引用本文： 臧晶, 王文娟, 陈立伦, 孙丽, 鲍炯琳, 周斌兵, 朱宇东, 李青, 林文雄. 非增生型糖尿病视网膜病变患者黄斑中心凹下脉络膜厚度变化. 中华眼底病杂志, 2014, 30(2): 128-131. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.003 复制
糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)在眼部最常见的并发症。由于脉络膜的高度血管化，在DM发生发展过程中同样累及脉络膜血管，并发糖尿病脉络膜病变。但是既往受检查手段的局限，对于脉络膜组织难以深入观察[1]。而组织病理学测量不能反映活体眼脉络膜的实际厚度[2, 3]。随着光相干断层扫描(OCT)技术的进展，使得在活体眼上测量脉络膜厚度成为可能。目前关于DR患者脉络膜厚度变化的研究报道不多[4-7]。因此，我们应用Topcon 3D-OCT仪测定了一组非增生型DR(NPDR)患者的黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年3月至2013年2月在我院内分泌科确诊的2型DM患者93例164只眼(DM组)纳入研究。其中，男性34例，女性59例；年龄50～69岁，平均年龄(59.3±5.6)岁；左眼82只眼，右眼82只眼。患者均符合2型DM诊断标准[8]，接受正规综合的降血糖治疗，无其他系统严重并发症。平均DM病程(5.11±4.64)年。纳入标准：(1)年龄50～69岁；(2)眼轴21～25 mm；(3)血压低于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：(1)增生期DR；(2)眼压＞21 mmHg或有青光眼病史；(3)弱视；(4)圆锥角膜；(5)有黄斑区激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法治疗史及眼科手术史；(6)合并其他视网膜和脉络膜病变；(7)血液病及严重肾功能不全至透析、心功能不全、3级高血压等慢性疾病；(8)全身或局部使用糖皮质激素治疗；(9)屈光间质混浊、固视不良等影响眼底检查。
所有受试者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、A/B型超声、OCT检查，以及空腹血糖、平均动脉压检查。患者平均眼轴长度(23.04±0.78) mm；平均空腹血糖(8.88±2.59) mmol/L；平均动脉压(100.44±9.63) mmHg。按DR国际临床分级标准[9]，将DM组再分为无DR(NDR)组、轻度非增生型DR组(NPDR)组、中度NPDR组、重度NPDR组，分别为64、33、37、30只眼。选取同期正常受试者25例42只眼作为对照组。其中，男性10例18只眼，女性15例24只眼；年龄50~69岁，平均年龄(56.8±5.8)岁；左眼22只，右眼20只。排除血糖异常者，其他排除标准同DM组。各组间年龄(F=1.18)、性别(χ2=3.87)、眼别(χ2=0.196)、眼轴长度(F=2.05)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
采用Topcon 3D-OCT仪对所有受检眼行黄斑区扫描。扫描模式单线型，通过眼球自动追踪技术1024 nm和6 mm的扫描线重复叠加扫描50次获取图像。利用该系统自带测量软件，手动测量经过黄斑中心凹下的视网膜色素上皮层强反射线外缘至巩膜反射线内界面的距离即为SFCT。分别测量2次取其平均值。所有检查由同一操作熟练的技师完成，由另2位熟练医师独立完成SFCT的测量，取其平均值。
SPSS 13.0统计软件包行统计分析处理。所有数据以均数±标准差(
2 结果
DM组SFCT为130.50~340.00 μmm，平均SFCT为(224.24±42.10) μmm，95%可信区间(CI)217.75~230.73 μmm；正常对照组SFCT为141.50~415.00 μmm，平均SFCT为(276.77±48.07) μmm，95%CI 228.35~241.56 μmm。DM组SFCT较正常对照组SFCT变薄，并随DR病变严重程度增加而逐渐变薄(F=23.86，P=0.000)(表 1)。正常对照组SFCT与轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组SFCT比较，差异均有统计学意义(t=7.03，P=0.000)。DM患者的视网膜病变严重程度与其SFCT呈负直线相关关系(r=-0.555，P=0.000)，即随着视网膜病变严重程度增加而黄斑SFCT变薄(图 1)。
