引用本文： 魏勇, 王润生, 王睿, 王建洲, 朱忠桥, 杨新光. 玻璃体切割联合球周及眼内注射曲安奈德治疗脉络膜脱离型视网膜脱离. 中华眼底病杂志, 2014, 30(4): 404-406. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.04.017 复制
采用巩膜扣带手术治疗脉络膜脱离(CD)型孔源性视网膜脱离(RRD)的手术成功率为35.4%~52.4%，手术治疗失败的主要原因是手术后增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生[1-3]。采用手术前口服泼尼松、玻璃体视网膜手术及手术后泼尼松逐渐减量的方法，可使视网膜复位率达到80%~90%[4, 5]。但是，对于一些不宜全身使用糖皮质激素的患者，能否以甲基泼尼松龙和(或)曲安奈德(TA)球周或眼内注射替代，目前报道尚少[6]。为此，我们对一组CD型RRD患者进行了玻璃体视网膜手术联合球周及眼内注射TA治疗，以了解局部使用糖皮质激素是否能到达全身使用的效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年12月至2011年5月我院确诊并接受住院治疗的CD型RRD连续患者49例49只眼纳入本研究。患者均接受视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查。纳入标准：裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查确诊CD合并RRD、低眼压及明显的玻璃体炎症，先前未行手术治疗；视网膜脱离时间在1~3个月。排除标准：已行巩膜扣带手术或玻璃体切割手术后的CD型RRD，CD型RRD合并黄斑裂孔、巨大裂孔；具有开放型眼球伤或合并玻璃体出血的CD型RRD；PVR D级。
将49例患者按随机数字表法分为糖皮质激素常规治疗组(A组)、眼内注射组(B组)和球周注射组(C组)。A组中，男性10例，女性8例；年龄41~67岁，平均年龄(54.7±7.1)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(1.9±0.7)月；眼压4~7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(5.2±1.0)mmHg。B组中，男性7例，女性9例；年龄43~67岁，平均年龄(53.9±6.7)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(2.1±0.6)月；眼压4~7 mmHg，平均眼压(5.0±0.8)mmHg。C组中，男性8例，女性7例；年龄46~69岁，平均年龄(54.1±6.2)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(2.0±0.6)月；眼压4~7 mmHg，平均眼压(5.0±0.9)mmHg。A组与B和C组患者年龄(P=0.726)、性别(P=0.628)、视力(P=0.925)、视力下降时间(P=0.473)、眼压(P=0.526)、晶状体状态(P=0.743)、CD范围(P=0.282)和RRD范围(P=0.753)比较，差异无统计学意义；B组与C组患者年龄(P=0.933)、性别(P=0.594)、视力(P=0.704)、平均视力下降时间(P=0.675)、眼压(P=1.000)、晶状体状态(P=0.704)、CD范围(P=0.376)和RRD范围(P=0.704)比较，差异无统计学意义(表 1)。
表1
患者临床特征
手术前，A组患者按体重1 mg/(kg·d)口服泼尼松，B、C组患者以甲基泼尼松龙40 mg半球后注射1次。观察3~7 d，期间一旦CD恢复，立即行玻璃体视网膜手术；第7天时无论CD恢复与否，均立即行玻璃体视网膜手术，手术中放出脉络膜上腔液。
选择20G经平坦部三切口玻璃体切割手术。A组和B组各3例、C组4例因晶状体混浊联合超声乳化白内障吸除手术，A组4例、B组及C组各3例因下方裂孔联合巩膜扣带手术。CD仍然存在者，手术中作平坦部巩膜切口时放出脉络膜上腔液。将6 mm长的灌注头植入玻璃体腔并打开灌注，在完成另一巩膜穿刺口时，恢复的眼内压通常可将脉络膜上腔液完全放出，残余的脉络膜上腔液可在手术中注入全氟萘烷挤出。均以硅油眼内填充。手术结束时，B组患者眼内注射TA 4 mg，C组患者半球后注射TA 40 mg。
