引用本文： 孟旭霞, 周贤慧, 刘鹏辉. 累及黄斑的孔源性视网膜脱离巩膜扣带手术后视网膜形态与视功能恢复的观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 348-351. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.004 复制
巩膜扣带手术后视功能评估主要依赖于视力及光相干断层扫描(OCT)检查结果。OCT因其高分辨率、无创且可直观观察黄斑区微结构形态，但对视网膜周边结构的观察存在局限性[1]。视野相对于中心视锐度，主要反映周边视野改变。视野平均缺损(MD)是受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差的平均值，主要反应全视网膜光敏感度是否下降及下降的程度，受变异的影响较小；丢失方差(LV)是视野形状与正常视野形状的相差程度，主要反映局部视野的缺损。为此，我们采用OCT联合视野检查对一组累及黄斑的孔源性视网膜脱离患者巩膜扣带手术后的视网膜形态与视功能进行了观察。现将结果报告如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。2011年1月至2012年12月在我院行巩膜扣带手术治疗的累及黄斑的孔源性视网膜脱离的连续性病例41例42只眼纳入研究。其中，男性26例27只眼，占64.29%；女性15例15只眼，占35.71%。年龄18～65岁，平均年龄(33.78±11.21)岁。纳入标准：非复杂性孔源性视网膜脱离累及黄斑，裂孔直径<4个视盘直径者。排除标准：屈光度>6.0 D；既往有黄斑病变；黄斑裂孔；屈光间质混浊影响手术中观察裂孔者；理解能力差，不能配合检查者。患眼中，近视者15只眼；有明确外伤史者21只眼；其他6只眼。均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、双目间接检眼镜、电脑视野、OCT、B型超声检查。BCVA检查采用Snellen视力表，小数记录。OCT检查采用德国海德堡Spectralis OCT仪。视野检查采用瑞士Haag-Streit公司Octopus 900视野计。
患眼BCVA 0.02～0.6，平均BCVA 0.29±0.18。视网膜脱离时间2～180 d，平均脱离时间(21.12±3.71) d。OCT检查见视网膜脱离均累及黄斑区，可见视网膜下液。MD值8.5～25.5 dB，平均MD值(13.54±6.44) dB；LV值11.0～5.8 dB，平均LV值(8.43±2.11) dB。
所有患者知情并签署手术同意书后行巩膜扣带手术，所有手术由同一医师完成。手术前双目间接检眼镜联合B型超声检查确定视网膜裂孔位置、数目、脱离范围，并据此选择手术方式。其中，行外垫压手术29只眼；联合环扎手术13只眼。外垫压手术时，手术中沿角巩膜缘打开视网膜脱离区域的球结膜，钝性分离出相应的直肌，放置大小适宜的垫压嵴；联合行环扎手术时，充分暴露4条直肌，放置环扎带并固定。所有患者均行视网膜放液，巩膜外冷冻。手术结束时给予地塞米松5 mg球旁注射，氧氟沙星眼膏涂眼、包扎。手术后第1天开始给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/d，连续1个月。
手术后随访6～24个月，平均随访时间(12.41±5.22)个月。手术后1、2周，1、3、6、12个月采用与手术前相同的设备和方法行相关检查。观察BCVA、视野和视网膜形态的变化；手术后12个月各组BCVA恢复情况。双目间接检眼镜联合B型超声、OCT检查观察视网膜下液吸收时间。
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料采用均数±标准差(
2 结果
所有患眼均为一次手术后视网膜复位，无复发性视网膜脱离者。双目间接检眼镜联合B型超声检查发现，手术后视网膜下液吸收，视网膜复位时间3～10 d，平均复位时间(7.32±2.53) d。其中，7 d内复位者40只眼，占95.2%；10 d复位者2只眼，占4.8%。