图1
对照组及各期DR患者SFCT变化
表1
对照组与各期DR患者SFCT值(NDR组、轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组间SFCT比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。NDR组SFCT较轻度NPDR组SFCT厚，但差异无统计学意义(P＞0.05)；中度NPDR组SFCT与重度NPDR组SFCT比较，中度NPDR组SFCT较厚，但差异也无统计学意义(P＞0.05)。
相关性分析结果显示，DM病程与SFCT呈负相关(r=-0.332，P=0.001)；而空腹血糖(r=－0.123)、平均动脉压(r=－0.116)、眼轴长度(r=－0.018)与SFCT无相关性(P＞0.05)。
3 讨论
脉络膜在组织学上由外向内分为脉络膜上腔、大中血管和毛细血管层，其血液占眼球内血液总量的90%，其中70%在脉络膜毛细血管层[10]。所以脉络膜厚度与脉络膜血流量及血管充盈程度关系紧密。脉络膜本身的血管阻力、血管通透性、血流量和渗透压的改变及神经体液调节都能影响脉络膜厚度。脉络膜在黄斑部为多层排列，血流量更大，成为脉络膜最厚的部分。DM造成脉络膜毛细血管细胞损伤、基底膜增厚，毛细血管管腔狭窄、消退、闭锁或瘢痕化，影响血液充盈。Hidayat和Fine[11]认为DM脉络膜血管病变和眼部以及全身其他组织病变的大体相似。小叶血管纡曲，局部血管狭窄和扩张，管腔白细胞堆积形成血栓堵塞血管[12]，导致脉络膜局部缺血、循环障碍。血管损伤造成血管通透性增加、血浆外渗、血液成分改变及血黏度增高，最终导致血流速度减慢、血流灌注减少。周细胞收缩功能受损，血管调节能力弱，血管弹性下降，而不能缓解血循环的变化[13]。最终脉络膜的血流量减少导致脉络膜变薄。DM脉络膜病变的发病机制目前尚不清楚，在DM脉络膜病变的病理检查发现，白细胞在管腔形成血栓堵塞血管。猜测炎症因子可能参与了DM性脉络膜病变发病过程。但确切机制及病理过程仍待进一步研究。
本研究严格按照美国2010年DM诊断标准和2002年制定的DR国际分期标准纳入受试对象，经中级以上眼科医师确诊并选取纳入，统计分析得出研究结果。本研究正常对照组SFCT为141.5~415.0 μmm，国内文献报道正常人SFCT为262.78~332.0 μmm[14, 15]，国外文献报道的结果也多在272.00~354.00 μmm[3, 16]。本研究结果与之相近，提示种族或地域差异对SFCT的影响可能不大。DM组的SFCT为130.50~340.00 μmm，平均SFCT为(224.24±42.10) μmm，较正常对照组变薄，与Esmaeelpour等[7]研究结果较相近。Esmaeelpour等[7, 17]同时对1、2型DM研究，发现2型DM的SFCT为211.00 μmm，较正常者下降35.0%；而1型DM的SFCT为297 μmm，较正常者下降约24.6%。本研究结果显示，随病变程度加重，SFCT呈变薄趋势，且差异有统计学意义。Regatieri等[6]研究结果也显示，SFCT随视网膜病变加重而逐渐变薄，与本研究结果相近。推测DM脉络膜病变可能参与了DR的发生或发展过程。但各研究组SFCT下降程度不一。可能是由于其研究人群在样本量和年龄上存在一定差异[7, 17]。
DM无论有无视网膜病变，SFCT均变薄，而在病变发展过程中，有无视网膜病变组SFCT变薄趋势较其他组明显。因为2型DM的发病时间与病程常难以确定，可能发现时间较短，而DM实际存在的时间可能更长。随着时间的推移，血管损伤累积到一定程度才发生检查可见的体征病变，所以在NDR期脉络膜血管病变已经发生，SFCT也相应变薄。但是NDR组与轻度NPDR组相比SFCT变薄，重度NPDR组较中度NPDR组相比SFCT也变薄，但差异均无统计学意义。另外，Querques等[5]发现NPDR伴黄斑水肿较不伴者的SFCT明显变薄，推测黄斑水肿的出现可能与SFCT急剧变薄有关。而本研究对黄斑水肿者未区分考虑，可能存在影响。相关分析结果显示，DM病程与SFCT存在负相关性，随着病程的延长，SFCT逐渐变薄。而SFCT与空腹血糖无相关性。因为空腹血糖仅反映一个时间点的血糖水平，并不完全等同于血糖控制情况。另外血糖还有代谢记忆效应[18]，即使血糖及糖化血红蛋白长期得到控制，但病变也在不断进展，与沈胤忱等[4]的研究结果相类似。另外，有研究表明，不同的OCT仪器种类其测量结果可能也存在一定的差异性[3, 16]。
