引用本文： 易佐慧子, 孙先桃, 陈长征, 郑红梅, 余岚. 玻璃体腔注射雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变疗效观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(1): 10-13. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.01.004 复制
激光光凝是治疗早产儿视网膜病变(ROP)的传统手段，但其不可避免地会导致不同程度周边视野缺损[1]。尤其对于Ⅰ区病变ROP及急进性后部型ROP(AP-ROP)，激光光凝治疗往往难以实施或带来严重不良后果[1]。随着对ROP发病机制的深入研究发现，血管内皮生长因子(VEGF)在ROP发生的第二阶段表达上调，从而促进异常新生血管的形成及ROP的发生发展。近年来已有一系列研究报道了玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP可取得明确疗效[1-12]。特别是对于全身情况较差，不能耐受长时间激光治疗的患儿来说，及时给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗可避免患儿错过最佳治疗时间窗，尽早控制其病变发展。为此，我们对一组ROP患儿进行了玻璃体腔注射雷珠单抗(IVR)治疗，进一步验证观察了IVR治疗的安全性和有效性，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年3月至2014年12月在武汉大学人民医院眼科中心及郑州市儿童医院眼科接受ROP筛查并诊断为AP-ROP、阈值期ROP或高危阈值前期ROP的29例患儿57只眼纳入本研究。所有患儿均严格按照制定的纳入、排除及随访方案标准进行筛选，以确保其纳入可靠。其中，男性15例29只眼，女性14例28只眼。出生胎龄27.0~33.6周，平均出生胎龄(29.9±1.7)周；出生体重1000~1650 g，平均出生体重(1308±186.6)g。根据国际ROP分类的修订标准[13]确立本组患儿的纳入标准：(1)病变位于Ⅰ区或Ⅱ区。(2)轻度至重度附加病变存在，后极部血管不同程度纡曲、扩张。(3)视网膜周边区域无血管发育。(4)可伴虹膜新生血管或瞳孔僵直。排除有危及生命的全身并发症及家族性渗出性玻璃体视网膜病变、Coats病、原始永存玻璃体增生症等先天性视网膜病变者。
所有患儿均采用0.5%复方托吡卡胺充分散瞳，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉，小儿开睑器开睑，运用二代广角数码视网膜成像系统(RetCamⅡ)检查并记录眼底情况。根据国际ROP分类的修订标准[13]对本组患儿进行分类。29例57只眼中，AP-ROP 18例36只眼，阈值期ROP 2例3只眼，高危阈值前期ROP 9例18只眼；Ⅰ区病变9例18只眼，Ⅱ区病变20例39只眼。
获得所在单位伦理委员会批准，并充分告知患儿监护人IVR治疗ROP的风险及可能的获益[5, 10]，获得其知情同意后进行IVR治疗。所有患儿在确诊后24 h内于手术室内接受IVR治疗。此时其矫正胎龄为32.7~39.1周，平均矫正胎龄(35.7±1.8)周。常规消毒铺巾，七氟醚吸入麻醉下运用30G注射针头、于角巩膜缘1.0 mm处平行于眼轴方向玻璃体腔注入规格为10 mg/ml的雷珠单抗0.025 ml(含雷珠单抗0.25 mg)[5, 10]。注射结束后30 min内，运用回弹式眼压计测量注射眼眼压，间接检眼镜观察视网膜动脉灌注情况。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎注射眼。注射后第1天起，采用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，连续3 d。注射后第1、2天，采用手持裂隙灯显微镜、回弹式眼压计、间接检眼镜进行常规眼部检查，观察并记录有无眼内炎、眼压升高、玻璃体积血等眼部不良事件发生。必要时采用心电监护仪监测生命体征，同时观察胃肠道反应，记录有无与注射相关的全身不良反应发生。
