非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞（NA-CRAO）是一种以急性无痛性视力丧失为特征的致盲性眼科急症[1]。其主要影响视网膜内层，急性期光相干断层扫描（OCT）表现为视网膜内层增厚、反射增强、视网膜内层解剖分层丧失[2]。视网膜水肿严重时，黄斑OCT表现为内界膜下液性暗区，Venkatesh等[3]将此特征描述为内界膜脱离（ILMD）。ILMD发生机制以及与NA-CRAO视力预后关系仍不明确。我们回顾一组NA-CRAO患者的临床资料，对比观察NA-CRAO伴或不伴ILMD患者的临床和眼底特征，以及ILMD与NA-CRAO视力预后的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会审批（批准号：20220005）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均知情并签署书面知情同意书。
2014年1月至2023年6月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的NA-CRAO伴或不伴ILMD患者88例88只眼纳入本研究。其中，男性86例86只眼，女性2例2只眼；年龄（55.86±11.72）（32～84）岁；发病时间（88.33±74.12）（3～240）h；右眼、左眼分别为54、34只眼。高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症分别为64、13、64、42例。既往有吸烟史61例。
纳入标准：（1）符合NA-CRAO诊断标准[1]，即有突发性无痛性视力丧失病史；眼底彩色照相检查可见后极部视网膜灰白色水肿、黄斑樱桃红斑（图1A）；荧光素眼底血管造影（FFA）显示视网膜动脉荧光素逆行节段性充盈、充盈迟缓，视网膜动脉主干-末梢充盈时间（FT）延迟（图1B）。（2）光相干断层扫描（OCT）显示视网膜内层增厚，反射增强，视网膜内层解剖分层消失（图1C，1D）。排除标准：视网膜血管炎、全身性血管炎、眼外伤、黄斑疾病、玻璃体黄斑界面疾病、严重非增生型或增生型糖尿病视网膜病变、高度近视。
图1
NA-CRAO患眼彩色眼底、FFA、OCT像
1A示彩色眼底像，视网膜动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红斑；1B示FFA早期（18 s）像，视网膜动脉充盈延迟、主干-末梢充盈迟缓；1C示黄斑OCT水平扫描像，视网膜内层水肿增厚，解剖分层消失，ILMD，黄斑鼻侧显著；1D示黄斑OCT垂直扫描像，视网膜内层水肿增厚，解剖分层消失，反射增强，黄斑上下方ILMD显著 NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；FFA：荧光素眼底血管造影；OCT：光相干断层扫描；ILMD：内界膜脱离
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT、FFA检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。
采用Heidelberg OCT和FFA仪器行OCT、FFA检查。OCT观察是否存在ILMD以及视网膜内层是否增厚、解剖分层是否消失。FFA记录臂-视网膜循环时间（A-Rct）、FT，观察睫状体视网膜动脉、荧光素逆行充盈、棉绒斑、荧光素节状性充盈、黄斑区无灌注（图2A）、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光（图2B）、脉络膜背景弱荧光等特征。
图2
NA-CRAO患眼（图1同眼）FFA像
2A示动静脉期，黄斑区视网膜动脉呈“树枝截断状”；2B示晚期，黄斑区毛细血管荧光素渗漏，视盘强荧光 NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；FFA：荧光素眼底血管造影
