引用本文： 常永业, 解世朋, 王浩, 石慧君, 管敏鑫, 张铭连. 30岁以后发病的Leber遗传性视神经病变患者的临床特征. 中华眼底病杂志, 2014, 30(3): 270-273. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.03.011 复制
Leber遗传性视神经病变(LHON)是线粒体DNA (mtDNA)突 变引起的母系遗传性眼病，临床表现为急性或亚急性发病，严重损害患者双眼中心视力[1]。其以青少年发病为多见,发病年龄多在15～25岁[2]。 也有研究发现少量30岁以上发病的患者，但均未对其临床表现进行详细分析研究[3, 4]。临床对于部分无明确家族病史、30岁以后发病的LHON患者容易漏诊、误诊。为此，我们对一组30岁以后发病的LHON患者的临床特征进行了观察，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2006年1月至2012年1月在河北省眼科医院确诊为LHON的9例患者18只眼纳入本研究。所有患者均为男性。发病年龄34~56岁，平均年龄(45.22±6.91)岁。其中，发病年龄30~40岁3例，40岁以上6例。病程7 d~21个月，病程中位数5个月。其中，病程<6个月6例12只眼，病程≥6个月3例6只眼。参照文献[5]确立LHON诊断标准：(1)双眼视力先后急性或亚急性下降。(2)急性期视盘充血，周围毛细血管扩张、纡曲，神经纤维层肿胀，但荧光素眼底血管造影(FFA)检查无荧光渗漏。(3)早期眼底可正常，晚期视神经萎缩。(4)视野为中心、旁中心或盲中心暗点。(5)视觉诱发电位(VEP)振幅和潜伏期异常。(6)排除颅内肿物及中枢神经系统疾病，排除中毒性、缺血性、放射性等其他视神经疾病。(7)母系家族遗传史。本组患者的纳入标准：(1)发病年龄30岁以上，双眼同时或先后发病。(2)有或无母系家族遗传史。(3)mtDNA检测基因位点突变阳性。(4)随访时间6个月以上。采用头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查排除颅内疾患，并排除Best病、Stargardt病等引起中心视力下降的视网膜营养不良性疾病。
所有患者均详细询问病史及家族史，并行视力、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、眼底照相检查。视力检查采用Snellen视力表进行。部分患者同时行视野、VEP、FFA及头颅MRI检查。其中，6例11只眼行视野检查，4例8只眼行VEP检查，2例4只眼行FFA检查，4例行头颅MRI检查。观察患者的各项检查表现。
经河北省眼科医院伦理道德委员会许可并取得患者的知情同意后，委托浙江大学生命科学院mtDNA检测。抽取患者外周静脉血2 ml，采用滤纸片法邮寄至浙江大学生命科学院。取1 cm2的滤纸片放到1.5 ml 的离心管中，加入灭菌的 DNA提取缓冲液500 μl 至离心管中，然后再加入 30 μl 新鲜配制的蛋白酶K溶液，混匀，置于37℃水浴箱过夜。放入乙二胺四乙酸抗凝管中，采用酚-氯仿抽提法提取外周血白细胞DNA。应用Primer 3软件设计mtDNA目的片段引物，聚合酶链式反应(PCR)扩增片 段。引物序列为17F(5′-TCACTCTCACTGCCCAAGAA-3′)、17R(5′-GGAGAATGGGGGATAGGTGT-3′)、 21F(5′-G CATAATTAAACTTTACTTC-3′)、21R(5′-AGAAT ATTGAGGCGCCATTG-3′)。PCR反应体系为50 μl： 25 μl Taq Mix，上下游物各1 μl、基因组DNA 80 ng，加去离子水至50 μl。PCR反应条件：95 ℃预变性30 s，56 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，重复循环36次，最后72 ℃延伸10 min。采用15 g/L琼脂糖凝胶电泳观察PCR扩增产物是否为单一目的条带，切胶回收，过柱纯化后由上海快基生物科技有限公司进行测序反应并进行测序结果分析。
