引用本文： 黄敏慧, 郜忠海, 林列兴, 李力, 李青. 颈动脉狭窄患者眼缺血表现及其影响因素分析. 中华眼底病杂志, 2014, 30(5): 473-476. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.011 复制
颈动脉狭窄可导致黑矇、视网膜中央或分支动脉阻塞、静脉淤滞性视网膜病变、新生血管性青光眼、缺血性视神经病变及眼缺血综合征等急性或慢性眼部缺血性表现[1]。这一类患者往往首诊于眼科，其眼部症状或体征对颈动脉狭窄具有重要预警作用[2]。对伴有颈动脉狭窄相关眼部缺血表现的患者进行颈动脉系统检查，及时发现病变、尽早诊断与治疗，不仅有利于改善患者血循环，防脑血管意外，还能保护其视功能[3]。为此，我们观察了一组颈动脉狭窄所致眼部缺血表现患者的临床特征，初步分析了颈动脉狭窄与眼缺血表现的相关性，现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性研究。2011年7月至2013年6月在福建省立医院神经科经彩色多普勒超声、CT血管成像(CTA)检查确诊为颈动脉狭窄的132例患者纳入本研究。其中，男性91例，女性41例；年龄39~81岁，平均年龄(63.59±8.36)岁。
所有患者均行彩色多普勒超声及CTA检查。CTA所用CT扫描为Siememens、Emotion 16排螺旋 CT机。造影剂剂量为1.5 ml/kg，使用非离子型对比剂欧乃派克(含碘300 mg/ml)，注射速率3 ml/s，扫描延迟时间，对比剂自动跟踪技术进行。扫描Tope像以后，肘静脉注射准备完毕，选取扫描范围，从颅顶至主动脉弓范围，平扫结束后，选择主动脉弓平面作为跟踪对比剂浓度区域，其域值设100 Hu。对比剂注射和CT增强扫描同时进行，当对比剂浓度达到100 Hu 时CT 扫描自动开始，直至扫描区域结束。头颈部增强扫描条件：28 mAs，120 kV，层厚1.0 mm，Acq 16×1.2。平扫扫描和增强扫描结束后，在工作站对原始图像进行后处理，即容积显示法、最大密度投影、多平面重建进行图像重建，采用仿真血管内窥镜进行血管内病灶成像。观察患者颈动脉狭窄程度与狭窄部位分布情况。以彩色多普勒超声、CTA检查提示颈动脉狭窄程度≥30%，排除非粥样硬化性狭窄、先天性肌纤维发育不良、颈动脉走行异常、颈动脉周围病、伴有颅内动脉明显狭窄及伴有全身进展性周围血管病后确诊为颈动脉狭窄[4]。颈动脉狭窄程度分为4级[5]：≤50%为轻度狭窄，>50%但≤75%为中度狭窄，>75%但≤99%为重度狭窄，100%为闭塞。
所有患者均详细询问病史，并行视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳后直接检眼镜及双目间接检眼镜检查。120例患者同时进行荧光素眼底血管造影(FFA)检查，36例患者同时行视觉电生理检查。参照文献[1]的诊断标准确立视网膜中央或分支动脉阻塞、静脉淤滞性视网膜病变、新生血管性青光眼、缺血性视神经病变及眼缺血综合征等眼部缺血性疾病的诊断。所有确诊者排除糖尿病视网膜病变、高血压相关眼底改变等全身疾病导致的视网膜缺血性改变。参照文献[6, 7]的标准确立眼缺血表现的症状与体征。症状：一过性黑矇、闪光、眼及眼眶周围疼痛、复视、视力减退等；体征：眼内压增高、虹膜红变、视野改变、眼底斑片状出血以及视网膜动脉阻塞、视神经萎缩等。
采用SPSS 19.0软件行统计学分析处理。对颈动脉狭窄程度及部位分布与眼缺血表现行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
132例患者中，颈动脉轻度狭窄16例，占12.1%；中度狭窄46例，占34.8%；重度狭窄50例，占37.9%；闭塞20例，占15.2%。颈动脉狭窄分布在颈外动脉21例，占15.9%；颈内动脉46例，占34.8%；颈内外动脉分叉处55例，占41.7%；颈总动脉10例，占7.6%。
132例患者中，伴有眼缺血性疾病和症状者54例，占40.9%。其中，表现为缺血性视神经病变者比例最高，视网膜中央或分支动脉阻塞者比例最低(表 1)。眼缺血的症状、体征中，一过性黑矇所占比例最高，眼内压增高者比例最低(表 2)。
