引用本文： 阮露, 黄欣, 江睿, 常青. 间接检眼镜下激光光凝治疗青少年型Coats病. 中华眼底病杂志, 2014, 30(1): 42-45. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.011 复制
青少年型Coats病是一种血管畸形所致的视网膜病变。主要表现为毛细血管扩张与新生血管形成，进而出现渗出、新生血管破裂出血及虹膜红变、新生血管性青光眼、前房胆固醇结晶及眼球萎缩等并发症[1]。Coats病的自然病程常持续发展至失明，甚至眼球摘除[2]。发病年龄越小，病程进展越快[3]，应进行积极的治疗。目前对早期病变主要采取激光光凝或冷冻治疗，但对大量渗出伴视网膜脱离的严重病变效果不佳，还需联合玻璃体手术治疗[4-7]。本研究采用间接检眼镜激光光凝治疗不同疾病严重程度的青少年型Coats病患儿，观察其治疗效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾分析2008年9月至2013年10月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊的青少年型Coats病患儿19例19只眼的临床资料。其中，男性18例，女性1例，均为单眼发病。所有患儿首诊年龄27.0～146.0个月，平均首诊年龄73.5个月。采用国际标准视力表行视力检查，最佳矫正视力(BCVA)≥0.1者7 只眼，占37%；0.01～0.09者8只眼，占42%；数指3只眼，占16%；光感1只眼，占5%。结合病史、散瞳后直接或间接检眼镜、荧光素眼底血管造影(FFA)检查结果确诊为青少年型Coats病[1]。
所有患儿治疗前，采用0.5%复方托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素充分散瞳后，应用广角数码视网膜成像系统记录病变情况。根据文献[8]的标准进行分期：1期仅有视网膜毛细血管扩张；2期为毛细血管扩张伴渗出，2A期为黄斑中心凹外，2B期为累及黄斑中心凹；3期出现渗出性视网膜脱落，3A期为次全脱离，3B期为全脱离；4期为视网膜全脱离同时合并青光眼；5期为眼球痨。所有患眼中，2B期6只眼，占32%；3A期13只眼，占68%。视盘正常。
依据文献[4]对黄斑病变进行分析，包括正常、渗出沉积、渗出性视网膜脱离、黄斑下纤维化、黄斑萎缩。所有患眼渗出均累及黄斑。黄斑渗出性视网膜脱离3只眼，占16%，黄斑下纤维化4只眼，占21%；黄斑轻度萎缩1只眼，占5%。眼底散在大量黄色脂质渗出，渗出范围大于2个象限17只眼，占89%；小于2个象限2只眼，占11%。所有患眼均可见不规则扩张、纡曲、纽结的异常血管。其中，异常血管位于正上方或鼻上方2只眼，占11%；位于颞侧或颞下方17只眼，占89%。渗出性视网膜脱离13只眼。其中，未累及黄斑10只眼，占77%；累及黄斑3只眼，占23%。
所有患儿均在全身麻醉下，应用双目间接检眼镜激光光凝输出系统，配合巩膜顶压，对异常血管、伴明显渗漏的视网膜及无灌注区视网膜进行激光光凝。激光参数：532 nm激光，从低功率开始，逐步加大能量到异常血管和视网膜出现灰白色反应为度；光斑200～500 μm，曝光时间0.2～0.5 s，功率200～500 mW。对渗出性视网膜脱离范围广，脱离高度高，考虑单纯激光光凝治疗。对异常血管难以消退、视网膜难以复位者，在激光光凝治疗后联合玻璃体腔注射曲安奈德2 mg 3只眼。在首次激光光凝治疗3个月后，对异常血管无明显改变或发现新的异常血管，或渗出增多、脱离范围扩大者，则考虑再次行间接检眼镜下激光光凝。
