引用本文： 张琦, 赵培泉, 蔡璇, 费萍, 许宇, 董洋, 彭清, 金海鹰, 亢晓丽. 家族性渗出性玻璃体视网膜病变的临床特征. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 374-377. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.010 复制
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)临床表现多样，通常同时侵犯双眼，是导致青少年视网膜脱离的原因之一[1]。但FEVR早期临床体征不明显，导致诊断较为困难，容易误诊和漏诊；若延误治疗而进展至晚期形成白瞳症，其治疗效果较差，致盲率约20.00%[2, 3]。然而，目前国内有关FEVR患者的临床特征报道并不多见。为此，我们观察了一组FEVR患者的临床特征和分期特点，以期为早期诊断FEVR提供帮助。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年1月至2013年9月在上海交通大学医学院附属新华医院眼科确诊为FEVR的202例患者404只眼纳入本研究。202例患者来自84个家庭，由同一位眼底病专家确诊。所有受检者均采用裂隙灯显微镜检查眼前节；复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，应用间接检眼镜检查眼底，并用儿童视网膜成像系统(RetCam)或海德堡HR2眼底血管造影设备拍摄眼底照片；采用荧光素眼底血管造影(FFA)检查明确眼底视网膜血管情况，年龄≤7岁者在全身麻醉下进行检查，年龄>7岁者行常规检查。所有患者散瞳后静脉注射荧光素钠稀释液0.1 ml，观察心率、呼吸和血压有无变化以及是否出现皮疹。然后，儿童及成人分别以0.05 ml/kg、15~30 mg/kg的剂量静脉快速注入10%荧光素钠(美国CardinalHealthManufacturingServicesB.V公司)，同时计时，拍摄后极部及周边部各期图像，观察10 min左右，结束拍摄。
纳入标准：(1) 有明确FEVR家族史；(2) 足月儿或正常出生体重；(3) 至少1只眼存在周边视网膜无灌注或血管分支多、分布密集、周边部血管呈柳枝样分布等不同程度的眼底视网膜血管特异性改变，以及玻璃体视网膜牵引、伴有视网膜下渗出、视网膜新生血管等[4]。排除标准：(1) 无法排除早产儿视网膜病变(ROP)、Norrie病以及原始永存玻璃体增生症(PHPV)等其他疾病者；(2) 有内眼手术史，特别是曾接受过玻璃体手术或冷冻环扎手术等眼后节手术而无法了解疾病的初发情况者。
参照文献[5]的分期标准对患眼进行分期。0期：单眼FEVR患者的对侧健康眼；1期：周边部视网膜存在无血管区，病变边缘视网膜可增厚，但未出现新生血管；2期：周边部视网膜有无血管区，同时存在视网膜下渗出和新生血管，可伴有或不伴有渗出性视网膜脱离；3期：未累及黄斑部的部分视网膜脱离；4期：累及黄斑部的部分视网膜脱离；5期：全视网膜脱离。
记录患者性别、年龄、确诊前相关诊断、家族史、眼部手术史等一般情况。回顾分析时着重观察分析患眼眼底、FFA特征以及视网膜皱襞位置、视网膜渗出情况、视网膜脱离范围。
2 结果
202例患者中，男性119例，占58.91%；女性83例，占41.09%。先证者平均确诊年龄为16个月；出生孕周30~41周，平均出生孕周39周；出生体重1050~4250 g，平均出生体重3233 g。初诊时提供明确FEVR家族史4例，占1.98%；提供眼球震颤、白内障、小眼球、斜视等其他眼病家族史25例，占12.38%；不明确有无眼病家族史173例，占85.64%。最终所有患者均通过对其家属成员行眼底和FFA检查明确其FEVR家族史。
