引用本文： 韦春宜, 刘冉, 李加青, 杨宇, 丁小燕. 息肉样脉络膜血管病变患者频域光相干断层扫描图像特征与视力预后的相关性观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(3): 241-244. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.004 复制
息肉样脉络膜血管病变(PCV)以异常扩张的脉络膜分支状血管网及其末端膨大的息肉样病变为特征[1]。目前国际上唯一关于PCV治疗的前瞻性、多中心研究光动力疗法(PDT)联合雷珠单抗治疗黄斑部有症状的PCV安全性和有效性研究结果提示，PDT联合抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗在提高患者视力和稳定病情方面均优于单独治疗[2]。然而，不同患者对联合治疗的反应不同，目前已有学者对疾病病程、分类、基线时视力与视功能恢复之间的关系进行了相关性分析[3-7]。但如果能通过治疗前患者临床表现，初步判断视力预后，将更有利于临床工作的开展。频域光相干断层扫描(SD-OCT)因其无创、快捷、分辨率高等优点，已广泛应用于眼底疾病的治疗前后随访。为此，我们观察了一组行联合治疗的PCV患者的SD-OCT图像特征，并与视力预后进行了相关性分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年1月至2013年6月在我院眼底病中心就诊的连续单眼PCV患者26例26只眼纳入研究。其中，男性20例20只眼，女性6例6只眼。年龄53～81岁，平均年龄(61.66±4.08)岁。所有患者行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、频域光相干断层扫描(SD-OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)检查。BCVA检查采用糖尿病视网膜病变早期治疗研究视力表。活动性PCV由2名有经验的眼底病医生根据FFA、ICGA检查结果判定。参照文献[8]的标准确立本组患者PCV诊断标准：FFA检查见活动性渗漏；ICGA检查见特征性息肉样病灶，伴或不伴有脉络膜异常血管网。排除标准：(1)合并除糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、病理性近视、黄斑前膜或眼组织胞浆菌病等PCV外的其他眼底病变；(2)近期需要处理的对视力有影响的白内障等其他眼部疾患；(3)曾接受过抗VEGF、PDT、曲安奈德(TA)或激光光凝等治疗。
患眼平均BCVA(31.46±16.87)个字母；平均中心凹视网膜厚度(CRT)(581.19±309.05) μm；平均中心凹下脉络膜厚度(SFCT)(248.92±95.45) μm。根据联合治疗后6个月时BCVA改变情况，将BCVA提高大于5个字母者设为治疗敏感组(GR组)，BCVA提高5个字母以内或下降者设为治疗不敏感组(PR组)。 分别为17、9只眼。GR组17例中，男性12例，女性5例；平均年龄(65.24±7.03)岁；平均BCVA(31.88±16.55)个字母；平均CRT(619.06±335.07) μm，平均SFCT(271.24±106.61) μm。PR组 9例中，男性8例，女性1例；平均年龄(64.00±7.02)岁；(30.67±18.46)个字母；平均(509.67±255.21) μm，平均SFCT(217.33±59.15) μm。两组间性别，平均年龄、BCVA、CRT、SFCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
本研究通过中山大学中山眼科中心伦理委员会审核。患者均获知情并签署治疗同意书。所有患者接受PDT联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。玻璃体腔注射雷珠单抗治疗采用注射1次后按需注射的方法[9, 10]。PDT治疗时，按6 mg/m2的剂量静脉缓慢泵入维替泊芬(瑞士诺华制药有限公司)，注射时间10 min，注射后15 min使用波长689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半导体激光照射83 s，光斑直径为覆盖ICGA检查显示的息肉样病灶和异常血管网的最大性线直径再加500～1000 μm。治疗后避光48～72 h。PDT治疗后3 d行玻璃体腔注射雷珠单抗。注射在手术室按常规操作进行。颞下方角膜缘后4.0 mm处巩膜表面垂直进针，缓慢注入雷珠单抗0.05 ml (含雷珠单抗0.5 mg)。治疗完成后，结膜囊涂妥布霉素眼膏；次日左氧氟沙星眼液滴眼，4次/d，连续3 d。
