引用本文： 段文华, 李娟娟, 黎铧. 急性胰腺炎所致远达样视网膜病变的临床观察. 中华眼底病杂志, 2014, 30(6): 618-620. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.06.020 复制
急性胰腺炎所致远达样视网膜病变极为少见。目前尚无大样本临床观察及对照研究，主要为单一、少量的病例报道和极少数的动物实验。我们回顾分析了近年我科诊治的5例急性胰腺炎所致远达样视网膜病变患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年2月至2013年12月云南省第二人民医院眼科检查确诊的急性胰腺炎合并视网膜病变患者5例10只眼纳入研究。纳入标准：急性胰腺炎发作后视力突然下降，排除其他眼部及全身疾患，眼底表现为较为特征的以后极部为中心的片状棉绒斑，水肿明显[1]。患者均为男性，年龄25～41岁，平均年龄(33.00±6.44)岁。均有饮酒史，时间2～12年，其中平均饮酒量超过100 ml/d者2例。所有患者均根据相关症状和体征，经腹部CT、血尿淀粉酶等相关辅助检查确诊为急性胰腺炎。其中，出血坏死型2例，水肿型3例。眼部并发症发生时间：急性胰腺炎发作后1～3 d者2例，占40%；4～6 d者2例，占40%；7 d后者1例，占20%；均为双眼发病。
所有患者行视力、裂隙灯显微镜、眼压、间接检眼镜、光相干断层扫描(OCT)、眼底自身荧光(AF)、荧光素眼底血管造影(FFA)检查。采用海德堡共焦激光眼底扫描系统行OCT、AF、FFA检查。回顾分析患者眼部体征及影像学特征。
2 结果
患眼视力数指～0.1，均不能矫正；角膜透明，前房深度正常。瞳孔直接、间接对光反射不同程度减弱，均伴有相对性瞳孔传入阻滞；晶状体透明，玻璃体腔未见明显积血及渗出。眼压12～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(15.80±2.24) mmHg。眼底可见沿视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的斑片状不规则形棉绒斑，面积不等，多累及黄斑区，周边视网膜未见异常；未见明显出血及渗出灶；视盘颜色正常，边界清晰；视网膜大血管走形、管径均未见异常(图 1)。
图1
双眼彩色眼底像。1A.右眼，沿视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的片状不规则形棉绒斑，未见明显出血灶；1B.左眼，视盘和黄斑区之间可见略小于右眼的片状不规则形棉绒，周边视网膜未见异常
OCT检查发现，所有患眼黄斑区视网膜可见神经上皮层脱离，并且水肿明显、厚度增加，层间可见强反射信号、正常层次结构消失，中心凹不同程度抬高(图 2)。
图2
图 1患者双眼OCT像。2A.右眼，黄斑中心凹下神经上皮层脱离，水肿明显，层间可见强反射信号；2B.左眼，黄斑区视网膜小范围脱离、水肿明显、厚度增加，中心凹抬高
眼底AF检查发现，视网膜后极部水肿区域，因水肿吸收激发光导致出现与水肿区域一致的弱荧光；水肿严重区域AF相对更弱，病变累及黄斑区；视盘、周边视网膜、视网膜大血管AF均未见异常(图 3)。
图3
图 1患者双眼AF像。3A.右眼，视网膜后极部水肿区域及对应的弱荧光区(白箭)；3B.左眼，视网膜后极部水肿区域及对应的弱荧光区，水肿严重区域AF程度类似视盘区域(白箭)
FFA检查发现，动脉期后极部视网膜大动脉充盈，小动脉显影不明显，隐约可见后极部病变区域的弱荧光，但与正常区域对比尚不显著(图 4A)；动静脉期小动脉完全显影，静脉层流出现，后极部水肿区域弱荧光，与正常区域对比明显(图 4B)；静脉期后极部视网膜小血管出现荧光素渗漏，弱荧光区面积不变(图 4C)；晚期背景荧光减弱，荧光素渗漏区域扩大(图 4D)。
图4
图 1患者右眼FFA像。4A.动脉期，后极部视网膜大动脉充盈(白箭)，小动脉显影不明显，隐约可见后极部病变区域的弱荧光；4B.动静脉期，小动脉完全充盈，静脉层流出现，后极部水肿区域弱荧光，与正常区域对比明显(白箭)；4C.静脉期，后极部视网膜小血管出现荧光素渗漏(白箭)，弱低荧光区面积不变；4D.晚期, 背景荧光减弱，小血管荧光素渗漏区域扩大(白箭)
