引用本文： 郝玉华, 杨娜, 陈鹏飞, 叶存喜, 马景学. 累及黄斑的孔源性视网膜脱离患眼巩膜扣带手术前后黄斑微结构改变及其与视力预后的相关性. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 343-347. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.003 复制
孔源性视网膜脱离(RRD)患眼视网膜解剖复位后，部分患眼视功能恢复不太理想。其原因可能与黄斑囊样水肿、视网膜前膜、黄斑裂孔、视网膜皱褶及色素改变等因素有关[1, 2]。为了进一步探讨影响RRD患眼巩膜扣带手术后视功能恢复的因素，我们应用频域光相干断层扫描(SD-OCT)检查对累及黄斑的RRD患眼巩膜扣带手术前及手术后视网膜成功复位后的黄斑微结构改变进行了观察，定量测量了其视网膜各层厚度，并对其与视力预后的相关性进行了初步探讨。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。2010年12月至2013年1月在河北医科大学第二医院眼科确诊为累及黄斑的RRD并行巩膜扣带手术的43例患者43只眼纳入本研究。其中，男性29例，女性14例；年龄13~72岁，平均年龄(34.3±11.5)岁。右眼22只，左眼21只。屈光状态为正视13只眼，轻度近视10只眼，中度近视10只眼，高度近视10只眼。视网膜脱离时间2 d~1年，平均视网膜脱离时间(49.14±12.17) d。视网膜脱离范围为1个象限9只眼，2个象限25只眼，3个象限8只眼，全周视网膜脱离1只眼。裂孔分布于颞上21只眼，颞下15只眼，鼻上7只眼。裂孔类型为圆孔17只眼，马蹄孔16只眼，锯齿缘截离1只眼，多发裂孔9只眼。
纳入标准：(1) 初次发病，经SD-OCT检查证实视网膜脱离累及黄斑；(2) 行环扎、垫压、环扎联合垫压等巩膜扣带手术联合巩膜外冷冻治疗，手术后72 h内均在双目间接检眼镜下观察到视网膜完全平复；(3) 随访期间未进行眼底激光光凝和其他相关治疗；(4) 随访期间不伴有黄斑囊样水肿、黄斑前膜等其他并发症。排除标准：(1) 先前存在老年性黄斑变性、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑裂孔、视网膜前膜、黄斑水肿等其他黄斑疾病者；(2) 弱视者；(3) 患有糖尿病或视网膜血管阻塞性疾病者；(4) 除单纯白内障摘除手术史以外的内眼手术史者；(5) 外伤性视网膜脱离者；(6) 合并有玻璃体积血或巨大视网膜裂孔者；(7) 随访期间白内障加重影响视力而未行白内障手术者；(8) 手术后屈光间质不清楚，成像不清晰影响测量者；(9) 合并增生性玻璃体视网膜病变者。
所有手术由同一位具有丰富眼后节手术经验的医师完成。患者仰卧于手术台，常规消毒铺巾，2%利多卡因3~5 ml球后神经阻滞麻醉，于角膜缘后1 mm剪开裂孔相应象限的球结膜，暴露巩膜，1-0尼龙线预置相关直肌牵引线，双目间接检眼镜定位裂孔及变性区，裂孔周围冷冻。对单个裂孔采用巩膜外垫压手术，同一纬度多发裂孔采用巩膜环扎手术。43只眼中，行单纯巩膜外垫压手术33只眼，巩膜环扎手术10只眼，所有患眼均未行视网膜下液引流及玻璃体腔注气等辅助措施。手术后随访时间3~23个月，平均随访时间(6.0±2.5)个月。
手术前及手术后3 d，1、3、6个月，所有患眼均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、三面镜及SD-OCT检查。BCVA检查采用标准对数视力表进行。SD-OCT检查采用德国海德堡公司生产的SD-OCT仪进行。以对侧健康眼作为对照。所有检查均由同一位有经验的技师完成。采用两种扫描方式对患眼进行扫描：(1) 以中心凹为中心，放射状6 mm长的线性扫描，扫描面积30°×25°，每条线间隔30°夹角；(2) 以中心凹为中心采用水平及垂直扫描，扫描线之间间距为240 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。