与冷冻及激光光凝治疗比较,玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物治疗早产儿视网膜病变(ROP)可减少对视网膜解剖结构的破坏,促使周边视网膜继续血管化,降低视网膜脱离、视野缺损及高度近视的发生。在ROP 1区病变及屈光间质混浊等激光光凝难以施行的患眼中有其独特优势。选择合理的药物和剂量,掌握最佳治疗时间,注意避免局部并发症及全身安全性等方面的问题,对进一步提高玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的应用水平具有重要意义。
引用本文： 易佐慧子, 陈长征. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物治疗早产儿视网膜病变的研究现状. 中华眼底病杂志, 2014, 30(1): 103-106. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.030 复制
冷冻及视网膜激光光凝是治疗阈值期及阈值前Ⅰ型早产儿视网膜病变(ROP)的传统手段，但其存在玻璃体积血、眼前节灼伤、视网膜脱离及严重周边视野缺损等风险[1, 2]。目前多采用手术治疗4期及5期ROP，但大多患儿视功能预后不良[1, 2]。近年来，随着对ROP发病机制的研究，抗血管内皮生长因子(VEGF)药物越来越广泛地应用于ROP疾病的治疗中，但对其药物的选择、药物剂量、最佳治疗时间窗及安全性问题尚未达成共识。现就抗VEGF药物的应用情况及存在问题作一综述。
1 ROP发病机制与VEGF的关系
ROP的发病机制分为两个阶段[2-4]。第一阶段为血管闭塞期，从早产至矫正胎龄至少30周，早产儿由子宫内相对低氧环境进入体外相对高氧环境，导致低氧诱导的血管生成因子下调，从而抑制血管的生长，促进已形成血管的回缩，这一时期VEGF水平降低[2-4]。第二阶段为血管增生期，从矫正胎龄31周左右到至少42周，后极部血管发育滞后，而周边无血管区视网膜代谢活跃，造成供氧不足，相对低氧环境刺激VEGF水平上调，进而促进异常新生血管形成[2-4]。从矫正胎龄43周左右到至少54周，ROP病变进展，增生膜形成，或ROP病变退化，VEGF在ROP发病机制中的重要作用终止[3]。从上述机制可以发现，VEGF在ROP发生的不同阶段有不同作用。抗VEGF药物在第一阶段禁忌使用；在第二阶段适合使用，可促进异常新生血管退化；而继续往后发展，应用抗VEGF药物往往是为了减少手术中出血[3]。
2 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的适用范围
抗VEGF药物在治疗1区病变及急进性后部型ROP(AP-ROP)患儿中有其独特优势。据以往报道，传统冷冻及激光光凝在治疗1区病变时其不良结果发生率分别高达77.8%及55.2%[5, 6]。有学者认为可能原因是1区病变存在其他产生VEGF 165的源头[7]，如玻璃体巨噬细胞等，激光光凝和冷冻对其没有作用。而玻璃体腔注射抗VEGF药物可直接降低玻璃体腔内VEGF水平，这为治疗1区病变提供了新方向。对于AP-ROP患儿，新生血管往往出现在后极部，无血管区与有血管区分界不清[8]，且通常伴随虹膜红变、屈光间质不清等问题，激光光凝治疗难以施行或效果欠佳，此时若采用抗VEGF治疗，能达到较好效果[9-11]。
3 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP方式的转变
早期学者尝试玻璃体腔注射抗VEGF单克隆抗体bevacizumab(商品名Avastin)治疗ROP，往往与激光光凝治疗联合，作为激光光凝治疗失败的补充治疗方法，或因屈光间质混浊等原因导致激光光凝治疗难以施行时的备选治疗方式[2, 12, 13]。Shah等[12]对1例激光光凝治疗后发生眼前节缺血、虹膜新生血管的患儿行玻璃体腔注射bevacizumab治疗，取得较好效果。Lalwani等[13]对3例因玻璃体积血、前房积血、瞳孔僵直或渗出性视网膜脱离而难以实行激光光凝治疗的患儿行玻璃体腔注射bevacizumab治疗，发现其作为一种辅助治疗，可以促使疾病静止，为后续激光光凝治疗提供有利条件。