引用本文： 吴培培, 叶海昀, 钟晓菁, 田臻, 欧杰雄, 于珊珊, 林婉意, 金陈进. 短脉冲模式扫描激光治疗糖尿病视网膜病变疗效观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(2): 152-155. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.009 复制
视网膜激光光凝是治疗糖尿病视网膜病变(DR)的有效手段，DR研究(DRS)和DR早期治疗研究(ETDRS)推荐的激光光凝治疗方案对于控制DR发展，降低视力丧失的风险起到了重要作用[1, 2]。但传统视网膜激光光凝对组织加热欠均匀，间接损伤、炎症反应及疼痛感明显，且治疗需分次进行，患者依从性较差，不利于及时控制病情。因此，在抑制视网膜新生血管生长，控制DR发展的基础上，如何减轻激光光凝的副作用、合理设置治疗参数尤为重要。短脉冲模式扫描激光(PASCAL)系统采用短曝光时间和预设模式，相应的激光光斑能量密度较传统激光光凝明显降低。临床研究显示，PASCAL治疗DR与传统参数激光光凝疗效相当，并能显著减轻患者痛苦[3]，减少破坏性损伤并激发视网膜内愈合应答。我们应用PASCAL对一组DR患者进行了全视网膜激光光凝(PRP)治疗，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年12月至2011年12月在中山大学中山眼科中心就诊的DR患者43例70只眼纳入研究。其中，男性19例32只眼，女性24例38只眼；年龄43~79岁，平均年龄(57.4±11.5)岁。糖尿病病程7~29年，平均糖尿病病程(16.7±7.3)年。所有患者均符合DR临床诊断标准[4]，无激光光凝治疗史。排除3个月内曾行或需要胰岛素强化治疗者；6个月内曾行或有计划行白内障手术或激光后囊切开术者；伴有视网膜中央或分支静脉阻塞等其他可能引起黄斑水肿的视网膜血管性疾病者；严重屈光间质混浊、眼球震颤及全身情况差不能配合检查及激光光凝治疗者。
所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、散瞳后全视网膜镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影(FFA)、光相干断层扫描(OCT)检查。患眼视力≥0.1者62只眼，＜0.1者8只眼。平均黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)(427.38±171.59) μm。依据文献[1]分类标准，70只眼中，重度非增生型DR(NPDR)28只眼；增生型DR(PDR)(图 1) 42只眼。伴黄斑水肿者18只眼(图 2)。
图1
PDR患者右眼FFA像。可见后极部及中周部散在微血管瘤，鼻上方片状无灌注区及新生血管，随造影时间延长逐渐有荧光渗漏
图2
NPDR患者右眼OCT像。可见黄斑水肿，CMT 509 μm
应用美国Topcon公司PASCAL在广角角膜接触镜下行一次PRP治疗。治疗范围：视盘上下、鼻侧各1个视盘直径(DD)、黄斑中心凹上下与黄斑颞侧各2 DD，按下方、鼻侧、上方、颞侧顺序一次性完成。不伴黄斑水肿者，采用3×3矩阵模式，曝光时间20~30 ms；功率150~700 mW，平均功率389.7 mW；从150 mW开始逐渐增加，每次25 mW，形成2~3级灰白色光斑。光斑直径200 μm，1112~3365点，平均1921点。平均能量密度27.28 J/cm2。伴黄斑水肿者，首先对微动脉瘤及毛细血管渗漏行局部激光光凝或按黄斑模式行格栅样激光光凝治疗后再行PASCAL-PRP治疗。采用单点模式和(或)黄斑模式(MAC A+MAC B)，曝光时间10 ms，功率75~350 mW，平均功率168.7 mW。光斑直径100 μm。70只眼中，直接行PASCAL-PRP治疗52只眼，曝光时间20 ms或30 ms。治疗后双眼予复方新霉素滴眼液滴眼，4次/d，连续7 d。治疗后每3个月复查，若新生血管控制不理想、激光光凝范围不足(前缘未到赤道部，后缘未行激光光凝)或有新的玻璃体积血时, 补充激光光凝治疗。所有治疗均由同一位资深医师完成。
