引用本文： 冯萧萧, 肖丽波, 胡竹林, 李云琴, 吴敏. 单纯23G玻璃体切割手术与玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab联合23G玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变对比观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(2): 193-194. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.02.017 复制
增生型糖尿病视网膜病变(PDR)可致玻璃体积血、视网膜玻璃体增生条带，从而引起牵拉性视网膜脱离等并发症。目前临床上治疗PDR常采用23G玻璃体切割手术(PPV)。但手术中视野差，增加了手术风险及手术后并发症的发生率。此外，因视网膜新生血管管壁结构不完整极易导致再次积血。抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体ranibizumab(商品名Lucentis)可抑制新生血管生长及血管渗漏，在PPV手术前行玻璃体腔注射ranibizumab有可能提高手术治疗PDR的安全性和有效性。我们对单纯23G PPV与玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV治疗PDR的临床疗效进行了对比观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾分析2012年6月1日至2013年7月1日经我院眼科诊断为PDR的患者55例75只眼的临床资料。其中，男性26例34只眼，女性29例41只眼。单眼发病35例，双眼发病20例。年龄32~70岁，平均年龄(55.92±8.09)岁。所有患者均符合糖尿病诊断标准[1]。均行视力、眼压、散瞳后前置镜、彩色眼底照相、眼部B型超声、光相干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)检查。视力＜0.1者40只眼，0.1~0.3者35只眼，眼压12.0~20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(14.0±2.4) mmHg。参照文献[2]将PDR症状量化评分≥4分者纳入本研究。所有患者知情同意后接受治疗。根据治疗方法分为单纯23G PPV治疗组(单纯手术治疗组)和玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV联合治疗组(联合治疗组)。单纯手术治疗组29例43只眼，为首次接受玻璃体切割手术治疗者；拒绝接受玻璃体腔注射ranibizumab者；晶状体核硬度≥Ⅲ级[3]者。联合治疗组26例32只眼，为首次接受玻璃体切割治疗者；愿意接受玻璃体腔注射ranibizumab者；晶状体透明或核硬度＜Ⅲ级者。
联合治疗组参照文献[4]的方法行玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV治疗。于注射ranibizumab前3 d，左氧氟沙星眼液滴手术眼4次/d。手术室无菌条件下盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，开睑器开睑，淡碘伏冲洗；5 μm过滤针注射器，专用注射针距角膜缘3.5~4.0 mm，11点时钟位垂直于眼球表面穿刺进入玻璃体腔，缓慢注入0.5 mg/0.05 ml ranibizumab。压迫止血，手术完毕时妥布霉素地塞米松眼膏包眼。注射后1 h检测眼压。抗生素滴眼液滴眼，3次/d。1周后行23G PPV手术治疗，联合惰性气体、灌注液或硅油填充。单纯手术治疗组除不行玻璃体腔注射ranibizumab对晶状体核硬度≥Ⅲ级者，联合行白内障摘除手术外，其他方法和联合治疗组相同。所有操作均由同一位经验丰富的医师完成。随访时常规行裂隙灯显微镜联合前置检眼镜、彩色眼底照相、OCT、眼部B型超声、眼压检查，详细记录眼底情况。根据患者玻璃体腔及视网膜病变情况，补行视网膜激光光凝治疗或再次行玻璃体切割手术。随访时间2~12个月，平均随访时间(7.64±2.80)个月。
对比分析两组玻璃体切割手术耗时、新生血管出血平均次数、电凝使用平均次数、医源性视网膜裂孔发生率，手术后玻璃体再积血率、再次行PPV率。手术时间指单纯玻璃体切割手术时间，不包含手术前玻璃体腔注药时间、白内障摘除手术时间、全视网膜激光光凝时间及灌注玻璃体填充物时间。新生血管平均出血次数为每组单眼手术中切割牵引视网膜新生血管增生膜时或剥离增生纤维血管膜时发生出血的平均次数(包括点状出血)。手术中电凝使用次数为每组单眼电凝平均使用次数。
采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
