引用本文： 姚雪, 魏花, 余宝花, 李志, 王林丽. 斑脉络膜凹陷的临床特征. 中华眼底病杂志, 2014, 30(5): 480-483. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.05.013 复制
黄斑脉络膜凹陷是指视网膜色素上皮(RPE)层向脉络膜层凹陷的一种黄斑部病变[1]。继2006年Jampol等[2]首次报道之后陆续有个案报道。但大样本量研究还较为少见，对其临床特征了解还不多。为此，我们回顾分析了一组黄斑脉络膜凹陷患者的临床资料，对其临床特征和伴随疾病进行了观察分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2011年5月至2014年6月在深圳市眼科医院眼底病专科经频域高清光相干断层扫描(HD-OCT)检查确诊为黄斑脉络膜凹陷的22例患者22只眼纳入本研究。排除视网膜、脉络膜萎缩者；病灶脉络膜血管暴露，或可见瓷白色巩膜组织和伴色素增生者；脉络膜裂伤的Ⅱ型患者[3]。22例患者中，男性12例，占 54.50%；女性10例，占45.50%。年龄21~82岁，平均年龄(41.44±13.17)岁。均为单眼发病，右眼9只，左眼13只。
所有患眼均行矫正视力、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影(FFA)及HD-OCT检查。FFA、HD-OCT检查由同一名经验丰富的医师分别采用德国海德堡公司生产的数码眼底荧光造影机、美国蔡氏公司生产的HD-OCT仪进行。同时行吲哚青绿血管造影(ICGA)检查6只眼。
参照文献[4]的方法对HD-OCT检查图像中黄斑部进行分层：自内向外依次为内界膜、神经纤维层、节细胞层、内丛状层、内核层、外丛状层、外核层、外界膜(ELM)、光感受器内外节连接(IS/OS)层、光感受器外节/RPE复合体(OPR)层、RPE层、Bruch膜及其下的脉络膜毛细血管层。以内层扁平或波浪状隆起的RPE层强反射带，外层薄而直的Bruch膜强反射带，中间均质性或异质性中等或弱反射的HD-OCT影像为“双层征”[5, 6]。
观察分析患眼的临床表现及伴随疾病的发生情况。完成3~12个月随访者17只眼。随访期间重复行HD-OCT检查，了解患眼的病灶变化情况。
2 结果
22只眼中，有眼前黑影、视物变形等症状18只眼，占81.80%；无症状4只眼，占18.20%。患眼矫正视力 0.3～1.2，伴中高度近视12只眼,占54.54%。眼底检查发现，黄斑区可见黄白色渗出，无色素增生等改变12只眼，占54.54%；黄白色渗出伴出血(图 1)9只眼，占40.91%；黄斑灰黄反光晕1只眼，占4.55%。
HD-OCT检查发现，22只眼中，仅见单个脉络膜凹陷病灶(图 2)10只眼，占45.45%；伴脉络膜新生血管(CNV)9只眼，占40.91%；伴黄斑区息肉样脉络膜血管病变(PCV)(图 3)1只眼，占4.55%；伴神经上皮浆液性脱离(图 4)1只眼，占4.55%；伴黄斑前膜(图 5)1只眼，占4.55%。所有患眼的黄斑凹陷层次均为RPE层；病变部位横径宽度均大于凹陷深度，OPR层均消失，病变部位上方内核层向脉络膜方向凹陷。22只眼中，凹陷的RPE层有局限性增生1只眼，占4.55%，为伴CNV者；凹陷的RPE层均表现为反射不均匀减弱21只眼，占95.45%。外核层边界模糊，呈片状中弱反射向外核层延伸12只眼，占54.55%；外核层边界清晰10只眼，占45.45%。黄斑中心凹变平、轮廓不清1只眼，占4.55%，为伴黄斑前膜者(图 5)；黄斑中心凹轮廓清晰正常21只眼，占95.45%。伴其内的ELM、IS/OS层向外凹陷13只眼，占59.09%；ELM、IS/OS层消失9只眼，占40.91%。单个凹陷病灶的10只眼中，ELM、IS/OS层消失1只眼；伴CNV的9只眼中，ELM、IS/OS层消失7只眼；伴黄斑前膜的1只眼ELM、IS/OS层消失(图 5)。