所有患眼治疗后随访1年。随访时行BCVA检查，间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT和(或)FFA检查。以末次随访检查结果为疗效判定标准。治疗前视力≥0.1者，视力提高≥2行为视力提高，下降≥2行为视力下降，提高或下降＜2行为视力稳定；治疗前视力＜0.1者，以视力增减0.02为视力判定标准。视力稳定或提高者为治疗有效。全视网膜镜和(或)FFA检查视网膜和(或)视网膜前出血、静脉串珠样改变、视网膜内微循环异常、视网膜新生血管、激光光凝区外是否出现新的“无灌注区”等情况评价新生血管病灶活动；依据OCT检查黄斑水肿程度及范围进行黄斑水肿转归的评估。上述病灶增加为病变加重；维持或减少以及消退则视为病变稳定或改善[2]。回顾分析时，本组患眼治疗后视力下降百分率、视网膜新生血管消退率与DRS结果[5, 6]进行比较；治疗后视网膜新生血管加重发生率与ETDRS结果[2]进行比较；治疗后玻璃体积血、眼底出现增生牵拉的发生率与Kaiser等[7]研究结果进行比较。
SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析处理。数据符合或近似符合正态分布则以均数±标准差(
2 结果
末次随访时，患眼BCVA 0.04~0.8。视力提高者10只眼，占14.3%；稳定者53只眼，占75.7%；下降者7只眼，占10.0%。PDR 42只眼中，视网膜新生血管消退(图 3)者20只眼，占47.6%。平均CMT(374.58±91.34) μm，与治疗前平均CMT比较，差异无统计学意义(t=1.10，P＞0.05)。其中，黄斑水肿改善(图 4)者8只眼，占54.3%；稳定者20只眼，占28.6%；加重者12只眼，占17.1%。视网膜新生血管病灶稳定，活动度显著降低者11只眼，占26.2%；视网膜新生血管病灶活动者11只眼，占26.2%。随访中给予补充激光光凝治疗，其中因玻璃体积血、眼底出现增生牵拉行玻璃体切割手术者3只眼。
图3
图 2同眼治疗后FFA像。视网膜新生血管萎缩，荧光渗漏明显减少，中周部可见大量激光斑性荧光
图4
图 1同眼治疗后右眼OCT像。黄斑水肿减轻，CMT 196.00 μm
治疗后视力下降发生率(Z=-7.37)、视网膜新生血管消退率(Z=-3.94)与DRS氩激光光凝治疗效果比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；视网膜新生血管加重发生率与ETDRS结果比较，差异有统计学意义(Z=9.74, P=0.003)；玻璃体积血、眼底增生牵拉发生率与Kaiser等研究结果比较，差异有统计学意义(Z=-10.71, P＜0.001)。
3 讨论
DR是慢性高血糖引起的眼底血管病变。多项临床研究表明，视网膜激光光凝是治疗DR的有效方法[1, 2]。然而，如何优化激光光凝治疗的参数，减少激光光凝的副作用一直备受关注。根据文献报道，长曝光时间导致热扩散范围较大，而短脉冲治疗激光斑周边热扩散较少[8]。Jain等[9]、Muqit等[10]认为脉冲时间控制在30 ms以内的视网膜激光光凝可以减少破坏性并激发视网膜内愈合应答。同时，短曝光时间与传统参数的视网膜激光光凝等效，并且能够显著减少患者的痛苦[3]。PASCAL是一种新型的532 nm激光激发系统[11]，采用短曝光时间和预设模式，光凝脉冲持续时间低至10~30 ms，摒弃常规“点-点”激光光凝的过程，具有曝光时间短、损伤轻的优势[12, 13]。
Muqit等[14]研究表明，与传统激光光凝相比，治疗后3个月时，单次PASCAL-PRP后PDR的新生血管回退高于传统激光多次PRP，且PASCAL对视野的影响小于传统激光多次PRP。较之传统单点分次激光光凝易致黄斑厚度明显增加、黄斑区神经纤维层变薄等，PASCAL-PRP有一定的治疗优势[15]。Mrualy等[16]对50例患者100只眼的前瞻性对照研究发现，经过6个月的观察，与传统激光多次行PRP相比，单次PASCAL-PRP同样有效甚至优于传统激光光凝。
