引用本文： 李士清, 王志立, 雷祥, 李晓华. 增生型糖尿病视网膜病变患眼荧光素虹膜血管造影和荧光素眼底血管造影联合检查. 中华眼底病杂志, 2015, 31(2): 179-180. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.02.017 复制
糖尿病虹膜病变(DI)和糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病血管微循环病变的主要眼部并发症。其中，DI发生发展与DR病程较长导致的视网膜缺血相关[1]。目前认为，虹膜血管造影(IFA)是观察DI的金标准[2, 3]，荧光素眼底血管造影(FFA)是DR无灌注区以及新生血管检查诊断的重要手段。然而，通常FFA检查需要散大瞳孔进行，而IFA检查又不需要散瞳。所以既往IFA、FFA两种检查不能同步进行[1]。除了FFA检查应用的报道较多以外，只有一些单独使用IFA诊断虹膜新生血管的报道[4, 5]。IFA与FFA联合应用的报道尚少。新型海德堡眼底血管造影仪在检查中不受瞳孔限制，能同步进行IFA和FFA检查[6]。我们对一组PDR患者进行了IFA和FFA联合检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年2月至2015年1月在我院接受IFA和FFA联合检查的增生型DR(PDR)患者73例132只眼纳入研究。其中，男性31例56只眼，女性42例76只眼；年龄44～82岁，平均年龄(57.7±9.4)岁。视力数指/20 cm～0.4，平均视力0.21。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相等检查。检查结果符合PDR诊断标准[7]。纳入标准：(1)明确2型糖尿病病史；(2)眼底检查可见视网膜新生血管或玻璃体积血。排除标准：(1)DR合并视网膜中央静脉阻塞、前部缺血性视神经病变和新生血管性青光眼(NVG)；(2)既往曾行视网膜激光光凝、白内障手术或玻璃体切割手术等治疗。
所有患者均在散瞳前进行裂隙灯显微镜检查，发现瞳孔缘多个细小条索状红色血管视为虹膜新生血管[2]。采用德国海德堡共焦激光扫描眼底血管造影仪(Spectralis HRA)行IFA和FFA联合检查。患者检查前30 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳，10%荧光素钠5 ml经过敏预试验后5 s内经肘静脉快速注入。首先进行IFA检查：将镜头聚焦虹膜，造影早期13～40 s可以清晰显示虹膜血管变化；其次行FFA检查，40 s后向右旋转调焦镜头致使其清晰显示视网膜血管，观察视网膜新生血管及无灌注区位置及范围；2～6 min再次行IFA检查，对比观察虹膜血管变化；10～16 min再次行FFA检查，观察是否存在黄斑水肿。典型图像计算机存盘备用。
参照文献[1]标准，将DI分为4期。1期，无DI；2期，非增生型DI(NPDI)；3期，增生型DI(PDI)；4期，NVG。参照文献[5]的标准，将虹膜荧光素渗漏程度分为轻度、中度和重度。轻度, IFA早期虹膜少量荧光素轻微渗漏，短时间内在前房消失；重度, 虹膜大量荧光素快速渗漏，晚期可见大量荧光素积存于前房；中度, 介于两者之间。
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析处理。Fisher精确概率法对裂隙灯显微镜和IFA检查发现的虹膜新生血管眼数进行统计分析，对比观察两者在虹膜新生血管检出眼数的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IFA检查结果显示，132只眼中，无DI者98只眼，早期和晚期均未见虹膜荧光素渗漏；NPDI者17只眼，造影早期局部虹膜呈强荧光，随时间延长，可见荧光素轻度渗漏(图 1)，晚期可见大部分荧光素从前房消失；PDI者13只眼，造影早期瞳孔缘可见新生血管性强荧光，随时间延长，强荧光呈中度或重度渗漏(图 2)，晚期部分荧光积存于前房。
图1
左眼IFA像。瞳孔缘虹膜局部荧光素渗漏，呈线状强荧光(白箭) 图 2右眼IFA像。瞳孔缘虹膜局部荧光素渗漏，呈大片状强光(白箭) 图 3图 1同眼FFA像。后极部多个视网膜新生血管强荧光灶 图 4图 2同眼FFA像。视盘上方新生血管性强荧光