考虑到ROP疾病的自限性特点及VEGF在ROP发病第二阶段的重要作用，Lalwani等[13]提出是否可在合适的时间窗注射bevacizumab而避免激光光凝治疗这一命题。Micieli等[14]对发表于2007~2008年有关玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP的 9篇文献进行了系统分析，发现部分学者将单纯玻璃体腔注射bevacizumab作为治疗ROP的一线治疗方式，并取得满意的结果，但当时尚缺乏大样本随机对照研究。随后，一项多中心前瞻性随机对照研究结果显示，单纯玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP 1区3期附加病变的效果优于激光光凝治疗，其复发率及视网膜脱离率更低，并发症更少；但对于2区病变，并未显示出更多优势[15]。中国台湾地区的多中心协作研究表明，88.0%的阈值前期ROP患眼经1次bevacizumab注射后病变完全消退，9.0%的患眼需额外补充激光光凝，2.0%的患眼病变发展至4期需手术治疗，1.0%的患眼需再次注射以减少持续存在的附加病变[16]。将上述两个多中心研究结果进行比较，发现后者病变复发间隔时间较短，再次治疗比例较高，而晚期复发率较低。分析这一差异的原因，可能与两项研究设计类型及再次注射标准不同有关。除此之外，我们发现在后项研究中，其对玻璃体腔注射bevacizumab治疗无效的患眼在平均6周后补充了激光光凝治疗。玻璃体腔注射bevacizumab仅能降低玻璃体腔VEGF水平，而激光光凝无血管区可以抑制VEGF的持续产生，前项研究中的患眼未接受激光光凝治疗，这也可能是造成其晚期复发率较高的原因之一。因此，WU等[16]提出早期的激光光凝似乎可以降低对单一玻璃体腔注射bevacizumab治疗无效患眼的晚期复发率，是一种有效的补充治疗方法。至此，玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP已从以往的补充治疗角色逐渐转变为单独的一线治疗方式，但并不是任何时期的ROP病变均适合玻璃体腔注射bevacizumab单独治疗。
4 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的时机
把握抗VEGF药物使用的时间窗十分重要。Mintz-Hittner[17]认为，对于3期附加病变早期，无明显纤维血管膜形成时，单独使用玻璃体腔注射bevacizumab可取得满意效果，尤其对于1区及2区后极部病变者。对于3期附加病变伴较少纤维血管膜形成者，玻璃体腔注射bevacizumab单独应用亦合适，但应避免用于鼻侧多时钟位及靠近视盘纤维膜形成的患眼。对于进展性3期附加病变伴一定程度纤维血管膜形成，纤维膜形成程度是关键需要考虑的因素，若使用玻璃体腔注射bevacizumab单独治疗，需密切随访，一旦病情进展，及时干预[17]。而对于4a期病变患眼若行单独玻璃体腔注射bevacizumab治疗往往难以取得满意效果，大部分仍需手术治疗使视网膜复位。Quiroz-Mercado等[18]采用玻璃体腔注射bevacizumab治疗3只4a期患眼，2只患眼视网膜脱离自行复位，1只患眼仍需手术治疗。Honda等[19]报道了1例1区3期附加病变患儿经激光光凝治疗后病变进展至4a期，给予玻璃体腔注射bevacizumab治疗，其纤维血管膜中的血管成分退化，急性纤维增生形成，纤维膜向心性收缩，导致视网膜脱离加剧，最终形成后极部视网膜脱离。对于4b、5期病变，由于bevacizumab仅能减少纤维血管膜中的血管成分，对于纤维成分无作用，甚至会加速牵拉性视网膜脱离，往往需与玻璃体手术联合使用[2, 3]。Sun等[9]对1例双眼AP-ROP患儿给予激光光凝治疗及2次玻璃体腔注射bevacizumab治疗，患儿左眼后极部纤维增生膜收缩，形成穹窿状牵拉性视网膜脱离，最终经玻璃体手术后视网膜完全复位。通过对该例患儿增生膜形态观察还发现，其与自然发展至5期ROP漏斗状视网膜脱离不同，玻璃体腔注射bevacizumab后形成的牵拉性视网膜脱离是发生于后极部的穹窿状脱离，周边无血管区视网膜不受影响，且其纤维成分更多，质地更为厚实坚硬，利于玻璃体手术中完全移除，减少出血。上述研究说明抗VEGF药物单独治疗可用于3期病变，应注意纤维血管膜形成程度及部位，并密切随访。一旦病变发展至4、5期，往往需要与手术联合。