注射后第1个月每周随访，第2、3个月每两周随访，此后每一个月随访至视网膜血管发育至Ⅲ区。随访时间16~52周，平均随访时间(28.1±11.7)周。随访期间采用RetCamⅡ记录病变消退及视网膜血管发育情况。对IVR治疗无反应或反应不佳者，给予激光光凝治疗；对注射后复发者，根据病变位置及类型选择重复IVR或激光光凝治疗。复发时病变仍位于Ⅰ区或病变位于Ⅱ区但后极部血管纡曲扩张明显，且病变处血管扩张明显者，给予重复IVR治疗；复发时病变位于Ⅱ区且病变处以纤维增生为主者，给予激光光凝无血管区治疗。57只眼中，单次IVR治疗36只眼，占63.2%；重复IVR和(或)激光光凝治疗21只眼，占36.8%。重复IVR和(或)激光光凝治疗的21只眼中，单纯激光光凝治疗10只眼，2次IVR治疗10只眼，3次IVR治疗1只眼，2次IVR并联合激光光凝治疗4只眼。
参照文献[5, 9, 14]的方法确立治疗复发及无反应的标准。病变处再次发生嵴样改变或纤维血管增生，伴随后极部血管纡曲扩张复现者，视为复发；治疗后1周，后极部血管纡曲扩张、虹膜红变或病变处血管扩张增生无改善者，视为治疗无反应。随访过程中病情进展至4期或5期者，给予玻璃体切割手术治疗。
2 结果
57只眼中，经单次IVR治疗病变完全消退36只眼，占63.2%；经重复IVR治疗病情改善11只眼，占19.3%；经补充激光光凝治疗病情稳定10只眼，占17.5%。
单次IVR治疗的36只眼病变完全消退，视网膜血管发育至Ⅲ区。重复IVR或补充激光光凝治疗的21只眼中，病变复发18只眼，占所有患眼的31.6%；对IVR治疗无反应3只眼，占所有患眼的5.3%。
病变复发的18只眼中，包括AP-ROP 14只眼，阈值期ROP 2只眼，阈值前期ROP 2只眼。其病变复发时间2~8周，平均复发时间(5.7±2.1)周。7只眼补充激光光凝治疗后病情稳定；11只眼给予再次IVR治疗后病情改善。阈值期ROP的2只眼第1次复发给予IVR治疗后病变改善，4周后再次复发，给予补充激光光凝治疗附加病变消退。
对IVR治疗无反应3只眼，均为Ⅱ区高危阈值前期ROP，经激光光凝治疗后病情稳定。其中2只眼是由1例双眼发病的AP-ROP者发展而来。其初始IVR治疗后病情改善，视网膜血管继续向周边部发育；但注射后4周病变复发为双眼高危阈值前期病变，附加病变再次出现，后极部视网膜血管轻度纡曲扩张，交界处出现嵴样病变(图 1)，给予再次IVR治疗后对注射无反应(图 2)；再补充激光光凝治疗后，附加病变及嵴样病变消退(图 3)。
图1
AP-ROP患儿右眼初始IVR治疗后4周彩色眼底像。附加病变再次出现，后极部视网膜血管轻度纡曲扩张，交界处出现嵴样病变 图 2 图 1同眼再次IVR治疗后1周彩色眼底像。后极部视网膜血管纡曲扩张无改善，嵴样病变加重 图 3 图 1同眼补充激光光凝治疗后彩色眼底像。附加病变及嵴样病变消退，激光斑清晰
所有患儿随访期间均未发生眼部及全身不良反应，无1例患儿病变进展至4期或5期。
3 讨论
传统激光光凝治疗ROP会导致不同程度视野缺损，使分界处视网膜血管无法继续向周边部发育[14]。对于Ⅰ区病变，激光光凝治疗失败率高达55.2%[15]。抗VEGF药物治疗操作相对简单且时间短，对于全身状况差、不能耐受气管插管的患儿，可在吸入麻醉或表面麻醉下进行。更重要的是，其允许视网膜血管继续向周边部发育[14]。我们采用IVR对一组ROP患儿进行了治疗，以期评价玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的确切疗效。结果显示，IVR治疗ROP可明显改善视网膜血管纡曲扩张程度，有效消退视网膜新生血管，促进视网膜血管继续向周边部发育。尤其对于病变位于Ⅰ区，有血管区与无血管区分界不清的患眼，其效果较好，与以往文献报道结果相似[1-12]。我们还发现，63.2%的患眼仅接受单次IVR治疗，便可使病变完全消退，视网膜血管发育至Ⅲ区，且随访期间未发生眼部或全身不良反应。提示对于大部分ROP患儿而言，单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗是安全有效的。