随访时间6个月~2年，平均随访时间1年。观察患者的视力情况。以视力提高2行及以上为视力提高，提高或下降1行或视力无变化者为视力稳定，下降2行及以上为视力下降。视力低于0.1者每提高0.02作为提高1行统计。
采用SPSS 16.0统计软件行统计学分析。将患者视力换算为最小分辨角对数视力进行统计分析。患者初始视力和随访视力比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
9例患者中，有母系家族遗传史者7例，占77.78%；无母系家族遗传史者2例，占22.22%。有外伤史者1例。双眼同时发病5例，占55.56%；双眼先后发病4例，占44.44%。双眼先后发病的间隔时间为15 d~9个月。视力突然下降3例，占33.33%；逐渐下降6例，占66.67%。
18只眼中，视力光感1只眼，占5.55%；数指3只眼，占16.67%；0.01~0.1 者7只眼，占38.89%；0.12~0.3者3只眼，占16.67%；≥0.4者4只眼，占22.22%，其中视力1.5者1只眼，视力0.8者1只眼。视力光感者有外伤史。瞳孔对光反射正常16只眼，占88.88%；瞳孔直接对光反射消失1只眼，占5.55%；瞳孔传入障碍1只眼，占5.55%。瞳孔直接对光反射消失者有外伤史。视盘颜色淡红、边界清楚(图 1)8只眼，占44.44%；视盘充血、边界模糊、视盘表面毛细血管扩张3只眼，占16.67%；视盘颜色淡白、边界清楚7只眼，占38.89%。
行视野检查的11只眼中，表现为中心暗点或旁中心暗点(图 2)9只眼，占81.82%；表现为视野缩窄2只眼，占18.18%。行VEP检查的8只眼中，表现为P100波潜伏期延长4只眼，占50.00%；表现为振幅降低6只眼，占75.00%；未引出波形2只眼，占25.00%；同时表现为P100波潜伏期延长和振幅降低(图 3)4只眼，占50.00%。行FFA检查的4只眼中，无异常荧光2只眼，造影早期表现为视盘及盘周早期毛细血管扩张1只眼，造影晚期表现为视盘颞侧强荧光2只眼。行头颅MRI检查的4例患者均未见异常。
mtDNA检测发现，9例患者中，G11778A位点突变阳性(图 4)7例，占77.78%；T14484C位点突变阳性1例，占11.11%；G11696A位点突变阳性1例，占11.11%。
图4
患者mtDNA检测像。4A. G11778A位点突变阳性；4B. T14484C位点突变阳性；4C. G11696A位点突变阳性
末次随访时，所有患眼眼底表现为视盘颜色淡白、边界清楚(图 5)。18只眼中，视力光感1只眼，占5.55%；数指4只眼，占22.22%；0.01~0.1者6只眼，占33.33%；0.12~0.3者3只眼，占16.67%；≥0.4者4只眼，占22.22%。与初始视力比较，差异无统计学意义(t=0.502，P=0.623)。视力提高者9只眼，占50.00%；稳定7只眼，占38.89%；下降2只眼，占11.11%。视力提高的9只眼中，G11778A突变位点5只眼；T14484C突变位点2只眼，其视力分别由0.05、0.04提高至0.07、0.05；G11696A突变位点2只眼，其视力分别由0.3、0.12均提高至0.5。视力下降的2只眼均为G11778A突变位点，其视力分别由1.0、0.8均下降至数指。
图5
图 1患者末次随访时彩色眼底像。 5A.右眼；5B.左眼。可见其视盘颜色淡白、边界清楚
3 讨论