采用SD-OCT扫描仪(德国Heidelberg公司)对受检眼黄斑区进行扫描。勾选EDI模式，以8.8 mm线段对黄斑区病灶进行水平和垂直扫描，扫描模式512×128，每张图片均由100张图片叠加而成。测量CRT、SFCT值。CRT测量范围为内界膜的内界到RPE的外界之间的垂直距离，SFCT的测量范围为视网膜色素上皮(RPE)的外界到巩膜的内界之间的垂直距离[11]。同时观察是否存在视网膜出血(SRH)、视网膜层间积液(IRF)、视网膜下液(SRF)、色素上皮脱离(PED)[12](图 1)。GR组中，存在SRH、IRF、SRF、PED者分别为4、2、13、17只眼；PR组分别为6、5、6、8只眼。依照文献[13]结果，将平均SFCT正常厚度设定为263 μm。
图1
患眼SD-COT像。1A.中心凹下视网膜神经上皮脱离，其下SRF积聚(白箭)，鼻侧旁中心凹PED(白箭头)；1B.可见黄斑部IRF(白箭)，SRF形成(白箭头)，颞侧可见SRH(黑箭头)
治疗后每一个月随访1次，随访时间6个月。随访时采用与治疗前相同的设备和方法行BCVA、非接触眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、SD-OCT检查；治疗后3、6个月行FFA联合ICGA检查。根据治疗后3个月ICGA检查结果判断是否进行PDT重复治疗。有残留或新的息肉样病灶，则重复PDT治疗1次。根据当次随访结果，若出现以下任何1项者，进行雷珠单抗玻璃体腔重复注射治疗：(1)视力较上次随访下降5个字母或以上。(2)OCT检查见有持续性的或新的SRF或IRF。(3)CRT较上次随访增加50 μm。(4)眼底出现新的出血或原有病灶扩大。(5)FFA联合ICGA检查见有活动性病灶或出现新的病灶。
采用SPSS 16.0进行统计分析处理。所有数据以均数±标准差(
2 结果
26只眼中，PDT治疗1次者24只眼，2次者2只眼；玻璃体腔注射雷珠单抗治疗1次者9只眼，2次者7只眼，3次者10只眼。未见与治疗相关的并发症。
治疗后1、2、3、6个月患眼平均BCVA分别为(38.46±19.81)、(40.04±20.80)、(42.96± 21.63)、(43.77±20.91)个字母。治疗后6个月，BCVA提高>5个字母者17只眼，占65.38%；0～5个字母者7只眼，占26.9%；下降5、6个字母者各1只眼，占7.69%。
治疗后3、6个月，患眼平均CRT分别为(366.69± 222.27)、(354.03±247.05) μm。治疗后6个月，GR组、PR组平均CRT分别为(360.71±276.54)、(341.44±193.68) μm，较治疗前平均CRT分别下降了(258.35±157.02)、(168.22± 193.49) μm。两组平均CRT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
治疗后3、6个月，患眼平均SFCT分别为(208.73± 78.51)、(203.77±76.53) μm。治疗后6个月GR组、PR组平均SFCT分别为(199.24±79.19)、(218.67±74.49) μm。SFCT≥263 μm者为11、2只眼，分别占GR组、PR组患眼的64.71%、22.22%。GR组平均SFCT较治疗前下降(72.00±51.51)μm；PR组平均SFCT较治疗前增加(1.33±51.95) μm。 两组平均SFCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；SFCT≥263 μm者构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
Logistic回归分析结果显示，治疗前存在IRF、SRH者对治疗反应差(P=0.026、0.040)；治疗前 SFCT薄也是治疗不敏感的危险因素(P=0.013)；PED、SRF对治疗效果无影响(P=0.960、0.593)(表 1)。
表1
SD-OCT图像特征与治疗效果的影响因素回归分析
3 讨论