根据是否伴有ILMD，将NA-CRAO患者分为ILMD组、非ILMD组，均为44例44只眼。两组患者年龄、性别构成比、发病时间、眼别、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1
ILMD组、非ILMD组患者基线资料比较
两组患者均采用相同治疗方法，包括眼部按摩、降低眼压、吸氧、血管扩张和尿激酶动脉溶栓治疗。
治疗后随访时间30 d。采用治疗前相同设备和方法行相关检查。治疗后24～48 h复查OCT和（或）FFA；治疗后7 d复查OCT。观察OCT、FFA特征变化情况以及治疗后30 d的BCVA。
采用SPSS15.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前，与非ILMD组比较，ILMD组患眼A-Rct、FT均延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组A-Rct、FT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
ILMD组、非ILMD组患眼治疗前后A-Rct、FT比较（s，x±s）
ILMD组、非ILMD组患眼间伴睫状视网膜动脉占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；棉绒斑、荧光素逆行充盈和节段性充盈、黄斑无灌注区、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光、脉络膜背景弱荧光占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3
ILMD组、非ILMD组FFA特征比较（眼，%）
治疗后48 h，所有患眼ILMD、视网膜内层水肿减轻（图3A，3B）；治疗后7 d，所有患眼ILMD消失，视网膜内层水肿显著减轻（图3C，3D）。治疗后30 d，ILMD组、非ILMD组患眼logMAR BCVA分别为2.01±0.46、0.77±0.49，差异无统计学意义（t=12.358，P＜0.001）。
图3
NA-CRAO患眼（图1同眼）治疗后OCT像
3A示治疗后48 h黄斑OCT水平扫描像，视网膜内层水肿减轻，黄斑颞侧ILMD消失，黄斑鼻侧ILMD减轻；3B示治疗后48 h黄斑OCT垂直扫描像，视网膜内层水肿减轻，黄斑上下方ILMD显著减轻。3C、3D分别示治疗后7 d黄斑OCT水平扫描像、垂直扫描像，ILMD消失，视网膜内层水肿显著减轻
3 讨论
NA-CRAO是一种致盲性眼部急症，常表现为单眼无痛性视力丧失，早期眼底可无黄斑樱桃红斑或后极部视网膜苍白水肿等典型特征，但OCT检查已可见视网膜缺血征象[4-5]。视网膜中央动脉缺血发生后急性期，OCT横断面图像即可见内层视网膜增厚、反射增强、视网膜内层解剖分层不清，且内层视网膜反射增强的发生早于内层视网膜增厚，可作为NA-CRAO诊断、分期和预后的生物标志物[6-8]。
内界膜由Müller细胞足突膜和视网膜内表面基底膜组成，其从视网膜内部清除多余液体[9-10]。Müller细胞是视网膜中主要胶质细胞，形成横跨视网膜厚度的支撑结构，为视网膜提供弹性和硬度[11]。视网膜水肿严重时表现为内界膜下液性暗区即ILMD，作为NA-CRAO的OCT检查特征之一，其发生机制及其与NA-CRAO视力预后的关系仍不明确。
本研究两组患者的平均年龄、发病时间、受累的眼别没有显著差异。ILMD组男性占比97.7%，高于文献报道NA-CRAO患者男性的占比[12]，但造成男性ILMD发生率显著高于女性的这种性别差异的原因尚不清楚，我们分析可能与男性吸烟、高脂血症、高血压等全身性疾病的比例较高有关。
ILMD可能的发生机制是NA-CRAO引起视网膜内层急性缺血性损伤，导致弥漫性后极部视网膜内层水肿[13]。NA-CRAO发生后，视网膜动脉低灌注和再灌注损伤导致视网膜神经节细胞（RGC）坏死和凋亡，血管壁渗漏增加，渗出液不能及时排入玻璃体腔而发生ILMD[9]。Müller细胞缺血发生后释放出大量炎症因子[14]，且Müller细胞表面具有不同的离子通道、能够进行跨膜转运离子和蛋白，缺血发生后离子转运功能降低而发生水肿[15]。ILMD不同于黄斑囊样水肿，黄斑囊样水肿是由于血视网膜屏障，特别是内外神经丛层之间的屏障被破坏而导致视网膜内积液所致[16]。
