引用本文： 孙丽娜, 栗勇涛, 徐美琦, 侯光华, 柯屹峰, 郑月, 辛喜娜, Emmanuel Eric Pazo, 任新军. 玻璃体腔注射治疗前结膜囊微生物培养阳性患者的临床及危险因素分析. 中华眼底病杂志, 2024, 40(12): 919-923. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240626-00242 复制
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玻璃体腔注射治疗（IVT）具有局部药物浓度高、全身副作用暴露小的优点，已成为治疗糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞及渗出型年龄相关性黄斑变性等多种眼底慢性疾病的主要治疗手段[1-2]。此类疾病多数需反复IVT，但目前国内多数眼科医疗机构其流程繁琐，效率低下。在保障安全的前提下，优化围手术期流程并提高工作效率是目前普遍亟待解决的问题。然而，感染性眼内炎是IVT后最严重的并发症之一，具有进展快、损伤严重、预后差等特点，可导致视力不可逆受损、丧失甚至眼球摘除[3]。有研究显示，部分感染性眼内炎患者的致病菌与结膜囊分离出的菌种一致，眼睑及结膜囊内的病原微生物是导致手术后眼内炎的主要因素[4]。围手术期内实施有效护理干预，可以抑制眼睑及结膜囊内病原体的生长，进而降低眼内炎发生率。本研究回顾分析了一组行IVT患者治疗前结膜囊微生物培养情况，以期为IVT前规范护理和IVT后预防感染性眼内炎及围手术期优化IVT流程提供理论依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，并经天津医科大学眼科医院伦理委员会审核（伦理编号：2020KY-19）。患者均被告知风险及相关研究流程并签署书面知情同意书。
随机选取2021年2月至2024年2月在天津医科大学眼科医院玻璃体腔注药中心行IVT治疗的1 092例患者纳入本研究。纳入标准：（1）治疗前无明显眼红、眼痛、流泪及分泌物等症状；（2）IVT后随访时间＞3个月。排除标准：（1）长期隐形眼镜佩戴史、碘剂过敏者；（2）眼内炎、角膜炎、结膜炎、泪囊炎、睑缘炎等感染性眼部疾病者；（3）患有系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等严重影响免疫力的全身疾病者。
1 092例患者中，男性539例，女性553例；年龄13～98（62.29±13.61）岁。其中，年龄＜40、41～60、＞60岁分别为89、339、664例。高血压661例；糖尿病576例，其中合并DME者516例。居住地为城镇、乡村分别为742、350例。
采用随机数字表法将患者分为IVT前3、1 d给予抗生素点眼和未使用抗生素点眼，各364例。IVT次数＜3、3～10、＞10次分别为305、705、82例。
详细收集患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、IVT前抗生素滴眼液用药史、IVT次数、居住地差异（城镇/乡村）、DME诊断信息等。
IVT前均给予双眼莫西沙星滴眼液滴眼，4次/d。患者均在冲洗结膜囊后采集标本，并进行微生物培养。治疗眼皮肤常规消毒后开睑器开睑，0.5%聚维酮碘溶液结膜囊消毒30 s，消毒完毕后生理盐水冲洗结膜囊。嘱患者向上注视，充分暴露下睑穹窿部，无菌拭子旋转擦拭下方结膜囊后，将拭子置入琼脂培养基中培养5 d（琼脂皿法）。治疗眼于角膜缘后3.5～4.0 mm垂直于球面或朝向球心进针，缓慢注入药物。注射完毕时给予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包眼。IVT后治疗眼莫西沙星滴眼液点眼，4次/d，连续7 d。所有操作均为技术熟练医师完成。
对比观察IVT前未使用抗生素滴眼液点眼、IVT前1 d点眼、IVT前3 d点眼者之间结膜囊微生物培养阳性率差异。观察不同年龄、不同性别、有无高血压、有无合并糖尿病、不同IVT次数、不同居住地（城镇/乡村）患者之间结膜囊微生物培养阳性率。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示；计数资料以百分率表示。不同临床基线者，其结膜囊微生物培养阳性率比较采用χ2检验。影响因素分析采用logistic二元回归分析。检验水准α=0.05，双侧检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
1 092例患者中，结膜囊微生物培养阳性54例（4.95%，54/1 092）。治疗后随访3个月内，所有患者均未发生感染性眼内炎。