本组患者均为男性，其中7例有母系家族遗传史。双眼先后发病或同时发病，表现为进行性、无痛性视力下降。除1例有外伤史的患者视力为光感外，无外伤史患者的视力最差为数指；55.55%的患眼视力低于0.1。瞳孔对光反射大多正常。早期视盘颜色正常或视盘表面毛细血管扩张，约6个月后视盘颜色逐渐变淡白。视野主要表现为中心暗点或旁中心暗点。VEP表现为潜伏期延长，振幅降低。以G11778A位点突变多见。以上这些临床表现均符合LHON的发病特征[4]。对于发病年龄较大的LHON患者，家族史容易忽视或遗忘，且中年患者病史较青少年复杂，患者可能合并外伤、高血压、糖尿病、吸烟导致的全身代谢性疾病，临床诊断往往更多的倾向于缺血性视神经病变、烟草中毒性弱视、颅内占位性病变等，从而忽视LHON的可能。提示对于病因不明、双眼视力先后或同时下降、视盘萎缩较为缓慢的中年男性视神经疾病患者，无论有无家族史，均应行基因检测排除LHON的可能。我们还发现，本组9例LHON患者发病年龄均在34岁以上，且未发现女性患者，其原因可能与LHON的女性发病率较低，发病年龄偏低有关。
Ostra等[6]和Hwang等[7]报道，LHON在发病后6~12个月可逐渐恢复视力，G11778A位点基因突变者在平均发病36个月后仅有4.00%的患者视力有所恢复，而T14484C位点基因突变者视力恢复最好，71.00%的患者视力最终恢复到≥0.25。本研究结果显示，视力提高的9只眼中，G11778A突变位点5只眼；T14484C突变位点2只眼，其视力分别由0.05、0.04提高至0.07、0.05；G11696A突变位点2只眼，其视力分别由0.3、0.12均提高至0.5。与Ostra等[7]和Hwang等[8]研究结果比较，本组G11778A位点基因突变者视力提高率较高，T14484C位点基因突变者视力恢复较差。我们还发现，视力下降的2只眼均为G11778A突变位点，其视力分别由1.0、0.8均下降至数指。我们分析相同位点基因突变者视力预后的差异可能与病程长短有关。
本研究结果表明，LHON患者的视力预后可能与基因突变类型及病程长短有关。但由于本研究样本量较小、随访时间有限，有关发病年龄及不同位点对视力预后的确切影响还有待今后扩大观察样本、延长随访时间来进一步研究总结。
Leber遗传性视神经病变(LHON)是线粒体DNA (mtDNA)突 变引起的母系遗传性眼病，临床表现为急性或亚急性发病，严重损害患者双眼中心视力[1]。其以青少年发病为多见,发病年龄多在15～25岁[2]。 也有研究发现少量30岁以上发病的患者，但均未对其临床表现进行详细分析研究[3, 4]。临床对于部分无明确家族病史、30岁以后发病的LHON患者容易漏诊、误诊。为此，我们对一组30岁以后发病的LHON患者的临床特征进行了观察，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2006年1月至2012年1月在河北省眼科医院确诊为LHON的9例患者18只眼纳入本研究。所有患者均为男性。发病年龄34~56岁，平均年龄(45.22±6.91)岁。其中，发病年龄30~40岁3例，40岁以上6例。病程7 d~21个月，病程中位数5个月。其中，病程<6个月6例12只眼，病程≥6个月3例6只眼。参照文献[5]确立LHON诊断标准：(1)双眼视力先后急性或亚急性下降。(2)急性期视盘充血，周围毛细血管扩张、纡曲，神经纤维层肿胀，但荧光素眼底血管造影(FFA)检查无荧光渗漏。(3)早期眼底可正常，晚期视神经萎缩。(4)视野为中心、旁中心或盲中心暗点。(5)视觉诱发电位(VEP)振幅和潜伏期异常。(6)排除颅内肿物及中枢神经系统疾病，排除中毒性、缺血性、放射性等其他视神经疾病。(7)母系家族遗传史。本组患者的纳入标准：(1)发病年龄30岁以上，双眼同时或先后发病。(2)有或无母系家族遗传史。(3)mtDNA检测基因位点突变阳性。(4)随访时间6个月以上。采用头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查排除颅内疾患，并排除Best病、Stargardt病等引起中心视力下降的视网膜营养不良性疾病。
