手术要求、多数患者手术后行动不受限制等。玻璃体切割手术（PPV）发展至今，已从传统模式进入微创时代，越来越高效的切割效率和更小的创口，可有效减少对视网膜的损伤，缩短手术时间，减少医源性损伤及并发症的发生，更加促进PPV日间管理模式的推行[6]。我院自2016年开始推行日间PPV，建立一站式服务，并通过不断优化和流程改进，已经建立成熟的日间手术管理模式。本研究回顾分析了真实世界日间PPV治疗眼底疾病的情况，旨在初步探讨PPV日间管理模式的优势及应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，经天津医科大学眼科医院伦理委员会批准[批文号：2023KY（L）-32]；所有受检者均签署书面知情同意书。
2016年1月天津医科大学眼科医院开始推行日间PPV，建立一站式服务（图1）；2019年1月各病区和楼层设立日间手术病房，自行管理，但相对分散；2021年1月日间手术实行集中管理制度。2015年8月至2018年12月、2019年1月至2023年6月分别定义为日间手术初步开展期、扩大开展期，据此分为对照组、观察组；2019年1月至2020年12月、2021年1月至2023年6月分别定义为日间手术分散管理期、集中管理期，据此观察组再分为分散管理组、集中管理组。
图1
日间玻璃体切割手术流程管理
2015年8月至2023年6月于天津医科大学眼科医院日间和（或）住院行微创PPV治疗的10 895例患者10 895只眼的17 528例手术纳入本研究。其中，男性5 346例5 346只眼，女性5 549例5 549只眼；年龄（57.74±13.15）（0～95）岁。对照组、观察组分别为3 615、7 280只眼和6 381、11 147例手术。分散管理组2 905只眼4 646例手术，其中2019年1～12月、2020年1～12月分别为1 662、1 243只眼和2 358、2 288例手术；集中管理组4 375只眼6501例手术，其中2021年1～12月、2022年1～12月、2023年1～6月分别为1 594、1 679、1 102只眼和2 418、2 444、1 639例手术。
对比观察不同组间日间手术占比、平均住院日、平均非计划再手术率、患者投诉率变化。
采用SPSS24.0软件行统计学分析。计量资料均呈非正态分布，采用中位数（四分位数）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组、对照组患者年龄、性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；婚姻状况、医保支付类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1
观察组、对照组患者基线资料比较
观察组、对照组日间手术占比、平均住院日、非计划再手术率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；患者投诉率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
观察组、对照组患者效率和效果指标比较
分散管理组、集中管理组行日间PPV分别为2 557（55.04%，2 557/4 646）、5 295（81.45%，5 296/6 501）只眼；平均住院日分别为2（3）、1（0）d。两组日间手术占比、平均住院日、总体非计划再手术率以及住院、日间非计划再手术率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；患者投诉率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3
分散管理和集中管理两组患者效率和效果指标对比
观察组行日间非计划再手术的155例手术中，视网膜脱离未复位或脱离复发67例（43.23%，67/155）；晶状体移位41例（26.45%，41/155）；黄斑裂孔未闭合18例（11.61%，18/155）；手术后玻璃体再积血11例（7.10%，11/155）；并发性白内障4例（2.58%，4/155）；手术后低眼压、高眼压分别3（1.94%，3/155）、3（1.94%，3/155）例；虹膜脱出3例（1.94%，3/155）；眼内炎3例（1.94%，3/155）；前房炎症反应1例（0.65%，1/155）；晶状体皮质残留1例（0.65%，1/155）。
3 讨论
自2016年开始，我院在日间PPV诊疗模式上进行探索和创新，发现大力开展日间PPV可以有效提高平均日间手术占比，缩短平均住院时间，同时患者投诉率也未表现出显著差异，但开展日间手术后非计划再手术率出现显著升高。而患者婚姻状况和医保类型差异，可能是随着医院知名度和城市发展进程导致的患者数量增多、就医人员类型复杂多元化所致。日间PPV集中管理后，平均住院时间进一步缩短，但也造成非计划再手术率升高，并且主要体现在日间非计划再手术率的升高。
PPV涵盖的病种包括玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜等几乎所有玻璃体视网膜疾病，手术采用的玻璃体切割装置经过不断革新和探索，从20G玻璃体切割系统发展到27G+微创玻璃体切割系统，切割管径，逐渐缩小，切割速度有效提高，极大缩短了手术时间减小了手术创口，使得日间手术管理模式可以适用于PPV[6-7]。早在20年前，美国就率先开展了日间管理模式下的PPV，并充分证实了其安全性和可行性[8]。近年我国许多医院也大力发展眼科日间手术管理模式，有不少临床医生针对白内障日间手术管理流程进行分析和优化，证明合理的日间白内障手术可以有效提高手术室工作效率并减少其资源浪费，缩短患者在院时间，提高患者及医师满意度[9-11]。本研究结果也证实日间PPV可明显缩短患者住院时间。但由于其复杂性，在关注开展日间PPV的同时也不能忽略其风险。既往研究发现，眼外伤患者开展日间PPV时，会因为手术时长和填充硅油等原因造成非计划再手术的风险[7]。本研究中，常规日间PPV非计划再手术的原因主要集中在视网膜未复位或复发脱离、晶状体移位、黄斑裂孔未闭合及手术后玻璃体再积血等，这可能与手术后非医疗环境下护理欠佳以及围手术期个人全身情况调理有关。因此需要有经验的医师，根据患者本人期望以及家庭、患病情况和当地医院的医疗卫生水平，判断其是否适合进行日间PPV[12-13]。若进行日间手术，需要加强对患者、家属宣教，增加其手术后护理意识，包括但不限于手术后对患者体位的要求，对活动的限制，对用药的指导，对全身情况的调理以及对按时复查的叮嘱等。
2020年至2022年新型冠状病毒（以下简称为新冠）全球大流行期间，一间美国私立骨科医院调查显示，参与日间骨科手术的患者、外科医生和工作人员感染新冠的发生率低，表明在新冠大流行下开展日间手术可能更安全[14]。2020年2～10月北京同仁医院眼科中心完成日间手术16 507例，无手术感染和新冠肺炎疑似病例发生[15]。此结果也证实在采取安全高质量疫情防控措施下，日间手术可以有效保证患者、家属以及医护人员的身心健康，同时可以保证手术的安全性和工作的高效性。
本研究存在的局限性：（1）本研究重点讨论PPV日间管理模式的先进性，未将各种玻璃体视网膜疾病细化比较各自的医疗质量改变情况；（2）由于医疗耗材及手术费用随市场情况更新，未纳入医疗费用这一指标。