本研究结果显示，经PASCAL治疗后1年，54.3%的患眼黄斑水肿改善；28.6%的患眼黄斑水肿稳定。14.3%的患眼视力提高，75.7%的患眼视力保持稳定；10.0%的患眼视力下降2行或以上。与DRS基线时无高危特征但伴有黄斑水肿经传统激光光凝治疗后视力下降2行或2行以上的比例32%(氩激光组)、34%(非治疗组)比较，PASCAL治疗后中重度视力下降发生率明显降低。本组PDR 42只眼中，新生血管消退率为47.6%，与DRS中PDR患者经过氩激光播散激光光凝治疗后1年34.0%的新生血管消退率[6]比较，PASCAL-PRP治疗DR新生血管消退的效果较氩激光光凝治疗效果好。在ETDRS中，极重度NPDR或中度PDR患者延迟治疗，1年进展为中高危PDR的累计发生率为50.0%[3]。因此对于PDR患者，较ETDRS中延迟治疗相比采用PASCAL-PRP治疗后视网膜病变的进展减慢。因此，对于PDR患者采用PASCAL-PRP治疗具有临床意义。此外，本研究中因新生血管病灶进展补充激光光凝治疗者11只眼，其中仅3只眼因玻璃体积血、眼底出现增生牵拉而行玻璃体切割手术。而Kaiser等[7]采用传统单点激光光凝治疗PDR，1年内37.0%者出现玻璃体积血。与之相比，本研究采用PASCAL-PRP治疗PDR，1年内发生玻璃体积血的概率降低。
本研究中，伴黄斑水肿者采用PASCAL短脉冲黄斑模式(MAC A+ MAC B)进行治疗，模式中央参考点对准黄斑中心凹，保证治疗光位于黄斑中心凹500 μm外安全激光光凝而避免误伤中心凹。中等点数矩阵模式(3×3)可适应治疗光斑在视网膜中周部的变化，使模块状光斑排列均匀平稳过渡；近后极部大矩阵，中周部小矩阵或弧形模式的选用原则便于一次性完成PRP。根据文献[2, 9]及本研究结果比较来看，PASCAL-PRP激光光凝总点数远多于ETDRS的建议数，而参数设置以及治疗后病情转归与传统PRP相当。我们分析认为，由于短脉冲激光光凝热扩散少，光斑边缘不易晕开融合，且光斑间距由仪器设置精确控制，PASCAL-PRP激光光斑紧凑均匀，其数量亦相应增多。然而，由于PASCAL-PRP激光光凝曝光时间短，累积的能量密度较传统激光光凝明显降低[14]，即使增加PRP点数或适当提高治疗功率，其对视网膜的损伤亦有限。这与Blumenkranz等[11]的观察结果一致。
PASCAL效率高、光斑热传播减少、炎症反应低，一定程度上减少了激光光凝对神经视网膜的损伤，在治疗缺血性视网膜疾病和黄斑水肿方面值得临床医生参考[17]。从应用前景看，PASCAL低损伤及便捷的工作模式使眼底病激光光凝更加高效、安全。然而，目前关于多点扫描激光治疗DR报告较少，多中心随机对照的临床研究结果报告欠缺，相关激光光凝治疗参数、重复治疗、远期疗效及并发症等问题还需更大样本量的长期临床观察。
视网膜激光光凝是治疗糖尿病视网膜病变(DR)的有效手段，DR研究(DRS)和DR早期治疗研究(ETDRS)推荐的激光光凝治疗方案对于控制DR发展，降低视力丧失的风险起到了重要作用[1, 2]。但传统视网膜激光光凝对组织加热欠均匀，间接损伤、炎症反应及疼痛感明显，且治疗需分次进行，患者依从性较差，不利于及时控制病情。因此，在抑制视网膜新生血管生长，控制DR发展的基础上，如何减轻激光光凝的副作用、合理设置治疗参数尤为重要。短脉冲模式扫描激光(PASCAL)系统采用短曝光时间和预设模式，相应的激光光斑能量密度较传统激光光凝明显降低。临床研究显示，PASCAL治疗DR与传统参数激光光凝疗效相当，并能显著减轻患者痛苦[3]，减少破坏性损伤并激发视网膜内愈合应答。我们应用PASCAL对一组DR患者进行了全视网膜激光光凝(PRP)治疗，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年12月至2011年12月在中山大学中山眼科中心就诊的DR患者43例70只眼纳入研究。其中，男性19例32只眼，女性24例38只眼；年龄43~79岁，平均年龄(57.4±11.5)岁。糖尿病病程7~29年，平均糖尿病病程(16.7±7.3)年。所有患者均符合DR临床诊断标准[4]，无激光光凝治疗史。排除3个月内曾行或需要胰岛素强化治疗者；6个月内曾行或有计划行白内障手术或激光后囊切开术者；伴有视网膜中央或分支静脉阻塞等其他可能引起黄斑水肿的视网膜血管性疾病者；严重屈光间质混浊、眼球震颤及全身情况差不能配合检查及激光光凝治疗者。