FFA检查结果显示，单个凹陷病灶的10只眼表现为早期弱荧光，晚期片状强荧光，未见明显荧光渗漏(图 6)；伴CNV 的9只眼表现为早期荧光渗漏；伴PCV的1只眼表现为黄斑遮蔽荧光伴周围早期片状强荧光，ICGA检查可见黄斑遮蔽荧光，其旁可见异常分支血管网；伴神经上皮脱离的1只眼表现为黄斑区早期持续弱荧光，晚期荧光积聚较强荧光；伴黄斑前膜的1只眼表现为晚期黄斑轻度荧光积聚。
22只眼中，经FFA、ICGA及HD-OCT检查确诊伴发其他疾病12只眼，占54.55%。其中，伴特发性黄斑CNV 4只眼，占所有患眼的18.18%；点状内层脉络膜炎(PIC)(图 7)4只眼，占所有患眼的18.18%；伴PCV 1只眼，占所有患眼的4.55%；伴黄斑前膜1只眼，占所有患眼的4.55%；伴中心性浆液性脉络膜视网膜病变1只眼，占所有患眼的4.55%。
随访观察发现，ELM、IS/OS层消失的2只眼于6个月后ELM、IS/OS层恢复，均为伴CNV者；确诊为PIC的1只眼及单个凹陷病灶的1只眼分别于6、12个月后转变为CNV(图 8,9)。所有患眼随访期间凹陷病灶大小、形态无明显变化。
图1
患眼彩色眼底像。可见黄斑区黄白色渗出伴出血 图 2 单个凹陷病灶患眼HD-OCT像。2A. 黄斑区可见RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层反射清晰，OPR层消失；2B. 图 1同眼，可见黄斑区RPE层向外凹陷的单个病灶，其内ELM、IS/OS层及OPR层消失 图 3 伴PCV患眼HD-OCT像。黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层反射可见，外丛状层部分边缘不清，向外延伸，OPR层消失，病灶旁可见“双层征” 图 4 伴神经上皮脱离患眼HD-OCT像。黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层、外核层等向内浆液性脱离，OPR层消失 图 5 伴黄斑前膜患眼HD-OCT像。黄斑中心轮廓不清，黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层及OPR层消失 图 6 图 1同眼晚期FFA像。黄斑小片强荧光，未见明显荧光渗漏 图 7 伴PIC患眼HD-OCT、FFA及ICGA像。7A. HD-OCT像，黄斑区可见RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层部分消失，OPR层消失，远处可见PIC病灶(白箭)；7B. FFA像，黄斑区片状荧光渗漏及强荧光(白箭)，其上PIC病灶荧光染色(白箭头)；7C. ICGA像，可见黄斑区CNV病灶(白箭)，其上弱荧光(白箭头) 图 8 图 7同眼随访时HD-OCT像。凹陷处可见CNV局灶性强反射，RPE层反射不连续，增厚、隆起呈梭形强反射，IS/OS层消失，远处可见PIC病灶(白箭) 图 9 单个凹陷病灶患眼随访时HD-OCT像。 病灶旁可见CNV局灶性强反射，RPE层反射不连续，增厚、隆起呈强反射
3 讨论