PDI 13只眼中，瞳孔缘虹膜下新生血管形成的点状强荧光10只眼；瞳孔缘虹膜表面新生血管形成的线状强荧光3只眼。裂隙灯显微镜检查发现瞳孔缘红色条索状虹膜新生血管3只眼；未见异常129只眼。裂隙灯显微镜与IFA检查虹膜新生血管检出眼数比较，差异有统计学意义(P=0.000)。
FFA检查结果显示，132只眼可见视网膜新生血管强荧光，晚期荧光素渗漏(图 3, 4)。其中，玻璃体积血致下方视网膜遮蔽荧光21只眼；晚期黄斑区荧光积存78只眼。
3 讨论
本研究中，我们首次将IFA和FFA联合检查应用于PDR患者，并提出造影顺序为IFA-FFA-IFA-FFA。主要依据为虹膜新生血管渗漏速度快，在较短的时间内在IFA上能清晰显影[6]，而视网膜新生血管能在相对较长的时间内清晰显影。造影晚期先行IFA检查，主要因为荧光素随房水逐渐流走，导致6 min后荧光显影不佳[8]。FFA则可延长至15 min以上。因此，IFA、FFA在造影早期和晚期时间上不存在冲突。本研究结果证实IFA和FFA联合检查可以在一次静脉注射造影剂的情况下进行。
IFA检查发现的13只PDI患眼中，裂隙灯显微镜检查仅发现虹膜新生血管3只眼。患者虹膜新生血管位于瞳孔缘虹膜下被棕色虹膜所遮蔽，所以，裂隙灯显微镜检查虹膜新生血管的发现率较低。IFA检查发现点状强荧光则提示为虹膜新生血管芽。新生血管刚发生尚未形成网状结构时，裂隙灯显微镜检查则不容易发现。此与Brancato等[5]观察结果相一致。裂隙灯显微镜检查不能像IFA检查一样同时观察到患者合并NPDI[1]。所以，IFA和FFA联合检查可为PDR患者提供一个更早、更个体化的综合评估，从而为针对性的治疗提供帮助。既往研究结果发现，IFA在小瞳孔下易于发现虹膜新生血管，可以通过观察虹膜表面是否存在新生血管来鉴别NPDI和PDI[1]。本研究中，所有的PDR患者均散大瞳孔，NPDI和PDI鉴别的主要依据两者在IFA表现出不同的荧光素渗漏特点[6]。NPDI主要由虹膜毛细血管渗漏引起，在IFA表现为轻度、时间持续较短的荧光素渗漏；而PDI主要由新生血管管壁异常渗漏引起，表现为中度或重度、时间持续较长的渗漏[6]。因此，NPDI和PDI也可以通过两者在IFA上表现的渗漏强弱及持续时间进行鉴别。
本研究结果显示，IFA联合FFA检查能对PDR患者是否合并DI给予个体化的评估，为其针对性的治疗提供帮助。但本研究存在不足，观察对象仅为PDR患者，在进一步研究中，将增加患者数量并对其进行分类，从而完善适合IFA联合FFA检查的DR类型。
糖尿病虹膜病变(DI)和糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病血管微循环病变的主要眼部并发症。其中，DI发生发展与DR病程较长导致的视网膜缺血相关[1]。目前认为，虹膜血管造影(IFA)是观察DI的金标准[2, 3]，荧光素眼底血管造影(FFA)是DR无灌注区以及新生血管检查诊断的重要手段。然而，通常FFA检查需要散大瞳孔进行，而IFA检查又不需要散瞳。所以既往IFA、FFA两种检查不能同步进行[1]。除了FFA检查应用的报道较多以外，只有一些单独使用IFA诊断虹膜新生血管的报道[4, 5]。IFA与FFA联合应用的报道尚少。新型海德堡眼底血管造影仪在检查中不受瞳孔限制，能同步进行IFA和FFA检查[6]。我们对一组PDR患者进行了IFA和FFA联合检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年2月至2015年1月在我院接受IFA和FFA联合检查的增生型DR(PDR)患者73例132只眼纳入研究。其中，男性31例56只眼，女性42例76只眼；年龄44～82岁，平均年龄(57.7±9.4)岁。视力数指/20 cm～0.4，平均视力0.21。所有患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相等检查。检查结果符合PDR诊断标准[7]。纳入标准：(1)明确2型糖尿病病史；(2)眼底检查可见视网膜新生血管或玻璃体积血。排除标准：(1)DR合并视网膜中央静脉阻塞、前部缺血性视神经病变和新生血管性青光眼(NVG)；(2)既往曾行视网膜激光光凝、白内障手术或玻璃体切割手术等治疗。