所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、散瞳后全视网膜镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影(FFA)、光相干断层扫描(OCT)检查。患眼视力≥0.1者62只眼，＜0.1者8只眼。平均黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)(427.38±171.59) μm。依据文献[1]分类标准，70只眼中，重度非增生型DR(NPDR)28只眼；增生型DR(PDR)(图 1) 42只眼。伴黄斑水肿者18只眼(图 2)。
图1
PDR患者右眼FFA像。可见后极部及中周部散在微血管瘤，鼻上方片状无灌注区及新生血管，随造影时间延长逐渐有荧光渗漏
图2
NPDR患者右眼OCT像。可见黄斑水肿，CMT 509 μm
应用美国Topcon公司PASCAL在广角角膜接触镜下行一次PRP治疗。治疗范围：视盘上下、鼻侧各1个视盘直径(DD)、黄斑中心凹上下与黄斑颞侧各2 DD，按下方、鼻侧、上方、颞侧顺序一次性完成。不伴黄斑水肿者，采用3×3矩阵模式，曝光时间20~30 ms；功率150~700 mW，平均功率389.7 mW；从150 mW开始逐渐增加，每次25 mW，形成2~3级灰白色光斑。光斑直径200 μm，1112~3365点，平均1921点。平均能量密度27.28 J/cm2。伴黄斑水肿者，首先对微动脉瘤及毛细血管渗漏行局部激光光凝或按黄斑模式行格栅样激光光凝治疗后再行PASCAL-PRP治疗。采用单点模式和(或)黄斑模式(MAC A+MAC B)，曝光时间10 ms，功率75~350 mW，平均功率168.7 mW。光斑直径100 μm。70只眼中，直接行PASCAL-PRP治疗52只眼，曝光时间20 ms或30 ms。治疗后双眼予复方新霉素滴眼液滴眼，4次/d，连续7 d。治疗后每3个月复查，若新生血管控制不理想、激光光凝范围不足(前缘未到赤道部，后缘未行激光光凝)或有新的玻璃体积血时, 补充激光光凝治疗。所有治疗均由同一位资深医师完成。
所有患眼治疗后随访1年。随访时行BCVA检查，间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT和(或)FFA检查。以末次随访检查结果为疗效判定标准。治疗前视力≥0.1者，视力提高≥2行为视力提高，下降≥2行为视力下降，提高或下降＜2行为视力稳定；治疗前视力＜0.1者，以视力增减0.02为视力判定标准。视力稳定或提高者为治疗有效。全视网膜镜和(或)FFA检查视网膜和(或)视网膜前出血、静脉串珠样改变、视网膜内微循环异常、视网膜新生血管、激光光凝区外是否出现新的“无灌注区”等情况评价新生血管病灶活动；依据OCT检查黄斑水肿程度及范围进行黄斑水肿转归的评估。上述病灶增加为病变加重；维持或减少以及消退则视为病变稳定或改善[2]。回顾分析时，本组患眼治疗后视力下降百分率、视网膜新生血管消退率与DRS结果[5, 6]进行比较；治疗后视网膜新生血管加重发生率与ETDRS结果[2]进行比较；治疗后玻璃体积血、眼底出现增生牵拉的发生率与Kaiser等[7]研究结果进行比较。
SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析处理。数据符合或近似符合正态分布则以均数±标准差(
2 结果
末次随访时，患眼BCVA 0.04~0.8。视力提高者10只眼，占14.3%；稳定者53只眼，占75.7%；下降者7只眼，占10.0%。PDR 42只眼中，视网膜新生血管消退(图 3)者20只眼，占47.6%。平均CMT(374.58±91.34) μm，与治疗前平均CMT比较，差异无统计学意义(t=1.10，P＞0.05)。其中，黄斑水肿改善(图 4)者8只眼，占54.3%；稳定者20只眼，占28.6%；加重者12只眼，占17.1%。视网膜新生血管病灶稳定，活动度显著降低者11只眼，占26.2%；视网膜新生血管病灶活动者11只眼，占26.2%。随访中给予补充激光光凝治疗，其中因玻璃体积血、眼底出现增生牵拉行玻璃体切割手术者3只眼。
图3
图 2同眼治疗后FFA像。视网膜新生血管萎缩，荧光渗漏明显减少，中周部可见大量激光斑性荧光
图4
图 1同眼治疗后右眼OCT像。黄斑水肿减轻，CMT 196.00 μm
治疗后视力下降发生率(Z=-7.37)、视网膜新生血管消退率(Z=-3.94)与DRS氩激光光凝治疗效果比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；视网膜新生血管加重发生率与ETDRS结果比较，差异有统计学意义(Z=9.74, P=0.003)；玻璃体积血、眼底增生牵拉发生率与Kaiser等研究结果比较，差异有统计学意义(Z=-10.71, P＜0.001)。