所有患者均针对原发病进行治疗，同时给予糖皮质激素、活血抗凝、改善微循环、营养神经等对症治疗。5例患者中，住院期间死亡2例。6个月后视力从发病时双眼0.1提升至0.3者1例，眼底视网膜无灌注区范围与发病时比较有所缩小，神经上皮层水肿明显减轻，基本无脱离间隙；随访2年后视力恢复至双眼0.5，眼底视网膜无灌注区范围较发病时明显缩小，神经上皮层无水肿及脱离。视力无改善者1例，双眼视力均为0.05，眼底视网膜无灌注区范围变化不明显，神经上皮层水肿明显减轻，脱离间隙减小。失访1例。
3 讨论
Inkeles和Walsh[2]在1975年首先报道了急性胰腺炎合并视网膜病变的病例，随后的一些病例报道再次证实了酒精性胰腺炎和严重的视力丧失之间有很大的临床病理关联。目前认为该病的眼底表现和发病机制与Purtscher′s retinopathy(远达性视网膜病变)极为类似，均为身体远处某一部位或者器官的原发性损伤而并发眼部的症状，使得绝大部分患者以不同程度的视力障碍而就诊，称为远达样视网膜病变或远达样视网膜病变。此外，小血栓导致的远达样视网膜病变，除了急性胰腺炎外，其他多种原因也可导致类似眼底表现例如脂肪栓塞综合征、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭、先兆子痫、结缔组织疾病与血管炎等的患者当中也看到有类似的眼部症状与体征的发生[3, 4]。
急性胰腺炎所致远达样视网膜病变的病理生理目前尚未明确。学者们认为可能的机制包括：动静脉阻塞(血小板、纤维蛋白凝块、空气等)、淋巴淤滞、脂肪栓塞、血管微循环的紊乱。随后这些微粒顺着血液循环到达视网膜小动脉和脉络膜血管造成阻塞，连同光感受器也受到损伤[5]；微循环障碍、微栓塞阻塞视网膜小动脉，导致视网膜小动脉缺血、静脉出血以及视神经水肿似乎是重要的发病因素[6, 7]。也有学者认为乙醇能够加强激发各种补体，使白细胞聚集，栓塞视网膜小动脉而发病[8]。本组病患者多有酒精成瘾史，与文献报道病例相符。根据病史和相关全身及眼部的症状体征，本组患者诊断为远性样视网膜病变成立，是由非外伤性眼外病变引起的以视网膜小动脉梗塞为主要特征的病变。
Kincaid等[9]通过对一例急性胰腺炎并发视网膜病变患者的尸体行双眼解剖发现，内层视网膜水肿广泛且与正常视网膜组织界限清楚，内层视网膜的水肿造成了外层视网膜的病理变化。脂质栓子或者粒细胞形成的栓子可能是引发本病的原因。另外一位国外学者在对死于重症胰腺炎的患者行解剖病理观察后发现，大量脂肪栓塞了重要器官，包括脑，肺，心脏和肾脏[10]。也有学者提出造成眼底视盘和黄斑区损害的主要原因和不同表现不是来自于不同的栓子成分，而是因为这两个区域的血管走行及血液供应是一个终端的表现，所以容易造成阻塞而引发相应的眼部临床表现。
急性胰炎所致的远达样视网膜病变的病例极其少见。大约2%的急性胰腺炎患者会出现不同程度的视力丧失[11]。眼部变化通常出现在急性胰腺炎发病的第一周，表现为视力全部或者部分急性丢失；慢性胰腺炎并发视网膜病变的报道则非常罕见。眼底特征性表现为视网膜棉绒斑，被视盘和黄斑所局限的位于视网膜不同层次间的点状或者火焰状出血[12]。本组病例中，可见典型的视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的多发性小动脉栓塞所形成的片状不规则形棉绒斑。远达样视网膜病变的病灶多位于内核层，不遮蔽血管，因此可见位于视网膜血管下的病灶，棉绒斑是白色火焰形的病灶位于视网膜神经纤维层，阻塞了视网膜的小静脉所致[13]。OCT检查可见黄斑区视网膜色素上皮层在中心凹处全层小范围脱离，导致患眼出现急剧视力下降和患者主观色觉的减弱。FFA检查显示视网膜深层的多发小动脉栓塞和视网膜水肿造成的背景荧光遮蔽下的小静脉广泛星点状渗漏，这是由于小动脉阻塞和小静脉压力升高所致的特征性表现。
本病尚无特殊有效治疗，关键在于治疗原发病和对患者的良好管理，观察全身各部位有无并发症和病变很重要。在积极治疗原发病、挽救生命的基础上给予活血抗凝、改善微循环、营养神经、非甾体抗炎药、控制血脂等对症支持治疗或许对患眼视力的提高和症状的改善会有所帮助[14, 15]。