本组患者平均年龄(41.44±13.17)岁，81.80%的患眼有眼部症状，54.55%的患眼伴有中高度近视。提示黄斑脉络膜凹陷好发于中年近视人群，且对患者视力危害较大。中心性渗出性脉络膜视网膜病变、PCV、老年性黄斑变性、近视性黄斑变性、黄斑水肿等疾病的黄斑部病灶多向内层神经上皮层隆起。我们在排除视网膜、脉络膜萎缩及脉络膜裂伤Ⅱ型后，采用HD-OCT检查发现本组患眼RPE层均向外脉络膜层凹陷，结合其眼底检查可见黄白色渗出，FFA检查表现为早期弱荧光、晚期片状强荧光、无明显荧光渗漏等临床表现，确认其黄斑脉络膜凹陷诊断成立。
本研究结果显示，所有患眼的黄斑凹陷层次均为RPE层；95.45%的患眼凹陷RPE层均表现为反射不均匀减弱；病变部位横径宽度均大于凹陷深度，OPR层均消失，病变部位上方内核层向脉络膜方向凹陷。说明黄斑脉络膜凹陷的原发部位为RPE层，其有吞噬视细胞外节膜盘、维持光感受器功能的作用，外节有捕捉光子并将其转化为电刺激的作用[7]。OPR层消失、RPE层反射减弱均提示黄斑脉络膜凹陷与RPE及视细胞外节损伤有关，也可能与缺血、病毒感染等再生障碍有关。
我们通过随访观察发现，确诊为PIC的1只眼及单个凹陷病灶的1只眼分别于6、12个月后转变为CNV。说明黄斑脉络膜凹陷并无自愈趋势，且可能引起黄斑CNV等严重并发症。同时我们还发现，所有患眼随访期间凹陷病灶大小、形态无明显变化，与Yuka等[8]的报道结果一致。提示黄斑脉络膜凹陷比较局限，病情较稳定，发展缓慢。
本研究结果显示，54.55%的患眼经FFA、ICGA及HD-OCT检查确诊伴发其他疾病，其余45.45%的患眼仅表现为单个的凹陷病灶。本组患者均无明显的发病诱因主诉，亦无明显的感染证据，且大多与多种疾病伴发。据此我们认为黄斑脉络膜凹陷并无直接致病因素，而引发其他伴发疾病的因素均可能与之有关。但其是一个独立的疾病或是其他疾病的一个伴随体征，抑或是CNV等某些疾病的一个发展阶段尚不能明确。有待今后更大样本量的研究来分析探讨。
黄斑脉络膜凹陷是指视网膜色素上皮(RPE)层向脉络膜层凹陷的一种黄斑部病变[1]。继2006年Jampol等[2]首次报道之后陆续有个案报道。但大样本量研究还较为少见，对其临床特征了解还不多。为此，我们回顾分析了一组黄斑脉络膜凹陷患者的临床资料，对其临床特征和伴随疾病进行了观察分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2011年5月至2014年6月在深圳市眼科医院眼底病专科经频域高清光相干断层扫描(HD-OCT)检查确诊为黄斑脉络膜凹陷的22例患者22只眼纳入本研究。排除视网膜、脉络膜萎缩者；病灶脉络膜血管暴露，或可见瓷白色巩膜组织和伴色素增生者；脉络膜裂伤的Ⅱ型患者[3]。22例患者中，男性12例，占 54.50%；女性10例，占45.50%。年龄21~82岁，平均年龄(41.44±13.17)岁。均为单眼发病，右眼9只，左眼13只。
所有患眼均行矫正视力、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影(FFA)及HD-OCT检查。FFA、HD-OCT检查由同一名经验丰富的医师分别采用德国海德堡公司生产的数码眼底荧光造影机、美国蔡氏公司生产的HD-OCT仪进行。同时行吲哚青绿血管造影(ICGA)检查6只眼。