随访时间6.0～51.0个月，平均随访时间18.5个月。每次随访均检查BCVA、眼压并记录眼底病变情况，评估视网膜异常血管消退和视网膜下渗出吸收及渗出性视网膜脱离复位的情况。视力≥0.1者以视力提高或减退2行及其以上者为视力提高或下降，<0.1者以视力每增减0.02为视力提高或下降，否则为无变化。
采用SPSS 16.0统计学软件行统计处理，根据检查BCVA时的验光结果，同一患儿的患眼和对侧健康眼的球镜度数和柱镜度数分别行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患儿接受间接检眼镜激光光凝治疗1.0～2.0次，平均1.4次。12例患儿接受了1次激光光凝治疗。行玻璃体腔注射曲安奈德2 mg治疗的3只眼，异常血管明显消退、渗出明显减少，但因并发白内障，行白内障摘除手术1只眼；出现黄斑前增生膜，行前膜剥除术1只眼。
随访结束时，所有患眼异常血管均消退(图 1)。
黄斑外渗出完全吸收8只眼，占42%。其中黄斑渗出完全吸收(图 2)4只眼，占21%。9例渗出明显减少，占47%；2例渗出无明显改变，占11%。
渗出性视网膜脱离13只眼中，视网膜复位(图 3)8只眼，占62%。所需时间5～16个月，平均时间11.8个月。脱离范围减少3只眼，占16%；无明显改变2只眼，占11%。
渗出未完全吸收(图 4)15只眼，占79%；黄斑下纤维化9只眼，占47%；黄斑轻度萎缩3只眼，占16%；后期病变区视网膜萎缩伴色素沉着，血管可闭塞成白线状(图 5)。
图1
患儿治疗后右眼彩色眼底 像。异常血管基本消退 图 2 患儿治疗后右眼彩色眼底像。黄斑渗出完全吸收，黄斑下纤维化 图 3 患儿右眼彩色眼底像。渗出性视网膜脱离复位伴色素沉着 图 4 患儿治疗后右眼彩色眼底像。黄斑渗出未完全吸收，黄斑色素细胞增生结节存留 图 5 患儿治疗后右眼彩 色眼底像。视网膜萎缩伴色素沉着，血管闭塞成白线状
BCVA≥0.1者6只眼，占32%；0.01～0.09者11只眼，占58%；数指1只眼，占5%；光感1只眼，占5%。无变化15只眼，占78%；提高2只眼，占11%；下降2只眼，占11%。
治疗结束时，患眼和对侧健康眼的球镜度数比较结果显示，患眼球镜度数高于健眼(t=3.6，P=0.003)。患眼和对侧健康眼的柱镜度数比较结果显示，患眼散光度数高于对侧健康眼(t=3.6,P=0.004)。但所有患眼矫正屈光度后视力无提高。
3 讨论
Woods和Duke[1]将Coats病分为青少年型和成人型。青少年型Coats病的特征为：(1)发病年龄早。(2)黄斑病变重。(3)血管改变及渗出范围广。(4)渗出性视网膜脱离多且重。(5)视力受损早且重。与本研究患儿首诊时的临床特征相符。青少年型Coats病的特征决定了即使治疗成功、渗出吸收、视网膜复位，其视力通常难以挽回。治疗的首要目标应为以最小的伤害，消除异常血管，控制病变发展，保住眼球。但是目前尚无前瞻性、随机对照性临床研究证明哪种治疗方案最佳[9]。Shields等[3]认为激光光凝治疗对单纯渗出的患者有效，对已经存在视网膜脱离者则需借助冷冻、手术等治疗手段。Shapiro等[4]和Schefler等[7]采用激光光凝治疗渗出性视网膜脱离的患者取得了较好的疗效。而本研究结果也证实即使渗出性视网膜脱离范围累及黄斑者，仍有望通过激光光凝治疗控制病变发展。
本研究应用间接检眼镜激光光凝治疗，且在1次治疗后等待至少3个月，发现异常血管无明显改变或出现新的异常血管，渗出增多、脱离范围扩大，再考虑第二次激光光凝。本研究治疗方案存在以下优势：(1)联合巩膜顶压，使间接检眼镜激光光凝的范围更广，不容易遗漏异常血管。并且单纯激光光凝脱离区的异常血管和视网膜，效果欠佳，而配合巩膜顶压，有助于提高激光治疗的效果，提高一次性治疗成功的概率。(2)在全身麻醉下手术，无需患儿配合，从而降低误伤健康视网膜的风险，且患儿痛苦小。(3) Coats病治疗后，病变的消退速度缓慢。治疗后等待3个月，防止过度治疗。如本研究中8只患眼渗出完全吸收的平均时间为20个月，且黄斑渗出吸收耗时更久，平均为30个月。8例患眼视网膜脱离复位的平均时间为11.8个月。(4)以“异常血管无明显改变或发现新的异常血管，或渗出增多、脱离范围扩大”为再次治疗的标准，进一步降低过度治疗的风险，减轻患儿和家属的精神和经济负担。