表1
眼部缺血性疾病构成比
表2
颈动脉狭窄患者出现眼缺血症状与体征的比例
颈动脉中度、重度狭窄的患者眼缺血表现发生率较高(表 3)。颈动脉狭窄部位位于颈内外动脉分叉处、颈内动脉颅外段患者眼缺血表现发生率较高(表 4)。
表3
不同颈动脉狭窄程度者有无眼缺血表现的比例(例数，百分比)
表4
不同颈动脉狭窄部位者有无眼部缺血表现的比例(例数，百分比)
Logistic回归分析结果显示，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现有明显相关性(r=0.287，P=0.018)(图 1~3)； 颈动脉狭窄部位与眼缺血表现无相关性(P>0.05)。
图1
颈动脉轻度狭窄患者头颈部CTA像。左侧颈内动脉官腔轻 度狭窄(白箭)，患者有一过性黑矇 图 2 颈动脉中度狭窄患者头颈部CTA、彩色眼底、FFA像。2A. 后前位CTA像，左侧颈内动脉官腔中度狭窄(白箭)；2B. 左眼彩色眼底像，视网膜少量出血；2C. FFA像，可见遮蔽荧光及荧光渗漏 图 3 颈动脉闭塞患者头颈部CTA、彩色眼底像。3A. CTA像，右侧颈内动脉起始部官腔闭塞(白箭)；3B.右眼彩色眼底像，视盘颜色淡，后极部可见棉绒斑
3 讨论
一直以来数字减影血管造影(DSA)被视为颈动脉狭窄的诊断金标准[8]。但DSA是一种有创性检查，因具有一定危险性且费用较高，限制了该技术在诊断颈动脉狭窄中的应用。采用彩色多普勒超声检查对颈动脉狭窄进行诊断已在临床普及，但其在准确度、敏感度方面仍有待提高，且对操作者专业技术能力要求较高。CTA 属于无创性影像学检查，具有安全经济、图像分辨率高、简便等优势，目前正越来越广泛地应用于血管及血管相关性病变的诊断[9]。研究表明，在诊断颈动脉狭窄方面，CTA、DSA均具有较高的敏感性及特异性[10, 11]。因此，本研究采用CTA取代DSA作为颈动脉狭窄的影像学确诊手段，安全快速，结论可靠。
眼动脉作为颈内动脉的第一主要分支，是眼部供血的主要来源。颈动脉狭窄可导致眼部血液动力学改变，而当眼动脉血流缓慢甚至逆流时便可导致眼缺血性疾病。Klijn等[12] 对110例颈动脉狭窄患者进行观察分析，发现29.0%的有眼部症状患者合并有静脉淤滞性视网膜病变，其中4例最终发展为眼缺血综合征。Lawrence和Oderich[13]研究发现，70.3%的有眼部症状颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄程度在50%以上。本研究结果显示，40.9%的患者发生了不同程度的眼缺血表现。提示当患者出现了眼部症状时，其颈动脉狭窄可能已经发展到一定的程度。我们还发现，眼部缺血性疾病所占比例由多到少依次为缺血性视神经病变、静脉淤滞性视网膜病变、眼缺血综合征、新生血管性青光眼、视网膜中央或分支动脉阻塞。眼前后节均有受累，但以眼后节为主。这很可能是因为眼前节由颈内及颈外动脉双动脉供血，且眼前节侧支循环比较丰富，具有代偿能力[14]。
本研究结果显示，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现具有明显相关性。即颈动脉狭窄越明显，眼缺血表现越严重。眼部血供来自颈部血管，当颈动脉发生狭窄，势必影响眼部的血流动力学，从而发生相应症状与体 征。值得注意的是，本组37.9%的患者颈动脉重度狭窄，15.2%的患者颈动脉闭塞，但却并不是所有颈动脉狭窄程度较重的患者均患有眼部缺血性疾病。可见临床症状与供血动脉阻塞并非绝对平行关系，这可能与头颈部血管有很强代偿能力相关[15]。代偿机制启动后，侧支循环开放，有侧支血流供应，故眼缺血表现不明显。血管狭窄程度越严重，代偿能力就越弱；当代偿不足时，眼部出现相应症状。但有关代偿发生的具体时间和机制还有待进一步研究。
眼动脉虽起自颈内动脉，但眼前节是由颈内动脉和颈外动脉供血，因此我们在颈动脉狭窄部位分布时将颈外动脉作为一个类别。结果发现，颈外动脉狭窄患者亦出现眼缺血表现，且颈动脉狭窄部位与眼部是否缺血无明显相关。我们初步考虑微栓子学说在眼缺血性疾病病因中很可能占相当比例，即颈动脉狭窄处动脉粥样斑块脱落形成微栓子阻塞眼部细小动脉，造成相应部位缺血表现[16]。