5 治疗ROP的抗VEGF药物种类、剂量及注射方法
目前应用于ROP研究最为广泛的抗VEGF药物是bevacizumab，其次还有pegaptanib (商品名Macugen)及ranibizumab(商品名Lucentis)。关于pegaptanib的两项前瞻性研究结果显示，pegaptanib 0.300 mg 联合激光光凝治疗1区及2区后极部3期附加病变疗效优于单纯激光光凝及冷冻治疗，附加病变消退及周边视网膜血管化速度更快，复发率更低，且未见明显毒副作用[20, 21]。Ranibizumab用于ROP病变的研究结果显示，联合激光光凝治疗可更好地控制阈值及阈值前期病变的发展，消退附加病变[10, 22]。由于不同药物的药代动力学及结构的不同，药物的治疗效果、治疗后复发率、复发时间及安全性可能存在一定差异[23]。如成人ranibizumab血清半衰期约2 h，而bevacizumab为20 d，两种药物在新生儿中药代动力学时间可能更长，疗效、复发情况及安全性亦可能不同。还需更多研究以挑选更合适的药物应用于ROP。 目前大部分关于bevacizumab的研究多选择成人剂量一半，即0.625 mg[14-16, 24]。也有研究考虑到新生儿眼球容积是成人1/3，而采用0.400 mg的剂量[11]。还有一些研究尝试其他剂量，如0.300、0.700 mg，甚至是1.250 mg等[14]。虽然目前剂量尚无统一，但我们认为其与所需中和的眼内VEGF水平有关，且视网膜表面纤维血管膜范围及程度，不同胎龄眼球容积的差别均是需要考虑的因素。
由于新生儿与成人眼球容积、晶状体与眼球比例及局部发育情况不同，导致其球内注药方式与成人有所区别。WU等[16]明确提出一种有别于成人的安全球内注射方式，30G注射针头经睫状体冠状部垂直于球面进针，经晶状体赤道部后针头角度轻微转向球心，这样可避免损伤晶状体及视网膜。
6 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗与激光光凝和冷冻治疗的比较
相对于激光光凝及冷冻治疗而言，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP有明显优势，其可减少对视网膜解剖结构的破坏，减少视网膜脱离、视野缺损及高度近视的发生，且作用迅速，操作时间短，无需全身麻醉[3]。另一方面，玻璃体腔注射抗VEGF药物后周边视网膜可继续血管化[3]，这是激光光凝及冷冻治疗难以实现的。
在疾病复发方面，玻璃体腔注射bevacizumab治疗后疾病复发时间明显延迟。有研究发现，相对于激光光凝治疗而言，经玻璃体腔注射bevacizumab治疗的患眼病变复发时间平均延迟约10周[15]。提示对于玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP，随访时间应更长，以便发现疾病的复发。对于其复发征象，亦有不同于激光光凝治疗之处，如通常伴随附加病变的再次出现，新形成视网膜血管的远端及原始纤维增生膜区新生血管的再次出现[3]。
7 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的局部及全身安全性
玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的眼部并发症主要与眼内注射操作有关，包括眼内炎、视网膜撕裂、视网膜脱离、白内障、玻璃体积血等，其发生率较低[3]。从视网膜形态学角度观察，玻璃体腔注射抗VEGF药物对视网膜无明显毒性作用，未见炎症、变性及坏死等改变[25]。有研究对治疗后数年的患儿行视网膜电图(ERG)检查，发现大多患眼未见视网膜反应降低[26]。