本研究存在不足，未将PDR纳入研究中，各组样本量较小；采取手动方式测量SFCT存在一定的主观性。所以需要更大样本的前瞻性研究并结合先进的分析测量软件测量SFCT的变化，进一步深入分析脉络膜在DR发生发展中的作用，以揭示DM脉络膜病变和视网膜病变的发病机制及其病理生理过程。
糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)在眼部最常见的并发症。由于脉络膜的高度血管化，在DM发生发展过程中同样累及脉络膜血管，并发糖尿病脉络膜病变。但是既往受检查手段的局限，对于脉络膜组织难以深入观察[1]。而组织病理学测量不能反映活体眼脉络膜的实际厚度[2, 3]。随着光相干断层扫描(OCT)技术的进展，使得在活体眼上测量脉络膜厚度成为可能。目前关于DR患者脉络膜厚度变化的研究报道不多[4-7]。因此，我们应用Topcon 3D-OCT仪测定了一组非增生型DR(NPDR)患者的黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年3月至2013年2月在我院内分泌科确诊的2型DM患者93例164只眼(DM组)纳入研究。其中，男性34例，女性59例；年龄50～69岁，平均年龄(59.3±5.6)岁；左眼82只眼，右眼82只眼。患者均符合2型DM诊断标准[8]，接受正规综合的降血糖治疗，无其他系统严重并发症。平均DM病程(5.11±4.64)年。纳入标准：(1)年龄50～69岁；(2)眼轴21～25 mm；(3)血压低于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除标准：(1)增生期DR；(2)眼压＞21 mmHg或有青光眼病史；(3)弱视；(4)圆锥角膜；(5)有黄斑区激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法治疗史及眼科手术史；(6)合并其他视网膜和脉络膜病变；(7)血液病及严重肾功能不全至透析、心功能不全、3级高血压等慢性疾病；(8)全身或局部使用糖皮质激素治疗；(9)屈光间质混浊、固视不良等影响眼底检查。
所有受试者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、A/B型超声、OCT检查，以及空腹血糖、平均动脉压检查。患者平均眼轴长度(23.04±0.78) mm；平均空腹血糖(8.88±2.59) mmol/L；平均动脉压(100.44±9.63) mmHg。按DR国际临床分级标准[9]，将DM组再分为无DR(NDR)组、轻度非增生型DR组(NPDR)组、中度NPDR组、重度NPDR组，分别为64、33、37、30只眼。选取同期正常受试者25例42只眼作为对照组。其中，男性10例18只眼，女性15例24只眼；年龄50~69岁，平均年龄(56.8±5.8)岁；左眼22只，右眼20只。排除血糖异常者，其他排除标准同DM组。各组间年龄(F=1.18)、性别(χ2=3.87)、眼别(χ2=0.196)、眼轴长度(F=2.05)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
采用Topcon 3D-OCT仪对所有受检眼行黄斑区扫描。扫描模式单线型，通过眼球自动追踪技术1024 nm和6 mm的扫描线重复叠加扫描50次获取图像。利用该系统自带测量软件，手动测量经过黄斑中心凹下的视网膜色素上皮层强反射线外缘至巩膜反射线内界面的距离即为SFCT。分别测量2次取其平均值。所有检查由同一操作熟练的技师完成，由另2位熟练医师独立完成SFCT的测量，取其平均值。
SPSS 13.0统计软件包行统计分析处理。所有数据以均数±标准差(
2 结果
DM组SFCT为130.50~340.00 μmm，平均SFCT为(224.24±42.10) μmm，95%可信区间(CI)217.75~230.73 μmm；正常对照组SFCT为141.50~415.00 μmm，平均SFCT为(276.77±48.07) μmm，95%CI 228.35~241.56 μmm。DM组SFCT较正常对照组SFCT变薄，并随DR病变严重程度增加而逐渐变薄(F=23.86，P=0.000)(表 1)。正常对照组SFCT与轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组SFCT比较，差异均有统计学意义(t=7.03，P=0.000)。DM患者的视网膜病变严重程度与其SFCT呈负直线相关关系(r=-0.555，P=0.000)，即随着视网膜病变严重程度增加而黄斑SFCT变薄(图 1)。
图1
对照组及各期DR患者SFCT变化
表1