第一次手术后，如果视网膜复位好，手术后3~6个月行硅油取出手术；如果视网膜再脱离，则在手术后6~8周行第二次玻璃体视网膜手术。在硅油取出时，同时剥除手术后发生的视网膜前膜，手术后发生的白内障者行超声乳化白内障吸除手术。继发性青光眼者给予降眼压药物治疗。
手术后1周，1、3、6、12个月，采用与手术前相同的设备与方法行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查，观察患眼视网膜复位及并发症的发生情况。以视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层间隙消失为视网膜复位。以Snellen视力提高>0.01为视力提高，变化在0.01范围内为视力不变，下降<0.01为视力下降。以手术后12个月为疗效判定时间点，比较3组患眼视网膜复位率、并发症发生率及视力变化。
统计学处理采用SPSS 11.5统计软件进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术前CD仍未恢复需行脉络膜上腔液放出的患眼数，A组4只，B、C组合计11只，各占22.22%、35.48%。A组与B、C组患眼的CD仍未恢复需行脉络膜上腔液放出的患眼百分数比较，差异无统计学意义(P=0.332)。手术中A、B、C组各1只眼发生医源性裂孔。手术后1周内A、B、C组眼压增高的患眼数分别为3、4、3只，给予1~2种降眼压药物后眼压均能控制正常。后期未有眼压增高者。A、B、C组各有13、7、7只眼保留晶状体，其中，发生白内障的患眼数分别为3、3、2只，均在硅油取出手术的同时行超声乳化白内障吸除手术。
手术后12个月，3组患眼均已行硅油取出手术。A组与B和C组患眼视网膜复位率(P=0.726)、视力变化(P=0.168)、视网膜前膜发生率(P=0.726)、继发性青光眼发生率(P=0.726)比较，差异均无统计学意义；B组和C组患眼视网膜复位率(P=0.685)、视力变化(P=1.000)、视网膜前膜发生率(P=0.685)、继发性青光眼发生率(P=1.000)比较，差异均无统计学意义(表 2)。
表2
疗效指标及并发症发生情况比较[只(％)]
3 讨论
本组患者均接受视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查并确诊为CD型RRD。在玻璃体视网膜手术前使用糖皮质激素，有利于提高CD型RRD的视网膜复位率[4, 5]。但对于一些特殊的CD型RRD患者，如合并糖尿病、高血压或消化道溃疡者，不宜使用全身糖皮质激素，糖皮质激素眼局部的使用可以避免治疗上的限制[6]。糖皮质激素球周注射和玻璃体腔注射均属于眼局部治疗，其有效性及安全性在既往的研究中已得到验证[7-9]。泼尼松和甲基泼尼松龙均属于中效糖皮质激素，而且甲基泼尼松龙由于赋形剂的原因可以在眼眶内停留较长的时间，因此我们选择了手术前一次性注射甲基泼尼松龙。在糖皮质激素使用7 d后，CD还没有恢复的患眼百分率在A组为22.22%，在B和C组为35.48%，提示糖皮质激素全身应用者CD的恢复情况略好一些，但其差异无统计学意义。手术后12个月，A组与B和C组患眼视网膜复位率、视力变化、视网膜前膜发生率、继发性青光眼发生率比较，差异也均无统计学意义。研究结果提示，糖皮质激素的眼局部使用和全身应用效果基本相同。但我们的结论源自小样本研究结果，最终结论需要多中心、大样本研究加以证实。
糖皮质激素球周注射后，需要通过眼球壁进入眼内发挥作用，其进入眼内的剂量难以确定，具有个体差异性。而TA眼内注射的剂量几乎是恒定的。在我们的研究中，TA眼内注射剂量为4 mg，与文献一致[10, 11]；球周注射剂量为40 mg。研究结果显示，TA眼内注射和球周注射患眼视网膜复位率、视力变化、视网膜前膜发生率、继发性青光眼发生率比较，差异均无统计学意义。但TA眼内注射患眼视网膜复位率略高于球周注射患眼，而视网膜前膜发生率略低于球周注射患眼。因此，我们认为TA眼内注射略优于球周注射。
TA眼内注射后，最主要的并发症是继发性青光眼和白内障[12]。本研究结果表明，TA眼内注射并未增加手术后继发性青光眼发生率。患眼继发性青光眼均发生在手术后1周内，给予1~2种降眼压药物后眼压均能控制正常，后期未见眼压增加者。由于本组中部分患眼是假晶状体眼和无晶状体眼，部分患眼在玻璃体视网膜手术时同时摘除晶状体，加之硅油对晶状体的影响无法排除，因此，TA眼内注射对晶状体的影响有待进一步探讨。