有关玻璃体腔注射抗VEGF药物的全身安全性是目前关注的热点。动物实验研究结果表明，3只成年猿玻璃体腔注射1.250 mg bevacizumab后8周，血清平均药物浓度为67.100 ng/ml，是注射眼房水中浓度的187倍，而血清VEGF浓度低于检测底限[27]。有关早产儿的研究结果同样表明，玻璃体腔注射bevacizumab可进入血循环，并降低循环中VEGF浓度 [28]。Sato等[28]对11例经玻璃体腔注射bevacizumab的ROP患儿血清中VEGF浓度、药物浓度进行了检测，同时分析了其相关性，发现血清中bevacizumab浓度持续升高至少2周，同时伴随VEGF浓度持续降低，二者呈负相关。不仅玻璃体腔注射bevacizumab会进入血循环，ranibizumab在早产儿中的应用同样有类似发现。Hoerster等[29]对1例接受玻璃体腔注射ranibizumab的极低出生体重及胎龄的ROP患儿进行血清VEGF浓度测定，发现其血清VEGF浓度降低，在2~3周时低于检测下限，3周后开始上升，4周后恢复正常水平。考虑是ROP患儿血视网膜屏障尚未发育完全，因此与成人注射ranibizumab结果不同，眼内注射可降低血清VEGF水平。但考虑到ranibizumab半衰期明显短于bevacizumab，其降低血循环中VEGF浓度不如bevacizumab持久[29]，在早产儿中应用ranibizumab可能较bevacizumab安全。
由于ROP患儿多项器官尚未发育完全，血液中VEGF浓度的降低可能影响神经系统、肾、肺等相关器官的生长[3, 30]。Martínez-Castellanos等[26]对13例接受玻璃体腔注射1.250 mg bevacizumab的ROP患儿进行长达5年的随访观察，发现12例患儿生长发育均在正常范围，仅1例患儿出现一定程度生长迟滞及神经系统发育迟缓，考虑与该患儿既往患呼吸系统发育不良及脑室出血有关。但由于缺乏更长时间及更大样本量的前瞻性对照研究，其长期安全性依然存在争议。 因而有研究提出需进一步探讨抗VEGF药物降低血循环中VEGF浓度对正在发育的肾、肺、脑等器官造成的影响，且建议在长期安全性没有完全明确情况下，激光光凝可有效治疗的患儿不应选择抗VEGF药物注射[30]。
8 展望
玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP是一种具有广阔应用前景的新治疗方式，但仍然存在较多问题。ROP病变复发是否与药物在眼内浓度逐渐降低有关？不同药物种类及剂量的疗效、复发时间及安全性是否存在差异？玻璃体腔注射抗VEGF药物后可降低患儿血循环中VEGF浓度，一段时间的VEGF浓度降低是否会对正在发育的组织器官造成较大影响？目前相关研究对以上问题尚未得出明确结论，今后还需加强基础研究，开展大样本、前瞻性、多中心、随机对照临床研究以深入探讨及解决这些问题，从而更好地应用抗VEGF药物治疗ROP。
冷冻及视网膜激光光凝是治疗阈值期及阈值前Ⅰ型早产儿视网膜病变(ROP)的传统手段，但其存在玻璃体积血、眼前节灼伤、视网膜脱离及严重周边视野缺损等风险[1, 2]。目前多采用手术治疗4期及5期ROP，但大多患儿视功能预后不良[1, 2]。近年来，随着对ROP发病机制的研究，抗血管内皮生长因子(VEGF)药物越来越广泛地应用于ROP疾病的治疗中，但对其药物的选择、药物剂量、最佳治疗时间窗及安全性问题尚未达成共识。现就抗VEGF药物的应用情况及存在问题作一综述。
1 ROP发病机制与VEGF的关系
ROP的发病机制分为两个阶段[2-4]。第一阶段为血管闭塞期，从早产至矫正胎龄至少30周，早产儿由子宫内相对低氧环境进入体外相对高氧环境，导致低氧诱导的血管生成因子下调，从而抑制血管的生长，促进已形成血管的回缩，这一时期VEGF水平降低[2-4]。第二阶段为血管增生期，从矫正胎龄31周左右到至少42周，后极部血管发育滞后，而周边无血管区视网膜代谢活跃，造成供氧不足，相对低氧环境刺激VEGF水平上调，进而促进异常新生血管形成[2-4]。从矫正胎龄43周左右到至少54周，ROP病变进展，增生膜形成，或ROP病变退化，VEGF在ROP发病机制中的重要作用终止[3]。从上述机制可以发现，VEGF在ROP发生的不同阶段有不同作用。抗VEGF药物在第一阶段禁忌使用；在第二阶段适合使用，可促进异常新生血管退化；而继续往后发展，应用抗VEGF药物往往是为了减少手术中出血[3]。