然而，并非所有ROP患儿均可通过单次注射抗VEGF药物完全治愈。本组31.2%的患眼因后期复发而需额外治疗。复发患眼表现为附加病变再次出现或在有血管区与无血管区边界再次发生嵴样改变或纤维血管增生，病变的平均复发时间(5.7±2.1)周；给予再次IVR或激光光凝治疗后，病情稳定。国外研究多采用玻璃体腔注射贝伐单抗(IVB)治疗ROP病变[9, 16]。Mintz-Hittner等[16]研究发现，经单次IVB治疗后其病变复发率为6%，平均复发时间为(16.0±4.6)周。Hu等[9]研究发现，IVB治疗后ROP患儿病变的平均复发时间为14.4周。与之比较，本组患儿病变的复发率更高，复发时间更短。我们分析造成这些差异的原因可能有两个方面。首先，雷珠单抗在成人玻璃体内的半衰期约3.2 d，明显短于贝伐单抗[17]。所以IVR治疗后，ROP患儿眼中药物代谢更快，VEGF水平再次回升，若此时血管仍未发育至Ⅲ区，可能导致病变再次复发。其次，种族差异、纳入研究对象的组成及研究设计方案的差异也可能是其原因之一。本研究中，复发患眼大部分为AP-ROP，病情重，且病变多位于Ⅰ区，其周边视网膜无血管区面积广泛，血管发育至周边所需时间长。我们认为在其视网膜血管发育过程中，病变更易复发。此外，与单纯激光光凝治疗比较，抗VEGF药物治疗后复发时间明显延迟[14]。提示对于单纯抗VEGF药物治疗ROP，尤其是IVR治疗后，随访频率应更为密切，随访时间需足够长。
本组5.3%的Ⅱ区病变阈值前期ROP患眼对IVR治疗无反应，病变无改善，经激光光凝治疗后病情稳定。这与Wu等[5]研究结果类似。我们在分析这类患眼无反应原因时发现其具有如下共同特征：有血管区与无血管区分界处的病变以纤维增生为主，而新生血管成分较少，且后极部血管纡曲扩张程度较轻。而以往有研究发现，不同血管活动性ROP患眼玻璃体内VEGF水平不同[18]。我们考虑这类患眼血管活动性较弱，玻璃体内VEGF水平可能不高，因此对于抗VEGF药物治疗无反应。
由于ROP患儿多项器官尚未完全发育，应用抗VEGF药物后血液中VEGF水平改变可能影响神经系统、肾、肺等器官的生长发育，因此对于玻璃体腔注射抗VEGF药物的安全性是需要密切关注的问题。本组患儿随访期间均未发生眼部及全身不良反应，说明IVR治疗ROP的短期安全性尚可。
本研究结果表明，IVR治疗对于大部分ROP而言安全有效，可以促进新生血管退化，消退附加病变，且允许周边视网膜无血管区继续血管化。对于部分复发或无反应病例，需联合激光光凝治疗或再次注射抗VEGF药物。由于本研究是回顾性研究，样本量偏小且随访时间偏短，有关IVR治疗ROP的长期安全性及有效性还有待大样本、多中心、随机对照研究的进一步验证。
激光光凝是治疗早产儿视网膜病变(ROP)的传统手段，但其不可避免地会导致不同程度周边视野缺损[1]。尤其对于Ⅰ区病变ROP及急进性后部型ROP(AP-ROP)，激光光凝治疗往往难以实施或带来严重不良后果[1]。随着对ROP发病机制的深入研究发现，血管内皮生长因子(VEGF)在ROP发生的第二阶段表达上调，从而促进异常新生血管的形成及ROP的发生发展。近年来已有一系列研究报道了玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP可取得明确疗效[1-12]。特别是对于全身情况较差，不能耐受长时间激光治疗的患儿来说，及时给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗可避免患儿错过最佳治疗时间窗，尽早控制其病变发展。为此，我们对一组ROP患儿进行了玻璃体腔注射雷珠单抗(IVR)治疗，进一步验证观察了IVR治疗的安全性和有效性，现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年3月至2014年12月在武汉大学人民医院眼科中心及郑州市儿童医院眼科接受ROP筛查并诊断为AP-ROP、阈值期ROP或高危阈值前期ROP的29例患儿57只眼纳入本研究。所有患儿均严格按照制定的纳入、排除及随访方案标准进行筛选，以确保其纳入可靠。其中，男性15例29只眼，女性14例28只眼。出生胎龄27.0~33.6周，平均出生胎龄(29.9±1.7)周；出生体重1000~1650 g，平均出生体重(1308±186.6)g。根据国际ROP分类的修订标准[13]确立本组患儿的纳入标准：(1)病变位于Ⅰ区或Ⅱ区。(2)轻度至重度附加病变存在，后极部血管不同程度纡曲、扩张。(3)视网膜周边区域无血管发育。(4)可伴虹膜新生血管或瞳孔僵直。排除有危及生命的全身并发症及家族性渗出性玻璃体视网膜病变、Coats病、原始永存玻璃体增生症等先天性视网膜病变者。