本研究是针对颈动脉狭窄与眼缺血表现的初步研究，有关颈动脉狭窄累及眼部血供时血流动力学改变的具体时间及其整个病程的变化情况还有待进一步研究加以探讨。
颈动脉狭窄可导致黑矇、视网膜中央或分支动脉阻塞、静脉淤滞性视网膜病变、新生血管性青光眼、缺血性视神经病变及眼缺血综合征等急性或慢性眼部缺血性表现[1]。这一类患者往往首诊于眼科，其眼部症状或体征对颈动脉狭窄具有重要预警作用[2]。对伴有颈动脉狭窄相关眼部缺血表现的患者进行颈动脉系统检查，及时发现病变、尽早诊断与治疗，不仅有利于改善患者血循环，防脑血管意外，还能保护其视功能[3]。为此，我们观察了一组颈动脉狭窄所致眼部缺血表现患者的临床特征，初步分析了颈动脉狭窄与眼缺血表现的相关性，现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性研究。2011年7月至2013年6月在福建省立医院神经科经彩色多普勒超声、CT血管成像(CTA)检查确诊为颈动脉狭窄的132例患者纳入本研究。其中，男性91例，女性41例；年龄39~81岁，平均年龄(63.59±8.36)岁。
所有患者均行彩色多普勒超声及CTA检查。CTA所用CT扫描为Siememens、Emotion 16排螺旋 CT机。造影剂剂量为1.5 ml/kg，使用非离子型对比剂欧乃派克(含碘300 mg/ml)，注射速率3 ml/s，扫描延迟时间，对比剂自动跟踪技术进行。扫描Tope像以后，肘静脉注射准备完毕，选取扫描范围，从颅顶至主动脉弓范围，平扫结束后，选择主动脉弓平面作为跟踪对比剂浓度区域，其域值设100 Hu。对比剂注射和CT增强扫描同时进行，当对比剂浓度达到100 Hu 时CT 扫描自动开始，直至扫描区域结束。头颈部增强扫描条件：28 mAs，120 kV，层厚1.0 mm，Acq 16×1.2。平扫扫描和增强扫描结束后，在工作站对原始图像进行后处理，即容积显示法、最大密度投影、多平面重建进行图像重建，采用仿真血管内窥镜进行血管内病灶成像。观察患者颈动脉狭窄程度与狭窄部位分布情况。以彩色多普勒超声、CTA检查提示颈动脉狭窄程度≥30%，排除非粥样硬化性狭窄、先天性肌纤维发育不良、颈动脉走行异常、颈动脉周围病、伴有颅内动脉明显狭窄及伴有全身进展性周围血管病后确诊为颈动脉狭窄[4]。颈动脉狭窄程度分为4级[5]：≤50%为轻度狭窄，>50%但≤75%为中度狭窄，>75%但≤99%为重度狭窄，100%为闭塞。
所有患者均详细询问病史，并行视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳后直接检眼镜及双目间接检眼镜检查。120例患者同时进行荧光素眼底血管造影(FFA)检查，36例患者同时行视觉电生理检查。参照文献[1]的诊断标准确立视网膜中央或分支动脉阻塞、静脉淤滞性视网膜病变、新生血管性青光眼、缺血性视神经病变及眼缺血综合征等眼部缺血性疾病的诊断。所有确诊者排除糖尿病视网膜病变、高血压相关眼底改变等全身疾病导致的视网膜缺血性改变。参照文献[6, 7]的标准确立眼缺血表现的症状与体征。症状：一过性黑矇、闪光、眼及眼眶周围疼痛、复视、视力减退等；体征：眼内压增高、虹膜红变、视野改变、眼底斑片状出血以及视网膜动脉阻塞、视神经萎缩等。
采用SPSS 19.0软件行统计学分析处理。对颈动脉狭窄程度及部位分布与眼缺血表现行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
132例患者中，颈动脉轻度狭窄16例，占12.1%；中度狭窄46例，占34.8%；重度狭窄50例，占37.9%；闭塞20例，占15.2%。颈动脉狭窄分布在颈外动脉21例，占15.9%；颈内动脉46例，占34.8%；颈内外动脉分叉处55例，占41.7%；颈总动脉10例，占7.6%。
132例患者中，伴有眼缺血性疾病和症状者54例，占40.9%。其中，表现为缺血性视神经病变者比例最高，视网膜中央或分支动脉阻塞者比例最低(表 1)。眼缺血的症状、体征中，一过性黑矇所占比例最高，眼内压增高者比例最低(表 2)。
表1
眼部缺血性疾病构成比
表2
颈动脉狭窄患者出现眼缺血症状与体征的比例