联合治疗组和单纯手术治疗组平均手术时间分别为(92.18±9.12)、(102.39±10.87) min。两组平均手术时间比较，差异有统计学意义(t=4.299，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组手术中新生血管出血平均次数分别为(0.843±0.883)、(2.790±1.389)次。两组新生血管出血平均次数比较，差异有统计学意义(t＝7.394，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组电凝使用的平均次数分别为(0.250±1.093)、(1.744±0.567)次。两组电凝使用的平均次数比较，差异有统计学意义(t＝7.678，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组医源性视网膜裂孔发生率分别为9.37％、34.88%。两组医源性视网膜裂孔发生率比较，差异有统计学意义(χ2＝5.221，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组玻璃体再积血率分别为12.50%、37.20%。两组玻璃体再积血率比较，差异有统计学意义(χ2＝4.534，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组再次行PPV率分别为6.25%、30.23%。两组再次行PPV率比较，差异有统计学意义(χ2＝5.181，P＜0.05)。
3 讨论
Ranibizumab可阻止血管渗漏和抑制新生血管的形成[4-6]，具有分子量更小、易穿透视网膜和生物利用度更高等优点。Ribeiro等[4]研究发现玻璃体腔注射ranibizumab联合PPV治疗PDR，能降低手术中出血率，提高患者视力。
本研究结果显示，联合治疗组较单纯手术治疗组手术时间耗时短，手术中新生血管出血次数少，电凝使用次数少，医源性视网膜裂孔形成率低。结果与Ribeiro等[4]研究结果基本一致。我们认为，在PPV前行玻璃体腔注射ranibizumab，能有效抑制新生血管形成，减少新生血管的渗漏。手术中出血少，不仅能降低电凝的频繁使用，而且能明显减少玻璃体切割手术时间。同时手术操作视野更好，医源性视网膜撕裂发生明显减少。手术者在清晰的手术视野下能更彻底的清除玻璃体积血，切断和分离增生条膜，恢复视网膜的正常解剖位，降低手术后玻璃体再积血率及再次行玻璃体切割手术率。
玻璃体腔注射抗VEGF药物后有发生视网膜动脉阻塞及心肌梗死的报道[8, 9]。因此，在治疗前我们对所有患者都进行了潜在系统性风险因素评价，以保证治疗的安全性。为避免因操作经验欠缺和注射环境污染等不良因素所引发的眼内炎[10]，玻璃体腔注射ranibizumab及23G PPV都选择高年资眼底病专科医师并在严格进行手术前准备，确保无菌的环境下操作。
由于对单纯手术治疗组的部分患者行PPV联合白内障摘除手术，末次随访时两组中有部分患者未能及时取出硅油填充物，所以未对两组患者治疗后的矫正视力进行比较，有待后续进一步研究。
增生型糖尿病视网膜病变(PDR)可致玻璃体积血、视网膜玻璃体增生条带，从而引起牵拉性视网膜脱离等并发症。目前临床上治疗PDR常采用23G玻璃体切割手术(PPV)。但手术中视野差，增加了手术风险及手术后并发症的发生率。此外，因视网膜新生血管管壁结构不完整极易导致再次积血。抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体ranibizumab(商品名Lucentis)可抑制新生血管生长及血管渗漏，在PPV手术前行玻璃体腔注射ranibizumab有可能提高手术治疗PDR的安全性和有效性。我们对单纯23G PPV与玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV治疗PDR的临床疗效进行了对比观察。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾分析2012年6月1日至2013年7月1日经我院眼科诊断为PDR的患者55例75只眼的临床资料。其中，男性26例34只眼，女性29例41只眼。单眼发病35例，双眼发病20例。年龄32~70岁，平均年龄(55.92±8.09)岁。所有患者均符合糖尿病诊断标准[1]。均行视力、眼压、散瞳后前置镜、彩色眼底照相、眼部B型超声、光相干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)检查。视力＜0.1者40只眼，0.1~0.3者35只眼，眼压12.0~20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(14.0±2.4) mmHg。参照文献[2]将PDR症状量化评分≥4分者纳入本研究。所有患者知情同意后接受治疗。根据治疗方法分为单纯23G PPV治疗组(单纯手术治疗组)和玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV联合治疗组(联合治疗组)。单纯手术治疗组29例43只眼，为首次接受玻璃体切割手术治疗者；拒绝接受玻璃体腔注射ranibizumab者；晶状体核硬度≥Ⅲ级[3]者。联合治疗组26例32只眼，为首次接受玻璃体切割治疗者；愿意接受玻璃体腔注射ranibizumab者；晶状体透明或核硬度＜Ⅲ级者。