404只眼中，确诊前相关诊断包括FEVR 150只眼，占37.13%；视网膜脱离133只眼，占32.92%；ROP 55只眼，占13.61%；PHPV 25只眼，占6.19%；斜视8只眼，占1.98%；眼球震颤5只眼，占1.24%；先天性白内障6只眼，占1.49%；小眼球3只眼，占0.74%；无明确诊断19只眼，占4.70%。
404只眼中，0期9只眼，占2.23%；1期162只眼，占40.10%；2期97只眼，占24.01%；3期72只眼，占17.82%；4期20只眼，占4.95%；5期44只眼，占10.89%。同时伴有视网膜内或下的渗出病变12只眼，占2.97%；均为婴幼儿患者。其中，2B期2只眼，3B期2只眼，4B期8只眼。1期患眼眼底表现为周边视网膜有无血管区(图 1)；FFA检查证实视网膜周边无血管区，且交界处无异常荧光渗漏(图 2)。2期患眼眼底表现为无血管区交界处有新生血管或渗漏，FFA检查证实交界处有异常荧光渗漏(图 3)。3期患眼眼底表现为未累及黄斑区的部分视网膜脱离(图 4)，常常是颞侧周边牵引性或渗出性脱离。4期患眼眼底表现为累及黄斑区的部分视网膜脱离，通常伴有视网膜渗出病变(图 5)。5期患眼眼底表现为视网膜全脱离，可伴有前房消失、青光眼、眼球痨等晚期并发症(图 6)。
图1
左眼1期彩色眼底像。颞侧周边视网膜无血管区 图 2 右眼1期FFA像。颞侧周边视网膜无灌注区，交界处无异常荧光渗漏 图 3 右眼2期FFA像。颞侧周边有无血管区，交界处有新生血管，晚期荧光渗漏 图 4 右眼3A期彩色眼底像。未累及黄斑的颞侧部分视网膜脱离，视盘下方有出血病灶 图 5 左眼4B期彩色眼底像。累及黄斑的部分视网膜脱离，伴有视网膜下渗出病变 图 6 左眼5期眼前节像。视网膜全脱离伴前房消失，角膜变性 图 7 镰状视网膜脱离患眼FFA像。视网膜血管纤细，有大片无灌注区存在
202例患者中，双眼病情不对称，属于不同分期59例，占29.21%。404只眼中，视网膜皱襞74只眼，占18.32%。视网膜皱襞74只眼中，典型的镰状视网膜皱襞(图 7)46只眼，占62.16%；非镰状视网膜皱襞28只眼，占37.84%。镰状视网膜皱襞46只眼中，皱襞位于颞侧或颞下位44只眼，占95.65%；位于视网膜上方、下方2只眼，占4.35%。
3 讨论
大部分FEVR患者双眼患病，病变可不对称，变化范围较大，疾病晚期的临床表现与许多疾病相似，临床上很难鉴别，不容易明确诊断[5]。鉴于本研究是基于临床诊断而非基因诊断，所以为了提高诊断的正确性，所有入选患者均明确FEVR家族史。
本研究结果显示，先证者平均出生孕周39周，平均出生体重3233 g，均是足月或出生体重正常者，男性患病率略高于女性，与文献报道结果相似[4, 5]。但本组先证者的平均确诊年龄是16个月，较Ranchod等[6]报道结果小。我们分析导致这一差异的原因可能是本研究应用的RetCam更有利于早期发现婴幼儿FEVR患者。说明大部分FEVR患者在儿童期就开始发病，表现出疾病特征性眼底改变，甚至病情严重者在婴幼儿期就丧失视功能。提示婴幼儿期FEVR筛查是早期发现疾病的关键时间点，需要在临床工作中加以重视。我们还发现，家族成员中FEVR患者年龄跨度较大，许多成年患者病情属于无症状的早期，在筛查时才被确诊，所以不能提供明确FEVR家族史。提示临床应认识到FEVR是一种终身性疾病，成年人也需要检查，终身监控疾病发展，适时进行干预治疗，保护患者视力。
因病程不同，FEVR患者的临床体征呈多样化[7]。轻者仅有眼底周边无血管区，重者发生全视网膜脱离。由于临床体征的不明确，容易误诊和漏诊。本研究结果显示，本组患眼的初诊正确率仅有37.13%，32.92%的患眼被误诊为视网膜脱离，13.61%的患眼被误诊为ROP，13.61%的患眼被误诊为PHPV等。有研究发现，20.00%的青少年视网膜脱离由FEVR引起[8]。提示青少年视网膜脱离患者需要查找病因，排除FEVR的可能。对于出生孕周大于42周的患者，给予ROP诊断应慎重，如果发现眼底周边视网膜血管仍没有发育完全者，必须和FEVR进行鉴别，才能明确诊断。而临床表现不典型的单眼PHPV患者，建议对其对侧眼行FFA检查，排除FEVR。双眼PHPV患者和FEVR进行鉴别诊断比较困难，除常规眼科辅助检查外，还应对患者直系亲属进行FFA检查，排除FEVR的显性遗传可能。虽然这种方法可能漏掉隐性遗传患者，但是在实际临床工作中确有一定的辅助诊断价值。