本研究结果显示，治疗前ILMD组A-Rct、FT较非ILMD组明显延长，提示ILMD组视网膜动脉缺血程度更重。ILMD组视网膜动脉荧光素逆行性充盈、节段性充盈、黄斑无灌注区、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光、脉络膜背景弱荧光占比均高于非ILMD组，存在睫状视网膜动脉及棉绒斑的占比低于非ILMD组。前者均与较重的视网膜动脉缺血有关；而后者相对较轻的视网膜动脉缺血提示存在更多的残余视网膜循环，约25%的NA-CRAO患者存在睫状视网膜动脉，对黄斑区视网膜代偿供血，残余视网膜循环保护了RGC[17-18]，而在没有睫状视网膜动脉存在的NA-CRAO患者视力预后较差，多数患者视力为光感～数指[19]。视盘周围棉绒斑可能是由于视网膜中央动脉阻塞不完全或被微小栓子栓塞所致，RGC的损害程度较轻，因而视力恢复较好[20]。
本研究结果显示，LIMD组、非LIMD组治疗后A-Rct、FT差异无统计学意义。溶栓治疗后虽然两组患者均恢复了视网膜动脉循环，但由于发病后视网膜缺血缺氧程度的差异，ILMD组RGC再灌注损伤、坏死和凋亡更为严重。这也可能是ILMD组治疗后BCVA较非ILMD组差的原因。急性视网膜中央动脉阻塞黄斑旁厚度增加与最终加重的BCVA之间具有相关性[19]。本研究结果显示，ILMD组治疗前后BCVA均显著降于非ILMD组，视力损害程度与视网膜缺血严重程度相关。
部分NA-CRAO发病后可能存在ILMD，但OCT检查未能发现ILMD，其原因可能是由于OCT检查时间较晚，视网膜动脉再灌注恢复后已脱离的内界膜重新附着于内层视网膜。在NA-CRAO发生后前9 h，视网膜内层水肿厚度随时间延长呈线性增加，而9 h后内层视网膜水肿程度随时间延长逐渐减轻[21-22]。
NA-CRAO患者出现ILMD提示视网膜内层缺血程度更重，视力损伤严重且治疗效果差，ILMD是NA-CRAO患者预后不良标志之一。本研究不足之是单中心回顾性研究，且样本量较小，在后期的研究中纳入更多的病例。
非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞（NA-CRAO）是一种以急性无痛性视力丧失为特征的致盲性眼科急症[1]。其主要影响视网膜内层，急性期光相干断层扫描（OCT）表现为视网膜内层增厚、反射增强、视网膜内层解剖分层丧失[2]。视网膜水肿严重时，黄斑OCT表现为内界膜下液性暗区，Venkatesh等[3]将此特征描述为内界膜脱离（ILMD）。ILMD发生机制以及与NA-CRAO视力预后关系仍不明确。我们回顾一组NA-CRAO患者的临床资料，对比观察NA-CRAO伴或不伴ILMD患者的临床和眼底特征，以及ILMD与NA-CRAO视力预后的关系。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会审批（批准号：20220005）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均知情并签署书面知情同意书。
2014年1月至2023年6月于西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的NA-CRAO伴或不伴ILMD患者88例88只眼纳入本研究。其中，男性86例86只眼，女性2例2只眼；年龄（55.86±11.72）（32～84）岁；发病时间（88.33±74.12）（3～240）h；右眼、左眼分别为54、34只眼。高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症分别为64、13、64、42例。既往有吸烟史61例。
纳入标准：（1）符合NA-CRAO诊断标准[1]，即有突发性无痛性视力丧失病史；眼底彩色照相检查可见后极部视网膜灰白色水肿、黄斑樱桃红斑（图1A）；荧光素眼底血管造影（FFA）显示视网膜动脉荧光素逆行节段性充盈、充盈迟缓，视网膜动脉主干-末梢充盈时间（FT）延迟（图1B）。（2）光相干断层扫描（OCT）显示视网膜内层增厚，反射增强，视网膜内层解剖分层消失（图1C，1D）。排除标准：视网膜血管炎、全身性血管炎、眼外伤、黄斑疾病、玻璃体黄斑界面疾病、严重非增生型或增生型糖尿病视网膜病变、高度近视。