根据具体情况对病变最明显的部位作详细的多方位线性扫描。定位追踪观察者采用重复扫描法，即和前次扫描部位、长度、角度完全相同。选择清晰及典型的图像储存于计算机内，对扫描图像进行形态学分析及数据测量。仔细阅读放射状扫描图像，观察患眼手术前及视网膜复位后各个时期是否存在视网膜下液(SRF)、视网膜水肿、视网膜前膜、视网膜皱褶等其他异常，并评估黄斑区外界膜(ELM)、光感受器内外节连接(IS/OS)交界线及中间线的状态，以断裂和完整来评估。采用计算机附属测量软件对患眼各层视网膜厚度进行定量测量，测量部位尽量选择中心凹最凹处，观察手术前及手术后各个时期的变化规律。测量由同一操作者分别对患眼水平及垂直方向的扫描图像进行测量，取平均值，随访复查时选择同一测量点进行测量。SRF高度：中心凹处神经上皮层外界光带至视网膜色素上皮(RPE)层内侧光带的距离；因视网膜脱离较高以至于RPE光带无法显示时，则测量神经上皮层外界光带至SD-OCT检查扫描边框最低端的距离[3, 4]。中心凹神经上皮层厚度：中心凹处视网膜神经上皮层光带内表面至RPE内侧光带的距离；当伴有SRF时，人为的将神经上皮层外界定义为SRF内界[5]。外核层(ONL)厚度：中心凹处内界膜内侧光带至外界膜内侧光带的距离[6]。
采用SPSS 13.0统计软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差(
2 结果
手术前患眼平均BCVA为1.18±0.93。SD-OCT检查发现，手术前脱离的视网膜表现为中心凹形态存在且神经上皮层无明显水肿(图 1A)32只眼，占74.0%；神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样液腔且以ONL为主(图 1B)5只眼，占12.0%；神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样液腔且外层视网膜波浪样改变(图 1C)6只眼，占14.0%。患眼SRF高度、中心凹神经上皮层厚度、ONL厚度分别为(885.05±493.28)、(128.88±41.63)、(74.95±25.21) μm。对侧健康眼中心凹神经上皮层、ONL厚度分别为(181.17±10.36)、(102.28±11.63) μm。与对侧健康眼比较，患眼中心凹神经上皮层、ONL厚度均明显变薄，差异有统计学意义(t=-4.528、-5.464，P<0.01)。
图1
患眼手术前SD-OCT像。1A.视网膜脱离，中心凹形态存在，神经上皮层无水肿；1B.神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样改变，以ONL为主；1C.神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样改变，外层视网膜波浪样改变 图 2 患眼手术后SD-OCT像。2A. SRF呈弥漫性；2B. SRF呈多个水泡样；2C. SRF呈单一水泡样 图 3 患眼手术后SD-OCT像。3A.中心凹复位，但IS/OS及ELM断裂；3B. ELM连续，但IS/OS断裂
手术后3 d，所有患眼神经上皮层积液明显吸收，囊样液腔消失，视网膜复位。SD-OCT检查发现，手术后SRF呈逐渐下降趋势，以手术后3 d下降最快，其后下降趋势变缓。手术后3 d，1、3、6个月，分别在43、39、33、20只眼中检出SRF，SRF检出率分别为100.0%、93.0%、77.8%、46.5%。其高度分别为(219.00±117.02)、(163.51±72.83)、(101.27±64.47)、(55.69±21.15) μm。SRF残留表现为弥漫性(图 2A)30只眼，占70.0%；中心凹下多个水泡样(图 2B)7只眼，占16.0%；中心凹下单一水泡样(图 2C)6只眼，占14.0%。