所有患儿均采用0.5%复方托吡卡胺充分散瞳，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉，小儿开睑器开睑，运用二代广角数码视网膜成像系统(RetCamⅡ)检查并记录眼底情况。根据国际ROP分类的修订标准[13]对本组患儿进行分类。29例57只眼中，AP-ROP 18例36只眼，阈值期ROP 2例3只眼，高危阈值前期ROP 9例18只眼；Ⅰ区病变9例18只眼，Ⅱ区病变20例39只眼。
获得所在单位伦理委员会批准，并充分告知患儿监护人IVR治疗ROP的风险及可能的获益[5, 10]，获得其知情同意后进行IVR治疗。所有患儿在确诊后24 h内于手术室内接受IVR治疗。此时其矫正胎龄为32.7~39.1周，平均矫正胎龄(35.7±1.8)周。常规消毒铺巾，七氟醚吸入麻醉下运用30G注射针头、于角巩膜缘1.0 mm处平行于眼轴方向玻璃体腔注入规格为10 mg/ml的雷珠单抗0.025 ml(含雷珠单抗0.25 mg)[5, 10]。注射结束后30 min内，运用回弹式眼压计测量注射眼眼压，间接检眼镜观察视网膜动脉灌注情况。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎注射眼。注射后第1天起，采用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，连续3 d。注射后第1、2天，采用手持裂隙灯显微镜、回弹式眼压计、间接检眼镜进行常规眼部检查，观察并记录有无眼内炎、眼压升高、玻璃体积血等眼部不良事件发生。必要时采用心电监护仪监测生命体征，同时观察胃肠道反应，记录有无与注射相关的全身不良反应发生。
注射后第1个月每周随访，第2、3个月每两周随访，此后每一个月随访至视网膜血管发育至Ⅲ区。随访时间16~52周，平均随访时间(28.1±11.7)周。随访期间采用RetCamⅡ记录病变消退及视网膜血管发育情况。对IVR治疗无反应或反应不佳者，给予激光光凝治疗；对注射后复发者，根据病变位置及类型选择重复IVR或激光光凝治疗。复发时病变仍位于Ⅰ区或病变位于Ⅱ区但后极部血管纡曲扩张明显，且病变处血管扩张明显者，给予重复IVR治疗；复发时病变位于Ⅱ区且病变处以纤维增生为主者，给予激光光凝无血管区治疗。57只眼中，单次IVR治疗36只眼，占63.2%；重复IVR和(或)激光光凝治疗21只眼，占36.8%。重复IVR和(或)激光光凝治疗的21只眼中，单纯激光光凝治疗10只眼，2次IVR治疗10只眼，3次IVR治疗1只眼，2次IVR并联合激光光凝治疗4只眼。
参照文献[5, 9, 14]的方法确立治疗复发及无反应的标准。病变处再次发生嵴样改变或纤维血管增生，伴随后极部血管纡曲扩张复现者，视为复发；治疗后1周，后极部血管纡曲扩张、虹膜红变或病变处血管扩张增生无改善者，视为治疗无反应。随访过程中病情进展至4期或5期者，给予玻璃体切割手术治疗。
2 结果
57只眼中，经单次IVR治疗病变完全消退36只眼，占63.2%；经重复IVR治疗病情改善11只眼，占19.3%；经补充激光光凝治疗病情稳定10只眼，占17.5%。
单次IVR治疗的36只眼病变完全消退，视网膜血管发育至Ⅲ区。重复IVR或补充激光光凝治疗的21只眼中，病变复发18只眼，占所有患眼的31.6%；对IVR治疗无反应3只眼，占所有患眼的5.3%。
病变复发的18只眼中，包括AP-ROP 14只眼，阈值期ROP 2只眼，阈值前期ROP 2只眼。其病变复发时间2~8周，平均复发时间(5.7±2.1)周。7只眼补充激光光凝治疗后病情稳定；11只眼给予再次IVR治疗后病情改善。阈值期ROP的2只眼第1次复发给予IVR治疗后病变改善，4周后再次复发，给予补充激光光凝治疗附加病变消退。
对IVR治疗无反应3只眼，均为Ⅱ区高危阈值前期ROP，经激光光凝治疗后病情稳定。其中2只眼是由1例双眼发病的AP-ROP者发展而来。其初始IVR治疗后病情改善，视网膜血管继续向周边部发育；但注射后4周病变复发为双眼高危阈值前期病变，附加病变再次出现，后极部视网膜血管轻度纡曲扩张，交界处出现嵴样病变(图 1)，给予再次IVR治疗后对注射无反应(图 2)；再补充激光光凝治疗后，附加病变及嵴样病变消退(图 3)。