PCV病灶出血渗出可影响中心视力，且易反复，最终导致视力不可逆下降。目前PCV的治疗尚无定论，PDT和抗VEGF治疗被认为是有效的方法[14, 15]。但关于单独还是联合用药，用药方案、重复治疗和停止治疗标准、预后因素等的探讨是目前关注的焦点。
本研究结果显示，联合治疗后65.38%的患眼BCVA提高大于5个字母，未发生与玻璃体注射治疗相关的严重并发症，表明联合治疗安全有效，可以提高患者视力，与文献报道一致[10]。然而，很多研究结果显示，不同患者的疗效差异大，部分患者虽然经过多次积极治疗，但效果仍不尽人意，甚至视力下降。因此治疗前若可以通过患者临床表现，初步判断患者视力预后，将有助于医生与患者更好地沟通，取得患者的理解和配合，提高患者的依从性。
ICGA检查是确诊PCV的金标准，也是在治疗和随访过程中判断患者对治疗反应的最重要指标，但在临床实践中，一些患者由于药物过敏、血压高、全身情况不能耐受等各种原因无法行ICGA检查。因此，寻找更快捷、客观的评价指标，是临床工作者亟待解决的问题。
SD-OCT因其无创、快捷、分辨率高等优点，已广泛用于眼底疾病的治疗前后随访。本研究结果显示，PDT联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗后，视力恢复程度与基线时黄斑部结构形态明显相关，基线时存在SRH的患者治疗后视力恢复不好，可能与出血遮蔽及出血在吸收过程中残留的铁离子对感光细胞核、RPE细胞的氧化损伤有关。基线时有IRF者治疗后视力恢复也不理想，这与Mathew等[16]结论一致。PCV最初是位于脉络膜的病变，早期病变一般多集中在Bruch膜及RPE层，对视网膜神经上皮层影响小。而一旦出现视网膜水肿，出现IRF，则提示患者病程可能已较长，视网膜供血、供氧受到影响，而视网膜水肿进一步加剧神经元缺血、缺氧，导致神经元功能的不可逆损伤，可能是治疗后视功能恢复较差的原因。
有研究显示，PCV患者脉络膜厚度较年龄匹配的正常人增厚，是PCV与经典AMD之间的重要差别之一[17]。本研究结果显示，治疗后视力恢复较好的患者，其基线时SFCT厚度较厚，而治疗前SFCT偏薄的患者治疗后视力恢复较差。考虑与PDT治疗后脉络膜厚度进一步减少，加重了脉络膜及其黄斑部视网膜组织的缺血、缺氧有关。
本研究样本量小、随访时间短是其不足之处。然而，本研究初步结果显示，基线时存在黄斑部IRF、SRH的患者或SFCT薄的患者，治疗后视力恢复不良。因此，在治疗前对SD-OCT图像进行详细分析是必要的。今后应开展大样本、长期随访的前瞻性观察，才有可能进一步寻找影响疗效的因素，为临床工作提供指导。
息肉样脉络膜血管病变(PCV)以异常扩张的脉络膜分支状血管网及其末端膨大的息肉样病变为特征[1]。目前国际上唯一关于PCV治疗的前瞻性、多中心研究光动力疗法(PDT)联合雷珠单抗治疗黄斑部有症状的PCV安全性和有效性研究结果提示，PDT联合抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗在提高患者视力和稳定病情方面均优于单独治疗[2]。然而，不同患者对联合治疗的反应不同，目前已有学者对疾病病程、分类、基线时视力与视功能恢复之间的关系进行了相关性分析[3-7]。但如果能通过治疗前患者临床表现，初步判断视力预后，将更有利于临床工作的开展。频域光相干断层扫描(SD-OCT)因其无创、快捷、分辨率高等优点，已广泛应用于眼底疾病的治疗前后随访。为此，我们观察了一组行联合治疗的PCV患者的SD-OCT图像特征，并与视力预后进行了相关性分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年1月至2013年6月在我院眼底病中心就诊的连续单眼PCV患者26例26只眼纳入研究。其中，男性20例20只眼，女性6例6只眼。年龄53～81岁，平均年龄(61.66±4.08)岁。所有患者行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、频域光相干断层扫描(SD-OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)检查。BCVA检查采用糖尿病视网膜病变早期治疗研究视力表。活动性PCV由2名有经验的眼底病医生根据FFA、ICGA检查结果判定。参照文献[8]的标准确立本组患者PCV诊断标准：FFA检查见活动性渗漏；ICGA检查见特征性息肉样病灶，伴或不伴有脉络膜异常血管网。排除标准：(1)合并除糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、病理性近视、黄斑前膜或眼组织胞浆菌病等PCV外的其他眼底病变；(2)近期需要处理的对视力有影响的白内障等其他眼部疾患；(3)曾接受过抗VEGF、PDT、曲安奈德(TA)或激光光凝等治疗。
