引用本文： 胡立影, 李志清, 于荣国, 李筱荣. 急性与慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变蓝光自身荧光及近红外波长自身荧光影像特征. 中华眼底病杂志, 2015, 31(3): 244-247. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.008 复制
荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)及光相干断层扫描(OCT)检查是目前诊断中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)的常用检查方法。FFA、ICGA检查虽然可以观察到脉络膜及视网膜色素上皮(RPE)的损害情况，但因其属于有创性检查，给患者带来一定的痛苦。OCT检查属于无创性检查，可以反映视网膜神经上皮层脱离的范围和高度，但对脉络膜及RPE层损害情况提供的信息有限。眼底自身荧光(FAF)检查是一种非接触性、安全、无创、快速的检查方法，能够提供更加丰富的视网膜结构和功能的诊断信息，可用于评估RPE的功能状态。包括蓝光自身荧光(BLAF)和近红外波长自身荧光(IRAF)两种波长模式，能为CSC的诊断与随访提供帮助。目前有关CSC的FAF特征报道较多[1-3]，但针对急性、慢性这两种不同类型CSC的BLAF及IRAF特征报道还不多见。为此，我们应用海德堡视网膜血管造影仪对CSC患者进行了FAF检查，观察了急性、慢性CSC的BLAF、IRAF影像特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年5~12月在天津医科大学眼科医院临床确诊为CSC的77例患者81只眼纳入本研究。所有患者均主诉视力下降，中心暗点，视物变形、变小或变色。均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接或间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。其临床表现及相关检查结果典型，符合CSC的临床诊断标准[4]。排除合并其他眼部疾病者及曾接受过糖皮质激素、激光光凝或光动力疗法治疗者。参照文献[5]的标准，将病程≤6周，眼底检查可见黄斑区神经上皮脱离，FFA检查可见1个或多个荧光素渗漏点视为急性CSC；病程＞6周或有反复发作病史，FFA检查可见局灶性、弥漫性或斑驳样荧光素渗漏为慢性CSC。
患者中，男性57例，占74.0%；女性20例，占26.0%。年龄26~63岁，平均年龄46岁。病程3 d~1年，平均病程13周。单眼发病73例，占94.8%；双眼发病4例，占5.2%。单眼发病的73例患者中，右眼发病45例，占所有患者的58.4%；左眼发病28例，占所有患者的36.4%。急性CSC (图 1)47只眼，占患眼的58.0%；慢性CSC(图 2) 34只眼，42.0%。患眼视力0.12~1.0。
图1
急性CSC患眼FFA像。1A.右眼，拱环鼻上方渗漏点，周围呈弱荧光；1B.左眼，拱环鼻上方渗漏点，周围呈弱荧光 图 2 慢性CSC患眼FFA像。2A.左眼，拱环上方点状强荧光渗漏点，周围呈弱荧光；2B.右眼，拱环颞侧点状强荧光渗漏点，周围呈弱荧光
获得患者知情同意后，复方托吡卡胺滴眼液散瞳采用海德堡视网膜血管造影仪HRA2行FAF检查。BLAF、IRAF发射光波长分别为488、787 nm，采集BLAF及IRAF像。图像采集过程中均使用设备自带的即时成像技术降低图像背景噪点，增强图像清晰度。将病变区域的BLAF及IRAF强度与周围正常组织的FAF强度相比较，强于周围正常组织的荧光为强荧光，弱于周围正常组织的荧光为弱荧光，荧光强度呈斑驳不均匀者为斑驳荧光。根据病变累及范围的大小将病灶分为点状和小片状。观察急性、慢性CSC的BLAF及IRAF特征。
2 结果
急性CSC 47只眼中，与FFA检查可见的渗漏点对应处BLAF可表现为点状或片状强荧光(图 3A)、点片状弱荧光或斑驳荧光(图 3B)以及无异常改变等多种表现形式。可观察到神经上皮层脱离35只眼，占74.5%。其中，表现为圆形或椭圆形弱荧光21只眼，占60.0%，表现为强荧光14只眼，占40.0%。IRAF表现以点状、片状弱荧光或斑驳荧光(图 4A)为主，强荧光(图 4B)及无异常改变者比例相当。可观察到神经上皮层脱离26只眼，占55.3%；均表现为圆形或椭圆形弱荧光(表 1)。
图3
急性CSC患眼BLAF像。3A.图 1A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为片状强荧光；3B.图 1B同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为斑驳荧光 图 4 急性CSC患眼IRAF像。图 4A.图 1B同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状弱荧光；4B.图 1A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状强荧光