OCT检查发现，手术后视网膜下液吸收时间1～13个月，平均视网膜下液吸收时间(7.82±3.52)个月。手术后12个月，42只眼中，视网膜下液吸收37只眼，占88.1%；视网膜下液残留5只眼，占11.9%。视网膜下液吸收37只眼中，视网膜微结构正常15只眼；神经上皮层黄斑囊样水肿5只眼(图 1)；光感受器内外节连接(IS/OS)断裂12只眼；IS/OS和外界膜(ELM)断裂5只眼(图 2)。
图1
患眼OCT像。神经上皮层黄斑囊样水肿
图2
患眼OCT像。IS/OS联合ELM断裂
手术后1、3、6、12个月，BCVA 1.0者分别为1、8、11、15只眼。手术后6个月BCVA 0.15～1.0，平均BCVA0.59±0.29；手术后12个月，BCVA 0.15～1.0，平均BCVA 0.65±0.28。手术后6、12个月平均BCVA比较，差异无统计学意义(t=-0.636, P=0.529)。手术后12个月，视网膜下液吸收者BCVA 0.3～1.0，平均BCVA 0.68±0.34。其中，视网膜微结构正常者0.86±0.14；神经上皮层黄斑囊样水肿者0.52±0.12；IS/OS断裂者0.55±0.08；IS/OS和ELM断裂者0.44±0.11。视网膜下液残留者BCVA 0.15～1.0，平均BCVA 0.57±0.40，其中，BCVA 1.0者2只眼(图 3)。视网膜微结构正常者、神经上皮层黄斑囊样水肿者、IS/OS断裂者、IS/OS和ELM断裂者之间平均BCVA比较，差异有统计学意义(F=52.42，P<0.05)。视网膜下液残留者平均BCVA与视网膜下液吸收者之间比较，差异有统计学意义(t=-5.747, P=0.000)。
图3
患眼手术后6个月OCT像。视网膜下仍存在积液
手术后1、2周，1、3、6、12个月，平均MD值分别为(11.38±2.53)、(10.14±2.19)、(9.17±2.13)、(6.63±1.70)、(5.71±1.89)、(5.14±1.69)dB。各观察时间点平均MD值比较，差异有统计学意义(F=63.528，P=0.00)。手术后6、12个月平均MD值比较，差异无统计学意义(t=1.442，P=0.157)。手术后12个月，MD值恢复正常12只眼；偏高30只眼。MD值偏高的30只眼与对侧眼MD值比较，差异无统计学意义(t=-1.936，P=0.06)。视网膜微结构恢复正常15只眼中，MD值偏高6只眼。相关性分析结果显示，视网膜微结构正常者平均MD值与手术前视网膜脱离时间呈正相关，差异有统计学意义(r=0.84, P=0.00)，并且视野缺损多位于裂孔区(图 4)。
图4
患眼手术后6个月视野检查图。鼻上方裂孔区域仍有视野缺损
手术后1、2周，1、3、6、12个月平均LV值分别为(7.88±2.28)、(6.98±1.84)、(6.45±2.38)、(5.01±1.89)、(3.88±2.30)、(3.26±1.72)dB。各观察时间点平均LV值比较，差异有统计学意义(F=57.25，P=0.00)。
3 讨论
本组患者手术后2周，双目检眼镜联合B型超声检查见视网膜复位；OCT检查提示视网膜下仍有部分积液，直至手术后12个月，视网膜复位率亦未达到100%。分析其主要原因，OCT分辨率较B型超声高近10倍，可获得10 μm的高分辨率，能更清楚的显示视网膜各层结构，发现微小异常。手术后12个月OCT检查示视网膜下液吸收率为88.1%，与Wolfensberger和Gonvers[2]报道的手术后1年11.0%的患者残存黄斑下积液的发生率相当。有文献报道，影响视力预后的主要因素有视网膜脱离时间、神经上皮层囊样水肿、视网膜下液残留、IS/OS损伤及ELM破坏[3]。视网膜脱离时间影响手术后视力的恢复已成为共识[1, 4, 5]，但黄斑积液对视力的影响尚无定论[6]。Wakabayashi等[7]认为黄斑积液对手术后视力无明显影响，而本组患者手术后12个月，黄斑处视网膜积液明显影响手术后视力。其原因主要是黄斑下积液导致视网膜神经层和视网膜色素上皮(RPE)层之间的物质转运发生障碍。及时发现并手术，视力预后较好；积液时间过长，光感受器细胞外节的代谢受影响，视力预后差。