2 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的适用范围
抗VEGF药物在治疗1区病变及急进性后部型ROP(AP-ROP)患儿中有其独特优势。据以往报道，传统冷冻及激光光凝在治疗1区病变时其不良结果发生率分别高达77.8%及55.2%[5, 6]。有学者认为可能原因是1区病变存在其他产生VEGF 165的源头[7]，如玻璃体巨噬细胞等，激光光凝和冷冻对其没有作用。而玻璃体腔注射抗VEGF药物可直接降低玻璃体腔内VEGF水平，这为治疗1区病变提供了新方向。对于AP-ROP患儿，新生血管往往出现在后极部，无血管区与有血管区分界不清[8]，且通常伴随虹膜红变、屈光间质不清等问题，激光光凝治疗难以施行或效果欠佳，此时若采用抗VEGF治疗，能达到较好效果[9-11]。
3 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP方式的转变
早期学者尝试玻璃体腔注射抗VEGF单克隆抗体bevacizumab(商品名Avastin)治疗ROP，往往与激光光凝治疗联合，作为激光光凝治疗失败的补充治疗方法，或因屈光间质混浊等原因导致激光光凝治疗难以施行时的备选治疗方式[2, 12, 13]。Shah等[12]对1例激光光凝治疗后发生眼前节缺血、虹膜新生血管的患儿行玻璃体腔注射bevacizumab治疗，取得较好效果。Lalwani等[13]对3例因玻璃体积血、前房积血、瞳孔僵直或渗出性视网膜脱离而难以实行激光光凝治疗的患儿行玻璃体腔注射bevacizumab治疗，发现其作为一种辅助治疗，可以促使疾病静止，为后续激光光凝治疗提供有利条件。考虑到ROP疾病的自限性特点及VEGF在ROP发病第二阶段的重要作用，Lalwani等[13]提出是否可在合适的时间窗注射bevacizumab而避免激光光凝治疗这一命题。Micieli等[14]对发表于2007~2008年有关玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP的 9篇文献进行了系统分析，发现部分学者将单纯玻璃体腔注射bevacizumab作为治疗ROP的一线治疗方式，并取得满意的结果，但当时尚缺乏大样本随机对照研究。随后，一项多中心前瞻性随机对照研究结果显示，单纯玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP 1区3期附加病变的效果优于激光光凝治疗，其复发率及视网膜脱离率更低，并发症更少；但对于2区病变，并未显示出更多优势[15]。中国台湾地区的多中心协作研究表明，88.0%的阈值前期ROP患眼经1次bevacizumab注射后病变完全消退，9.0%的患眼需额外补充激光光凝，2.0%的患眼病变发展至4期需手术治疗，1.0%的患眼需再次注射以减少持续存在的附加病变[16]。将上述两个多中心研究结果进行比较，发现后者病变复发间隔时间较短，再次治疗比例较高，而晚期复发率较低。分析这一差异的原因，可能与两项研究设计类型及再次注射标准不同有关。除此之外，我们发现在后项研究中，其对玻璃体腔注射bevacizumab治疗无效的患眼在平均6周后补充了激光光凝治疗。玻璃体腔注射bevacizumab仅能降低玻璃体腔VEGF水平，而激光光凝无血管区可以抑制VEGF的持续产生，前项研究中的患眼未接受激光光凝治疗，这也可能是造成其晚期复发率较高的原因之一。因此，WU等[16]提出早期的激光光凝似乎可以降低对单一玻璃体腔注射bevacizumab治疗无效患眼的晚期复发率，是一种有效的补充治疗方法。至此，玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP已从以往的补充治疗角色逐渐转变为单独的一线治疗方式，但并不是任何时期的ROP病变均适合玻璃体腔注射bevacizumab单独治疗。
4 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的时机
