引用本文： 王泓, 张平, 陈凤娥, 邱庆华, 孙涛. 23G玻璃体切割手术联合与不联合内界膜剥除治疗特发性黄斑前膜的疗效对比观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 361-365. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.007 复制
特发性黄斑前膜(IMEM)是发生于一般正常的、没有任何已知眼部疾病或玻璃体视网膜病变的黄斑部视网膜前膜，以中心视力下降和视物变形为典型临床特征[1, 2]。玻璃体切割联合内界膜(ILM)剥除手术是目前治疗IMEM的有效方法，但剥除ILM可能损伤附着其上的Müller细胞，进而在功能学上产生不良影响[3-6]。为探讨玻璃体切割手术中是否必需剥除ILM，我们采用23G玻璃体切割手术联合或不联合ILM剥除这两种方式对一组IMEM患者进行了治疗，对比分析其手术后最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心凹厚度(CMT)和黄斑体积(TMV)的改变情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2011年12月至2013年2月在上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科确诊为IMEM的40例患者40只眼纳入本研究。其中，男性22例22只眼，女性18例18只眼。年龄59～75岁，平均年龄(65.05±4.37)岁。所有患者主诉有不同程度的视物变形。均为单眼发病。其中，右眼19只眼，左眼21只眼。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相及光相干断层扫描(OCT)检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录。患眼logMAR BCVA为0.52~1.30，平均logMAR BCVA为0.85±0.22。OCT检查发现，所有患眼均可见黄斑区膜样反光带(图 1)。其CMT为300~505 μm，平均CMT为(394.34±51.95) μm。TMV为8.19~9.68 mm3，平均TMV为(8.86±0.39) mm3。纳入标准：(1) 符合IMEM的临床诊断标准[1, 7, 8]；(2) 人工晶状体眼且后囊膜无明显混浊。排除标准：(1) 患有渗出型老年性黄斑变性等影响黄斑中心凹结构与功能的其他黄斑疾病者；(2) 手术后出现持续性高眼压继发青光眼改变等影响视功能的严重并发症者；(3) 患有影响视功能的视神经及其他神经系统病变者。
图1
患眼OCT像。可见黄斑区膜样反光带
经本院伦理委员会批准并取得所有患者的知情同意后，行23G经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割手术治疗。其中，随机选择联合ILM剥除20只眼(ILM剥除组)，不联合ILM剥除20只眼(ILM未剥除组)。所有患眼手术中均切除玻璃体后皮质，ILM剥除组患眼在曲安奈德染色辅助下剥除视网膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青绿染色辅助下剥除黄斑血管弓区域内ILM；ILM未剥除组患眼只在曲安奈德染色辅助下剥除视网膜前膜。ILM剥除组患眼中，男性9只眼，女性11只眼。年龄59～75岁，平均年龄(65.05±4.37)岁。右眼9只眼，左眼11只眼。logMAR BCVA为0.52~1.30，平均logMAR BCVA为0.84±0.23。CMT为320.00～505.00 μm，平均CMT为(400.00±53.82) μm。TMV为8.19~9.68 mm3，平均TMV为(8.86±0.44) mm3。ILM未剥除组患眼中，男性13只眼，女性7只眼。年龄60～75岁，平均年龄(65.15±4.94)岁。右眼10只眼，左眼10只眼。logMAR BCVA为0.53~1.31，平均logMAR BCVA为0.86±0.22。CMT为300.00～490.00 μm，平均CMT为(388.65±50.75) μm。TMV为8.31~9.54 mm3，平均TMV为(8.87±0.35) mm3。两组间性别(Z=0.000)、年龄(Z=-0.463)、眼别(Z=0.000)、logMAR BCVA(t=0.367)、CMT(t=-0.686)及TMV(t=0.099)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