本研究共纳入84个FEVR家系，初诊时只有4个家系有明确FEVR家族史，25个家系有其他眼病家族史，其余173个家系皆否认眼病家族史。但最终均通过对其家属成员行眼底和FFA检查明确FEVR家族史。说明FEVR家族史的主诉存在不可靠性，需要重新进行眼底检查特别是FFA检查才能确诊。临床上应对FEVR患者家系成员的眼底周边视网膜进行详细检查，这样可以发现更多的早期无临床症状患者。但同时我们必须认识到FEVR隐性遗传的存在，对于没有家族史但临床体征具有特殊表现的患者，不能轻易诊断或排除FEVR[9]。
FEVR早期没有累及黄斑，对视力损害较轻；晚期发生视网膜脱离，视力将受到严重影响。本研究结果显示，0期、1期、2期患眼所占比例分别为2.23%、40.10%、24.01%。说明大多患眼处于疾病早期，可能没有视力的明显变化，将在很长一段时间内病情保持稳定，临床上容易漏诊。我们还发现，同时伴有视网膜内或下的渗出病变12只眼，分别属于2B期、3B期、4B期，且均为婴幼儿患者。我们推测这类患眼可能处于疾病的活动期，病变发展迅速。若不及时干预治疗，将严重损害视功能，甚至在婴幼儿期就导致眼球痨。本研究结果显示，29.21%的患者双眼处于不同分期，其双眼表现可以高度不对称，与其他文献报道结果相似[10, 11]。提示临床对于晚期病变较重的患眼，可以对病变较轻的对侧眼行FFA检查来辅助诊断。
本研究结果表明，临床工作中对于足月或出生体重正常的患儿，出现特殊的视网膜皱襞、周边无血管区等首先需要排除FEVR，可以通过患儿和直系亲属的FFA检查明确诊断，并重新确认家族遗传史。临床工作中可以通过眼底及FFA特征表现来辅助早期发现和确诊FEVR。
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)临床表现多样，通常同时侵犯双眼，是导致青少年视网膜脱离的原因之一[1]。但FEVR早期临床体征不明显，导致诊断较为困难，容易误诊和漏诊；若延误治疗而进展至晚期形成白瞳症，其治疗效果较差，致盲率约20.00%[2, 3]。然而，目前国内有关FEVR患者的临床特征报道并不多见。为此，我们观察了一组FEVR患者的临床特征和分期特点，以期为早期诊断FEVR提供帮助。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2012年1月至2013年9月在上海交通大学医学院附属新华医院眼科确诊为FEVR的202例患者404只眼纳入本研究。202例患者来自84个家庭，由同一位眼底病专家确诊。所有受检者均采用裂隙灯显微镜检查眼前节；复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，应用间接检眼镜检查眼底，并用儿童视网膜成像系统(RetCam)或海德堡HR2眼底血管造影设备拍摄眼底照片；采用荧光素眼底血管造影(FFA)检查明确眼底视网膜血管情况，年龄≤7岁者在全身麻醉下进行检查，年龄>7岁者行常规检查。所有患者散瞳后静脉注射荧光素钠稀释液0.1 ml，观察心率、呼吸和血压有无变化以及是否出现皮疹。然后，儿童及成人分别以0.05 ml/kg、15~30 mg/kg的剂量静脉快速注入10%荧光素钠(美国CardinalHealthManufacturingServicesB.V公司)，同时计时，拍摄后极部及周边部各期图像，观察10 min左右，结束拍摄。