所有患者均详细询问病史及家族史，并行视力、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、眼底照相检查。视力检查采用Snellen视力表进行。部分患者同时行视野、VEP、FFA及头颅MRI检查。其中，6例11只眼行视野检查，4例8只眼行VEP检查，2例4只眼行FFA检查，4例行头颅MRI检查。观察患者的各项检查表现。
经河北省眼科医院伦理道德委员会许可并取得患者的知情同意后，委托浙江大学生命科学院mtDNA检测。抽取患者外周静脉血2 ml，采用滤纸片法邮寄至浙江大学生命科学院。取1 cm2的滤纸片放到1.5 ml 的离心管中，加入灭菌的 DNA提取缓冲液500 μl 至离心管中，然后再加入 30 μl 新鲜配制的蛋白酶K溶液，混匀，置于37℃水浴箱过夜。放入乙二胺四乙酸抗凝管中，采用酚-氯仿抽提法提取外周血白细胞DNA。应用Primer 3软件设计mtDNA目的片段引物，聚合酶链式反应(PCR)扩增片 段。引物序列为17F(5′-TCACTCTCACTGCCCAAGAA-3′)、17R(5′-GGAGAATGGGGGATAGGTGT-3′)、 21F(5′-G CATAATTAAACTTTACTTC-3′)、21R(5′-AGAAT ATTGAGGCGCCATTG-3′)。PCR反应体系为50 μl： 25 μl Taq Mix，上下游物各1 μl、基因组DNA 80 ng，加去离子水至50 μl。PCR反应条件：95 ℃预变性30 s，56 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，重复循环36次，最后72 ℃延伸10 min。采用15 g/L琼脂糖凝胶电泳观察PCR扩增产物是否为单一目的条带，切胶回收，过柱纯化后由上海快基生物科技有限公司进行测序反应并进行测序结果分析。
随访时间6个月~2年，平均随访时间1年。观察患者的视力情况。以视力提高2行及以上为视力提高，提高或下降1行或视力无变化者为视力稳定，下降2行及以上为视力下降。视力低于0.1者每提高0.02作为提高1行统计。
采用SPSS 16.0统计软件行统计学分析。将患者视力换算为最小分辨角对数视力进行统计分析。患者初始视力和随访视力比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
9例患者中，有母系家族遗传史者7例，占77.78%；无母系家族遗传史者2例，占22.22%。有外伤史者1例。双眼同时发病5例，占55.56%；双眼先后发病4例，占44.44%。双眼先后发病的间隔时间为15 d~9个月。视力突然下降3例，占33.33%；逐渐下降6例，占66.67%。
18只眼中，视力光感1只眼，占5.55%；数指3只眼，占16.67%；0.01~0.1 者7只眼，占38.89%；0.12~0.3者3只眼，占16.67%；≥0.4者4只眼，占22.22%，其中视力1.5者1只眼，视力0.8者1只眼。视力光感者有外伤史。瞳孔对光反射正常16只眼，占88.88%；瞳孔直接对光反射消失1只眼，占5.55%；瞳孔传入障碍1只眼，占5.55%。瞳孔直接对光反射消失者有外伤史。视盘颜色淡红、边界清楚(图 1)8只眼，占44.44%；视盘充血、边界模糊、视盘表面毛细血管扩张3只眼，占16.67%；视盘颜色淡白、边界清楚7只眼，占38.89%。
行视野检查的11只眼中，表现为中心暗点或旁中心暗点(图 2)9只眼，占81.82%；表现为视野缩窄2只眼，占18.18%。行VEP检查的8只眼中，表现为P100波潜伏期延长4只眼，占50.00%；表现为振幅降低6只眼，占75.00%；未引出波形2只眼，占25.00%；同时表现为P100波潜伏期延长和振幅降低(图 3)4只眼，占50.00%。行FFA检查的4只眼中，无异常荧光2只眼，造影早期表现为视盘及盘周早期毛细血管扩张1只眼，造影晚期表现为视盘颞侧强荧光2只眼。行头颅MRI检查的4例患者均未见异常。