联合治疗组参照文献[4]的方法行玻璃体腔注射ranibizumab联合23G PPV治疗。于注射ranibizumab前3 d，左氧氟沙星眼液滴手术眼4次/d。手术室无菌条件下盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，开睑器开睑，淡碘伏冲洗；5 μm过滤针注射器，专用注射针距角膜缘3.5~4.0 mm，11点时钟位垂直于眼球表面穿刺进入玻璃体腔，缓慢注入0.5 mg/0.05 ml ranibizumab。压迫止血，手术完毕时妥布霉素地塞米松眼膏包眼。注射后1 h检测眼压。抗生素滴眼液滴眼，3次/d。1周后行23G PPV手术治疗，联合惰性气体、灌注液或硅油填充。单纯手术治疗组除不行玻璃体腔注射ranibizumab对晶状体核硬度≥Ⅲ级者，联合行白内障摘除手术外，其他方法和联合治疗组相同。所有操作均由同一位经验丰富的医师完成。随访时常规行裂隙灯显微镜联合前置检眼镜、彩色眼底照相、OCT、眼部B型超声、眼压检查，详细记录眼底情况。根据患者玻璃体腔及视网膜病变情况，补行视网膜激光光凝治疗或再次行玻璃体切割手术。随访时间2~12个月，平均随访时间(7.64±2.80)个月。
对比分析两组玻璃体切割手术耗时、新生血管出血平均次数、电凝使用平均次数、医源性视网膜裂孔发生率，手术后玻璃体再积血率、再次行PPV率。手术时间指单纯玻璃体切割手术时间，不包含手术前玻璃体腔注药时间、白内障摘除手术时间、全视网膜激光光凝时间及灌注玻璃体填充物时间。新生血管平均出血次数为每组单眼手术中切割牵引视网膜新生血管增生膜时或剥离增生纤维血管膜时发生出血的平均次数(包括点状出血)。手术中电凝使用次数为每组单眼电凝平均使用次数。
采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
联合治疗组和单纯手术治疗组平均手术时间分别为(92.18±9.12)、(102.39±10.87) min。两组平均手术时间比较，差异有统计学意义(t=4.299，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组手术中新生血管出血平均次数分别为(0.843±0.883)、(2.790±1.389)次。两组新生血管出血平均次数比较，差异有统计学意义(t＝7.394，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组电凝使用的平均次数分别为(0.250±1.093)、(1.744±0.567)次。两组电凝使用的平均次数比较，差异有统计学意义(t＝7.678，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组医源性视网膜裂孔发生率分别为9.37％、34.88%。两组医源性视网膜裂孔发生率比较，差异有统计学意义(χ2＝5.221，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组玻璃体再积血率分别为12.50%、37.20%。两组玻璃体再积血率比较，差异有统计学意义(χ2＝4.534，P＜0.05)。
联合治疗组和单纯手术治疗组再次行PPV率分别为6.25%、30.23%。两组再次行PPV率比较，差异有统计学意义(χ2＝5.181，P＜0.05)。
3 讨论
Ranibizumab可阻止血管渗漏和抑制新生血管的形成[4-6]，具有分子量更小、易穿透视网膜和生物利用度更高等优点。Ribeiro等[4]研究发现玻璃体腔注射ranibizumab联合PPV治疗PDR，能降低手术中出血率，提高患者视力。
本研究结果显示，联合治疗组较单纯手术治疗组手术时间耗时短，手术中新生血管出血次数少，电凝使用次数少，医源性视网膜裂孔形成率低。结果与Ribeiro等[4]研究结果基本一致。我们认为，在PPV前行玻璃体腔注射ranibizumab，能有效抑制新生血管形成，减少新生血管的渗漏。手术中出血少，不仅能降低电凝的频繁使用，而且能明显减少玻璃体切割手术时间。同时手术操作视野更好，医源性视网膜撕裂发生明显减少。手术者在清晰的手术视野下能更彻底的清除玻璃体积血，切断和分离增生条膜，恢复视网膜的正常解剖位，降低手术后玻璃体再积血率及再次行玻璃体切割手术率。
玻璃体腔注射抗VEGF药物后有发生视网膜动脉阻塞及心肌梗死的报道[8, 9]。因此，在治疗前我们对所有患者都进行了潜在系统性风险因素评价，以保证治疗的安全性。为避免因操作经验欠缺和注射环境污染等不良因素所引发的眼内炎[10]，玻璃体腔注射ranibizumab及23G PPV都选择高年资眼底病专科医师并在严格进行手术前准备，确保无菌的环境下操作。
由于对单纯手术治疗组的部分患者行PPV联合白内障摘除手术，末次随访时两组中有部分患者未能及时取出硅油填充物，所以未对两组患者治疗后的矫正视力进行比较，有待后续进一步研究。