表1
急性CSC的BLAF、IRAF表现(眼数，%)
慢性CSC 34只眼中，与FFA检查可见的渗漏点对应处BLAF表现以点状或片状强荧光(图 5A)为主，其次是无异常改变者，表现为点状、片状弱荧光(图 5B)或斑驳荧光者较少。可观察到神经上皮层脱离(图 5B)14只眼，占41.2%。其中，表现为圆形或椭圆形弱荧光9只眼，占65.3%；表现为强荧光5只眼，占35.7%。IRAF表现以点状、片状弱荧光或斑驳荧光(图 6)为主，其次为点状或片状强荧光，较少数无明显改变。可观察到神经上皮层脱离仅3只眼，占8.8%；均表现为类圆形弱荧光(表 2)。
图5
慢性CSC患眼BLAF像。5A.图 2A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状强荧光；5B.图 2B，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为片状弱荧光，周围可见类圆形神经上皮层脱离 图 6 图 2A同眼IRAF像。与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为斑驳荧光
表2
(眼数，%)
3 讨论
目前认为CSC的发病机制是RPE屏障功能受损，脉络膜毛细血管渗出的液体经RPE破损部位进入视网膜神经上皮层下，导致神经上皮浆液性脱离[4]。而FAF产生的主要荧光物质是RPE细胞内的脂褐质，所以能准确反映RPE细胞的功能及代谢状态。再加上其无创便捷的优点，在了解CSC的发病机制及评估预后上有明显的优势。
有研究表明，在急性CSC患眼中，渗漏点对应部位及神经上皮层脱离部位均可见BLAF呈弱荧光[5-8]。我们通过BLAF检查发现，急性CSC患眼渗漏点对应部位可表现为强荧光、弱荧光或斑驳荧光及正常荧光等多种特征，并且各种荧光表现所占的比例相当。通常情况下，BLAF荧光表现与患者发病时间有关。病程越短，出现强荧光的可能性越大。本组患者病程跨度较大较分散，这或许是其BLAF荧光表现多样且比例相当的原因之一。渗漏点表现为强荧光的原因可能是光感受器的缺失，光感受器外节的转换量增加，继而引起RPE细胞中脂褐质的积聚所致[7]。而一些患眼表现为弱荧光，其产生的原因主要是随着病程进展，RPE缺失或者与包含了纤维蛋白的致密视网膜下液遮蔽有关。而刚刚发病即就诊的患者多表现为正常荧光，这是由于RPE细胞屏障功能受损较轻，尚未表现出异常荧光。我们还发现，74.5%的急性CSC患眼可见到神经上皮层脱离，其中60.0%患眼表现为渗漏点周围圆形或椭圆形弱荧光。其原因可能是RPE层部分缺失导致脉络膜渗出液通过缺损的RPE处进入视网膜下，形成视网膜下积液，从而遮蔽了视网膜荧光。提示荧光的强弱程度取决于液体量的多少。其余40.0%的患眼表现为圆形或椭圆形强荧光。我们分析产生的原因这一方面与没有被RPE细胞吞噬的光感受器外节或者被巨噬细胞吞噬了的外节积聚有关，因为在光感受器外节中含有脂褐质的前体；另一方面是因为视网膜下液中蛋白的不断累积可能会达到饱和后引起沉淀[8]。
IRAF波长的特殊性更加有助于观察渗漏点处的病灶。本组大多急性CSC患眼渗漏点处IRAF表现为点状或片状弱荧光。由于黄斑区黑色素较多，呈现强荧光，故渗漏点处弱荧光会显得更加明显。IRAF弱荧光的范围往往比FAF的要大，有时还能够发现FAF或FFA上不能显示的病灶。提示IRAF对于早期发现微小病灶可起到重要的帮助作用。在神经上皮脱离及恢复研究方面，IRAF较BLAF更有优势，特别是在强荧光背景下可见点状的弱荧光颗粒，清晰地显示渗出颗粒位于光感受器外节与RPE层之间，RPE层不规则反光，光感受器层消失。本研究结果显示，IRAF能更加清晰地显示神经上皮层脱离边界和范围；55.3%的急性CSC患眼可观察到神经上皮脱离，全部表现为圆形或椭圆形弱荧光，其原理在于视网膜下液的遮蔽作用导致荧光被遮蔽。
对于慢性CSC而言，RPE的改变常常需要等液体吸收后才能比较清晰的观察到。本研究结果显示，55.9%的慢性CSC患眼BLAF表现为强荧光。产生强荧光的原因不仅来自于RPE，也来自于脱离的视网膜[8-10]。一方面由于光感受器功能异常，导致神经上皮脱离的视网膜下液中光感受器外节的碎片堆积，从而引起RPE细胞对其吞噬作用增强，脂褐质的大量沉积，产生强荧光。另一方面，在脱离的视网膜下液中除光感受器外节的积聚外，还有被巨噬细胞吞噬的外节积聚，加上其他荧光物质在残余的神经上皮脱离部位的聚集也可以产生颗粒状或斑点状强荧光[8]。Dinc等[11]研究发现，大颗粒状的强荧光与先前神经上皮层脱离的位置是一致的，并且随着视网膜下液体吸收而荧光增强。慢性CSC在IRAF上的表现与其在BLAF上的荧光表现相反，渗漏点处主要表现为弱荧光。