采用巩膜扣带手术治疗脉络膜脱离(CD)型孔源性视网膜脱离(RRD)的手术成功率为35.4%~52.4%，手术治疗失败的主要原因是手术后增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生[1-3]。采用手术前口服泼尼松、玻璃体视网膜手术及手术后泼尼松逐渐减量的方法，可使视网膜复位率达到80%~90%[4, 5]。但是，对于一些不宜全身使用糖皮质激素的患者，能否以甲基泼尼松龙和(或)曲安奈德(TA)球周或眼内注射替代，目前报道尚少[6]。为此，我们对一组CD型RRD患者进行了玻璃体视网膜手术联合球周及眼内注射TA治疗，以了解局部使用糖皮质激素是否能到达全身使用的效果。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2008年12月至2011年5月我院确诊并接受住院治疗的CD型RRD连续患者49例49只眼纳入本研究。患者均接受视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查。纳入标准：裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查确诊CD合并RRD、低眼压及明显的玻璃体炎症，先前未行手术治疗；视网膜脱离时间在1~3个月。排除标准：已行巩膜扣带手术或玻璃体切割手术后的CD型RRD，CD型RRD合并黄斑裂孔、巨大裂孔；具有开放型眼球伤或合并玻璃体出血的CD型RRD；PVR D级。
将49例患者按随机数字表法分为糖皮质激素常规治疗组(A组)、眼内注射组(B组)和球周注射组(C组)。A组中，男性10例，女性8例；年龄41~67岁，平均年龄(54.7±7.1)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(1.9±0.7)月；眼压4~7 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(5.2±1.0)mmHg。B组中，男性7例，女性9例；年龄43~67岁，平均年龄(53.9±6.7)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(2.1±0.6)月；眼压4~7 mmHg，平均眼压(5.0±0.8)mmHg。C组中，男性8例，女性7例；年龄46~69岁，平均年龄(54.1±6.2)岁；视力光感~0.1；平均视力下降时间(2.0±0.6)月；眼压4~7 mmHg，平均眼压(5.0±0.9)mmHg。A组与B和C组患者年龄(P=0.726)、性别(P=0.628)、视力(P=0.925)、视力下降时间(P=0.473)、眼压(P=0.526)、晶状体状态(P=0.743)、CD范围(P=0.282)和RRD范围(P=0.753)比较，差异无统计学意义；B组与C组患者年龄(P=0.933)、性别(P=0.594)、视力(P=0.704)、平均视力下降时间(P=0.675)、眼压(P=1.000)、晶状体状态(P=0.704)、CD范围(P=0.376)和RRD范围(P=0.704)比较，差异无统计学意义(表 1)。
表1
患者临床特征
手术前，A组患者按体重1 mg/(kg·d)口服泼尼松，B、C组患者以甲基泼尼松龙40 mg半球后注射1次。观察3~7 d，期间一旦CD恢复，立即行玻璃体视网膜手术；第7天时无论CD恢复与否，均立即行玻璃体视网膜手术，手术中放出脉络膜上腔液。
选择20G经平坦部三切口玻璃体切割手术。A组和B组各3例、C组4例因晶状体混浊联合超声乳化白内障吸除手术，A组4例、B组及C组各3例因下方裂孔联合巩膜扣带手术。CD仍然存在者，手术中作平坦部巩膜切口时放出脉络膜上腔液。将6 mm长的灌注头植入玻璃体腔并打开灌注，在完成另一巩膜穿刺口时，恢复的眼内压通常可将脉络膜上腔液完全放出，残余的脉络膜上腔液可在手术中注入全氟萘烷挤出。均以硅油眼内填充。手术结束时，B组患者眼内注射TA 4 mg，C组患者半球后注射TA 40 mg。