急性胰腺炎患者视力和眼底视网膜改变情况能在一定程度上能体现急性胰腺炎的严重程度。因此，有必要对每一例急性胰腺炎患者行常规眼部检查，早期识别和治疗或许能避免不可逆的视网膜损伤。
急性胰腺炎所致远达样视网膜病变极为少见。目前尚无大样本临床观察及对照研究，主要为单一、少量的病例报道和极少数的动物实验。我们回顾分析了近年我科诊治的5例急性胰腺炎所致远达样视网膜病变患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年2月至2013年12月云南省第二人民医院眼科检查确诊的急性胰腺炎合并视网膜病变患者5例10只眼纳入研究。纳入标准：急性胰腺炎发作后视力突然下降，排除其他眼部及全身疾患，眼底表现为较为特征的以后极部为中心的片状棉绒斑，水肿明显[1]。患者均为男性，年龄25～41岁，平均年龄(33.00±6.44)岁。均有饮酒史，时间2～12年，其中平均饮酒量超过100 ml/d者2例。所有患者均根据相关症状和体征，经腹部CT、血尿淀粉酶等相关辅助检查确诊为急性胰腺炎。其中，出血坏死型2例，水肿型3例。眼部并发症发生时间：急性胰腺炎发作后1～3 d者2例，占40%；4～6 d者2例，占40%；7 d后者1例，占20%；均为双眼发病。
所有患者行视力、裂隙灯显微镜、眼压、间接检眼镜、光相干断层扫描(OCT)、眼底自身荧光(AF)、荧光素眼底血管造影(FFA)检查。采用海德堡共焦激光眼底扫描系统行OCT、AF、FFA检查。回顾分析患者眼部体征及影像学特征。
2 结果
患眼视力数指～0.1，均不能矫正；角膜透明，前房深度正常。瞳孔直接、间接对光反射不同程度减弱，均伴有相对性瞳孔传入阻滞；晶状体透明，玻璃体腔未见明显积血及渗出。眼压12～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(15.80±2.24) mmHg。眼底可见沿视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的斑片状不规则形棉绒斑，面积不等，多累及黄斑区，周边视网膜未见异常；未见明显出血及渗出灶；视盘颜色正常，边界清晰；视网膜大血管走形、管径均未见异常(图 1)。
图1
双眼彩色眼底像。1A.右眼，沿视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的片状不规则形棉绒斑，未见明显出血灶；1B.左眼，视盘和黄斑区之间可见略小于右眼的片状不规则形棉绒，周边视网膜未见异常
OCT检查发现，所有患眼黄斑区视网膜可见神经上皮层脱离，并且水肿明显、厚度增加，层间可见强反射信号、正常层次结构消失，中心凹不同程度抬高(图 2)。
图2
图 1患者双眼OCT像。2A.右眼，黄斑中心凹下神经上皮层脱离，水肿明显，层间可见强反射信号；2B.左眼，黄斑区视网膜小范围脱离、水肿明显、厚度增加，中心凹抬高
眼底AF检查发现，视网膜后极部水肿区域，因水肿吸收激发光导致出现与水肿区域一致的弱荧光；水肿严重区域AF相对更弱，病变累及黄斑区；视盘、周边视网膜、视网膜大血管AF均未见异常(图 3)。
图3
图 1患者双眼AF像。3A.右眼，视网膜后极部水肿区域及对应的弱荧光区(白箭)；3B.左眼，视网膜后极部水肿区域及对应的弱荧光区，水肿严重区域AF程度类似视盘区域(白箭)
FFA检查发现，动脉期后极部视网膜大动脉充盈，小动脉显影不明显，隐约可见后极部病变区域的弱荧光，但与正常区域对比尚不显著(图 4A)；动静脉期小动脉完全显影，静脉层流出现，后极部水肿区域弱荧光，与正常区域对比明显(图 4B)；静脉期后极部视网膜小血管出现荧光素渗漏，弱荧光区面积不变(图 4C)；晚期背景荧光减弱，荧光素渗漏区域扩大(图 4D)。
图4
图 1患者右眼FFA像。4A.动脉期，后极部视网膜大动脉充盈(白箭)，小动脉显影不明显，隐约可见后极部病变区域的弱荧光；4B.动静脉期，小动脉完全充盈，静脉层流出现，后极部水肿区域弱荧光，与正常区域对比明显(白箭)；4C.静脉期，后极部视网膜小血管出现荧光素渗漏(白箭)，弱低荧光区面积不变；4D.晚期, 背景荧光减弱，小血管荧光素渗漏区域扩大(白箭)