图1
AP-ROP患儿右眼初始IVR治疗后4周彩色眼底像。附加病变再次出现，后极部视网膜血管轻度纡曲扩张，交界处出现嵴样病变 图 2 图 1同眼再次IVR治疗后1周彩色眼底像。后极部视网膜血管纡曲扩张无改善，嵴样病变加重 图 3 图 1同眼补充激光光凝治疗后彩色眼底像。附加病变及嵴样病变消退，激光斑清晰
所有患儿随访期间均未发生眼部及全身不良反应，无1例患儿病变进展至4期或5期。
3 讨论
传统激光光凝治疗ROP会导致不同程度视野缺损，使分界处视网膜血管无法继续向周边部发育[14]。对于Ⅰ区病变，激光光凝治疗失败率高达55.2%[15]。抗VEGF药物治疗操作相对简单且时间短，对于全身状况差、不能耐受气管插管的患儿，可在吸入麻醉或表面麻醉下进行。更重要的是，其允许视网膜血管继续向周边部发育[14]。我们采用IVR对一组ROP患儿进行了治疗，以期评价玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗ROP的确切疗效。结果显示，IVR治疗ROP可明显改善视网膜血管纡曲扩张程度，有效消退视网膜新生血管，促进视网膜血管继续向周边部发育。尤其对于病变位于Ⅰ区，有血管区与无血管区分界不清的患眼，其效果较好，与以往文献报道结果相似[1-12]。我们还发现，63.2%的患眼仅接受单次IVR治疗，便可使病变完全消退，视网膜血管发育至Ⅲ区，且随访期间未发生眼部或全身不良反应。提示对于大部分ROP患儿而言，单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗是安全有效的。
然而，并非所有ROP患儿均可通过单次注射抗VEGF药物完全治愈。本组31.2%的患眼因后期复发而需额外治疗。复发患眼表现为附加病变再次出现或在有血管区与无血管区边界再次发生嵴样改变或纤维血管增生，病变的平均复发时间(5.7±2.1)周；给予再次IVR或激光光凝治疗后，病情稳定。国外研究多采用玻璃体腔注射贝伐单抗(IVB)治疗ROP病变[9, 16]。Mintz-Hittner等[16]研究发现，经单次IVB治疗后其病变复发率为6%，平均复发时间为(16.0±4.6)周。Hu等[9]研究发现，IVB治疗后ROP患儿病变的平均复发时间为14.4周。与之比较，本组患儿病变的复发率更高，复发时间更短。我们分析造成这些差异的原因可能有两个方面。首先，雷珠单抗在成人玻璃体内的半衰期约3.2 d，明显短于贝伐单抗[17]。所以IVR治疗后，ROP患儿眼中药物代谢更快，VEGF水平再次回升，若此时血管仍未发育至Ⅲ区，可能导致病变再次复发。其次，种族差异、纳入研究对象的组成及研究设计方案的差异也可能是其原因之一。本研究中，复发患眼大部分为AP-ROP，病情重，且病变多位于Ⅰ区，其周边视网膜无血管区面积广泛，血管发育至周边所需时间长。我们认为在其视网膜血管发育过程中，病变更易复发。此外，与单纯激光光凝治疗比较，抗VEGF药物治疗后复发时间明显延迟[14]。提示对于单纯抗VEGF药物治疗ROP，尤其是IVR治疗后，随访频率应更为密切，随访时间需足够长。
本组5.3%的Ⅱ区病变阈值前期ROP患眼对IVR治疗无反应，病变无改善，经激光光凝治疗后病情稳定。这与Wu等[5]研究结果类似。我们在分析这类患眼无反应原因时发现其具有如下共同特征：有血管区与无血管区分界处的病变以纤维增生为主，而新生血管成分较少，且后极部血管纡曲扩张程度较轻。而以往有研究发现，不同血管活动性ROP患眼玻璃体内VEGF水平不同[18]。我们考虑这类患眼血管活动性较弱，玻璃体内VEGF水平可能不高，因此对于抗VEGF药物治疗无反应。
由于ROP患儿多项器官尚未完全发育，应用抗VEGF药物后血液中VEGF水平改变可能影响神经系统、肾、肺等器官的生长发育，因此对于玻璃体腔注射抗VEGF药物的安全性是需要密切关注的问题。本组患儿随访期间均未发生眼部及全身不良反应，说明IVR治疗ROP的短期安全性尚可。
本研究结果表明，IVR治疗对于大部分ROP而言安全有效，可以促进新生血管退化，消退附加病变，且允许周边视网膜无血管区继续血管化。对于部分复发或无反应病例，需联合激光光凝治疗或再次注射抗VEGF药物。由于本研究是回顾性研究，样本量偏小且随访时间偏短，有关IVR治疗ROP的长期安全性及有效性还有待大样本、多中心、随机对照研究的进一步验证。