纳入标准：(1) 有明确FEVR家族史；(2) 足月儿或正常出生体重；(3) 至少1只眼存在周边视网膜无灌注或血管分支多、分布密集、周边部血管呈柳枝样分布等不同程度的眼底视网膜血管特异性改变，以及玻璃体视网膜牵引、伴有视网膜下渗出、视网膜新生血管等[4]。排除标准：(1) 无法排除早产儿视网膜病变(ROP)、Norrie病以及原始永存玻璃体增生症(PHPV)等其他疾病者；(2) 有内眼手术史，特别是曾接受过玻璃体手术或冷冻环扎手术等眼后节手术而无法了解疾病的初发情况者。
参照文献[5]的分期标准对患眼进行分期。0期：单眼FEVR患者的对侧健康眼；1期：周边部视网膜存在无血管区，病变边缘视网膜可增厚，但未出现新生血管；2期：周边部视网膜有无血管区，同时存在视网膜下渗出和新生血管，可伴有或不伴有渗出性视网膜脱离；3期：未累及黄斑部的部分视网膜脱离；4期：累及黄斑部的部分视网膜脱离；5期：全视网膜脱离。
记录患者性别、年龄、确诊前相关诊断、家族史、眼部手术史等一般情况。回顾分析时着重观察分析患眼眼底、FFA特征以及视网膜皱襞位置、视网膜渗出情况、视网膜脱离范围。
2 结果
202例患者中，男性119例，占58.91%；女性83例，占41.09%。先证者平均确诊年龄为16个月；出生孕周30~41周，平均出生孕周39周；出生体重1050~4250 g，平均出生体重3233 g。初诊时提供明确FEVR家族史4例，占1.98%；提供眼球震颤、白内障、小眼球、斜视等其他眼病家族史25例，占12.38%；不明确有无眼病家族史173例，占85.64%。最终所有患者均通过对其家属成员行眼底和FFA检查明确其FEVR家族史。
404只眼中，确诊前相关诊断包括FEVR 150只眼，占37.13%；视网膜脱离133只眼，占32.92%；ROP 55只眼，占13.61%；PHPV 25只眼，占6.19%；斜视8只眼，占1.98%；眼球震颤5只眼，占1.24%；先天性白内障6只眼，占1.49%；小眼球3只眼，占0.74%；无明确诊断19只眼，占4.70%。
404只眼中，0期9只眼，占2.23%；1期162只眼，占40.10%；2期97只眼，占24.01%；3期72只眼，占17.82%；4期20只眼，占4.95%；5期44只眼，占10.89%。同时伴有视网膜内或下的渗出病变12只眼，占2.97%；均为婴幼儿患者。其中，2B期2只眼，3B期2只眼，4B期8只眼。1期患眼眼底表现为周边视网膜有无血管区(图 1)；FFA检查证实视网膜周边无血管区，且交界处无异常荧光渗漏(图 2)。2期患眼眼底表现为无血管区交界处有新生血管或渗漏，FFA检查证实交界处有异常荧光渗漏(图 3)。3期患眼眼底表现为未累及黄斑区的部分视网膜脱离(图 4)，常常是颞侧周边牵引性或渗出性脱离。4期患眼眼底表现为累及黄斑区的部分视网膜脱离，通常伴有视网膜渗出病变(图 5)。5期患眼眼底表现为视网膜全脱离，可伴有前房消失、青光眼、眼球痨等晚期并发症(图 6)。
图1
左眼1期彩色眼底像。颞侧周边视网膜无血管区 图 2 右眼1期FFA像。颞侧周边视网膜无灌注区，交界处无异常荧光渗漏 图 3 右眼2期FFA像。颞侧周边有无血管区，交界处有新生血管，晚期荧光渗漏 图 4 右眼3A期彩色眼底像。未累及黄斑的颞侧部分视网膜脱离，视盘下方有出血病灶 图 5 左眼4B期彩色眼底像。累及黄斑的部分视网膜脱离，伴有视网膜下渗出病变 图 6 左眼5期眼前节像。视网膜全脱离伴前房消失，角膜变性 图 7 镰状视网膜脱离患眼FFA像。视网膜血管纤细，有大片无灌注区存在
202例患者中，双眼病情不对称，属于不同分期59例，占29.21%。404只眼中，视网膜皱襞74只眼，占18.32%。视网膜皱襞74只眼中，典型的镰状视网膜皱襞(图 7)46只眼，占62.16%；非镰状视网膜皱襞28只眼，占37.84%。镰状视网膜皱襞46只眼中，皱襞位于颞侧或颞下位44只眼，占95.65%；位于视网膜上方、下方2只眼，占4.35%。