SD-OCT检查发现，随着手术后时间的延长，中心凹神经上皮层厚度呈先降低后增加的趋势。手术后3 d，1、3、6个月，患眼中心凹神经上皮层厚度分别为(96.27±39.03)、(126.52±31.31)、(134.86±29.02)、(149.55±45.75) μm。手术后3 d，1、3个月，患眼与对侧健康眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异均有统计学意义(t=-10.658、-8.550、-6.955，P<0.05)；手术后6个月，患眼与对侧健康眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异无统计学意义(t=-2.186，P=0.570)。手术后不同时间点之间患眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异有统计学意义(F=7.100，P=0.002)。
SD-OCT检查发现，随着手术后时间的延长，ONL厚度呈先降低后增加的趋势。手术后3 d，1、3、6个月，患眼ONL厚度分别为(65.17±28.80)、(77.21±20.47)、(84.21±29.91)、(86.28±19.26) μm，均较对侧健康眼偏薄。手术后3 d，1、3、6个月，患眼与对侧健康眼ONL厚度比较，差异均有统计学意义(t=-6.240、-5.424、-3.326、-3.323，P<0.05)。手术后不同时间点之间患眼ONL厚度比较，差异有统计学意义(F=4.020，P=0.002)。
43只眼中，光感受器损伤表现为ELM、IS/OS交界线及中间线均断裂(图 3A)；ELM连续，但IS/OS交界线及中间线断裂(图 3B)；ELM、IS/OS交界线连续但中间线断裂；ELM、IS/OS交界线及中间线均连续等4种不同形态。手术后6个月，IS/OS断裂18只眼，占41.86%；IS/OS连续22只眼，占51.16%；IS/OS合并ELM断裂3只眼，占6.98%。IS/OS连续与IS/OS断裂患眼手术后6个月BCVA比较，差异有统计学意义(t=2.609，P<0.05)。
手术后3 d，1、3、6个月，患眼视力较手术前明显提高，平均BCVA分别为0.71±0.35、0.51±0.35、0.40±0.31、0.31±0.34。手术后3 d，1、3、6个月与手术前平均BCVA比较，差异均有统计学意义(t=-3.12、-4.89、-5.03、-4.53，P<0.05)。
相关性分析发现，手术前SRF高度、中心凹神经上皮层厚度、ONL厚度均与手术后6个月BCVA有相关性(r=0.817、0.028、0.521，P<0.05)。手术前视网膜脱离高度越高，中心凹神经上皮层及ONL厚度越薄，手术后视力恢复越差。
3 讨论
D′Amico[7]应用时域光相干断层扫描检查发现，大多数RRD患者手术后持续存在SRF。本研究结果显示，手术后3 d和手术后1个月SRF检出率分别为100.0%、93.0%，较既往研究结果[8-10]偏高。造成该差异的原因可能与我们应用的是分辨率较高的SD-OCT以及手术中未行视网膜下液引流有关。SRF吸收缓慢的原因尚不清楚，目前认为可能与以下3种情况有关：(1) 巩膜扣带手术后视网膜中央血管系统和睫状血管系统的血流量减少，涡静脉回流受阻，导致RRD手术后SRF长时间存在[11-14]；(2) 残留的SRF富含纤维蛋白较黏稠，RPE对其难以吸收[15]；(3) SRF中的蛋白酶通过损害RPE和血视网膜屏障的完整性而影响其对SRF的吸收。另外，冷冻刺激脉络膜血管，导致脉络膜渗出也可能是原因之一。
本研究结果显示，手术前患眼中心凹神经上皮层及ONL厚度较对侧健康眼明显变薄，手术后6个月虽然仍较对侧健康眼薄，但差异无统计学意义，与Kim等[16]研究结果一致。说明随着视网膜复位，神经上皮层及ONL也逐渐恢复。Gharbiya等[17]研究表明，黄斑脱离眼的中心凹神经上皮层厚度与健康对照眼相比无差异。该结果与本研究结果不一致，分析原因可能和本组患眼视网膜脱离时间较长有关。我们同时评估了中心凹神经上皮层及ONL厚度变化与手术后视力的相关性，发现手术前中心凹神经上皮层及ONL厚度越薄，视力预后较差，进一步证明了视网膜脱离可导致光感受器细胞的凋亡，影响视力恢复。