3 讨论
DR是慢性高血糖引起的眼底血管病变。多项临床研究表明，视网膜激光光凝是治疗DR的有效方法[1, 2]。然而，如何优化激光光凝治疗的参数，减少激光光凝的副作用一直备受关注。根据文献报道，长曝光时间导致热扩散范围较大，而短脉冲治疗激光斑周边热扩散较少[8]。Jain等[9]、Muqit等[10]认为脉冲时间控制在30 ms以内的视网膜激光光凝可以减少破坏性并激发视网膜内愈合应答。同时，短曝光时间与传统参数的视网膜激光光凝等效，并且能够显著减少患者的痛苦[3]。PASCAL是一种新型的532 nm激光激发系统[11]，采用短曝光时间和预设模式，光凝脉冲持续时间低至10~30 ms，摒弃常规“点-点”激光光凝的过程，具有曝光时间短、损伤轻的优势[12, 13]。
Muqit等[14]研究表明，与传统激光光凝相比，治疗后3个月时，单次PASCAL-PRP后PDR的新生血管回退高于传统激光多次PRP，且PASCAL对视野的影响小于传统激光多次PRP。较之传统单点分次激光光凝易致黄斑厚度明显增加、黄斑区神经纤维层变薄等，PASCAL-PRP有一定的治疗优势[15]。Mrualy等[16]对50例患者100只眼的前瞻性对照研究发现，经过6个月的观察，与传统激光多次行PRP相比，单次PASCAL-PRP同样有效甚至优于传统激光光凝。
本研究结果显示，经PASCAL治疗后1年，54.3%的患眼黄斑水肿改善；28.6%的患眼黄斑水肿稳定。14.3%的患眼视力提高，75.7%的患眼视力保持稳定；10.0%的患眼视力下降2行或以上。与DRS基线时无高危特征但伴有黄斑水肿经传统激光光凝治疗后视力下降2行或2行以上的比例32%(氩激光组)、34%(非治疗组)比较，PASCAL治疗后中重度视力下降发生率明显降低。本组PDR 42只眼中，新生血管消退率为47.6%，与DRS中PDR患者经过氩激光播散激光光凝治疗后1年34.0%的新生血管消退率[6]比较，PASCAL-PRP治疗DR新生血管消退的效果较氩激光光凝治疗效果好。在ETDRS中，极重度NPDR或中度PDR患者延迟治疗，1年进展为中高危PDR的累计发生率为50.0%[3]。因此对于PDR患者，较ETDRS中延迟治疗相比采用PASCAL-PRP治疗后视网膜病变的进展减慢。因此，对于PDR患者采用PASCAL-PRP治疗具有临床意义。此外，本研究中因新生血管病灶进展补充激光光凝治疗者11只眼，其中仅3只眼因玻璃体积血、眼底出现增生牵拉而行玻璃体切割手术。而Kaiser等[7]采用传统单点激光光凝治疗PDR，1年内37.0%者出现玻璃体积血。与之相比，本研究采用PASCAL-PRP治疗PDR，1年内发生玻璃体积血的概率降低。
本研究中，伴黄斑水肿者采用PASCAL短脉冲黄斑模式(MAC A+ MAC B)进行治疗，模式中央参考点对准黄斑中心凹，保证治疗光位于黄斑中心凹500 μm外安全激光光凝而避免误伤中心凹。中等点数矩阵模式(3×3)可适应治疗光斑在视网膜中周部的变化，使模块状光斑排列均匀平稳过渡；近后极部大矩阵，中周部小矩阵或弧形模式的选用原则便于一次性完成PRP。根据文献[2, 9]及本研究结果比较来看，PASCAL-PRP激光光凝总点数远多于ETDRS的建议数，而参数设置以及治疗后病情转归与传统PRP相当。我们分析认为，由于短脉冲激光光凝热扩散少，光斑边缘不易晕开融合，且光斑间距由仪器设置精确控制，PASCAL-PRP激光光斑紧凑均匀，其数量亦相应增多。然而，由于PASCAL-PRP激光光凝曝光时间短，累积的能量密度较传统激光光凝明显降低[14]，即使增加PRP点数或适当提高治疗功率，其对视网膜的损伤亦有限。这与Blumenkranz等[11]的观察结果一致。
PASCAL效率高、光斑热传播减少、炎症反应低，一定程度上减少了激光光凝对神经视网膜的损伤，在治疗缺血性视网膜疾病和黄斑水肿方面值得临床医生参考[17]。从应用前景看，PASCAL低损伤及便捷的工作模式使眼底病激光光凝更加高效、安全。然而，目前关于多点扫描激光治疗DR报告较少，多中心随机对照的临床研究结果报告欠缺，相关激光光凝治疗参数、重复治疗、远期疗效及并发症等问题还需更大样本量的长期临床观察。