手术后ILM剥除组随访时间12~22个月，平均随访时间(15.85±3.79)个月；ILM未剥除组随访时间12~24个月，平均随访时间(16.45±3.72)个月。两组间随访时间比较，差异无统计学意义(Z=-1.044，P>0.05)。随访期间采用与手术前相同的检查设备和方法行BCVA及OCT检查，对比分析两组患眼BCVA、CMT及TMV的改变情况。同时观察其并发症的发生情况。
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。定性数据采用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。定量数据以均数±标准差(
2 结果
ILM剥除组与ILM未剥除组手术中及手术后均未发生视网膜脱离、眼内炎等严重并发症。随访期间均未观察到IMEM复发。
末次随访时，ILM剥除组logMAR BCVA为0.10~1.00，平均logMAR BCVA为0.53±0.27，较手术前明显提高。ILM剥除组手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=5.035，P<0.05)。ILM剥除组20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者16只眼，占80%。ILM未剥除组logMAR BCVA为0.10~1.00，平均logMAR BCVA为0.54±0.26，也较手术前明显提高。ILM未剥除组手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=4.964，P<0.05)。ILM未剥除组20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者17只眼，占85%。ILM剥除组与ILM未剥除组手术后logMAR BCVA比较，差异无统计学意义(t=0.176，P>0.05)。
OCT检查发现，手术后所有患眼黄斑区膜样反光带均消失(图 2)。末次随访时，ILM剥除组CMT为278.00～428.00 μm，平均CMT为(343.55±48.74) μm，较手术前明显变薄。ILM剥除组手术前后CMT比较，差异有统计学意义(t=9.508，P<0.05)。ILM未剥除组CMT为260.00～401.00 μm，平均CMT为(311.70±42.48) μm，也较手术前明显变薄。ILM未剥除组手术前后CMT比较，差异有统计学意义(t=8.549，P<0.05)。ILM剥除组手术后CMT较ILM未剥除组更厚，差异有统计学意义(t=-2.203，P<0.05)。相关性分析发现，ILM剥除组、ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与CMT之间均无相关性(r=0.244、0.266，P>0.05)(图 3，4)。
图2
图 1同眼末次随访时OCT像。可见黄斑区膜样反光带消失
图3
ILM剥除组手术后logMAR BCVA与CMT相关性分析散点图 图 4 ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与CMT相关性分析散点图 图 5 ILM剥除组手术后logMAR BCVA与TMV相关性分析散点图 图 6 ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与TMV相关性分析散点图
末次随访时，ILM剥除组TMV为7.14~8.41 mm3，平均TMV为(7.78±0.40) mm3，较手术前明显缩小。ILM剥除组手术前后TMV比较，差异有统计学意义(t=11.098，P=0.000)。ILM未剥除组TMV为7.12~8.58 mm3，平均TMV为(7.88±0.43) mm3，也较手术前明显缩小。ILM未剥除组手术前后TMV比较，差异有统计学意义(t=15.372，P=0.000)。ILM剥除组与ILM未剥除组手术后TMV比较，差异无统计学意义(t=0.755，P=0.455)。相关性分析发现，ILM剥除组、ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与TMV之间均无相关性(r=-0.096、0.157，P=0.687、0.510)(图 5，6)。
3 讨论
IMEM可能与玻璃体后脱离损伤ILM有关[9, 10]。ILM位于视网膜最内层，厚约1.00~2.00 μm，由Müller细胞的基底膜、胶质细胞、玻璃体纤维和粘多糖类组成，其内表面平滑，与玻璃体皮质接触，外表面由于Müller细胞纤维支架脚板的附着而不规则[11]。病理状态下，ILM成为色素细胞及纤维细胞增生的支架，参与IMEM、黄斑裂孔，玻璃体黄斑牵引综合症等玻璃体黄斑界面疾病的病理生理过程[1, 12]。所以，ILM剥除在IMEM防治方面理应有所作用。