颈动脉中度、重度狭窄的患者眼缺血表现发生率较高(表 3)。颈动脉狭窄部位位于颈内外动脉分叉处、颈内动脉颅外段患者眼缺血表现发生率较高(表 4)。
表3
不同颈动脉狭窄程度者有无眼缺血表现的比例(例数，百分比)
表4
不同颈动脉狭窄部位者有无眼部缺血表现的比例(例数，百分比)
Logistic回归分析结果显示，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现有明显相关性(r=0.287，P=0.018)(图 1~3)； 颈动脉狭窄部位与眼缺血表现无相关性(P>0.05)。
图1
颈动脉轻度狭窄患者头颈部CTA像。左侧颈内动脉官腔轻 度狭窄(白箭)，患者有一过性黑矇 图 2 颈动脉中度狭窄患者头颈部CTA、彩色眼底、FFA像。2A. 后前位CTA像，左侧颈内动脉官腔中度狭窄(白箭)；2B. 左眼彩色眼底像，视网膜少量出血；2C. FFA像，可见遮蔽荧光及荧光渗漏 图 3 颈动脉闭塞患者头颈部CTA、彩色眼底像。3A. CTA像，右侧颈内动脉起始部官腔闭塞(白箭)；3B.右眼彩色眼底像，视盘颜色淡，后极部可见棉绒斑
3 讨论
一直以来数字减影血管造影(DSA)被视为颈动脉狭窄的诊断金标准[8]。但DSA是一种有创性检查，因具有一定危险性且费用较高，限制了该技术在诊断颈动脉狭窄中的应用。采用彩色多普勒超声检查对颈动脉狭窄进行诊断已在临床普及，但其在准确度、敏感度方面仍有待提高，且对操作者专业技术能力要求较高。CTA 属于无创性影像学检查，具有安全经济、图像分辨率高、简便等优势，目前正越来越广泛地应用于血管及血管相关性病变的诊断[9]。研究表明，在诊断颈动脉狭窄方面，CTA、DSA均具有较高的敏感性及特异性[10, 11]。因此，本研究采用CTA取代DSA作为颈动脉狭窄的影像学确诊手段，安全快速，结论可靠。
眼动脉作为颈内动脉的第一主要分支，是眼部供血的主要来源。颈动脉狭窄可导致眼部血液动力学改变，而当眼动脉血流缓慢甚至逆流时便可导致眼缺血性疾病。Klijn等[12] 对110例颈动脉狭窄患者进行观察分析，发现29.0%的有眼部症状患者合并有静脉淤滞性视网膜病变，其中4例最终发展为眼缺血综合征。Lawrence和Oderich[13]研究发现，70.3%的有眼部症状颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄程度在50%以上。本研究结果显示，40.9%的患者发生了不同程度的眼缺血表现。提示当患者出现了眼部症状时，其颈动脉狭窄可能已经发展到一定的程度。我们还发现，眼部缺血性疾病所占比例由多到少依次为缺血性视神经病变、静脉淤滞性视网膜病变、眼缺血综合征、新生血管性青光眼、视网膜中央或分支动脉阻塞。眼前后节均有受累，但以眼后节为主。这很可能是因为眼前节由颈内及颈外动脉双动脉供血，且眼前节侧支循环比较丰富，具有代偿能力[14]。
本研究结果显示，颈动脉狭窄程度与眼缺血表现具有明显相关性。即颈动脉狭窄越明显，眼缺血表现越严重。眼部血供来自颈部血管，当颈动脉发生狭窄，势必影响眼部的血流动力学，从而发生相应症状与体 征。值得注意的是，本组37.9%的患者颈动脉重度狭窄，15.2%的患者颈动脉闭塞，但却并不是所有颈动脉狭窄程度较重的患者均患有眼部缺血性疾病。可见临床症状与供血动脉阻塞并非绝对平行关系，这可能与头颈部血管有很强代偿能力相关[15]。代偿机制启动后，侧支循环开放，有侧支血流供应，故眼缺血表现不明显。血管狭窄程度越严重，代偿能力就越弱；当代偿不足时，眼部出现相应症状。但有关代偿发生的具体时间和机制还有待进一步研究。
眼动脉虽起自颈内动脉，但眼前节是由颈内动脉和颈外动脉供血，因此我们在颈动脉狭窄部位分布时将颈外动脉作为一个类别。结果发现，颈外动脉狭窄患者亦出现眼缺血表现，且颈动脉狭窄部位与眼部是否缺血无明显相关。我们初步考虑微栓子学说在眼缺血性疾病病因中很可能占相当比例，即颈动脉狭窄处动脉粥样斑块脱落形成微栓子阻塞眼部细小动脉，造成相应部位缺血表现[16]。
本研究是针对颈动脉狭窄与眼缺血表现的初步研究，有关颈动脉狭窄累及眼部血供时血流动力学改变的具体时间及其整个病程的变化情况还有待进一步研究加以探讨。
