患者女，33岁。因左眼视物不清伴视物遮挡5 d于2022年1月18日到大连爱尔眼科医院就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为1.0、0.4。屈光状态：右眼－10.25DS/－1.25DC×2、左眼－9.25DS/－3.00DC×154。眼压：右眼、左眼分别为15、12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼玻璃体轻度混浊、少量色素颗粒。眼底检查，左眼视盘旁脉络膜萎缩弧，视网膜呈“豹纹样”改变，10点～4点时钟位视网膜青灰色隆起稍累及黄斑区，11点半时钟位赤道部视网膜2个细小裂孔，2点时钟位赤道部视网膜变性区（图1A）。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼颞上方神经上皮层与色素上皮层分离至黄斑1/2处（图1B）。右眼上述各项检查均未见明显异常。诊断：左眼孔源性视网膜脱离、双眼高度近视。患者局部麻醉下行左眼巩膜扣带手术（巩膜外加压），手术中于视网膜裂孔周边及变性区巩膜外冷冻治疗，应用硅海绵进行巩膜外加压，手术中未放液，手术后裂孔封闭良好，视网膜下液逐渐吸收但向黄斑区扩展。手术后1 d复查，OCT检查，左眼黄斑区视网膜全脱离（图2A）。手术后1个月复查，患者左眼BCVA 0.6。OCT检查，左眼黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳（图2B）。手术后10个月复查，患者左眼BCVA下降至0.15。OCT检查，左眼后极部视网膜下液明显减少，黄斑区光感受器缺损（图2C）。给予静脉注射甲强龙注射液500 mg，连续3 d冲击治疗；甲强龙注射液250 mg，连续2 d冲击治疗；口服泼尼松龙片60 mg/d，每2天减量10 mg至停药。手术后12个月复查，患者左眼BCVA恢复至0.2。OCT检查，左眼黄斑区视网膜下液吸收，黄斑区光感受器仍缺损（图2D）。
图1
巩膜扣带手术后光感受器缺损患者初诊时左眼眼部检查像
1A示彩色眼底像，视盘旁脉络膜萎缩弧，视网膜呈“豹纹样”改变，10点～4点时钟位视网膜青灰色隆起稍累及黄斑区，11点半时钟位赤道部视网膜2个细小裂孔，2点时钟位赤道部视网膜变性区（白箭）。1B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑颞上方神经上皮层与色素上皮层分离至黄斑1/2处
图2
巩膜扣带手术后光感受器缺损患者手术后复诊左眼光相干断层扫描像 左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。2A示手术后1 d，后极部神经上皮层与色素上皮层全层分离；2B示手术后1个月，黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳，呈“锯齿状”断裂（白箭）；2C示手术后10个月，黄斑中心凹处光感受器缺损，范围直径2 041 μm（白箭）；2D示手术后12个月，黄斑区视网膜下液消失，黄斑区光感受器仍缺损，内层视网膜与色素上皮层直接贴服，黄斑中心凹厚度为150 μm（白箭）