参照文献[4]的方法对HD-OCT检查图像中黄斑部进行分层：自内向外依次为内界膜、神经纤维层、节细胞层、内丛状层、内核层、外丛状层、外核层、外界膜(ELM)、光感受器内外节连接(IS/OS)层、光感受器外节/RPE复合体(OPR)层、RPE层、Bruch膜及其下的脉络膜毛细血管层。以内层扁平或波浪状隆起的RPE层强反射带，外层薄而直的Bruch膜强反射带，中间均质性或异质性中等或弱反射的HD-OCT影像为“双层征”[5, 6]。
观察分析患眼的临床表现及伴随疾病的发生情况。完成3~12个月随访者17只眼。随访期间重复行HD-OCT检查，了解患眼的病灶变化情况。
2 结果
22只眼中，有眼前黑影、视物变形等症状18只眼，占81.80%；无症状4只眼，占18.20%。患眼矫正视力 0.3～1.2，伴中高度近视12只眼,占54.54%。眼底检查发现，黄斑区可见黄白色渗出，无色素增生等改变12只眼，占54.54%；黄白色渗出伴出血(图 1)9只眼，占40.91%；黄斑灰黄反光晕1只眼，占4.55%。
HD-OCT检查发现，22只眼中，仅见单个脉络膜凹陷病灶(图 2)10只眼，占45.45%；伴脉络膜新生血管(CNV)9只眼，占40.91%；伴黄斑区息肉样脉络膜血管病变(PCV)(图 3)1只眼，占4.55%；伴神经上皮浆液性脱离(图 4)1只眼，占4.55%；伴黄斑前膜(图 5)1只眼，占4.55%。所有患眼的黄斑凹陷层次均为RPE层；病变部位横径宽度均大于凹陷深度，OPR层均消失，病变部位上方内核层向脉络膜方向凹陷。22只眼中，凹陷的RPE层有局限性增生1只眼，占4.55%，为伴CNV者；凹陷的RPE层均表现为反射不均匀减弱21只眼，占95.45%。外核层边界模糊，呈片状中弱反射向外核层延伸12只眼，占54.55%；外核层边界清晰10只眼，占45.45%。黄斑中心凹变平、轮廓不清1只眼，占4.55%，为伴黄斑前膜者(图 5)；黄斑中心凹轮廓清晰正常21只眼，占95.45%。伴其内的ELM、IS/OS层向外凹陷13只眼，占59.09%；ELM、IS/OS层消失9只眼，占40.91%。单个凹陷病灶的10只眼中，ELM、IS/OS层消失1只眼；伴CNV的9只眼中，ELM、IS/OS层消失7只眼；伴黄斑前膜的1只眼ELM、IS/OS层消失(图 5)。
FFA检查结果显示，单个凹陷病灶的10只眼表现为早期弱荧光，晚期片状强荧光，未见明显荧光渗漏(图 6)；伴CNV 的9只眼表现为早期荧光渗漏；伴PCV的1只眼表现为黄斑遮蔽荧光伴周围早期片状强荧光，ICGA检查可见黄斑遮蔽荧光，其旁可见异常分支血管网；伴神经上皮脱离的1只眼表现为黄斑区早期持续弱荧光，晚期荧光积聚较强荧光；伴黄斑前膜的1只眼表现为晚期黄斑轻度荧光积聚。
22只眼中，经FFA、ICGA及HD-OCT检查确诊伴发其他疾病12只眼，占54.55%。其中，伴特发性黄斑CNV 4只眼，占所有患眼的18.18%；点状内层脉络膜炎(PIC)(图 7)4只眼，占所有患眼的18.18%；伴PCV 1只眼，占所有患眼的4.55%；伴黄斑前膜1只眼，占所有患眼的4.55%；伴中心性浆液性脉络膜视网膜病变1只眼，占所有患眼的4.55%。
随访观察发现，ELM、IS/OS层消失的2只眼于6个月后ELM、IS/OS层恢复，均为伴CNV者；确诊为PIC的1只眼及单个凹陷病灶的1只眼分别于6、12个月后转变为CNV(图 8,9)。所有患眼随访期间凹陷病灶大小、形态无明显变化。
图1