虽然RRD手术后SRF吸收需要较长时间，但视网膜水肿恢复却相对较快。手术后3 d神经上皮层间囊样水肿及外层视网膜波浪样改变已基本消失，前者消失速度更快。视网膜神经上皮层水肿及波浪样改变可能与视网膜脱离后氧气及营养物质供应不足导致血视网膜内屏障破坏有关，视网膜脱离越高，缺血、缺氧越严重，血视网膜内屏障异常改变越重。而巩膜扣带手术后，SRF逐渐吸收，视网膜复位，视网膜缺血、缺氧状态得到了改善，血视网膜内屏障缓慢恢复，渗漏减少，神经上皮层囊样液腔最终消失。
ELM的完整性及IS/OS的重建与RRD手术后视力恢复明显相关[18]。RRD手术后中心凹处ELM和IS/OS交界线的断裂预示着光感受器的形态学改变不仅仅局限在IS/OS水平，而可能扩展至光感受器的细胞体及Müller细胞。若仅有IS/OS交界线断裂而不伴有ELM损伤，则说明光感受器的损伤可能仅局限于光感受器的内外节部分。我们发现，ELM断裂患眼均有IS/OS交界线的断裂，推测光感受器与RPE层机械分离时最先受损的是光感受器外节，进而导致光感受器细胞体一系列退行性改变。我们还发现，同时伴有ELM和IS/OS交界线断裂的患眼在随访期间光感受器并没有完全恢复，与长期视网膜脱离的相关实验研究结果一致[19]。推测手术后光感受器的重建可能只能发生于手术前损伤未伤及光感受器细胞体的患眼。若手术前已伤及光感受器细胞体，则手术后光感受器不能完全恢复。提示ELM的完整性对于预测光感受器微观结构修复潜能具有关键作用。
IS/OS中间线的形态可能是预测手术后视力恢复的另一个重要指标。有研究认为，IS/OS中间线是黄斑区的视锥细胞外节段[20]。也有研究认为，IS/OS中间线可能是RPE/玻璃膜内面的一条可见的强反射光带，对应活体上为RPE细胞的顶端[21]。不管上面两种解读是否正确，IS/OS中间线似乎对手术后视力预测较IS/OS交界线更为敏感。IS/OS中间线可能反应视网膜脱离时光感受器外节与RPE层机械分离的程度。本研究中，大部分患眼存在IS/OS中间线的不完整，从活体上进一步证明了IS/OS中间线代表了光感受器与RPE层的分离。
由于本研究样本量较小、变异因素较大，所以未能从患者年龄、视网膜脱离时间、手术前SRF高度等方面深入分析影响累及黄斑的RRD患眼巩膜扣带手术后视力预后的确切因素，有待今后更大样本量、更细化的研究来探讨。
孔源性视网膜脱离(RRD)患眼视网膜解剖复位后，部分患眼视功能恢复不太理想。其原因可能与黄斑囊样水肿、视网膜前膜、黄斑裂孔、视网膜皱褶及色素改变等因素有关[1, 2]。为了进一步探讨影响RRD患眼巩膜扣带手术后视功能恢复的因素，我们应用频域光相干断层扫描(SD-OCT)检查对累及黄斑的RRD患眼巩膜扣带手术前及手术后视网膜成功复位后的黄斑微结构改变进行了观察，定量测量了其视网膜各层厚度，并对其与视力预后的相关性进行了初步探讨。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。2010年12月至2013年1月在河北医科大学第二医院眼科确诊为累及黄斑的RRD并行巩膜扣带手术的43例患者43只眼纳入本研究。其中，男性29例，女性14例；年龄13~72岁，平均年龄(34.3±11.5)岁。右眼22只，左眼21只。屈光状态为正视13只眼，轻度近视10只眼，中度近视10只眼，高度近视10只眼。视网膜脱离时间2 d~1年，平均视网膜脱离时间(49.14±12.17) d。视网膜脱离范围为1个象限9只眼，2个象限25只眼，3个象限8只眼，全周视网膜脱离1只眼。裂孔分布于颞上21只眼，颞下15只眼，鼻上7只眼。裂孔类型为圆孔17只眼，马蹄孔16只眼，锯齿缘截离1只眼，多发裂孔9只眼。