mtDNA检测发现，9例患者中，G11778A位点突变阳性(图 4)7例，占77.78%；T14484C位点突变阳性1例，占11.11%；G11696A位点突变阳性1例，占11.11%。
图4
患者mtDNA检测像。4A. G11778A位点突变阳性；4B. T14484C位点突变阳性；4C. G11696A位点突变阳性
末次随访时，所有患眼眼底表现为视盘颜色淡白、边界清楚(图 5)。18只眼中，视力光感1只眼，占5.55%；数指4只眼，占22.22%；0.01~0.1者6只眼，占33.33%；0.12~0.3者3只眼，占16.67%；≥0.4者4只眼，占22.22%。与初始视力比较，差异无统计学意义(t=0.502，P=0.623)。视力提高者9只眼，占50.00%；稳定7只眼，占38.89%；下降2只眼，占11.11%。视力提高的9只眼中，G11778A突变位点5只眼；T14484C突变位点2只眼，其视力分别由0.05、0.04提高至0.07、0.05；G11696A突变位点2只眼，其视力分别由0.3、0.12均提高至0.5。视力下降的2只眼均为G11778A突变位点，其视力分别由1.0、0.8均下降至数指。
图5
图 1患者末次随访时彩色眼底像。 5A.右眼；5B.左眼。可见其视盘颜色淡白、边界清楚
3 讨论
本组患者均为男性，其中7例有母系家族遗传史。双眼先后发病或同时发病，表现为进行性、无痛性视力下降。除1例有外伤史的患者视力为光感外，无外伤史患者的视力最差为数指；55.55%的患眼视力低于0.1。瞳孔对光反射大多正常。早期视盘颜色正常或视盘表面毛细血管扩张，约6个月后视盘颜色逐渐变淡白。视野主要表现为中心暗点或旁中心暗点。VEP表现为潜伏期延长，振幅降低。以G11778A位点突变多见。以上这些临床表现均符合LHON的发病特征[4]。对于发病年龄较大的LHON患者，家族史容易忽视或遗忘，且中年患者病史较青少年复杂，患者可能合并外伤、高血压、糖尿病、吸烟导致的全身代谢性疾病，临床诊断往往更多的倾向于缺血性视神经病变、烟草中毒性弱视、颅内占位性病变等，从而忽视LHON的可能。提示对于病因不明、双眼视力先后或同时下降、视盘萎缩较为缓慢的中年男性视神经疾病患者，无论有无家族史，均应行基因检测排除LHON的可能。我们还发现，本组9例LHON患者发病年龄均在34岁以上，且未发现女性患者，其原因可能与LHON的女性发病率较低，发病年龄偏低有关。
Ostra等[6]和Hwang等[7]报道，LHON在发病后6~12个月可逐渐恢复视力，G11778A位点基因突变者在平均发病36个月后仅有4.00%的患者视力有所恢复，而T14484C位点基因突变者视力恢复最好，71.00%的患者视力最终恢复到≥0.25。本研究结果显示，视力提高的9只眼中，G11778A突变位点5只眼；T14484C突变位点2只眼，其视力分别由0.05、0.04提高至0.07、0.05；G11696A突变位点2只眼，其视力分别由0.3、0.12均提高至0.5。与Ostra等[7]和Hwang等[8]研究结果比较，本组G11778A位点基因突变者视力提高率较高，T14484C位点基因突变者视力恢复较差。我们还发现，视力下降的2只眼均为G11778A突变位点，其视力分别由1.0、0.8均下降至数指。我们分析相同位点基因突变者视力预后的差异可能与病程长短有关。
本研究结果表明，LHON患者的视力预后可能与基因突变类型及病程长短有关。但由于本研究样本量较小、随访时间有限，有关发病年龄及不同位点对视力预后的确切影响还有待今后扩大观察样本、延长随访时间来进一步研究总结。