本研究结果显示，长期随访12个月以上，ILM剥除组与ILM未剥除组手术后logMAR BCVA均较手术前明显提高，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者分别为80%、85%。该结果与Rahman和Stephenson研究结果相似[13]。说明23G玻璃体切割手术联合与不联合ILM剥除均能安全有效地治疗IMEM。
Müller细胞纤维支架脚板附着于ILM，而Müller细胞对黄斑区光感受器细胞具有支撑功能，并且维系着神经纤维的紧密联系。因此，剥除ILM可能导致黄斑正常支撑结构的丢失和神经纤维的损伤。病理研究结果证实，吲哚青绿染色辅助剥除的ILM组织中含有Müller细胞的成分，且患眼手术后视网膜电图持续异常，有中心暗点出现[14-16]。说明ILM剥除改变了黄斑局部视网膜电生理环境，中心暗点的出现提示ILM剥除直接损伤了神经纤维。本研究结果显示，ILM剥除对于患眼视力康复并未产生负面影响；但与ILM未剥除组相比，亦没有额外提高视力。
本研究结果显示，ILM剥除组与ILM未剥除组手术后CMT和TMV均较手术前明显减小，但手术后logMAR BCVA却与CMT、TMV之间并没有表现出明显相关性。同时我们还发现，ILM剥除组手术后CMT较ILM未剥除组明显增厚，进一步说明BCVA与CMT之间并非直接相关。我们分析ILM剥除组CMT增厚的原因可能与ILM剥除对神经纤维层的影响和吲哚青绿毒性反应有关。Balducci等[17]研究发现，剥除ILM后视网膜神经纤维层明显增厚，手术后1个月时视网膜增厚效应最为明显。提示神经纤维的肿胀可能与剥除ILM导致的炎症反应有关[17, 18]。虽然有研究发现吲哚青绿染色辅助剥除ILM对于CMT改变没有明显影响，吲哚青绿辅助组CMT甚至低于对照组[19]。但鉴于吲哚青绿的视网膜毒性反应与浓度和作用时间呈正相关[20]，所以并不能完全排除应用吲哚青绿可能的毒性反应所致的视网膜增厚效应。
本研究中所有患眼手术均由同一位医生完成，且两组患眼基础资料具有同质可比性；所得结果表明ILM剥除组与ILM未剥除组手术后BCVA均明显提高，但两组间手术后BCVA差异并不明显。提示联合ILM剥除与不联合ILM剥除在改善视力方面的效果相近。鉴于IMEM复发率约为5%，而剥除ILM能够减少IMEM复发，并能改善复发性IMEM患者视功能[21]。因此，临床工作中联合ILM剥除的主要目的应着眼于预防IMEM复发，而并非是提高手术后视力。
特发性黄斑前膜(IMEM)是发生于一般正常的、没有任何已知眼部疾病或玻璃体视网膜病变的黄斑部视网膜前膜，以中心视力下降和视物变形为典型临床特征[1, 2]。玻璃体切割联合内界膜(ILM)剥除手术是目前治疗IMEM的有效方法，但剥除ILM可能损伤附着其上的Müller细胞，进而在功能学上产生不良影响[3-6]。为探讨玻璃体切割手术中是否必需剥除ILM，我们采用23G玻璃体切割手术联合或不联合ILM剥除这两种方式对一组IMEM患者进行了治疗，对比分析其手术后最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心凹厚度(CMT)和黄斑体积(TMV)的改变情况。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2011年12月至2013年2月在上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科确诊为IMEM的40例患者40只眼纳入本研究。其中，男性22例22只眼，女性18例18只眼。年龄59～75岁，平均年龄(65.05±4.37)岁。所有患者主诉有不同程度的视物变形。均为单眼发病。其中，右眼19只眼，左眼21只眼。所有患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相及光相干断层扫描(OCT)检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录。患眼logMAR BCVA为0.52~1.30，平均logMAR BCVA为0.85±0.22。OCT检查发现，所有患眼均可见黄斑区膜样反光带(图 1)。其CMT为300~505 μm，平均CMT为(394.34±51.95) μm。TMV为8.19~9.68 mm3，平均TMV为(8.86±0.39) mm3。纳入标准：(1) 符合IMEM的临床诊断标准[1, 7, 8]；(2) 人工晶状体眼且后囊膜无明显混浊。排除标准：(1) 患有渗出型老年性黄斑变性等影响黄斑中心凹结构与功能的其他黄斑疾病者；(2) 手术后出现持续性高眼压继发青光眼改变等影响视功能的严重并发症者；(3) 患有影响视功能的视神经及其他神经系统病变者。
