患者女，50岁。因右眼突发视力下降2个月，于2023年8月10日到武汉大学中南医院眼科就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.05、0.3，最佳矫正视力（BCVA）分别为0.15、1.0。右眼、左眼眼压分别为11.5、13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，右眼后极部一约6个视盘直径（DD）局限性隆病灶，左眼视盘下方一约2DD局限性隆起病灶（图1A，1B）。眼部B型超声检查，双眼脉络膜各一高回声扁平隆起，右眼病灶较大（图1C，1D）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼眼底病灶处脉络膜实性隆起，神经上皮层下积液，右眼较重（图1E，1F）。荧光素眼底血管造影检查，早期双眼瘤体呈无脉络膜背景荧光的暗区（图1G，1H），晚期双眼荧光渗漏呈“斑驳样”强荧光（图1I，1J）。眼眶核磁共振成像（MRI）检查，右眼球后壁脉络膜见梭形长T1WI稍长T2WI信号影，大小约7 mm×2 mm，增强明显强化（图1K）。正电子发射计算机断层显像（PET）-CT检查，右肺上叶、纵膈淋巴结及右眼球后壁脉络膜梭形结节代谢增高（图2）。右上气管旁淋巴结组织行苏木精-伊红染色，可见异型细胞团，符合转移性肺腺癌（图3）。诊断：双眼病灶为右肺腺癌脉络膜转移。征求患者同意后行全外显子基因检测。结果显示，表皮生长因子受体（EGFR）基因突变。给予口服奥希替尼80 mg/d治疗。2023年12月18日，患者于我院复诊，右眼、左眼视力分别为0.5、0.3，BCVA均为1.0。眼底检查，双眼脉络膜转移灶完全消退，右眼病灶处残留少许视网膜下黄白沉积物（图4A，4B）。OCT检查，双眼病灶完全消退，仅遗留视网膜外层信号不连续（图4C，4D）。肺部CT检查肺部病灶明显缩小（图5）。
图1
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者初诊双眼眼部检查像
1A、1B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，右眼后极部一约6个视盘直径局限性隆起病灶，左眼视盘下方一约2个视盘直径局限性隆起病灶。1C、1D分别示右眼、左眼眼部B型超声像，双眼脉络膜高回声扁平隆起。1E、1F分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为扫描结果。双眼眼底病灶处脉络膜实性隆起，伴神经上皮层下积液，右眼较重。1G、1H分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影早期像，双眼瘤体呈无脉络膜背景荧光的暗区。1I、1J分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼瘤体荧光渗漏呈斑驳样强荧光。1K示右眼眼眶核磁共振T2WI成像，右眼球后壁脉络膜见梭形稍长信号影，大小约7 mm×2 mm
图2
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者初诊正电子发射计算机断层显像-CT检查像
2A、2B、2C分别示右肺上叶、纵膈淋巴结及右眼球后壁脉络膜梭形结节代谢增高
图3
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者右上气管旁淋巴结组织苏木精-伊红染色像
大量的异型细胞团，符合转移性肺腺癌
图4
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者复诊双眼眼部检查像
4A、4B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，双眼脉络膜转移灶完全消退。4C、4D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，双眼脉络膜病灶完全消退，仅遗留视网膜外层信号不连续
图5
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者复诊肺部CT检查像
肺部病灶较前明显缩小
讨论