纳入标准：(1) 初次发病，经SD-OCT检查证实视网膜脱离累及黄斑；(2) 行环扎、垫压、环扎联合垫压等巩膜扣带手术联合巩膜外冷冻治疗，手术后72 h内均在双目间接检眼镜下观察到视网膜完全平复；(3) 随访期间未进行眼底激光光凝和其他相关治疗；(4) 随访期间不伴有黄斑囊样水肿、黄斑前膜等其他并发症。排除标准：(1) 先前存在老年性黄斑变性、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑裂孔、视网膜前膜、黄斑水肿等其他黄斑疾病者；(2) 弱视者；(3) 患有糖尿病或视网膜血管阻塞性疾病者；(4) 除单纯白内障摘除手术史以外的内眼手术史者；(5) 外伤性视网膜脱离者；(6) 合并有玻璃体积血或巨大视网膜裂孔者；(7) 随访期间白内障加重影响视力而未行白内障手术者；(8) 手术后屈光间质不清楚，成像不清晰影响测量者；(9) 合并增生性玻璃体视网膜病变者。
所有手术由同一位具有丰富眼后节手术经验的医师完成。患者仰卧于手术台，常规消毒铺巾，2%利多卡因3~5 ml球后神经阻滞麻醉，于角膜缘后1 mm剪开裂孔相应象限的球结膜，暴露巩膜，1-0尼龙线预置相关直肌牵引线，双目间接检眼镜定位裂孔及变性区，裂孔周围冷冻。对单个裂孔采用巩膜外垫压手术，同一纬度多发裂孔采用巩膜环扎手术。43只眼中，行单纯巩膜外垫压手术33只眼，巩膜环扎手术10只眼，所有患眼均未行视网膜下液引流及玻璃体腔注气等辅助措施。手术后随访时间3~23个月，平均随访时间(6.0±2.5)个月。
手术前及手术后3 d，1、3、6个月，所有患眼均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、三面镜及SD-OCT检查。BCVA检查采用标准对数视力表进行。SD-OCT检查采用德国海德堡公司生产的SD-OCT仪进行。以对侧健康眼作为对照。所有检查均由同一位有经验的技师完成。采用两种扫描方式对患眼进行扫描：(1) 以中心凹为中心，放射状6 mm长的线性扫描，扫描面积30°×25°，每条线间隔30°夹角；(2) 以中心凹为中心采用水平及垂直扫描，扫描线之间间距为240 μm，水平方向由左至右，垂直方向由下至上。根据具体情况对病变最明显的部位作详细的多方位线性扫描。定位追踪观察者采用重复扫描法，即和前次扫描部位、长度、角度完全相同。选择清晰及典型的图像储存于计算机内，对扫描图像进行形态学分析及数据测量。仔细阅读放射状扫描图像，观察患眼手术前及视网膜复位后各个时期是否存在视网膜下液(SRF)、视网膜水肿、视网膜前膜、视网膜皱褶等其他异常，并评估黄斑区外界膜(ELM)、光感受器内外节连接(IS/OS)交界线及中间线的状态，以断裂和完整来评估。采用计算机附属测量软件对患眼各层视网膜厚度进行定量测量，测量部位尽量选择中心凹最凹处，观察手术前及手术后各个时期的变化规律。测量由同一操作者分别对患眼水平及垂直方向的扫描图像进行测量，取平均值，随访复查时选择同一测量点进行测量。SRF高度：中心凹处神经上皮层外界光带至视网膜色素上皮(RPE)层内侧光带的距离；因视网膜脱离较高以至于RPE光带无法显示时，则测量神经上皮层外界光带至SD-OCT检查扫描边框最低端的距离[3, 4]。中心凹神经上皮层厚度：中心凹处视网膜神经上皮层光带内表面至RPE内侧光带的距离；当伴有SRF时，人为的将神经上皮层外界定义为SRF内界[5]。外核层(ONL)厚度：中心凹处内界膜内侧光带至外界膜内侧光带的距离[6]。
采用SPSS 13.0统计软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差(
2 结果
手术前患眼平均BCVA为1.18±0.93。SD-OCT检查发现，手术前脱离的视网膜表现为中心凹形态存在且神经上皮层无明显水肿(图 1A)32只眼，占74.0%；神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样液腔且以ONL为主(图 1B)5只眼，占12.0%；神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样液腔且外层视网膜波浪样改变(图 1C)6只眼，占14.0%。患眼SRF高度、中心凹神经上皮层厚度、ONL厚度分别为(885.05±493.28)、(128.88±41.63)、(74.95±25.21) μm。对侧健康眼中心凹神经上皮层、ONL厚度分别为(181.17±10.36)、(102.28±11.63) μm。与对侧健康眼比较，患眼中心凹神经上皮层、ONL厚度均明显变薄，差异有统计学意义(t=-4.528、-5.464，P<0.01)。