不同年龄（χ2=5.599）、不同性别（χ2=0.549）、不同居住地（χ2=0.153）、有无高血压和（或）糖尿病（χ2=3.545、0.044）、是否合并DME（χ2=0.180）者之间结膜囊微生物培养阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同IVT次数（χ2=0.961）、IVT前不同时间抗生素点眼和未行抗生素点眼者（χ2=5.600）之间结膜囊微生物培养阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
IVT患者结膜囊微生物培养阳性的单因素分析结果
logistic二元回归分析结果显示，IVT前抗生素点眼与否、性别、年龄、有无高血压/糖尿病、IVT次数、是否合并DME、居住地（城镇/乡村）均不是导致结膜囊微生物培养阳性的危险因素（P＞0.05）（表2）。
表2
IVT患者结膜囊微生物培养阳性二元回归分析结果
3 讨论
感染性眼内炎是包括IVT在内的眼科手术后最严重的并发症之一，严重损害患者视功能，也易激化医患矛盾[3]。IVT后眼压升高，治疗中玻璃体溢出暴露以及玻璃体切口嵌顿，均增加了治疗后继发感染性眼内炎的风险[5]。研究显示，单次抗血管内皮生长因子药物IVT，其治疗后感染性眼内炎发生率为0.056%[6]。随着国内日间手术的推广和IVT中心的建设，在极大程度方便患者就诊的同时，也对围手术期流程优化、护理干预以及预防手术后感染性眼内炎提出了新的挑战[7-8]。
与其他常见眼科手术一致，IVT后感染性眼内炎最常见的玻璃体腔分离菌类为凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌[9-10]。手术前聚维酮碘消杀结膜囊对眼内炎的预防效果，已得到临床的广泛认可和充分证实[11-12]。虽然围手术期抗生素点眼可以抑制附着于结膜囊、眼睑和眼表以及经医源性途径进入房水的细菌生长[13]，但手术前预防性应用抗生素点眼是否可以减少IVT后感染性眼内炎的发生率仍存在争议。有研究表明，手术前，与单纯应用聚维酮碘比较，同时联合抗生素点眼并不能减少眼内炎的发生率以及降低结膜囊细菌培养检出数量[14-15]。此外，抗生素药物的使用可显著增加眼表菌群和眼内炎分离株的耐药性，并伴随细菌毒力的增加[16-17]。本研究结果显示，IVT前是否应用抗生素点眼并非结膜囊微生物阳性的危险因素。但我们也注意到，虽然结果差异无统计学意义，但IVT前应用抗生素点眼有减少结膜囊培养阳性率的趋势。这也提示临床应该对包括IVT前聚维酮碘消毒、无菌操作等其他感染控制环节层层把控，严格执行规范化操作。
虽然本研究不同年龄患者间结膜囊细菌培养阳性率差异无统计学意义，但仍需注意，结膜囊细菌培养阳性率随年龄增加具有上升趋势。高龄患者身体机能衰退，机体抵抗力下降，对病原菌增殖抑制能力较差，病原菌增殖活跃继而诱发眼内感染。尤其对于合并恶性肿瘤或免疫系统疾病的老龄患者，其围手术期护理干预以及患者宣教尤为重要。临床常用预防感染干预主要包括手术前预防性抗生素眼液点眼、聚维酮碘冲眼、泪道冲洗等[13]。对于用药依从性差的患者，围手术期应加强对其健康教育并指导患者进行合理用药管理，如指导患者对日常滴眼液进行清点并归类、药品包装盒上清晰标记滴眼液的使用方法、按种类置于储药盒等，以方便患者更加清晰地了解各种药物的使用方法，确保患者手术前后按时点药，避免漏点、错用等现象。对于高风险人群，还应特别嘱咐患者若出现视力下降、眼红眼痛等感染性眼内炎症状及时就诊，适当增加IVT后复查频率。对于IVT后继发感染性眼内炎的患者应做到早发现、早诊治。此外，本研究还将患者按居住地不同作为危险因素进行分析，旨在观察不同公共卫生条件地区（城市和农村）是否为危险因素。结果显示，居住地为城市和农村患者间结膜囊微生物培养阳性率差异无统计学意义；居住地差异并不是结膜囊微生物培养阳性的危险因素。不同地区公共卫生条件差异，并不影响IVT前结膜囊微生物培养阳性率，围手术期干预无需差异化管理。
与既往其他眼科手术后继发感染性眼内炎危险因素不同，本研究发现，是否合并糖尿病并非IVT后继发眼内炎的危险因素之一[18]。我们推测这可能与IVT切口小，暴露时间短有关。与国外研究报道一致，本研究结果显示，结膜囊微生物培养阳性率随着注药次数的增多呈上升趋势，但注药次数积累到较高次数时反而呈下降趋势[19]。本组患者IVT后均未发生感染性眼内炎，发病率远低于流行病统计结果[6]，这可能与注药操作方式的把控、围手术期患者教育及医疗行为环境相关。有研究表明，在二类医疗环境手术室中进行操作，眼内炎发病率极低，无菌环境有助于减少眼内炎发病率[20]。