把握抗VEGF药物使用的时间窗十分重要。Mintz-Hittner[17]认为，对于3期附加病变早期，无明显纤维血管膜形成时，单独使用玻璃体腔注射bevacizumab可取得满意效果，尤其对于1区及2区后极部病变者。对于3期附加病变伴较少纤维血管膜形成者，玻璃体腔注射bevacizumab单独应用亦合适，但应避免用于鼻侧多时钟位及靠近视盘纤维膜形成的患眼。对于进展性3期附加病变伴一定程度纤维血管膜形成，纤维膜形成程度是关键需要考虑的因素，若使用玻璃体腔注射bevacizumab单独治疗，需密切随访，一旦病情进展，及时干预[17]。而对于4a期病变患眼若行单独玻璃体腔注射bevacizumab治疗往往难以取得满意效果，大部分仍需手术治疗使视网膜复位。Quiroz-Mercado等[18]采用玻璃体腔注射bevacizumab治疗3只4a期患眼，2只患眼视网膜脱离自行复位，1只患眼仍需手术治疗。Honda等[19]报道了1例1区3期附加病变患儿经激光光凝治疗后病变进展至4a期，给予玻璃体腔注射bevacizumab治疗，其纤维血管膜中的血管成分退化，急性纤维增生形成，纤维膜向心性收缩，导致视网膜脱离加剧，最终形成后极部视网膜脱离。对于4b、5期病变，由于bevacizumab仅能减少纤维血管膜中的血管成分，对于纤维成分无作用，甚至会加速牵拉性视网膜脱离，往往需与玻璃体手术联合使用[2, 3]。Sun等[9]对1例双眼AP-ROP患儿给予激光光凝治疗及2次玻璃体腔注射bevacizumab治疗，患儿左眼后极部纤维增生膜收缩，形成穹窿状牵拉性视网膜脱离，最终经玻璃体手术后视网膜完全复位。通过对该例患儿增生膜形态观察还发现，其与自然发展至5期ROP漏斗状视网膜脱离不同，玻璃体腔注射bevacizumab后形成的牵拉性视网膜脱离是发生于后极部的穹窿状脱离，周边无血管区视网膜不受影响，且其纤维成分更多，质地更为厚实坚硬，利于玻璃体手术中完全移除，减少出血。上述研究说明抗VEGF药物单独治疗可用于3期病变，应注意纤维血管膜形成程度及部位，并密切随访。一旦病变发展至4、5期，往往需要与手术联合。
5 治疗ROP的抗VEGF药物种类、剂量及注射方法
目前应用于ROP研究最为广泛的抗VEGF药物是bevacizumab，其次还有pegaptanib (商品名Macugen)及ranibizumab(商品名Lucentis)。关于pegaptanib的两项前瞻性研究结果显示，pegaptanib 0.300 mg 联合激光光凝治疗1区及2区后极部3期附加病变疗效优于单纯激光光凝及冷冻治疗，附加病变消退及周边视网膜血管化速度更快，复发率更低，且未见明显毒副作用[20, 21]。Ranibizumab用于ROP病变的研究结果显示，联合激光光凝治疗可更好地控制阈值及阈值前期病变的发展，消退附加病变[10, 22]。由于不同药物的药代动力学及结构的不同，药物的治疗效果、治疗后复发率、复发时间及安全性可能存在一定差异[23]。如成人ranibizumab血清半衰期约2 h，而bevacizumab为20 d，两种药物在新生儿中药代动力学时间可能更长，疗效、复发情况及安全性亦可能不同。还需更多研究以挑选更合适的药物应用于ROP。 目前大部分关于bevacizumab的研究多选择成人剂量一半，即0.625 mg[14-16, 24]。也有研究考虑到新生儿眼球容积是成人1/3，而采用0.400 mg的剂量[11]。还有一些研究尝试其他剂量，如0.300、0.700 mg，甚至是1.250 mg等[14]。虽然目前剂量尚无统一，但我们认为其与所需中和的眼内VEGF水平有关，且视网膜表面纤维血管膜范围及程度，不同胎龄眼球容积的差别均是需要考虑的因素。
由于新生儿与成人眼球容积、晶状体与眼球比例及局部发育情况不同，导致其球内注药方式与成人有所区别。WU等[16]明确提出一种有别于成人的安全球内注射方式，30G注射针头经睫状体冠状部垂直于球面进针，经晶状体赤道部后针头角度轻微转向球心，这样可避免损伤晶状体及视网膜。
6 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗与激光光凝和冷冻治疗的比较
相对于激光光凝及冷冻治疗而言，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP有明显优势，其可减少对视网膜解剖结构的破坏，减少视网膜脱离、视野缺损及高度近视的发生，且作用迅速，操作时间短，无需全身麻醉[3]。另一方面，玻璃体腔注射抗VEGF药物后周边视网膜可继续血管化[3]，这是激光光凝及冷冻治疗难以实现的。