图1
患眼手术前SD-OCT像。1A.视网膜脱离，中心凹形态存在，神经上皮层无水肿；1B.神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样改变，以ONL为主；1C.神经上皮层弥漫性水肿伴层间囊样改变，外层视网膜波浪样改变 图 2 患眼手术后SD-OCT像。2A. SRF呈弥漫性；2B. SRF呈多个水泡样；2C. SRF呈单一水泡样 图 3 患眼手术后SD-OCT像。3A.中心凹复位，但IS/OS及ELM断裂；3B. ELM连续，但IS/OS断裂
手术后3 d，所有患眼神经上皮层积液明显吸收，囊样液腔消失，视网膜复位。SD-OCT检查发现，手术后SRF呈逐渐下降趋势，以手术后3 d下降最快，其后下降趋势变缓。手术后3 d，1、3、6个月，分别在43、39、33、20只眼中检出SRF，SRF检出率分别为100.0%、93.0%、77.8%、46.5%。其高度分别为(219.00±117.02)、(163.51±72.83)、(101.27±64.47)、(55.69±21.15) μm。SRF残留表现为弥漫性(图 2A)30只眼，占70.0%；中心凹下多个水泡样(图 2B)7只眼，占16.0%；中心凹下单一水泡样(图 2C)6只眼，占14.0%。
SD-OCT检查发现，随着手术后时间的延长，中心凹神经上皮层厚度呈先降低后增加的趋势。手术后3 d，1、3、6个月，患眼中心凹神经上皮层厚度分别为(96.27±39.03)、(126.52±31.31)、(134.86±29.02)、(149.55±45.75) μm。手术后3 d，1、3个月，患眼与对侧健康眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异均有统计学意义(t=-10.658、-8.550、-6.955，P<0.05)；手术后6个月，患眼与对侧健康眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异无统计学意义(t=-2.186，P=0.570)。手术后不同时间点之间患眼中心凹神经上皮层厚度比较，差异有统计学意义(F=7.100，P=0.002)。
SD-OCT检查发现，随着手术后时间的延长，ONL厚度呈先降低后增加的趋势。手术后3 d，1、3、6个月，患眼ONL厚度分别为(65.17±28.80)、(77.21±20.47)、(84.21±29.91)、(86.28±19.26) μm，均较对侧健康眼偏薄。手术后3 d，1、3、6个月，患眼与对侧健康眼ONL厚度比较，差异均有统计学意义(t=-6.240、-5.424、-3.326、-3.323，P<0.05)。手术后不同时间点之间患眼ONL厚度比较，差异有统计学意义(F=4.020，P=0.002)。
43只眼中，光感受器损伤表现为ELM、IS/OS交界线及中间线均断裂(图 3A)；ELM连续，但IS/OS交界线及中间线断裂(图 3B)；ELM、IS/OS交界线连续但中间线断裂；ELM、IS/OS交界线及中间线均连续等4种不同形态。手术后6个月，IS/OS断裂18只眼，占41.86%；IS/OS连续22只眼，占51.16%；IS/OS合并ELM断裂3只眼，占6.98%。IS/OS连续与IS/OS断裂患眼手术后6个月BCVA比较，差异有统计学意义(t=2.609，P<0.05)。
手术后3 d，1、3、6个月，患眼视力较手术前明显提高，平均BCVA分别为0.71±0.35、0.51±0.35、0.40±0.31、0.31±0.34。手术后3 d，1、3、6个月与手术前平均BCVA比较，差异均有统计学意义(t=-3.12、-4.89、-5.03、-4.53，P<0.05)。