图1
NA-CRAO患眼彩色眼底、FFA、OCT像
1A示彩色眼底像，视网膜动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红斑；1B示FFA早期（18 s）像，视网膜动脉充盈延迟、主干-末梢充盈迟缓；1C示黄斑OCT水平扫描像，视网膜内层水肿增厚，解剖分层消失，ILMD，黄斑鼻侧显著；1D示黄斑OCT垂直扫描像，视网膜内层水肿增厚，解剖分层消失，反射增强，黄斑上下方ILMD显著 NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；FFA：荧光素眼底血管造影；OCT：光相干断层扫描；ILMD：内界膜脱离
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT、FFA检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。
采用Heidelberg OCT和FFA仪器行OCT、FFA检查。OCT观察是否存在ILMD以及视网膜内层是否增厚、解剖分层是否消失。FFA记录臂-视网膜循环时间（A-Rct）、FT，观察睫状体视网膜动脉、荧光素逆行充盈、棉绒斑、荧光素节状性充盈、黄斑区无灌注（图2A）、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光（图2B）、脉络膜背景弱荧光等特征。
图2
NA-CRAO患眼（图1同眼）FFA像
2A示动静脉期，黄斑区视网膜动脉呈“树枝截断状”；2B示晚期，黄斑区毛细血管荧光素渗漏，视盘强荧光 NA-CRAO：非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞；FFA：荧光素眼底血管造影
根据是否伴有ILMD，将NA-CRAO患者分为ILMD组、非ILMD组，均为44例44只眼。两组患者年龄、性别构成比、发病时间、眼别、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1
ILMD组、非ILMD组患者基线资料比较
两组患者均采用相同治疗方法，包括眼部按摩、降低眼压、吸氧、血管扩张和尿激酶动脉溶栓治疗。
治疗后随访时间30 d。采用治疗前相同设备和方法行相关检查。治疗后24～48 h复查OCT和（或）FFA；治疗后7 d复查OCT。观察OCT、FFA特征变化情况以及治疗后30 d的BCVA。
采用SPSS15.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗前，与非ILMD组比较，ILMD组患眼A-Rct、FT均延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组A-Rct、FT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2
ILMD组、非ILMD组患眼治疗前后A-Rct、FT比较（s，x±s）
ILMD组、非ILMD组患眼间伴睫状视网膜动脉占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；棉绒斑、荧光素逆行充盈和节段性充盈、黄斑无灌注区、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光、脉络膜背景弱荧光占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3
ILMD组、非ILMD组FFA特征比较（眼，%）
治疗后48 h，所有患眼ILMD、视网膜内层水肿减轻（图3A，3B）；治疗后7 d，所有患眼ILMD消失，视网膜内层水肿显著减轻（图3C，3D）。治疗后30 d，ILMD组、非ILMD组患眼logMAR BCVA分别为2.01±0.46、0.77±0.49，差异无统计学意义（t=12.358，P＜0.001）。