图1
患眼OCT像。可见黄斑区膜样反光带
经本院伦理委员会批准并取得所有患者的知情同意后，行23G经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切割手术治疗。其中，随机选择联合ILM剥除20只眼(ILM剥除组)，不联合ILM剥除20只眼(ILM未剥除组)。所有患眼手术中均切除玻璃体后皮质，ILM剥除组患眼在曲安奈德染色辅助下剥除视网膜前膜，然后在0.25 mg/ml吲哚青绿染色辅助下剥除黄斑血管弓区域内ILM；ILM未剥除组患眼只在曲安奈德染色辅助下剥除视网膜前膜。ILM剥除组患眼中，男性9只眼，女性11只眼。年龄59～75岁，平均年龄(65.05±4.37)岁。右眼9只眼，左眼11只眼。logMAR BCVA为0.52~1.30，平均logMAR BCVA为0.84±0.23。CMT为320.00～505.00 μm，平均CMT为(400.00±53.82) μm。TMV为8.19~9.68 mm3，平均TMV为(8.86±0.44) mm3。ILM未剥除组患眼中，男性13只眼，女性7只眼。年龄60～75岁，平均年龄(65.15±4.94)岁。右眼10只眼，左眼10只眼。logMAR BCVA为0.53~1.31，平均logMAR BCVA为0.86±0.22。CMT为300.00～490.00 μm，平均CMT为(388.65±50.75) μm。TMV为8.31~9.54 mm3，平均TMV为(8.87±0.35) mm3。两组间性别(Z=0.000)、年龄(Z=-0.463)、眼别(Z=0.000)、logMAR BCVA(t=0.367)、CMT(t=-0.686)及TMV(t=0.099)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
手术后ILM剥除组随访时间12~22个月，平均随访时间(15.85±3.79)个月；ILM未剥除组随访时间12~24个月，平均随访时间(16.45±3.72)个月。两组间随访时间比较，差异无统计学意义(Z=-1.044，P>0.05)。随访期间采用与手术前相同的检查设备和方法行BCVA及OCT检查，对比分析两组患眼BCVA、CMT及TMV的改变情况。同时观察其并发症的发生情况。
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。定性数据采用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。定量数据以均数±标准差(
2 结果
ILM剥除组与ILM未剥除组手术中及手术后均未发生视网膜脱离、眼内炎等严重并发症。随访期间均未观察到IMEM复发。
末次随访时，ILM剥除组logMAR BCVA为0.10~1.00，平均logMAR BCVA为0.53±0.27，较手术前明显提高。ILM剥除组手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=5.035，P<0.05)。ILM剥除组20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者16只眼，占80%。ILM未剥除组logMAR BCVA为0.10~1.00，平均logMAR BCVA为0.54±0.26，也较手术前明显提高。ILM未剥除组手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=4.964，P<0.05)。ILM未剥除组20只眼中，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者17只眼，占85%。ILM剥除组与ILM未剥除组手术后logMAR BCVA比较，差异无统计学意义(t=0.176，P>0.05)。
OCT检查发现，手术后所有患眼黄斑区膜样反光带均消失(图 2)。末次随访时，ILM剥除组CMT为278.00～428.00 μm，平均CMT为(343.55±48.74) μm，较手术前明显变薄。ILM剥除组手术前后CMT比较，差异有统计学意义(t=9.508，P<0.05)。ILM未剥除组CMT为260.00～401.00 μm，平均CMT为(311.70±42.48) μm，也较手术前明显变薄。ILM未剥除组手术前后CMT比较，差异有统计学意义(t=8.549，P<0.05)。ILM剥除组手术后CMT较ILM未剥除组更厚，差异有统计学意义(t=-2.203，P<0.05)。相关性分析发现，ILM剥除组、ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与CMT之间均无相关性(r=0.244、0.266，P>0.05)(图 3，4)。