光感受器细胞IS/OS连续及ELM完整，是实现正常视觉的重要条件[8]。惠延年[9]认为视网膜脱离复位后，随着IS/OS修复，视力逐渐恢复。而当IS/OS联合ELM受损时则预示着这种损害扩展到细胞体及Müller细胞。因ELM较IS/OS更靠近细胞核，ELM受损代表光感受器细胞损伤加重，并且已有研究表明，单纯IS/OS断裂可以自行恢复，而联合ELM受损后，IS/OS不能恢复[10, 11]，表明ELM损伤对在IS/OS损伤修复中的作用，并且侧面反映出ELM损伤对IS/OS的影响。本研究IS/OS断裂12只眼中，联合ELM破坏5只眼，印证了Delolme等[12]观察的IS/OS受损多联合ELM损伤的观点。
视野相对于中心视锐度而言，它主要反映了周边视野。MD是反应全视网膜光敏感度是否下降及下降的程度，受变异的影响较小，有利于对患者的随访。本研究通过对手术前后MD观察发现，累及黄斑的视网膜脱离手术后MD逐渐减小；至手术后6个月视网膜缺损处于稳定状态，与手术后12个月MD值比较，差异无统计学意义。本研究结果显示，即使OCT检查视网膜微结构正常的15只眼中，仍有6只眼视野未恢复正常，且未恢复的缺损区多位于视网膜裂孔处。我们认为此种情况与患者视网膜脱离时间较长有关。本组患者视网膜脱离时间平均为(21.12±3.71) d，而有研究发现，视网膜脱离12 h，细胞即出现凋亡，且以前3 d为著。随着视网膜脱离时间延长，视网膜下液积存，视网膜缺乏脉络膜层的血液供应，光感受器和RPE层间的物质转运障碍，即使手术后视网膜解剖复位，视网膜光感受器细胞层功能受损难以恢复，影响视野预后。LV是视野形状与正常视野形状的相差程度，主要反映局部视野的缺损[13]。本研究中，患眼LV手术后逐渐减小，前6个月变化较快，至手术后12个月尚有19只眼未恢复正常，可能与MD变化有关。
本组患眼中，有2只眼BCVA 1.0，但OCT检查见视网膜下液残留。对此目前尚无明确的解释。需扩大样本量并进一步完善相关检查后，有望对此现象进行解释。
巩膜扣带手术后视功能评估主要依赖于视力及光相干断层扫描(OCT)检查结果。OCT因其高分辨率、无创且可直观观察黄斑区微结构形态，但对视网膜周边结构的观察存在局限性[1]。视野相对于中心视锐度，主要反映周边视野改变。视野平均缺损(MD)是受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差的平均值，主要反应全视网膜光敏感度是否下降及下降的程度，受变异的影响较小；丢失方差(LV)是视野形状与正常视野形状的相差程度，主要反映局部视野的缺损。为此，我们采用OCT联合视野检查对一组累及黄斑的孔源性视网膜脱离患者巩膜扣带手术后的视网膜形态与视功能进行了观察。现将结果报告如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。2011年1月至2012年12月在我院行巩膜扣带手术治疗的累及黄斑的孔源性视网膜脱离的连续性病例41例42只眼纳入研究。其中，男性26例27只眼，占64.29%；女性15例15只眼，占35.71%。年龄18～65岁，平均年龄(33.78±11.21)岁。纳入标准：非复杂性孔源性视网膜脱离累及黄斑，裂孔直径<4个视盘直径者。排除标准：屈光度>6.0 D；既往有黄斑病变；黄斑裂孔；屈光间质混浊影响手术中观察裂孔者；理解能力差，不能配合检查者。患眼中，近视者15只眼；有明确外伤史者21只眼；其他6只眼。均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、双目间接检眼镜、电脑视野、OCT、B型超声检查。BCVA检查采用Snellen视力表，小数记录。OCT检查采用德国海德堡Spectralis OCT仪。视野检查采用瑞士Haag-Streit公司Octopus 900视野计。