相关性分析发现，手术前SRF高度、中心凹神经上皮层厚度、ONL厚度均与手术后6个月BCVA有相关性(r=0.817、0.028、0.521，P<0.05)。手术前视网膜脱离高度越高，中心凹神经上皮层及ONL厚度越薄，手术后视力恢复越差。
3 讨论
D′Amico[7]应用时域光相干断层扫描检查发现，大多数RRD患者手术后持续存在SRF。本研究结果显示，手术后3 d和手术后1个月SRF检出率分别为100.0%、93.0%，较既往研究结果[8-10]偏高。造成该差异的原因可能与我们应用的是分辨率较高的SD-OCT以及手术中未行视网膜下液引流有关。SRF吸收缓慢的原因尚不清楚，目前认为可能与以下3种情况有关：(1) 巩膜扣带手术后视网膜中央血管系统和睫状血管系统的血流量减少，涡静脉回流受阻，导致RRD手术后SRF长时间存在[11-14]；(2) 残留的SRF富含纤维蛋白较黏稠，RPE对其难以吸收[15]；(3) SRF中的蛋白酶通过损害RPE和血视网膜屏障的完整性而影响其对SRF的吸收。另外，冷冻刺激脉络膜血管，导致脉络膜渗出也可能是原因之一。
本研究结果显示，手术前患眼中心凹神经上皮层及ONL厚度较对侧健康眼明显变薄，手术后6个月虽然仍较对侧健康眼薄，但差异无统计学意义，与Kim等[16]研究结果一致。说明随着视网膜复位，神经上皮层及ONL也逐渐恢复。Gharbiya等[17]研究表明，黄斑脱离眼的中心凹神经上皮层厚度与健康对照眼相比无差异。该结果与本研究结果不一致，分析原因可能和本组患眼视网膜脱离时间较长有关。我们同时评估了中心凹神经上皮层及ONL厚度变化与手术后视力的相关性，发现手术前中心凹神经上皮层及ONL厚度越薄，视力预后较差，进一步证明了视网膜脱离可导致光感受器细胞的凋亡，影响视力恢复。
虽然RRD手术后SRF吸收需要较长时间，但视网膜水肿恢复却相对较快。手术后3 d神经上皮层间囊样水肿及外层视网膜波浪样改变已基本消失，前者消失速度更快。视网膜神经上皮层水肿及波浪样改变可能与视网膜脱离后氧气及营养物质供应不足导致血视网膜内屏障破坏有关，视网膜脱离越高，缺血、缺氧越严重，血视网膜内屏障异常改变越重。而巩膜扣带手术后，SRF逐渐吸收，视网膜复位，视网膜缺血、缺氧状态得到了改善，血视网膜内屏障缓慢恢复，渗漏减少，神经上皮层囊样液腔最终消失。
ELM的完整性及IS/OS的重建与RRD手术后视力恢复明显相关[18]。RRD手术后中心凹处ELM和IS/OS交界线的断裂预示着光感受器的形态学改变不仅仅局限在IS/OS水平，而可能扩展至光感受器的细胞体及Müller细胞。若仅有IS/OS交界线断裂而不伴有ELM损伤，则说明光感受器的损伤可能仅局限于光感受器的内外节部分。我们发现，ELM断裂患眼均有IS/OS交界线的断裂，推测光感受器与RPE层机械分离时最先受损的是光感受器外节，进而导致光感受器细胞体一系列退行性改变。我们还发现，同时伴有ELM和IS/OS交界线断裂的患眼在随访期间光感受器并没有完全恢复，与长期视网膜脱离的相关实验研究结果一致[19]。推测手术后光感受器的重建可能只能发生于手术前损伤未伤及光感受器细胞体的患眼。若手术前已伤及光感受器细胞体，则手术后光感受器不能完全恢复。提示ELM的完整性对于预测光感受器微观结构修复潜能具有关键作用。
IS/OS中间线的形态可能是预测手术后视力恢复的另一个重要指标。有研究认为，IS/OS中间线是黄斑区的视锥细胞外节段[20]。也有研究认为，IS/OS中间线可能是RPE/玻璃膜内面的一条可见的强反射光带，对应活体上为RPE细胞的顶端[21]。不管上面两种解读是否正确，IS/OS中间线似乎对手术后视力预测较IS/OS交界线更为敏感。IS/OS中间线可能反应视网膜脱离时光感受器外节与RPE层机械分离的程度。本研究中，大部分患眼存在IS/OS中间线的不完整，从活体上进一步证明了IS/OS中间线代表了光感受器与RPE层的分离。
由于本研究样本量较小、变异因素较大，所以未能从患者年龄、视网膜脱离时间、手术前SRF高度等方面深入分析影响累及黄斑的RRD患眼巩膜扣带手术后视力预后的确切因素，有待今后更大样本量、更细化的研究来探讨。