本研究存在的局限性是未能对结膜囊培养阳性菌属进一步鉴定分类，以及部分基线患者样本量较少等。未来研究可以考虑扩大样本量，采用更精确的微生物检测技术（如分子生物学方法）来确定具体的病原体，并且尽量设计前瞻性、多中心的研究以增强结果的外部有效性。
玻璃体腔注射治疗（IVT）具有局部药物浓度高、全身副作用暴露小的优点，已成为治疗糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞及渗出型年龄相关性黄斑变性等多种眼底慢性疾病的主要治疗手段[1-2]。此类疾病多数需反复IVT，但目前国内多数眼科医疗机构其流程繁琐，效率低下。在保障安全的前提下，优化围手术期流程并提高工作效率是目前普遍亟待解决的问题。然而，感染性眼内炎是IVT后最严重的并发症之一，具有进展快、损伤严重、预后差等特点，可导致视力不可逆受损、丧失甚至眼球摘除[3]。有研究显示，部分感染性眼内炎患者的致病菌与结膜囊分离出的菌种一致，眼睑及结膜囊内的病原微生物是导致手术后眼内炎的主要因素[4]。围手术期内实施有效护理干预，可以抑制眼睑及结膜囊内病原体的生长，进而降低眼内炎发生率。本研究回顾分析了一组行IVT患者治疗前结膜囊微生物培养情况，以期为IVT前规范护理和IVT后预防感染性眼内炎及围手术期优化IVT流程提供理论依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，并经天津医科大学眼科医院伦理委员会审核（伦理编号：2020KY-19）。患者均被告知风险及相关研究流程并签署书面知情同意书。
随机选取2021年2月至2024年2月在天津医科大学眼科医院玻璃体腔注药中心行IVT治疗的1 092例患者纳入本研究。纳入标准：（1）治疗前无明显眼红、眼痛、流泪及分泌物等症状；（2）IVT后随访时间＞3个月。排除标准：（1）长期隐形眼镜佩戴史、碘剂过敏者；（2）眼内炎、角膜炎、结膜炎、泪囊炎、睑缘炎等感染性眼部疾病者；（3）患有系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等严重影响免疫力的全身疾病者。
1 092例患者中，男性539例，女性553例；年龄13～98（62.29±13.61）岁。其中，年龄＜40、41～60、＞60岁分别为89、339、664例。高血压661例；糖尿病576例，其中合并DME者516例。居住地为城镇、乡村分别为742、350例。
采用随机数字表法将患者分为IVT前3、1 d给予抗生素点眼和未使用抗生素点眼，各364例。IVT次数＜3、3～10、＞10次分别为305、705、82例。
详细收集患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、IVT前抗生素滴眼液用药史、IVT次数、居住地差异（城镇/乡村）、DME诊断信息等。
IVT前均给予双眼莫西沙星滴眼液滴眼，4次/d。患者均在冲洗结膜囊后采集标本，并进行微生物培养。治疗眼皮肤常规消毒后开睑器开睑，0.5%聚维酮碘溶液结膜囊消毒30 s，消毒完毕后生理盐水冲洗结膜囊。嘱患者向上注视，充分暴露下睑穹窿部，无菌拭子旋转擦拭下方结膜囊后，将拭子置入琼脂培养基中培养5 d（琼脂皿法）。治疗眼于角膜缘后3.5～4.0 mm垂直于球面或朝向球心进针，缓慢注入药物。注射完毕时给予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱布包眼。IVT后治疗眼莫西沙星滴眼液点眼，4次/d，连续7 d。所有操作均为技术熟练医师完成。
对比观察IVT前未使用抗生素滴眼液点眼、IVT前1 d点眼、IVT前3 d点眼者之间结膜囊微生物培养阳性率差异。观察不同年龄、不同性别、有无高血压、有无合并糖尿病、不同IVT次数、不同居住地（城镇/乡村）患者之间结膜囊微生物培养阳性率。
采用SPSS21.0软件行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示；计数资料以百分率表示。不同临床基线者，其结膜囊微生物培养阳性率比较采用χ2检验。影响因素分析采用logistic二元回归分析。检验水准α=0.05，双侧检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
1 092例患者中，结膜囊微生物培养阳性54例（4.95%，54/1 092）。治疗后随访3个月内，所有患者均未发生感染性眼内炎。