患眼BCVA 0.02～0.6，平均BCVA 0.29±0.18。视网膜脱离时间2～180 d，平均脱离时间(21.12±3.71) d。OCT检查见视网膜脱离均累及黄斑区，可见视网膜下液。MD值8.5～25.5 dB，平均MD值(13.54±6.44) dB；LV值11.0～5.8 dB，平均LV值(8.43±2.11) dB。
所有患者知情并签署手术同意书后行巩膜扣带手术，所有手术由同一医师完成。手术前双目间接检眼镜联合B型超声检查确定视网膜裂孔位置、数目、脱离范围，并据此选择手术方式。其中，行外垫压手术29只眼；联合环扎手术13只眼。外垫压手术时，手术中沿角巩膜缘打开视网膜脱离区域的球结膜，钝性分离出相应的直肌，放置大小适宜的垫压嵴；联合行环扎手术时，充分暴露4条直肌，放置环扎带并固定。所有患者均行视网膜放液，巩膜外冷冻。手术结束时给予地塞米松5 mg球旁注射，氧氟沙星眼膏涂眼、包扎。手术后第1天开始给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/d，连续1个月。
手术后随访6～24个月，平均随访时间(12.41±5.22)个月。手术后1、2周，1、3、6、12个月采用与手术前相同的设备和方法行相关检查。观察BCVA、视野和视网膜形态的变化；手术后12个月各组BCVA恢复情况。双目间接检眼镜联合B型超声、OCT检查观察视网膜下液吸收时间。
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料采用均数±标准差(
2 结果
所有患眼均为一次手术后视网膜复位，无复发性视网膜脱离者。双目间接检眼镜联合B型超声检查发现，手术后视网膜下液吸收，视网膜复位时间3～10 d，平均复位时间(7.32±2.53) d。其中，7 d内复位者40只眼，占95.2%；10 d复位者2只眼，占4.8%。
OCT检查发现，手术后视网膜下液吸收时间1～13个月，平均视网膜下液吸收时间(7.82±3.52)个月。手术后12个月，42只眼中，视网膜下液吸收37只眼，占88.1%；视网膜下液残留5只眼，占11.9%。视网膜下液吸收37只眼中，视网膜微结构正常15只眼；神经上皮层黄斑囊样水肿5只眼(图 1)；光感受器内外节连接(IS/OS)断裂12只眼；IS/OS和外界膜(ELM)断裂5只眼(图 2)。
图1
患眼OCT像。神经上皮层黄斑囊样水肿
图2
患眼OCT像。IS/OS联合ELM断裂
手术后1、3、6、12个月，BCVA 1.0者分别为1、8、11、15只眼。手术后6个月BCVA 0.15～1.0，平均BCVA0.59±0.29；手术后12个月，BCVA 0.15～1.0，平均BCVA 0.65±0.28。手术后6、12个月平均BCVA比较，差异无统计学意义(t=-0.636, P=0.529)。手术后12个月，视网膜下液吸收者BCVA 0.3～1.0，平均BCVA 0.68±0.34。其中，视网膜微结构正常者0.86±0.14；神经上皮层黄斑囊样水肿者0.52±0.12；IS/OS断裂者0.55±0.08；IS/OS和ELM断裂者0.44±0.11。视网膜下液残留者BCVA 0.15～1.0，平均BCVA 0.57±0.40，其中，BCVA 1.0者2只眼(图 3)。视网膜微结构正常者、神经上皮层黄斑囊样水肿者、IS/OS断裂者、IS/OS和ELM断裂者之间平均BCVA比较，差异有统计学意义(F=52.42，P<0.05)。视网膜下液残留者平均BCVA与视网膜下液吸收者之间比较，差异有统计学意义(t=-5.747, P=0.000)。
图3
患眼手术后6个月OCT像。视网膜下仍存在积液