患眼彩色眼底像。可见黄斑区黄白色渗出伴出血 图 2 单个凹陷病灶患眼HD-OCT像。2A. 黄斑区可见RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层反射清晰，OPR层消失；2B. 图 1同眼，可见黄斑区RPE层向外凹陷的单个病灶，其内ELM、IS/OS层及OPR层消失 图 3 伴PCV患眼HD-OCT像。黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层反射可见，外丛状层部分边缘不清，向外延伸，OPR层消失，病灶旁可见“双层征” 图 4 伴神经上皮脱离患眼HD-OCT像。黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层、外核层等向内浆液性脱离，OPR层消失 图 5 伴黄斑前膜患眼HD-OCT像。黄斑中心轮廓不清，黄斑区RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层及OPR层消失 图 6 图 1同眼晚期FFA像。黄斑小片强荧光，未见明显荧光渗漏 图 7 伴PIC患眼HD-OCT、FFA及ICGA像。7A. HD-OCT像，黄斑区可见RPE层向外凹陷，其内ELM、IS/OS层部分消失，OPR层消失，远处可见PIC病灶(白箭)；7B. FFA像，黄斑区片状荧光渗漏及强荧光(白箭)，其上PIC病灶荧光染色(白箭头)；7C. ICGA像，可见黄斑区CNV病灶(白箭)，其上弱荧光(白箭头) 图 8 图 7同眼随访时HD-OCT像。凹陷处可见CNV局灶性强反射，RPE层反射不连续，增厚、隆起呈梭形强反射，IS/OS层消失，远处可见PIC病灶(白箭) 图 9 单个凹陷病灶患眼随访时HD-OCT像。 病灶旁可见CNV局灶性强反射，RPE层反射不连续，增厚、隆起呈强反射
3 讨论
本组患者平均年龄(41.44±13.17)岁，81.80%的患眼有眼部症状，54.55%的患眼伴有中高度近视。提示黄斑脉络膜凹陷好发于中年近视人群，且对患者视力危害较大。中心性渗出性脉络膜视网膜病变、PCV、老年性黄斑变性、近视性黄斑变性、黄斑水肿等疾病的黄斑部病灶多向内层神经上皮层隆起。我们在排除视网膜、脉络膜萎缩及脉络膜裂伤Ⅱ型后，采用HD-OCT检查发现本组患眼RPE层均向外脉络膜层凹陷，结合其眼底检查可见黄白色渗出，FFA检查表现为早期弱荧光、晚期片状强荧光、无明显荧光渗漏等临床表现，确认其黄斑脉络膜凹陷诊断成立。
本研究结果显示，所有患眼的黄斑凹陷层次均为RPE层；95.45%的患眼凹陷RPE层均表现为反射不均匀减弱；病变部位横径宽度均大于凹陷深度，OPR层均消失，病变部位上方内核层向脉络膜方向凹陷。说明黄斑脉络膜凹陷的原发部位为RPE层，其有吞噬视细胞外节膜盘、维持光感受器功能的作用，外节有捕捉光子并将其转化为电刺激的作用[7]。OPR层消失、RPE层反射减弱均提示黄斑脉络膜凹陷与RPE及视细胞外节损伤有关，也可能与缺血、病毒感染等再生障碍有关。
我们通过随访观察发现，确诊为PIC的1只眼及单个凹陷病灶的1只眼分别于6、12个月后转变为CNV。说明黄斑脉络膜凹陷并无自愈趋势，且可能引起黄斑CNV等严重并发症。同时我们还发现，所有患眼随访期间凹陷病灶大小、形态无明显变化，与Yuka等[8]的报道结果一致。提示黄斑脉络膜凹陷比较局限，病情较稳定，发展缓慢。
本研究结果显示，54.55%的患眼经FFA、ICGA及HD-OCT检查确诊伴发其他疾病，其余45.45%的患眼仅表现为单个的凹陷病灶。本组患者均无明显的发病诱因主诉，亦无明显的感染证据，且大多与多种疾病伴发。据此我们认为黄斑脉络膜凹陷并无直接致病因素，而引发其他伴发疾病的因素均可能与之有关。但其是一个独立的疾病或是其他疾病的一个伴随体征，抑或是CNV等某些疾病的一个发展阶段尚不能明确。有待今后更大样本量的研究来分析探讨。