患眼平均BCVA(31.46±16.87)个字母；平均中心凹视网膜厚度(CRT)(581.19±309.05) μm；平均中心凹下脉络膜厚度(SFCT)(248.92±95.45) μm。根据联合治疗后6个月时BCVA改变情况，将BCVA提高大于5个字母者设为治疗敏感组(GR组)，BCVA提高5个字母以内或下降者设为治疗不敏感组(PR组)。 分别为17、9只眼。GR组17例中，男性12例，女性5例；平均年龄(65.24±7.03)岁；平均BCVA(31.88±16.55)个字母；平均CRT(619.06±335.07) μm，平均SFCT(271.24±106.61) μm。PR组 9例中，男性8例，女性1例；平均年龄(64.00±7.02)岁；(30.67±18.46)个字母；平均(509.67±255.21) μm，平均SFCT(217.33±59.15) μm。两组间性别，平均年龄、BCVA、CRT、SFCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
本研究通过中山大学中山眼科中心伦理委员会审核。患者均获知情并签署治疗同意书。所有患者接受PDT联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗。玻璃体腔注射雷珠单抗治疗采用注射1次后按需注射的方法[9, 10]。PDT治疗时，按6 mg/m2的剂量静脉缓慢泵入维替泊芬(瑞士诺华制药有限公司)，注射时间10 min，注射后15 min使用波长689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半导体激光照射83 s，光斑直径为覆盖ICGA检查显示的息肉样病灶和异常血管网的最大性线直径再加500～1000 μm。治疗后避光48～72 h。PDT治疗后3 d行玻璃体腔注射雷珠单抗。注射在手术室按常规操作进行。颞下方角膜缘后4.0 mm处巩膜表面垂直进针，缓慢注入雷珠单抗0.05 ml (含雷珠单抗0.5 mg)。治疗完成后，结膜囊涂妥布霉素眼膏；次日左氧氟沙星眼液滴眼，4次/d，连续3 d。
采用SD-OCT扫描仪(德国Heidelberg公司)对受检眼黄斑区进行扫描。勾选EDI模式，以8.8 mm线段对黄斑区病灶进行水平和垂直扫描，扫描模式512×128，每张图片均由100张图片叠加而成。测量CRT、SFCT值。CRT测量范围为内界膜的内界到RPE的外界之间的垂直距离，SFCT的测量范围为视网膜色素上皮(RPE)的外界到巩膜的内界之间的垂直距离[11]。同时观察是否存在视网膜出血(SRH)、视网膜层间积液(IRF)、视网膜下液(SRF)、色素上皮脱离(PED)[12](图 1)。GR组中，存在SRH、IRF、SRF、PED者分别为4、2、13、17只眼；PR组分别为6、5、6、8只眼。依照文献[13]结果，将平均SFCT正常厚度设定为263 μm。
图1
患眼SD-COT像。1A.中心凹下视网膜神经上皮脱离，其下SRF积聚(白箭)，鼻侧旁中心凹PED(白箭头)；1B.可见黄斑部IRF(白箭)，SRF形成(白箭头)，颞侧可见SRH(黑箭头)
治疗后每一个月随访1次，随访时间6个月。随访时采用与治疗前相同的设备和方法行BCVA、非接触眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、SD-OCT检查；治疗后3、6个月行FFA联合ICGA检查。根据治疗后3个月ICGA检查结果判断是否进行PDT重复治疗。有残留或新的息肉样病灶，则重复PDT治疗1次。根据当次随访结果，若出现以下任何1项者，进行雷珠单抗玻璃体腔重复注射治疗：(1)视力较上次随访下降5个字母或以上。(2)OCT检查见有持续性的或新的SRF或IRF。(3)CRT较上次随访增加50 μm。(4)眼底出现新的出血或原有病灶扩大。(5)FFA联合ICGA检查见有活动性病灶或出现新的病灶。
采用SPSS 16.0进行统计分析处理。所有数据以均数±标准差(
2 结果
26只眼中，PDT治疗1次者24只眼，2次者2只眼；玻璃体腔注射雷珠单抗治疗1次者9只眼，2次者7只眼，3次者10只眼。未见与治疗相关的并发症。