手术后1、2周，1、3、6、12个月，平均MD值分别为(11.38±2.53)、(10.14±2.19)、(9.17±2.13)、(6.63±1.70)、(5.71±1.89)、(5.14±1.69)dB。各观察时间点平均MD值比较，差异有统计学意义(F=63.528，P=0.00)。手术后6、12个月平均MD值比较，差异无统计学意义(t=1.442，P=0.157)。手术后12个月，MD值恢复正常12只眼；偏高30只眼。MD值偏高的30只眼与对侧眼MD值比较，差异无统计学意义(t=-1.936，P=0.06)。视网膜微结构恢复正常15只眼中，MD值偏高6只眼。相关性分析结果显示，视网膜微结构正常者平均MD值与手术前视网膜脱离时间呈正相关，差异有统计学意义(r=0.84, P=0.00)，并且视野缺损多位于裂孔区(图 4)。
图4
患眼手术后6个月视野检查图。鼻上方裂孔区域仍有视野缺损
手术后1、2周，1、3、6、12个月平均LV值分别为(7.88±2.28)、(6.98±1.84)、(6.45±2.38)、(5.01±1.89)、(3.88±2.30)、(3.26±1.72)dB。各观察时间点平均LV值比较，差异有统计学意义(F=57.25，P=0.00)。
3 讨论
本组患者手术后2周，双目检眼镜联合B型超声检查见视网膜复位；OCT检查提示视网膜下仍有部分积液，直至手术后12个月，视网膜复位率亦未达到100%。分析其主要原因，OCT分辨率较B型超声高近10倍，可获得10 μm的高分辨率，能更清楚的显示视网膜各层结构，发现微小异常。手术后12个月OCT检查示视网膜下液吸收率为88.1%，与Wolfensberger和Gonvers[2]报道的手术后1年11.0%的患者残存黄斑下积液的发生率相当。有文献报道，影响视力预后的主要因素有视网膜脱离时间、神经上皮层囊样水肿、视网膜下液残留、IS/OS损伤及ELM破坏[3]。视网膜脱离时间影响手术后视力的恢复已成为共识[1, 4, 5]，但黄斑积液对视力的影响尚无定论[6]。Wakabayashi等[7]认为黄斑积液对手术后视力无明显影响，而本组患者手术后12个月，黄斑处视网膜积液明显影响手术后视力。其原因主要是黄斑下积液导致视网膜神经层和视网膜色素上皮(RPE)层之间的物质转运发生障碍。及时发现并手术，视力预后较好；积液时间过长，光感受器细胞外节的代谢受影响，视力预后差。
光感受器细胞IS/OS连续及ELM完整，是实现正常视觉的重要条件[8]。惠延年[9]认为视网膜脱离复位后，随着IS/OS修复，视力逐渐恢复。而当IS/OS联合ELM受损时则预示着这种损害扩展到细胞体及Müller细胞。因ELM较IS/OS更靠近细胞核，ELM受损代表光感受器细胞损伤加重，并且已有研究表明，单纯IS/OS断裂可以自行恢复，而联合ELM受损后，IS/OS不能恢复[10, 11]，表明ELM损伤对在IS/OS损伤修复中的作用，并且侧面反映出ELM损伤对IS/OS的影响。本研究IS/OS断裂12只眼中，联合ELM破坏5只眼，印证了Delolme等[12]观察的IS/OS受损多联合ELM损伤的观点。
视野相对于中心视锐度而言，它主要反映了周边视野。MD是反应全视网膜光敏感度是否下降及下降的程度，受变异的影响较小，有利于对患者的随访。本研究通过对手术前后MD观察发现，累及黄斑的视网膜脱离手术后MD逐渐减小；至手术后6个月视网膜缺损处于稳定状态，与手术后12个月MD值比较，差异无统计学意义。本研究结果显示，即使OCT检查视网膜微结构正常的15只眼中，仍有6只眼视野未恢复正常，且未恢复的缺损区多位于视网膜裂孔处。我们认为此种情况与患者视网膜脱离时间较长有关。本组患者视网膜脱离时间平均为(21.12±3.71) d，而有研究发现，视网膜脱离12 h，细胞即出现凋亡，且以前3 d为著。随着视网膜脱离时间延长，视网膜下液积存，视网膜缺乏脉络膜层的血液供应，光感受器和RPE层间的物质转运障碍，即使手术后视网膜解剖复位，视网膜光感受器细胞层功能受损难以恢复，影响视野预后。LV是视野形状与正常视野形状的相差程度，主要反映局部视野的缺损[13]。本研究中，患眼LV手术后逐渐减小，前6个月变化较快，至手术后12个月尚有19只眼未恢复正常，可能与MD变化有关。
本组患眼中，有2只眼BCVA 1.0，但OCT检查见视网膜下液残留。对此目前尚无明确的解释。需扩大样本量并进一步完善相关检查后，有望对此现象进行解释。