所有患者均针对原发病进行治疗，同时给予糖皮质激素、活血抗凝、改善微循环、营养神经等对症治疗。5例患者中，住院期间死亡2例。6个月后视力从发病时双眼0.1提升至0.3者1例，眼底视网膜无灌注区范围与发病时比较有所缩小，神经上皮层水肿明显减轻，基本无脱离间隙；随访2年后视力恢复至双眼0.5，眼底视网膜无灌注区范围较发病时明显缩小，神经上皮层无水肿及脱离。视力无改善者1例，双眼视力均为0.05，眼底视网膜无灌注区范围变化不明显，神经上皮层水肿明显减轻，脱离间隙减小。失访1例。
3 讨论
Inkeles和Walsh[2]在1975年首先报道了急性胰腺炎合并视网膜病变的病例，随后的一些病例报道再次证实了酒精性胰腺炎和严重的视力丧失之间有很大的临床病理关联。目前认为该病的眼底表现和发病机制与Purtscher′s retinopathy(远达性视网膜病变)极为类似，均为身体远处某一部位或者器官的原发性损伤而并发眼部的症状，使得绝大部分患者以不同程度的视力障碍而就诊，称为远达样视网膜病变或远达样视网膜病变。此外，小血栓导致的远达样视网膜病变，除了急性胰腺炎外，其他多种原因也可导致类似眼底表现例如脂肪栓塞综合征、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭、先兆子痫、结缔组织疾病与血管炎等的患者当中也看到有类似的眼部症状与体征的发生[3, 4]。
急性胰腺炎所致远达样视网膜病变的病理生理目前尚未明确。学者们认为可能的机制包括：动静脉阻塞(血小板、纤维蛋白凝块、空气等)、淋巴淤滞、脂肪栓塞、血管微循环的紊乱。随后这些微粒顺着血液循环到达视网膜小动脉和脉络膜血管造成阻塞，连同光感受器也受到损伤[5]；微循环障碍、微栓塞阻塞视网膜小动脉，导致视网膜小动脉缺血、静脉出血以及视神经水肿似乎是重要的发病因素[6, 7]。也有学者认为乙醇能够加强激发各种补体，使白细胞聚集，栓塞视网膜小动脉而发病[8]。本组病患者多有酒精成瘾史，与文献报道病例相符。根据病史和相关全身及眼部的症状体征，本组患者诊断为远性样视网膜病变成立，是由非外伤性眼外病变引起的以视网膜小动脉梗塞为主要特征的病变。
Kincaid等[9]通过对一例急性胰腺炎并发视网膜病变患者的尸体行双眼解剖发现，内层视网膜水肿广泛且与正常视网膜组织界限清楚，内层视网膜的水肿造成了外层视网膜的病理变化。脂质栓子或者粒细胞形成的栓子可能是引发本病的原因。另外一位国外学者在对死于重症胰腺炎的患者行解剖病理观察后发现，大量脂肪栓塞了重要器官，包括脑，肺，心脏和肾脏[10]。也有学者提出造成眼底视盘和黄斑区损害的主要原因和不同表现不是来自于不同的栓子成分，而是因为这两个区域的血管走行及血液供应是一个终端的表现，所以容易造成阻塞而引发相应的眼部临床表现。
急性胰炎所致的远达样视网膜病变的病例极其少见。大约2%的急性胰腺炎患者会出现不同程度的视力丧失[11]。眼部变化通常出现在急性胰腺炎发病的第一周，表现为视力全部或者部分急性丢失；慢性胰腺炎并发视网膜病变的报道则非常罕见。眼底特征性表现为视网膜棉绒斑，被视盘和黄斑所局限的位于视网膜不同层次间的点状或者火焰状出血[12]。本组病例中，可见典型的视盘颞侧和黄斑区血管弓环形分布的多发性小动脉栓塞所形成的片状不规则形棉绒斑。远达样视网膜病变的病灶多位于内核层，不遮蔽血管，因此可见位于视网膜血管下的病灶，棉绒斑是白色火焰形的病灶位于视网膜神经纤维层，阻塞了视网膜的小静脉所致[13]。OCT检查可见黄斑区视网膜色素上皮层在中心凹处全层小范围脱离，导致患眼出现急剧视力下降和患者主观色觉的减弱。FFA检查显示视网膜深层的多发小动脉栓塞和视网膜水肿造成的背景荧光遮蔽下的小静脉广泛星点状渗漏，这是由于小动脉阻塞和小静脉压力升高所致的特征性表现。
本病尚无特殊有效治疗，关键在于治疗原发病和对患者的良好管理，观察全身各部位有无并发症和病变很重要。在积极治疗原发病、挽救生命的基础上给予活血抗凝、改善微循环、营养神经、非甾体抗炎药、控制血脂等对症支持治疗或许对患眼视力的提高和症状的改善会有所帮助[14, 15]。
急性胰腺炎患者视力和眼底视网膜改变情况能在一定程度上能体现急性胰腺炎的严重程度。因此，有必要对每一例急性胰腺炎患者行常规眼部检查，早期识别和治疗或许能避免不可逆的视网膜损伤。