Othman等[10]采用曲安奈德4 mg玻璃体腔注射治疗Coats病后白内障的发病率达40%。抗血管新生因子在Coats病治疗的研究中显示，疗效不显著，且出现纤维增生甚至并发牵引性视网膜脱离的风险大[11]。本研究中，对3例患儿行玻璃体腔注射曲安奈德2 mg后，异常血管明显消退、渗出明显减少。但却有患儿因并发白内障、黄斑前膜接受了手术治疗。玻璃体腔注射曲安奈德可辅助Coats病的治疗，但并发症多且发病率高，需多方面考虑，权衡利弊。
本研究中多数患眼渗出吸收、视网膜脱离复位，但视力多无变化，且68%的患眼视力低于0.1。推测其原因如下：(1)首诊时黄斑病变重、渗出范围广、视网膜脱离高发。(2)治疗后，黄斑的渗出吸收非常缓慢，持续的脂质沉积对黄斑存在损害。(3)黄斑渗出吸收后，常出现纤维化或萎缩样改变，均提示视力预后差。Shields等[3]认为视力较差的因素有中心凹下渗出、积液、纤维化、黄斑水肿和黄斑前膜。而本研究中黄斑渗出未完全吸收、纤维化和萎缩的概率都更高，这是否说明中国的Coats病更重、预后更差，亦或是早期发现并接受治疗的病变比例更低，均有待进一步的研究。本研究结果显示，与对侧健康眼相比，Coats病患眼偏向于远视和散光，可能是由于黄斑下渗出和纤维化的存在。矫正屈光度无助于视力提高，因此一般无需矫正。提示在儿童屈光矫正的过程中，应结合可能影响屈光状态和视力的病变情况，选择最佳的矫正方案。
本研究作为回顾性、非对照、小样本研究，其科学价值有所欠缺。纳入研究的患眼均为2B或3A期，缺乏对青少年型Coats病的全面了解。随访中，仅常规应用验光、测眼压和眼底照相，未行荧光素眼底血管造影检查，缺乏对血管、视网膜病变情况的了解。
青少年型Coats病是一种血管畸形所致的视网膜病变。主要表现为毛细血管扩张与新生血管形成，进而出现渗出、新生血管破裂出血及虹膜红变、新生血管性青光眼、前房胆固醇结晶及眼球萎缩等并发症[1]。Coats病的自然病程常持续发展至失明，甚至眼球摘除[2]。发病年龄越小，病程进展越快[3]，应进行积极的治疗。目前对早期病变主要采取激光光凝或冷冻治疗，但对大量渗出伴视网膜脱离的严重病变效果不佳，还需联合玻璃体手术治疗[4-7]。本研究采用间接检眼镜激光光凝治疗不同疾病严重程度的青少年型Coats病患儿，观察其治疗效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾分析2008年9月至2013年10月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊的青少年型Coats病患儿19例19只眼的临床资料。其中，男性18例，女性1例，均为单眼发病。所有患儿首诊年龄27.0～146.0个月，平均首诊年龄73.5个月。采用国际标准视力表行视力检查，最佳矫正视力(BCVA)≥0.1者7 只眼，占37%；0.01～0.09者8只眼，占42%；数指3只眼，占16%；光感1只眼，占5%。结合病史、散瞳后直接或间接检眼镜、荧光素眼底血管造影(FFA)检查结果确诊为青少年型Coats病[1]。
所有患儿治疗前，采用0.5%复方托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素充分散瞳后，应用广角数码视网膜成像系统记录病变情况。根据文献[8]的标准进行分期：1期仅有视网膜毛细血管扩张；2期为毛细血管扩张伴渗出，2A期为黄斑中心凹外，2B期为累及黄斑中心凹；3期出现渗出性视网膜脱落，3A期为次全脱离，3B期为全脱离；4期为视网膜全脱离同时合并青光眼；5期为眼球痨。所有患眼中，2B期6只眼，占32%；3A期13只眼，占68%。视盘正常。