不同年龄（χ2=5.599）、不同性别（χ2=0.549）、不同居住地（χ2=0.153）、有无高血压和（或）糖尿病（χ2=3.545、0.044）、是否合并DME（χ2=0.180）者之间结膜囊微生物培养阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同IVT次数（χ2=0.961）、IVT前不同时间抗生素点眼和未行抗生素点眼者（χ2=5.600）之间结膜囊微生物培养阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1
IVT患者结膜囊微生物培养阳性的单因素分析结果
logistic二元回归分析结果显示，IVT前抗生素点眼与否、性别、年龄、有无高血压/糖尿病、IVT次数、是否合并DME、居住地（城镇/乡村）均不是导致结膜囊微生物培养阳性的危险因素（P＞0.05）（表2）。
表2
IVT患者结膜囊微生物培养阳性二元回归分析结果
3 讨论
感染性眼内炎是包括IVT在内的眼科手术后最严重的并发症之一，严重损害患者视功能，也易激化医患矛盾[3]。IVT后眼压升高，治疗中玻璃体溢出暴露以及玻璃体切口嵌顿，均增加了治疗后继发感染性眼内炎的风险[5]。研究显示，单次抗血管内皮生长因子药物IVT，其治疗后感染性眼内炎发生率为0.056%[6]。随着国内日间手术的推广和IVT中心的建设，在极大程度方便患者就诊的同时，也对围手术期流程优化、护理干预以及预防手术后感染性眼内炎提出了新的挑战[7-8]。
与其他常见眼科手术一致，IVT后感染性眼内炎最常见的玻璃体腔分离菌类为凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌[9-10]。手术前聚维酮碘消杀结膜囊对眼内炎的预防效果，已得到临床的广泛认可和充分证实[11-12]。虽然围手术期抗生素点眼可以抑制附着于结膜囊、眼睑和眼表以及经医源性途径进入房水的细菌生长[13]，但手术前预防性应用抗生素点眼是否可以减少IVT后感染性眼内炎的发生率仍存在争议。有研究表明，手术前，与单纯应用聚维酮碘比较，同时联合抗生素点眼并不能减少眼内炎的发生率以及降低结膜囊细菌培养检出数量[14-15]。此外，抗生素药物的使用可显著增加眼表菌群和眼内炎分离株的耐药性，并伴随细菌毒力的增加[16-17]。本研究结果显示，IVT前是否应用抗生素点眼并非结膜囊微生物阳性的危险因素。但我们也注意到，虽然结果差异无统计学意义，但IVT前应用抗生素点眼有减少结膜囊培养阳性率的趋势。这也提示临床应该对包括IVT前聚维酮碘消毒、无菌操作等其他感染控制环节层层把控，严格执行规范化操作。
虽然本研究不同年龄患者间结膜囊细菌培养阳性率差异无统计学意义，但仍需注意，结膜囊细菌培养阳性率随年龄增加具有上升趋势。高龄患者身体机能衰退，机体抵抗力下降，对病原菌增殖抑制能力较差，病原菌增殖活跃继而诱发眼内感染。尤其对于合并恶性肿瘤或免疫系统疾病的老龄患者，其围手术期护理干预以及患者宣教尤为重要。临床常用预防感染干预主要包括手术前预防性抗生素眼液点眼、聚维酮碘冲眼、泪道冲洗等[13]。对于用药依从性差的患者，围手术期应加强对其健康教育并指导患者进行合理用药管理，如指导患者对日常滴眼液进行清点并归类、药品包装盒上清晰标记滴眼液的使用方法、按种类置于储药盒等，以方便患者更加清晰地了解各种药物的使用方法，确保患者手术前后按时点药，避免漏点、错用等现象。对于高风险人群，还应特别嘱咐患者若出现视力下降、眼红眼痛等感染性眼内炎症状及时就诊，适当增加IVT后复查频率。对于IVT后继发感染性眼内炎的患者应做到早发现、早诊治。此外，本研究还将患者按居住地不同作为危险因素进行分析，旨在观察不同公共卫生条件地区（城市和农村）是否为危险因素。结果显示，居住地为城市和农村患者间结膜囊微生物培养阳性率差异无统计学意义；居住地差异并不是结膜囊微生物培养阳性的危险因素。不同地区公共卫生条件差异，并不影响IVT前结膜囊微生物培养阳性率，围手术期干预无需差异化管理。
与既往其他眼科手术后继发感染性眼内炎危险因素不同，本研究发现，是否合并糖尿病并非IVT后继发眼内炎的危险因素之一[18]。我们推测这可能与IVT切口小，暴露时间短有关。与国外研究报道一致，本研究结果显示，结膜囊微生物培养阳性率随着注药次数的增多呈上升趋势，但注药次数积累到较高次数时反而呈下降趋势[19]。本组患者IVT后均未发生感染性眼内炎，发病率远低于流行病统计结果[6]，这可能与注药操作方式的把控、围手术期患者教育及医疗行为环境相关。有研究表明，在二类医疗环境手术室中进行操作，眼内炎发病率极低，无菌环境有助于减少眼内炎发病率[20]。
本研究存在的局限性是未能对结膜囊培养阳性菌属进一步鉴定分类，以及部分基线患者样本量较少等。未来研究可以考虑扩大样本量，采用更精确的微生物检测技术（如分子生物学方法）来确定具体的病原体，并且尽量设计前瞻性、多中心的研究以增强结果的外部有效性。