治疗后1、2、3、6个月患眼平均BCVA分别为(38.46±19.81)、(40.04±20.80)、(42.96± 21.63)、(43.77±20.91)个字母。治疗后6个月，BCVA提高>5个字母者17只眼，占65.38%；0～5个字母者7只眼，占26.9%；下降5、6个字母者各1只眼，占7.69%。
治疗后3、6个月，患眼平均CRT分别为(366.69± 222.27)、(354.03±247.05) μm。治疗后6个月，GR组、PR组平均CRT分别为(360.71±276.54)、(341.44±193.68) μm，较治疗前平均CRT分别下降了(258.35±157.02)、(168.22± 193.49) μm。两组平均CRT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
治疗后3、6个月，患眼平均SFCT分别为(208.73± 78.51)、(203.77±76.53) μm。治疗后6个月GR组、PR组平均SFCT分别为(199.24±79.19)、(218.67±74.49) μm。SFCT≥263 μm者为11、2只眼，分别占GR组、PR组患眼的64.71%、22.22%。GR组平均SFCT较治疗前下降(72.00±51.51)μm；PR组平均SFCT较治疗前增加(1.33±51.95) μm。 两组平均SFCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；SFCT≥263 μm者构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
Logistic回归分析结果显示，治疗前存在IRF、SRH者对治疗反应差(P=0.026、0.040)；治疗前 SFCT薄也是治疗不敏感的危险因素(P=0.013)；PED、SRF对治疗效果无影响(P=0.960、0.593)(表 1)。
表1
SD-OCT图像特征与治疗效果的影响因素回归分析
3 讨论
PCV病灶出血渗出可影响中心视力，且易反复，最终导致视力不可逆下降。目前PCV的治疗尚无定论，PDT和抗VEGF治疗被认为是有效的方法[14, 15]。但关于单独还是联合用药，用药方案、重复治疗和停止治疗标准、预后因素等的探讨是目前关注的焦点。
本研究结果显示，联合治疗后65.38%的患眼BCVA提高大于5个字母，未发生与玻璃体注射治疗相关的严重并发症，表明联合治疗安全有效，可以提高患者视力，与文献报道一致[10]。然而，很多研究结果显示，不同患者的疗效差异大，部分患者虽然经过多次积极治疗，但效果仍不尽人意，甚至视力下降。因此治疗前若可以通过患者临床表现，初步判断患者视力预后，将有助于医生与患者更好地沟通，取得患者的理解和配合，提高患者的依从性。
ICGA检查是确诊PCV的金标准，也是在治疗和随访过程中判断患者对治疗反应的最重要指标，但在临床实践中，一些患者由于药物过敏、血压高、全身情况不能耐受等各种原因无法行ICGA检查。因此，寻找更快捷、客观的评价指标，是临床工作者亟待解决的问题。
SD-OCT因其无创、快捷、分辨率高等优点，已广泛用于眼底疾病的治疗前后随访。本研究结果显示，PDT联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗后，视力恢复程度与基线时黄斑部结构形态明显相关，基线时存在SRH的患者治疗后视力恢复不好，可能与出血遮蔽及出血在吸收过程中残留的铁离子对感光细胞核、RPE细胞的氧化损伤有关。基线时有IRF者治疗后视力恢复也不理想，这与Mathew等[16]结论一致。PCV最初是位于脉络膜的病变，早期病变一般多集中在Bruch膜及RPE层，对视网膜神经上皮层影响小。而一旦出现视网膜水肿，出现IRF，则提示患者病程可能已较长，视网膜供血、供氧受到影响，而视网膜水肿进一步加剧神经元缺血、缺氧，导致神经元功能的不可逆损伤，可能是治疗后视功能恢复较差的原因。
有研究显示，PCV患者脉络膜厚度较年龄匹配的正常人增厚，是PCV与经典AMD之间的重要差别之一[17]。本研究结果显示，治疗后视力恢复较好的患者，其基线时SFCT厚度较厚，而治疗前SFCT偏薄的患者治疗后视力恢复较差。考虑与PDT治疗后脉络膜厚度进一步减少，加重了脉络膜及其黄斑部视网膜组织的缺血、缺氧有关。
本研究样本量小、随访时间短是其不足之处。然而，本研究初步结果显示，基线时存在黄斑部IRF、SRH的患者或SFCT薄的患者，治疗后视力恢复不良。因此，在治疗前对SD-OCT图像进行详细分析是必要的。今后应开展大样本、长期随访的前瞻性观察，才有可能进一步寻找影响疗效的因素，为临床工作提供指导。