脉络膜转移癌（CM）是眼部最常见的恶性肿瘤，最常见的原发病为乳腺癌（47%）和肺癌（23%）。肺腺癌是肺癌脉络膜转移最常见的病理类型。肺癌脉络膜转移大多为单侧（82%）和单灶（77%），双眼脉络膜转移（18%）较为少见[1-2]。
对于非眼部原发癌的患者，若无眼部症状，通常不会进行眼部专科检查，因此容易漏诊、误诊。对于有眼部症状的CM患者，若只行眼眶MRI或PET-CT等检查，也可能因病灶较小无法检出而漏诊。本例患者左眼病灶未波及黄斑，且病灶较小，所以无明显症状，眼眶MRI和PET-CT也均未检出。相较于其他检查手段，眼部专科检查无创、简单、快速，而且能更灵敏的检出CM。CM通常预示着患者预后不佳，生存期较短，且有合并脑转移倾向[1-4]。因此建议肿瘤专科医生对肿瘤患者行眼部专科检查，排除是否存在CM。
眼部放射治疗是CM的传统治疗手段，但相较于乳腺癌，肺癌脉络膜转移的放射敏感性较低，且眼部放射治疗可能导致相应的并发症，如白内障、角膜炎、视网膜病变等。因此，如果全身给药能够有效控制CM，则可以先行全身药物治疗。既往报道，全身给药对CM有一定的疗效[5-9]。本例患者双眼CM病灶未经任何眼部专科治疗，仅口服奥希替尼，症状在4个月内完全消退，视力明显改善。
肺腺癌是一类非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC最常见的致癌驱动因素是EGFR基因酪氨酸激酶结构域的激活突变[10]。奥希替尼是一种不可逆的第三代EGFR基因酪氨酸激酶抑制剂，在一、二代药物的靶点的基础之上，有效抑制T790M基因错义突变，耐药性更低。而且奥希替尼更易通过血脑屏障及血眼屏障，对于合并CM或脑转移的晚期NSCLC患者，可提高总生存期[11-15]。研究表明，奥希替尼能有效治疗CM，改善患者的视力，且无明显不良反应[16-19]。既往病例报道，NSCLC合并CM患者生存期较短，中位生存期仅12个月，奥希替尼的治疗效果及长期疗效还需深入研究[1, 3-4]。
目前，肿瘤患者除非出现眼部症状通常不会进行眼部筛查，而常规的MRI、CT等检查手段极易漏诊CM，因此眼部专科检查如眼底彩色照相，OCT，眼部B型超声等对CM的早期筛查，诊断及疗效评估有重要的临床意义。CM的传统放射治疗局部并发症较多，而本例肺腺癌双眼脉络膜转移患者口服奥希替尼治疗4个月，在缩小肺部原发病灶的同时，双眼CM完全消退，BCVA恢复至1.0，提示第三代靶向药物治疗有望成为EGFR突变型肺腺癌脉络膜转移的一线治疗方法。
患者女，50岁。因右眼突发视力下降2个月，于2023年8月10日到武汉大学中南医院眼科就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.05、0.3，最佳矫正视力（BCVA）分别为0.15、1.0。右眼、左眼眼压分别为11.5、13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节检查未见明显异常。眼底检查，右眼后极部一约6个视盘直径（DD）局限性隆病灶，左眼视盘下方一约2DD局限性隆起病灶（图1A，1B）。眼部B型超声检查，双眼脉络膜各一高回声扁平隆起，右眼病灶较大（图1C，1D）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼眼底病灶处脉络膜实性隆起，神经上皮层下积液，右眼较重（图1E，1F）。荧光素眼底血管造影检查，早期双眼瘤体呈无脉络膜背景荧光的暗区（图1G，1H），晚期双眼荧光渗漏呈“斑驳样”强荧光（图1I，1J）。眼眶核磁共振成像（MRI）检查，右眼球后壁脉络膜见梭形长T1WI稍长T2WI信号影，大小约7 mm×2 mm，增强明显强化（图1K）。正电子发射计算机断层显像（PET）-CT检查，右肺上叶、纵膈淋巴结及右眼球后壁脉络膜梭形结节代谢增高（图2）。右上气管旁淋巴结组织行苏木精-伊红染色，可见异型细胞团，符合转移性肺腺癌（图3）。诊断：双眼病灶为右肺腺癌脉络膜转移。征求患者同意后行全外显子基因检测。结果显示，表皮生长因子受体（EGFR）基因突变。给予口服奥希替尼80 mg/d治疗。2023年12月18日，患者于我院复诊，右眼、左眼视力分别为0.5、0.3，BCVA均为1.0。眼底检查，双眼脉络膜转移灶完全消退，右眼病灶处残留少许视网膜下黄白沉积物（图4A，4B）。OCT检查，双眼病灶完全消退，仅遗留视网膜外层信号不连续（图4C，4D）。肺部CT检查肺部病灶明显缩小（图5）。
图1
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者初诊双眼眼部检查像