第一次手术后，如果视网膜复位好，手术后3~6个月行硅油取出手术；如果视网膜再脱离，则在手术后6~8周行第二次玻璃体视网膜手术。在硅油取出时，同时剥除手术后发生的视网膜前膜，手术后发生的白内障者行超声乳化白内障吸除手术。继发性青光眼者给予降眼压药物治疗。
手术后1周，1、3、6、12个月，采用与手术前相同的设备与方法行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查，观察患眼视网膜复位及并发症的发生情况。以视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层间隙消失为视网膜复位。以Snellen视力提高>0.01为视力提高，变化在0.01范围内为视力不变，下降<0.01为视力下降。以手术后12个月为疗效判定时间点，比较3组患眼视网膜复位率、并发症发生率及视力变化。
统计学处理采用SPSS 11.5统计软件进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术前CD仍未恢复需行脉络膜上腔液放出的患眼数，A组4只，B、C组合计11只，各占22.22%、35.48%。A组与B、C组患眼的CD仍未恢复需行脉络膜上腔液放出的患眼百分数比较，差异无统计学意义(P=0.332)。手术中A、B、C组各1只眼发生医源性裂孔。手术后1周内A、B、C组眼压增高的患眼数分别为3、4、3只，给予1~2种降眼压药物后眼压均能控制正常。后期未有眼压增高者。A、B、C组各有13、7、7只眼保留晶状体，其中，发生白内障的患眼数分别为3、3、2只，均在硅油取出手术的同时行超声乳化白内障吸除手术。
手术后12个月，3组患眼均已行硅油取出手术。A组与B和C组患眼视网膜复位率(P=0.726)、视力变化(P=0.168)、视网膜前膜发生率(P=0.726)、继发性青光眼发生率(P=0.726)比较，差异均无统计学意义；B组和C组患眼视网膜复位率(P=0.685)、视力变化(P=1.000)、视网膜前膜发生率(P=0.685)、继发性青光眼发生率(P=1.000)比较，差异均无统计学意义(表 2)。
表2
疗效指标及并发症发生情况比较[只(％)]
3 讨论
本组患者均接受视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查并确诊为CD型RRD。在玻璃体视网膜手术前使用糖皮质激素，有利于提高CD型RRD的视网膜复位率[4, 5]。但对于一些特殊的CD型RRD患者，如合并糖尿病、高血压或消化道溃疡者，不宜使用全身糖皮质激素，糖皮质激素眼局部的使用可以避免治疗上的限制[6]。糖皮质激素球周注射和玻璃体腔注射均属于眼局部治疗，其有效性及安全性在既往的研究中已得到验证[7-9]。泼尼松和甲基泼尼松龙均属于中效糖皮质激素，而且甲基泼尼松龙由于赋形剂的原因可以在眼眶内停留较长的时间，因此我们选择了手术前一次性注射甲基泼尼松龙。在糖皮质激素使用7 d后，CD还没有恢复的患眼百分率在A组为22.22%，在B和C组为35.48%，提示糖皮质激素全身应用者CD的恢复情况略好一些，但其差异无统计学意义。手术后12个月，A组与B和C组患眼视网膜复位率、视力变化、视网膜前膜发生率、继发性青光眼发生率比较，差异也均无统计学意义。研究结果提示，糖皮质激素的眼局部使用和全身应用效果基本相同。但我们的结论源自小样本研究结果，最终结论需要多中心、大样本研究加以证实。
糖皮质激素球周注射后，需要通过眼球壁进入眼内发挥作用，其进入眼内的剂量难以确定，具有个体差异性。而TA眼内注射的剂量几乎是恒定的。在我们的研究中，TA眼内注射剂量为4 mg，与文献一致[10, 11]；球周注射剂量为40 mg。研究结果显示，TA眼内注射和球周注射患眼视网膜复位率、视力变化、视网膜前膜发生率、继发性青光眼发生率比较，差异均无统计学意义。但TA眼内注射患眼视网膜复位率略高于球周注射患眼，而视网膜前膜发生率略低于球周注射患眼。因此，我们认为TA眼内注射略优于球周注射。
TA眼内注射后，最主要的并发症是继发性青光眼和白内障[12]。本研究结果表明，TA眼内注射并未增加手术后继发性青光眼发生率。患眼继发性青光眼均发生在手术后1周内，给予1~2种降眼压药物后眼压均能控制正常，后期未见眼压增加者。由于本组中部分患眼是假晶状体眼和无晶状体眼，部分患眼在玻璃体视网膜手术时同时摘除晶状体，加之硅油对晶状体的影响无法排除，因此，TA眼内注射对晶状体的影响有待进一步探讨。