对照组与各期DR患者SFCT值(NDR组、轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组间SFCT比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。NDR组SFCT较轻度NPDR组SFCT厚，但差异无统计学意义(P＞0.05)；中度NPDR组SFCT与重度NPDR组SFCT比较，中度NPDR组SFCT较厚，但差异也无统计学意义(P＞0.05)。
相关性分析结果显示，DM病程与SFCT呈负相关(r=-0.332，P=0.001)；而空腹血糖(r=－0.123)、平均动脉压(r=－0.116)、眼轴长度(r=－0.018)与SFCT无相关性(P＞0.05)。
3 讨论
脉络膜在组织学上由外向内分为脉络膜上腔、大中血管和毛细血管层，其血液占眼球内血液总量的90%，其中70%在脉络膜毛细血管层[10]。所以脉络膜厚度与脉络膜血流量及血管充盈程度关系紧密。脉络膜本身的血管阻力、血管通透性、血流量和渗透压的改变及神经体液调节都能影响脉络膜厚度。脉络膜在黄斑部为多层排列，血流量更大，成为脉络膜最厚的部分。DM造成脉络膜毛细血管细胞损伤、基底膜增厚，毛细血管管腔狭窄、消退、闭锁或瘢痕化，影响血液充盈。Hidayat和Fine[11]认为DM脉络膜血管病变和眼部以及全身其他组织病变的大体相似。小叶血管纡曲，局部血管狭窄和扩张，管腔白细胞堆积形成血栓堵塞血管[12]，导致脉络膜局部缺血、循环障碍。血管损伤造成血管通透性增加、血浆外渗、血液成分改变及血黏度增高，最终导致血流速度减慢、血流灌注减少。周细胞收缩功能受损，血管调节能力弱，血管弹性下降，而不能缓解血循环的变化[13]。最终脉络膜的血流量减少导致脉络膜变薄。DM脉络膜病变的发病机制目前尚不清楚，在DM脉络膜病变的病理检查发现，白细胞在管腔形成血栓堵塞血管。猜测炎症因子可能参与了DM性脉络膜病变发病过程。但确切机制及病理过程仍待进一步研究。
本研究严格按照美国2010年DM诊断标准和2002年制定的DR国际分期标准纳入受试对象，经中级以上眼科医师确诊并选取纳入，统计分析得出研究结果。本研究正常对照组SFCT为141.5~415.0 μmm，国内文献报道正常人SFCT为262.78~332.0 μmm[14, 15]，国外文献报道的结果也多在272.00~354.00 μmm[3, 16]。本研究结果与之相近，提示种族或地域差异对SFCT的影响可能不大。DM组的SFCT为130.50~340.00 μmm，平均SFCT为(224.24±42.10) μmm，较正常对照组变薄，与Esmaeelpour等[7]研究结果较相近。Esmaeelpour等[7, 17]同时对1、2型DM研究，发现2型DM的SFCT为211.00 μmm，较正常者下降35.0%；而1型DM的SFCT为297 μmm，较正常者下降约24.6%。本研究结果显示，随病变程度加重，SFCT呈变薄趋势，且差异有统计学意义。Regatieri等[6]研究结果也显示，SFCT随视网膜病变加重而逐渐变薄，与本研究结果相近。推测DM脉络膜病变可能参与了DR的发生或发展过程。但各研究组SFCT下降程度不一。可能是由于其研究人群在样本量和年龄上存在一定差异[7, 17]。
DM无论有无视网膜病变，SFCT均变薄，而在病变发展过程中，有无视网膜病变组SFCT变薄趋势较其他组明显。因为2型DM的发病时间与病程常难以确定，可能发现时间较短，而DM实际存在的时间可能更长。随着时间的推移，血管损伤累积到一定程度才发生检查可见的体征病变，所以在NDR期脉络膜血管病变已经发生，SFCT也相应变薄。但是NDR组与轻度NPDR组相比SFCT变薄，重度NPDR组较中度NPDR组相比SFCT也变薄，但差异均无统计学意义。另外，Querques等[5]发现NPDR伴黄斑水肿较不伴者的SFCT明显变薄，推测黄斑水肿的出现可能与SFCT急剧变薄有关。而本研究对黄斑水肿者未区分考虑，可能存在影响。相关分析结果显示，DM病程与SFCT存在负相关性，随着病程的延长，SFCT逐渐变薄。而SFCT与空腹血糖无相关性。因为空腹血糖仅反映一个时间点的血糖水平，并不完全等同于血糖控制情况。另外血糖还有代谢记忆效应[18]，即使血糖及糖化血红蛋白长期得到控制，但病变也在不断进展，与沈胤忱等[4]的研究结果相类似。另外，有研究表明，不同的OCT仪器种类其测量结果可能也存在一定的差异性[3, 16]。
本研究存在不足，未将PDR纳入研究中，各组样本量较小；采取手动方式测量SFCT存在一定的主观性。所以需要更大样本的前瞻性研究并结合先进的分析测量软件测量SFCT的变化，进一步深入分析脉络膜在DR发生发展中的作用，以揭示DM脉络膜病变和视网膜病变的发病机制及其病理生理过程。