所有患者均在散瞳前进行裂隙灯显微镜检查，发现瞳孔缘多个细小条索状红色血管视为虹膜新生血管[2]。采用德国海德堡共焦激光扫描眼底血管造影仪(Spectralis HRA)行IFA和FFA联合检查。患者检查前30 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳，10%荧光素钠5 ml经过敏预试验后5 s内经肘静脉快速注入。首先进行IFA检查：将镜头聚焦虹膜，造影早期13～40 s可以清晰显示虹膜血管变化；其次行FFA检查，40 s后向右旋转调焦镜头致使其清晰显示视网膜血管，观察视网膜新生血管及无灌注区位置及范围；2～6 min再次行IFA检查，对比观察虹膜血管变化；10～16 min再次行FFA检查，观察是否存在黄斑水肿。典型图像计算机存盘备用。
参照文献[1]标准，将DI分为4期。1期，无DI；2期，非增生型DI(NPDI)；3期，增生型DI(PDI)；4期，NVG。参照文献[5]的标准，将虹膜荧光素渗漏程度分为轻度、中度和重度。轻度, IFA早期虹膜少量荧光素轻微渗漏，短时间内在前房消失；重度, 虹膜大量荧光素快速渗漏，晚期可见大量荧光素积存于前房；中度, 介于两者之间。
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析处理。Fisher精确概率法对裂隙灯显微镜和IFA检查发现的虹膜新生血管眼数进行统计分析，对比观察两者在虹膜新生血管检出眼数的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IFA检查结果显示，132只眼中，无DI者98只眼，早期和晚期均未见虹膜荧光素渗漏；NPDI者17只眼，造影早期局部虹膜呈强荧光，随时间延长，可见荧光素轻度渗漏(图 1)，晚期可见大部分荧光素从前房消失；PDI者13只眼，造影早期瞳孔缘可见新生血管性强荧光，随时间延长，强荧光呈中度或重度渗漏(图 2)，晚期部分荧光积存于前房。
图1
左眼IFA像。瞳孔缘虹膜局部荧光素渗漏，呈线状强荧光(白箭) 图 2右眼IFA像。瞳孔缘虹膜局部荧光素渗漏，呈大片状强光(白箭) 图 3图 1同眼FFA像。后极部多个视网膜新生血管强荧光灶 图 4图 2同眼FFA像。视盘上方新生血管性强荧光
PDI 13只眼中，瞳孔缘虹膜下新生血管形成的点状强荧光10只眼；瞳孔缘虹膜表面新生血管形成的线状强荧光3只眼。裂隙灯显微镜检查发现瞳孔缘红色条索状虹膜新生血管3只眼；未见异常129只眼。裂隙灯显微镜与IFA检查虹膜新生血管检出眼数比较，差异有统计学意义(P=0.000)。
FFA检查结果显示，132只眼可见视网膜新生血管强荧光，晚期荧光素渗漏(图 3, 4)。其中，玻璃体积血致下方视网膜遮蔽荧光21只眼；晚期黄斑区荧光积存78只眼。
3 讨论
本研究中，我们首次将IFA和FFA联合检查应用于PDR患者，并提出造影顺序为IFA-FFA-IFA-FFA。主要依据为虹膜新生血管渗漏速度快，在较短的时间内在IFA上能清晰显影[6]，而视网膜新生血管能在相对较长的时间内清晰显影。造影晚期先行IFA检查，主要因为荧光素随房水逐渐流走，导致6 min后荧光显影不佳[8]。FFA则可延长至15 min以上。因此，IFA、FFA在造影早期和晚期时间上不存在冲突。本研究结果证实IFA和FFA联合检查可以在一次静脉注射造影剂的情况下进行。
IFA检查发现的13只PDI患眼中，裂隙灯显微镜检查仅发现虹膜新生血管3只眼。患者虹膜新生血管位于瞳孔缘虹膜下被棕色虹膜所遮蔽，所以，裂隙灯显微镜检查虹膜新生血管的发现率较低。IFA检查发现点状强荧光则提示为虹膜新生血管芽。新生血管刚发生尚未形成网状结构时，裂隙灯显微镜检查则不容易发现。此与Brancato等[5]观察结果相一致。裂隙灯显微镜检查不能像IFA检查一样同时观察到患者合并NPDI[1]。所以，IFA和FFA联合检查可为PDR患者提供一个更早、更个体化的综合评估，从而为针对性的治疗提供帮助。既往研究结果发现，IFA在小瞳孔下易于发现虹膜新生血管，可以通过观察虹膜表面是否存在新生血管来鉴别NPDI和PDI[1]。本研究中，所有的PDR患者均散大瞳孔，NPDI和PDI鉴别的主要依据两者在IFA表现出不同的荧光素渗漏特点[6]。NPDI主要由虹膜毛细血管渗漏引起，在IFA表现为轻度、时间持续较短的荧光素渗漏；而PDI主要由新生血管管壁异常渗漏引起，表现为中度或重度、时间持续较长的渗漏[6]。因此，NPDI和PDI也可以通过两者在IFA上表现的渗漏强弱及持续时间进行鉴别。
本研究结果显示，IFA联合FFA检查能对PDR患者是否合并DI给予个体化的评估，为其针对性的治疗提供帮助。但本研究存在不足，观察对象仅为PDR患者，在进一步研究中，将增加患者数量并对其进行分类，从而完善适合IFA联合FFA检查的DR类型。