图3
NA-CRAO患眼（图1同眼）治疗后OCT像
3A示治疗后48 h黄斑OCT水平扫描像，视网膜内层水肿减轻，黄斑颞侧ILMD消失，黄斑鼻侧ILMD减轻；3B示治疗后48 h黄斑OCT垂直扫描像，视网膜内层水肿减轻，黄斑上下方ILMD显著减轻。3C、3D分别示治疗后7 d黄斑OCT水平扫描像、垂直扫描像，ILMD消失，视网膜内层水肿显著减轻
3 讨论
NA-CRAO是一种致盲性眼部急症，常表现为单眼无痛性视力丧失，早期眼底可无黄斑樱桃红斑或后极部视网膜苍白水肿等典型特征，但OCT检查已可见视网膜缺血征象[4-5]。视网膜中央动脉缺血发生后急性期，OCT横断面图像即可见内层视网膜增厚、反射增强、视网膜内层解剖分层不清，且内层视网膜反射增强的发生早于内层视网膜增厚，可作为NA-CRAO诊断、分期和预后的生物标志物[6-8]。
内界膜由Müller细胞足突膜和视网膜内表面基底膜组成，其从视网膜内部清除多余液体[9-10]。Müller细胞是视网膜中主要胶质细胞，形成横跨视网膜厚度的支撑结构，为视网膜提供弹性和硬度[11]。视网膜水肿严重时表现为内界膜下液性暗区即ILMD，作为NA-CRAO的OCT检查特征之一，其发生机制及其与NA-CRAO视力预后的关系仍不明确。
本研究两组患者的平均年龄、发病时间、受累的眼别没有显著差异。ILMD组男性占比97.7%，高于文献报道NA-CRAO患者男性的占比[12]，但造成男性ILMD发生率显著高于女性的这种性别差异的原因尚不清楚，我们分析可能与男性吸烟、高脂血症、高血压等全身性疾病的比例较高有关。
ILMD可能的发生机制是NA-CRAO引起视网膜内层急性缺血性损伤，导致弥漫性后极部视网膜内层水肿[13]。NA-CRAO发生后，视网膜动脉低灌注和再灌注损伤导致视网膜神经节细胞（RGC）坏死和凋亡，血管壁渗漏增加，渗出液不能及时排入玻璃体腔而发生ILMD[9]。Müller细胞缺血发生后释放出大量炎症因子[14]，且Müller细胞表面具有不同的离子通道、能够进行跨膜转运离子和蛋白，缺血发生后离子转运功能降低而发生水肿[15]。ILMD不同于黄斑囊样水肿，黄斑囊样水肿是由于血视网膜屏障，特别是内外神经丛层之间的屏障被破坏而导致视网膜内积液所致[16]。
本研究结果显示，治疗前ILMD组A-Rct、FT较非ILMD组明显延长，提示ILMD组视网膜动脉缺血程度更重。ILMD组视网膜动脉荧光素逆行性充盈、节段性充盈、黄斑无灌注区、毛细血管荧光素渗漏、视盘强荧光、脉络膜背景弱荧光占比均高于非ILMD组，存在睫状视网膜动脉及棉绒斑的占比低于非ILMD组。前者均与较重的视网膜动脉缺血有关；而后者相对较轻的视网膜动脉缺血提示存在更多的残余视网膜循环，约25%的NA-CRAO患者存在睫状视网膜动脉，对黄斑区视网膜代偿供血，残余视网膜循环保护了RGC[17-18]，而在没有睫状视网膜动脉存在的NA-CRAO患者视力预后较差，多数患者视力为光感～数指[19]。视盘周围棉绒斑可能是由于视网膜中央动脉阻塞不完全或被微小栓子栓塞所致，RGC的损害程度较轻，因而视力恢复较好[20]。
本研究结果显示，LIMD组、非LIMD组治疗后A-Rct、FT差异无统计学意义。溶栓治疗后虽然两组患者均恢复了视网膜动脉循环，但由于发病后视网膜缺血缺氧程度的差异，ILMD组RGC再灌注损伤、坏死和凋亡更为严重。这也可能是ILMD组治疗后BCVA较非ILMD组差的原因。急性视网膜中央动脉阻塞黄斑旁厚度增加与最终加重的BCVA之间具有相关性[19]。本研究结果显示，ILMD组治疗前后BCVA均显著降于非ILMD组，视力损害程度与视网膜缺血严重程度相关。
部分NA-CRAO发病后可能存在ILMD，但OCT检查未能发现ILMD，其原因可能是由于OCT检查时间较晚，视网膜动脉再灌注恢复后已脱离的内界膜重新附着于内层视网膜。在NA-CRAO发生后前9 h，视网膜内层水肿厚度随时间延长呈线性增加，而9 h后内层视网膜水肿程度随时间延长逐渐减轻[21-22]。
NA-CRAO患者出现ILMD提示视网膜内层缺血程度更重，视力损伤严重且治疗效果差，ILMD是NA-CRAO患者预后不良标志之一。本研究不足之是单中心回顾性研究，且样本量较小，在后期的研究中纳入更多的病例。