1A、1B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，右眼后极部一约6个视盘直径局限性隆起病灶，左眼视盘下方一约2个视盘直径局限性隆起病灶。1C、1D分别示右眼、左眼眼部B型超声像，双眼脉络膜高回声扁平隆起。1E、1F分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为扫描结果。双眼眼底病灶处脉络膜实性隆起，伴神经上皮层下积液，右眼较重。1G、1H分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影早期像，双眼瘤体呈无脉络膜背景荧光的暗区。1I、1J分别示右眼、左眼荧光素眼底血管造影晚期像，双眼瘤体荧光渗漏呈斑驳样强荧光。1K示右眼眼眶核磁共振T2WI成像，右眼球后壁脉络膜见梭形稍长信号影，大小约7 mm×2 mm
图2
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者初诊正电子发射计算机断层显像-CT检查像
2A、2B、2C分别示右肺上叶、纵膈淋巴结及右眼球后壁脉络膜梭形结节代谢增高
图3
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者右上气管旁淋巴结组织苏木精-伊红染色像
大量的异型细胞团，符合转移性肺腺癌
图4
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者复诊双眼眼部检查像
4A、4B分别示右眼、左眼广角彩色眼底像，双眼脉络膜转移灶完全消退。4C、4D分别示右眼、左眼光相干断层扫描像，双眼脉络膜病灶完全消退，仅遗留视网膜外层信号不连续
图5
奥希替尼治疗肺腺癌双眼脉络膜转移患者复诊肺部CT检查像
肺部病灶较前明显缩小
讨论
脉络膜转移癌（CM）是眼部最常见的恶性肿瘤，最常见的原发病为乳腺癌（47%）和肺癌（23%）。肺腺癌是肺癌脉络膜转移最常见的病理类型。肺癌脉络膜转移大多为单侧（82%）和单灶（77%），双眼脉络膜转移（18%）较为少见[1-2]。
对于非眼部原发癌的患者，若无眼部症状，通常不会进行眼部专科检查，因此容易漏诊、误诊。对于有眼部症状的CM患者，若只行眼眶MRI或PET-CT等检查，也可能因病灶较小无法检出而漏诊。本例患者左眼病灶未波及黄斑，且病灶较小，所以无明显症状，眼眶MRI和PET-CT也均未检出。相较于其他检查手段，眼部专科检查无创、简单、快速，而且能更灵敏的检出CM。CM通常预示着患者预后不佳，生存期较短，且有合并脑转移倾向[1-4]。因此建议肿瘤专科医生对肿瘤患者行眼部专科检查，排除是否存在CM。
眼部放射治疗是CM的传统治疗手段，但相较于乳腺癌，肺癌脉络膜转移的放射敏感性较低，且眼部放射治疗可能导致相应的并发症，如白内障、角膜炎、视网膜病变等。因此，如果全身给药能够有效控制CM，则可以先行全身药物治疗。既往报道，全身给药对CM有一定的疗效[5-9]。本例患者双眼CM病灶未经任何眼部专科治疗，仅口服奥希替尼，症状在4个月内完全消退，视力明显改善。
肺腺癌是一类非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC最常见的致癌驱动因素是EGFR基因酪氨酸激酶结构域的激活突变[10]。奥希替尼是一种不可逆的第三代EGFR基因酪氨酸激酶抑制剂，在一、二代药物的靶点的基础之上，有效抑制T790M基因错义突变，耐药性更低。而且奥希替尼更易通过血脑屏障及血眼屏障，对于合并CM或脑转移的晚期NSCLC患者，可提高总生存期[11-15]。研究表明，奥希替尼能有效治疗CM，改善患者的视力，且无明显不良反应[16-19]。既往病例报道，NSCLC合并CM患者生存期较短，中位生存期仅12个月，奥希替尼的治疗效果及长期疗效还需深入研究[1, 3-4]。
目前，肿瘤患者除非出现眼部症状通常不会进行眼部筛查，而常规的MRI、CT等检查手段极易漏诊CM，因此眼部专科检查如眼底彩色照相，OCT，眼部B型超声等对CM的早期筛查，诊断及疗效评估有重要的临床意义。CM的传统放射治疗局部并发症较多，而本例肺腺癌双眼脉络膜转移患者口服奥希替尼治疗4个月，在缩小肺部原发病灶的同时，双眼CM完全消退，BCVA恢复至1.0，提示第三代靶向药物治疗有望成为EGFR突变型肺腺癌脉络膜转移的一线治疗方法。