图2
图 1同眼末次随访时OCT像。可见黄斑区膜样反光带消失
图3
ILM剥除组手术后logMAR BCVA与CMT相关性分析散点图 图 4 ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与CMT相关性分析散点图 图 5 ILM剥除组手术后logMAR BCVA与TMV相关性分析散点图 图 6 ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与TMV相关性分析散点图
末次随访时，ILM剥除组TMV为7.14~8.41 mm3，平均TMV为(7.78±0.40) mm3，较手术前明显缩小。ILM剥除组手术前后TMV比较，差异有统计学意义(t=11.098，P=0.000)。ILM未剥除组TMV为7.12~8.58 mm3，平均TMV为(7.88±0.43) mm3，也较手术前明显缩小。ILM未剥除组手术前后TMV比较，差异有统计学意义(t=15.372，P=0.000)。ILM剥除组与ILM未剥除组手术后TMV比较，差异无统计学意义(t=0.755，P=0.455)。相关性分析发现，ILM剥除组、ILM未剥除组手术后logMAR BCVA与TMV之间均无相关性(r=-0.096、0.157，P=0.687、0.510)(图 5，6)。
3 讨论
IMEM可能与玻璃体后脱离损伤ILM有关[9, 10]。ILM位于视网膜最内层，厚约1.00~2.00 μm，由Müller细胞的基底膜、胶质细胞、玻璃体纤维和粘多糖类组成，其内表面平滑，与玻璃体皮质接触，外表面由于Müller细胞纤维支架脚板的附着而不规则[11]。病理状态下，ILM成为色素细胞及纤维细胞增生的支架，参与IMEM、黄斑裂孔，玻璃体黄斑牵引综合症等玻璃体黄斑界面疾病的病理生理过程[1, 12]。所以，ILM剥除在IMEM防治方面理应有所作用。
本研究结果显示，长期随访12个月以上，ILM剥除组与ILM未剥除组手术后logMAR BCVA均较手术前明显提高，BCVA提高0.2 logMAR单位以上者分别为80%、85%。该结果与Rahman和Stephenson研究结果相似[13]。说明23G玻璃体切割手术联合与不联合ILM剥除均能安全有效地治疗IMEM。
Müller细胞纤维支架脚板附着于ILM，而Müller细胞对黄斑区光感受器细胞具有支撑功能，并且维系着神经纤维的紧密联系。因此，剥除ILM可能导致黄斑正常支撑结构的丢失和神经纤维的损伤。病理研究结果证实，吲哚青绿染色辅助剥除的ILM组织中含有Müller细胞的成分，且患眼手术后视网膜电图持续异常，有中心暗点出现[14-16]。说明ILM剥除改变了黄斑局部视网膜电生理环境，中心暗点的出现提示ILM剥除直接损伤了神经纤维。本研究结果显示，ILM剥除对于患眼视力康复并未产生负面影响；但与ILM未剥除组相比，亦没有额外提高视力。
本研究结果显示，ILM剥除组与ILM未剥除组手术后CMT和TMV均较手术前明显减小，但手术后logMAR BCVA却与CMT、TMV之间并没有表现出明显相关性。同时我们还发现，ILM剥除组手术后CMT较ILM未剥除组明显增厚，进一步说明BCVA与CMT之间并非直接相关。我们分析ILM剥除组CMT增厚的原因可能与ILM剥除对神经纤维层的影响和吲哚青绿毒性反应有关。Balducci等[17]研究发现，剥除ILM后视网膜神经纤维层明显增厚，手术后1个月时视网膜增厚效应最为明显。提示神经纤维的肿胀可能与剥除ILM导致的炎症反应有关[17, 18]。虽然有研究发现吲哚青绿染色辅助剥除ILM对于CMT改变没有明显影响，吲哚青绿辅助组CMT甚至低于对照组[19]。但鉴于吲哚青绿的视网膜毒性反应与浓度和作用时间呈正相关[20]，所以并不能完全排除应用吲哚青绿可能的毒性反应所致的视网膜增厚效应。
本研究中所有患眼手术均由同一位医生完成，且两组患眼基础资料具有同质可比性；所得结果表明ILM剥除组与ILM未剥除组手术后BCVA均明显提高，但两组间手术后BCVA差异并不明显。提示联合ILM剥除与不联合ILM剥除在改善视力方面的效果相近。鉴于IMEM复发率约为5%，而剥除ILM能够减少IMEM复发，并能改善复发性IMEM患者视功能[21]。因此，临床工作中联合ILM剥除的主要目的应着眼于预防IMEM复发，而并非是提高手术后视力。