在疾病复发方面，玻璃体腔注射bevacizumab治疗后疾病复发时间明显延迟。有研究发现，相对于激光光凝治疗而言，经玻璃体腔注射bevacizumab治疗的患眼病变复发时间平均延迟约10周[15]。提示对于玻璃体腔注射bevacizumab治疗ROP，随访时间应更长，以便发现疾病的复发。对于其复发征象，亦有不同于激光光凝治疗之处，如通常伴随附加病变的再次出现，新形成视网膜血管的远端及原始纤维增生膜区新生血管的再次出现[3]。
7 玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的局部及全身安全性
玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的眼部并发症主要与眼内注射操作有关，包括眼内炎、视网膜撕裂、视网膜脱离、白内障、玻璃体积血等，其发生率较低[3]。从视网膜形态学角度观察，玻璃体腔注射抗VEGF药物对视网膜无明显毒性作用，未见炎症、变性及坏死等改变[25]。有研究对治疗后数年的患儿行视网膜电图(ERG)检查，发现大多患眼未见视网膜反应降低[26]。
有关玻璃体腔注射抗VEGF药物的全身安全性是目前关注的热点。动物实验研究结果表明，3只成年猿玻璃体腔注射1.250 mg bevacizumab后8周，血清平均药物浓度为67.100 ng/ml，是注射眼房水中浓度的187倍，而血清VEGF浓度低于检测底限[27]。有关早产儿的研究结果同样表明，玻璃体腔注射bevacizumab可进入血循环，并降低循环中VEGF浓度 [28]。Sato等[28]对11例经玻璃体腔注射bevacizumab的ROP患儿血清中VEGF浓度、药物浓度进行了检测，同时分析了其相关性，发现血清中bevacizumab浓度持续升高至少2周，同时伴随VEGF浓度持续降低，二者呈负相关。不仅玻璃体腔注射bevacizumab会进入血循环，ranibizumab在早产儿中的应用同样有类似发现。Hoerster等[29]对1例接受玻璃体腔注射ranibizumab的极低出生体重及胎龄的ROP患儿进行血清VEGF浓度测定，发现其血清VEGF浓度降低，在2~3周时低于检测下限，3周后开始上升，4周后恢复正常水平。考虑是ROP患儿血视网膜屏障尚未发育完全，因此与成人注射ranibizumab结果不同，眼内注射可降低血清VEGF水平。但考虑到ranibizumab半衰期明显短于bevacizumab，其降低血循环中VEGF浓度不如bevacizumab持久[29]，在早产儿中应用ranibizumab可能较bevacizumab安全。
由于ROP患儿多项器官尚未发育完全，血液中VEGF浓度的降低可能影响神经系统、肾、肺等相关器官的生长[3, 30]。Martínez-Castellanos等[26]对13例接受玻璃体腔注射1.250 mg bevacizumab的ROP患儿进行长达5年的随访观察，发现12例患儿生长发育均在正常范围，仅1例患儿出现一定程度生长迟滞及神经系统发育迟缓，考虑与该患儿既往患呼吸系统发育不良及脑室出血有关。但由于缺乏更长时间及更大样本量的前瞻性对照研究，其长期安全性依然存在争议。 因而有研究提出需进一步探讨抗VEGF药物降低血循环中VEGF浓度对正在发育的肾、肺、脑等器官造成的影响，且建议在长期安全性没有完全明确情况下，激光光凝可有效治疗的患儿不应选择抗VEGF药物注射[30]。
8 展望
玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP是一种具有广阔应用前景的新治疗方式，但仍然存在较多问题。ROP病变复发是否与药物在眼内浓度逐渐降低有关？不同药物种类及剂量的疗效、复发时间及安全性是否存在差异？玻璃体腔注射抗VEGF药物后可降低患儿血循环中VEGF浓度，一段时间的VEGF浓度降低是否会对正在发育的组织器官造成较大影响？目前相关研究对以上问题尚未得出明确结论，今后还需加强基础研究，开展大样本、前瞻性、多中心、随机对照临床研究以深入探讨及解决这些问题，从而更好地应用抗VEGF药物治疗ROP。