3 讨论
大部分FEVR患者双眼患病，病变可不对称，变化范围较大，疾病晚期的临床表现与许多疾病相似，临床上很难鉴别，不容易明确诊断[5]。鉴于本研究是基于临床诊断而非基因诊断，所以为了提高诊断的正确性，所有入选患者均明确FEVR家族史。
本研究结果显示，先证者平均出生孕周39周，平均出生体重3233 g，均是足月或出生体重正常者，男性患病率略高于女性，与文献报道结果相似[4, 5]。但本组先证者的平均确诊年龄是16个月，较Ranchod等[6]报道结果小。我们分析导致这一差异的原因可能是本研究应用的RetCam更有利于早期发现婴幼儿FEVR患者。说明大部分FEVR患者在儿童期就开始发病，表现出疾病特征性眼底改变，甚至病情严重者在婴幼儿期就丧失视功能。提示婴幼儿期FEVR筛查是早期发现疾病的关键时间点，需要在临床工作中加以重视。我们还发现，家族成员中FEVR患者年龄跨度较大，许多成年患者病情属于无症状的早期，在筛查时才被确诊，所以不能提供明确FEVR家族史。提示临床应认识到FEVR是一种终身性疾病，成年人也需要检查，终身监控疾病发展，适时进行干预治疗，保护患者视力。
因病程不同，FEVR患者的临床体征呈多样化[7]。轻者仅有眼底周边无血管区，重者发生全视网膜脱离。由于临床体征的不明确，容易误诊和漏诊。本研究结果显示，本组患眼的初诊正确率仅有37.13%，32.92%的患眼被误诊为视网膜脱离，13.61%的患眼被误诊为ROP，13.61%的患眼被误诊为PHPV等。有研究发现，20.00%的青少年视网膜脱离由FEVR引起[8]。提示青少年视网膜脱离患者需要查找病因，排除FEVR的可能。对于出生孕周大于42周的患者，给予ROP诊断应慎重，如果发现眼底周边视网膜血管仍没有发育完全者，必须和FEVR进行鉴别，才能明确诊断。而临床表现不典型的单眼PHPV患者，建议对其对侧眼行FFA检查，排除FEVR。双眼PHPV患者和FEVR进行鉴别诊断比较困难，除常规眼科辅助检查外，还应对患者直系亲属进行FFA检查，排除FEVR的显性遗传可能。虽然这种方法可能漏掉隐性遗传患者，但是在实际临床工作中确有一定的辅助诊断价值。
本研究共纳入84个FEVR家系，初诊时只有4个家系有明确FEVR家族史，25个家系有其他眼病家族史，其余173个家系皆否认眼病家族史。但最终均通过对其家属成员行眼底和FFA检查明确FEVR家族史。说明FEVR家族史的主诉存在不可靠性，需要重新进行眼底检查特别是FFA检查才能确诊。临床上应对FEVR患者家系成员的眼底周边视网膜进行详细检查，这样可以发现更多的早期无临床症状患者。但同时我们必须认识到FEVR隐性遗传的存在，对于没有家族史但临床体征具有特殊表现的患者，不能轻易诊断或排除FEVR[9]。
FEVR早期没有累及黄斑，对视力损害较轻；晚期发生视网膜脱离，视力将受到严重影响。本研究结果显示，0期、1期、2期患眼所占比例分别为2.23%、40.10%、24.01%。说明大多患眼处于疾病早期，可能没有视力的明显变化，将在很长一段时间内病情保持稳定，临床上容易漏诊。我们还发现，同时伴有视网膜内或下的渗出病变12只眼，分别属于2B期、3B期、4B期，且均为婴幼儿患者。我们推测这类患眼可能处于疾病的活动期，病变发展迅速。若不及时干预治疗，将严重损害视功能，甚至在婴幼儿期就导致眼球痨。本研究结果显示，29.21%的患者双眼处于不同分期，其双眼表现可以高度不对称，与其他文献报道结果相似[10, 11]。提示临床对于晚期病变较重的患眼，可以对病变较轻的对侧眼行FFA检查来辅助诊断。
本研究结果表明，临床工作中对于足月或出生体重正常的患儿，出现特殊的视网膜皱襞、周边无血管区等首先需要排除FEVR，可以通过患儿和直系亲属的FFA检查明确诊断，并重新确认家族遗传史。临床工作中可以通过眼底及FFA特征表现来辅助早期发现和确诊FEVR。