依据文献[4]对黄斑病变进行分析，包括正常、渗出沉积、渗出性视网膜脱离、黄斑下纤维化、黄斑萎缩。所有患眼渗出均累及黄斑。黄斑渗出性视网膜脱离3只眼，占16%，黄斑下纤维化4只眼，占21%；黄斑轻度萎缩1只眼，占5%。眼底散在大量黄色脂质渗出，渗出范围大于2个象限17只眼，占89%；小于2个象限2只眼，占11%。所有患眼均可见不规则扩张、纡曲、纽结的异常血管。其中，异常血管位于正上方或鼻上方2只眼，占11%；位于颞侧或颞下方17只眼，占89%。渗出性视网膜脱离13只眼。其中，未累及黄斑10只眼，占77%；累及黄斑3只眼，占23%。
所有患儿均在全身麻醉下，应用双目间接检眼镜激光光凝输出系统，配合巩膜顶压，对异常血管、伴明显渗漏的视网膜及无灌注区视网膜进行激光光凝。激光参数：532 nm激光，从低功率开始，逐步加大能量到异常血管和视网膜出现灰白色反应为度；光斑200～500 μm，曝光时间0.2～0.5 s，功率200～500 mW。对渗出性视网膜脱离范围广，脱离高度高，考虑单纯激光光凝治疗。对异常血管难以消退、视网膜难以复位者，在激光光凝治疗后联合玻璃体腔注射曲安奈德2 mg 3只眼。在首次激光光凝治疗3个月后，对异常血管无明显改变或发现新的异常血管，或渗出增多、脱离范围扩大者，则考虑再次行间接检眼镜下激光光凝。
随访时间6.0～51.0个月，平均随访时间18.5个月。每次随访均检查BCVA、眼压并记录眼底病变情况，评估视网膜异常血管消退和视网膜下渗出吸收及渗出性视网膜脱离复位的情况。视力≥0.1者以视力提高或减退2行及其以上者为视力提高或下降，<0.1者以视力每增减0.02为视力提高或下降，否则为无变化。
采用SPSS 16.0统计学软件行统计处理，根据检查BCVA时的验光结果，同一患儿的患眼和对侧健康眼的球镜度数和柱镜度数分别行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患儿接受间接检眼镜激光光凝治疗1.0～2.0次，平均1.4次。12例患儿接受了1次激光光凝治疗。行玻璃体腔注射曲安奈德2 mg治疗的3只眼，异常血管明显消退、渗出明显减少，但因并发白内障，行白内障摘除手术1只眼；出现黄斑前增生膜，行前膜剥除术1只眼。
随访结束时，所有患眼异常血管均消退(图 1)。
黄斑外渗出完全吸收8只眼，占42%。其中黄斑渗出完全吸收(图 2)4只眼，占21%。9例渗出明显减少，占47%；2例渗出无明显改变，占11%。
渗出性视网膜脱离13只眼中，视网膜复位(图 3)8只眼，占62%。所需时间5～16个月，平均时间11.8个月。脱离范围减少3只眼，占16%；无明显改变2只眼，占11%。
渗出未完全吸收(图 4)15只眼，占79%；黄斑下纤维化9只眼，占47%；黄斑轻度萎缩3只眼，占16%；后期病变区视网膜萎缩伴色素沉着，血管可闭塞成白线状(图 5)。
图1
患儿治疗后右眼彩色眼底 像。异常血管基本消退 图 2 患儿治疗后右眼彩色眼底像。黄斑渗出完全吸收，黄斑下纤维化 图 3 患儿右眼彩色眼底像。渗出性视网膜脱离复位伴色素沉着 图 4 患儿治疗后右眼彩色眼底像。黄斑渗出未完全吸收，黄斑色素细胞增生结节存留 图 5 患儿治疗后右眼彩 色眼底像。视网膜萎缩伴色素沉着，血管闭塞成白线状
BCVA≥0.1者6只眼，占32%；0.01～0.09者11只眼，占58%；数指1只眼，占5%；光感1只眼，占5%。无变化15只眼，占78%；提高2只眼，占11%；下降2只眼，占11%。