讨论 巩膜扣带手术作为经典手术方式，因其手术后创伤小、手术成功率高，大于90%[1]，成为治疗孔源性视网膜脱离应用最广泛、最成熟的手术方式。但仍有较多患者手术后视觉质量欠佳，巩膜扣带手术后患者视力恢复不佳与存在持续黄斑区视网膜下液有关。研究发现，视网膜下液会延迟患者视力恢复，但不影响最终视力恢复[2-3]。研究发现，长期存在视网膜下液会导致患者椭圆体带和（或）外界膜断裂，最终影响患者视力恢复[4-5]。视网膜下液持续存在的原因尚不明确。年龄偏低、合并高度近视眼、视网膜脱离累及黄斑为巩膜外加压手术后出现视网膜下液的独立危险因素[6]。本例患者在巩膜扣带手术后达到临床治愈，手术后视力改善，但存在持续视网膜下液，当时眼底检查未发现未封闭裂孔，手术后10个月复查，患者左眼视力严重下降。OCT检查提示黄斑区光感受器细胞严重丢失。追溯病史发现，患者手术后1个月复查，OCT检查，黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳，当时未给予重视。
对于存在独立危险因素的患者行巩膜扣带手术前需充分的分析。手术中给予适当的巩膜外放液可能会缩短手术后视网膜下液的持续时间[7]。手术前视网膜脱离未累及黄斑者，给予适当巩膜外放液可避免加压块推挤至使视网膜下液波及黄斑；此类患者手术后应密切随访，当存在持续视网膜下液发生时应首先排除可能存在的未封闭裂孔，当发生椭圆体带和（或）外界膜断裂时应给予重视，这预示患者视力预后欠佳，可能出现光感受器损伤，此时可积极治疗。Hakura和Kishi[8]研究报道，3例患者接受巩膜扣带手术治疗后出现持续视网膜下液并累及黄斑区，经玻璃体腔注入0.3 ml SF6气体，视网膜下液立即从黄斑区移位至周边视网膜并逐渐吸收。Wu等[9]研究报道，给予接受巩膜扣带手术治疗患者全身应用糖皮质激素可促进视网膜下液的吸收。本例患者给予全身糖皮质激素治疗，视网膜下液吸收较快。
巩膜扣带手术后持续视网膜下液致黄斑区光感受器缺损的病例较为少见，黄斑区光感受器缺损会导致患者视力严重下降。本例患者在手术后1个月复查时黄斑中心凹处即出现椭圆体带及外界膜断裂，因对疾病认识不足当时未给予重视，导致光感受器的损伤逐渐加重，最终影响患者视力恢复。因此对于巩膜扣带手术后视网膜下液迟迟不能吸收或逐渐加重的病例，要尽快查找原因和积极处理，避免患者不可逆视力损伤。
患者女，33岁。因左眼视物不清伴视物遮挡5 d于2022年1月18日到大连爱尔眼科医院就诊。既往身体健康，否认其他全身系统性疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力（BCVA）分别为1.0、0.4。屈光状态：右眼－10.25DS/－1.25DC×2、左眼－9.25DS/－3.00DC×154。眼压：右眼、左眼分别为15、12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼玻璃体轻度混浊、少量色素颗粒。眼底检查，左眼视盘旁脉络膜萎缩弧，视网膜呈“豹纹样”改变，10点～4点时钟位视网膜青灰色隆起稍累及黄斑区，11点半时钟位赤道部视网膜2个细小裂孔，2点时钟位赤道部视网膜变性区（图1A）。光相干断层扫描（OCT）检查，左眼颞上方神经上皮层与色素上皮层分离至黄斑1/2处（图1B）。右眼上述各项检查均未见明显异常。诊断：左眼孔源性视网膜脱离、双眼高度近视。患者局部麻醉下行左眼巩膜扣带手术（巩膜外加压），手术中于视网膜裂孔周边及变性区巩膜外冷冻治疗，应用硅海绵进行巩膜外加压，手术中未放液，手术后裂孔封闭良好，视网膜下液逐渐吸收但向黄斑区扩展。手术后1 d复查，OCT检查，左眼黄斑区视网膜全脱离（图2A）。手术后1个月复查，患者左眼BCVA 0.6。OCT检查，左眼黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳（图2B）。手术后10个月复查，患者左眼BCVA下降至0.15。OCT检查，左眼后极部视网膜下液明显减少，黄斑区光感受器缺损（图2C）。给予静脉注射甲强龙注射液500 mg，连续3 d冲击治疗；甲强龙注射液250 mg，连续2 d冲击治疗；口服泼尼松龙片60 mg/d，每2天减量10 mg至停药。手术后12个月复查，患者左眼BCVA恢复至0.2。OCT检查，左眼黄斑区视网膜下液吸收，黄斑区光感受器仍缺损（图2D）。