治疗结束时，患眼和对侧健康眼的球镜度数比较结果显示，患眼球镜度数高于健眼(t=3.6，P=0.003)。患眼和对侧健康眼的柱镜度数比较结果显示，患眼散光度数高于对侧健康眼(t=3.6,P=0.004)。但所有患眼矫正屈光度后视力无提高。
3 讨论
Woods和Duke[1]将Coats病分为青少年型和成人型。青少年型Coats病的特征为：(1)发病年龄早。(2)黄斑病变重。(3)血管改变及渗出范围广。(4)渗出性视网膜脱离多且重。(5)视力受损早且重。与本研究患儿首诊时的临床特征相符。青少年型Coats病的特征决定了即使治疗成功、渗出吸收、视网膜复位，其视力通常难以挽回。治疗的首要目标应为以最小的伤害，消除异常血管，控制病变发展，保住眼球。但是目前尚无前瞻性、随机对照性临床研究证明哪种治疗方案最佳[9]。Shields等[3]认为激光光凝治疗对单纯渗出的患者有效，对已经存在视网膜脱离者则需借助冷冻、手术等治疗手段。Shapiro等[4]和Schefler等[7]采用激光光凝治疗渗出性视网膜脱离的患者取得了较好的疗效。而本研究结果也证实即使渗出性视网膜脱离范围累及黄斑者，仍有望通过激光光凝治疗控制病变发展。
本研究应用间接检眼镜激光光凝治疗，且在1次治疗后等待至少3个月，发现异常血管无明显改变或出现新的异常血管，渗出增多、脱离范围扩大，再考虑第二次激光光凝。本研究治疗方案存在以下优势：(1)联合巩膜顶压，使间接检眼镜激光光凝的范围更广，不容易遗漏异常血管。并且单纯激光光凝脱离区的异常血管和视网膜，效果欠佳，而配合巩膜顶压，有助于提高激光治疗的效果，提高一次性治疗成功的概率。(2)在全身麻醉下手术，无需患儿配合，从而降低误伤健康视网膜的风险，且患儿痛苦小。(3) Coats病治疗后，病变的消退速度缓慢。治疗后等待3个月，防止过度治疗。如本研究中8只患眼渗出完全吸收的平均时间为20个月，且黄斑渗出吸收耗时更久，平均为30个月。8例患眼视网膜脱离复位的平均时间为11.8个月。(4)以“异常血管无明显改变或发现新的异常血管，或渗出增多、脱离范围扩大”为再次治疗的标准，进一步降低过度治疗的风险，减轻患儿和家属的精神和经济负担。
Othman等[10]采用曲安奈德4 mg玻璃体腔注射治疗Coats病后白内障的发病率达40%。抗血管新生因子在Coats病治疗的研究中显示，疗效不显著，且出现纤维增生甚至并发牵引性视网膜脱离的风险大[11]。本研究中，对3例患儿行玻璃体腔注射曲安奈德2 mg后，异常血管明显消退、渗出明显减少。但却有患儿因并发白内障、黄斑前膜接受了手术治疗。玻璃体腔注射曲安奈德可辅助Coats病的治疗，但并发症多且发病率高，需多方面考虑，权衡利弊。
本研究中多数患眼渗出吸收、视网膜脱离复位，但视力多无变化，且68%的患眼视力低于0.1。推测其原因如下：(1)首诊时黄斑病变重、渗出范围广、视网膜脱离高发。(2)治疗后，黄斑的渗出吸收非常缓慢，持续的脂质沉积对黄斑存在损害。(3)黄斑渗出吸收后，常出现纤维化或萎缩样改变，均提示视力预后差。Shields等[3]认为视力较差的因素有中心凹下渗出、积液、纤维化、黄斑水肿和黄斑前膜。而本研究中黄斑渗出未完全吸收、纤维化和萎缩的概率都更高，这是否说明中国的Coats病更重、预后更差，亦或是早期发现并接受治疗的病变比例更低，均有待进一步的研究。本研究结果显示，与对侧健康眼相比，Coats病患眼偏向于远视和散光，可能是由于黄斑下渗出和纤维化的存在。矫正屈光度无助于视力提高，因此一般无需矫正。提示在儿童屈光矫正的过程中，应结合可能影响屈光状态和视力的病变情况，选择最佳的矫正方案。
本研究作为回顾性、非对照、小样本研究，其科学价值有所欠缺。纳入研究的患眼均为2B或3A期，缺乏对青少年型Coats病的全面了解。随访中，仅常规应用验光、测眼压和眼底照相，未行荧光素眼底血管造影检查，缺乏对血管、视网膜病变情况的了解。