图1
巩膜扣带手术后光感受器缺损患者初诊时左眼眼部检查像
1A示彩色眼底像，视盘旁脉络膜萎缩弧，视网膜呈“豹纹样”改变，10点～4点时钟位视网膜青灰色隆起稍累及黄斑区，11点半时钟位赤道部视网膜2个细小裂孔，2点时钟位赤道部视网膜变性区（白箭）。1B示光相干断层扫描像，左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。黄斑颞上方神经上皮层与色素上皮层分离至黄斑1/2处
图2
巩膜扣带手术后光感受器缺损患者手术后复诊左眼光相干断层扫描像 左图为扫描方向和部位，右图为检查结果。2A示手术后1 d，后极部神经上皮层与色素上皮层全层分离；2B示手术后1个月，黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳，呈“锯齿状”断裂（白箭）；2C示手术后10个月，黄斑中心凹处光感受器缺损，范围直径2 041 μm（白箭）；2D示手术后12个月，黄斑区视网膜下液消失，黄斑区光感受器仍缺损，内层视网膜与色素上皮层直接贴服，黄斑中心凹厚度为150 μm（白箭）
讨论 巩膜扣带手术作为经典手术方式，因其手术后创伤小、手术成功率高，大于90%[1]，成为治疗孔源性视网膜脱离应用最广泛、最成熟的手术方式。但仍有较多患者手术后视觉质量欠佳，巩膜扣带手术后患者视力恢复不佳与存在持续黄斑区视网膜下液有关。研究发现，视网膜下液会延迟患者视力恢复，但不影响最终视力恢复[2-3]。研究发现，长期存在视网膜下液会导致患者椭圆体带和（或）外界膜断裂，最终影响患者视力恢复[4-5]。视网膜下液持续存在的原因尚不明确。年龄偏低、合并高度近视眼、视网膜脱离累及黄斑为巩膜外加压手术后出现视网膜下液的独立危险因素[6]。本例患者在巩膜扣带手术后达到临床治愈，手术后视力改善，但存在持续视网膜下液，当时眼底检查未发现未封闭裂孔，手术后10个月复查，患者左眼视力严重下降。OCT检查提示黄斑区光感受器细胞严重丢失。追溯病史发现，患者手术后1个月复查，OCT检查，黄斑中心凹处椭圆体带及外界膜连续性欠佳，当时未给予重视。
对于存在独立危险因素的患者行巩膜扣带手术前需充分的分析。手术中给予适当的巩膜外放液可能会缩短手术后视网膜下液的持续时间[7]。手术前视网膜脱离未累及黄斑者，给予适当巩膜外放液可避免加压块推挤至使视网膜下液波及黄斑；此类患者手术后应密切随访，当存在持续视网膜下液发生时应首先排除可能存在的未封闭裂孔，当发生椭圆体带和（或）外界膜断裂时应给予重视，这预示患者视力预后欠佳，可能出现光感受器损伤，此时可积极治疗。Hakura和Kishi[8]研究报道，3例患者接受巩膜扣带手术治疗后出现持续视网膜下液并累及黄斑区，经玻璃体腔注入0.3 ml SF6气体，视网膜下液立即从黄斑区移位至周边视网膜并逐渐吸收。Wu等[9]研究报道，给予接受巩膜扣带手术治疗患者全身应用糖皮质激素可促进视网膜下液的吸收。本例患者给予全身糖皮质激素治疗，视网膜下液吸收较快。
巩膜扣带手术后持续视网膜下液致黄斑区光感受器缺损的病例较为少见，黄斑区光感受器缺损会导致患者视力严重下降。本例患者在手术后1个月复查时黄斑中心凹处即出现椭圆体带及外界膜断裂，因对疾病认识不足当时未给予重视，导致光感受器的损伤逐渐加重，最终影响患者视力恢复。因此对于巩膜扣带手术后视网膜下液迟迟不能吸收或逐渐加重的病例，要尽快查找原因和积极处理，避免患者不可逆视力损伤。