其原因在于渗漏点处光感受器和(或)RPE萎缩及RPE层缺损，黑色素减少，从而表现出弱荧光。然而，大概1/3的患眼表现为点状或颗粒状强荧光，推测其原因有以下几点：(1)由于RPE层损坏，其内黑色素释放出来覆盖在视网膜下聚合物表面，从而表现出强荧光；(2)来自视网膜下液中的纤维蛋白覆盖在聚合物表面表现为强荧光；(3)其他类似发出强荧光物质，如视网膜下出血后血液成分的分解[12]，光感受器外节残存物质的积聚等使得IRAF表现出颗粒状[9]。此外，我们还发现，较多慢性CSC患眼可见到渗漏点周围表现为不规则斑驳强荧光灶，与Framme等[5]研究结果相似。由于视网膜下液体随着病程发展已部分吸收，所以慢性CSC患眼的神经上皮层脱离在IRAF上的表现不如急性CSC明显，大部分表现为弱荧光。其原因可能与光感受器丢失后RPE细胞代谢活动减弱有关。
本研究结果表明，急性及慢性CSC均可表现出清晰的FAF表现，不同时期表现不尽相同，这与RPE损伤程度有密切的关系。FAF检查是一种鉴别急性及慢性CSC的有效方法。尤其是对造影剂过敏或者不能耐受FFA检查者而言，具有非常重要的作用。但本研究为横断面研究且样本量较小是其不足，期待今后能进行大规模分时间点研究，进一步了解不同时间的RPE情况。
荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)及光相干断层扫描(OCT)检查是目前诊断中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)的常用检查方法。FFA、ICGA检查虽然可以观察到脉络膜及视网膜色素上皮(RPE)的损害情况，但因其属于有创性检查，给患者带来一定的痛苦。OCT检查属于无创性检查，可以反映视网膜神经上皮层脱离的范围和高度，但对脉络膜及RPE层损害情况提供的信息有限。眼底自身荧光(FAF)检查是一种非接触性、安全、无创、快速的检查方法，能够提供更加丰富的视网膜结构和功能的诊断信息，可用于评估RPE的功能状态。包括蓝光自身荧光(BLAF)和近红外波长自身荧光(IRAF)两种波长模式，能为CSC的诊断与随访提供帮助。目前有关CSC的FAF特征报道较多[1-3]，但针对急性、慢性这两种不同类型CSC的BLAF及IRAF特征报道还不多见。为此，我们应用海德堡视网膜血管造影仪对CSC患者进行了FAF检查，观察了急性、慢性CSC的BLAF、IRAF影像特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2013年5~12月在天津医科大学眼科医院临床确诊为CSC的77例患者81只眼纳入本研究。所有患者均主诉视力下降，中心暗点，视物变形、变小或变色。均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接或间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA及OCT检查。其临床表现及相关检查结果典型，符合CSC的临床诊断标准[4]。排除合并其他眼部疾病者及曾接受过糖皮质激素、激光光凝或光动力疗法治疗者。参照文献[5]的标准，将病程≤6周，眼底检查可见黄斑区神经上皮脱离，FFA检查可见1个或多个荧光素渗漏点视为急性CSC；病程＞6周或有反复发作病史，FFA检查可见局灶性、弥漫性或斑驳样荧光素渗漏为慢性CSC。
患者中，男性57例，占74.0%；女性20例，占26.0%。年龄26~63岁，平均年龄46岁。病程3 d~1年，平均病程13周。单眼发病73例，占94.8%；双眼发病4例，占5.2%。单眼发病的73例患者中，右眼发病45例，占所有患者的58.4%；左眼发病28例，占所有患者的36.4%。急性CSC (图 1)47只眼，占患眼的58.0%；慢性CSC(图 2) 34只眼，42.0%。患眼视力0.12~1.0。
图1
急性CSC患眼FFA像。1A.右眼，拱环鼻上方渗漏点，周围呈弱荧光；1B.左眼，拱环鼻上方渗漏点，周围呈弱荧光 图 2 慢性CSC患眼FFA像。2A.左眼，拱环上方点状强荧光渗漏点，周围呈弱荧光；2B.右眼，拱环颞侧点状强荧光渗漏点，周围呈弱荧光
获得患者知情同意后，复方托吡卡胺滴眼液散瞳采用海德堡视网膜血管造影仪HRA2行FAF检查。BLAF、IRAF发射光波长分别为488、787 nm，采集BLAF及IRAF像。图像采集过程中均使用设备自带的即时成像技术降低图像背景噪点，增强图像清晰度。将病变区域的BLAF及IRAF强度与周围正常组织的FAF强度相比较，强于周围正常组织的荧光为强荧光，弱于周围正常组织的荧光为弱荧光，荧光强度呈斑驳不均匀者为斑驳荧光。根据病变累及范围的大小将病灶分为点状和小片状。观察急性、慢性CSC的BLAF及IRAF特征。
2 结果
急性CSC 47只眼中，与FFA检查可见的渗漏点对应处BLAF可表现为点状或片状强荧光(图 3A)、点片状弱荧光或斑驳荧光(图 3B)以及无异常改变等多种表现形式。可观察到神经上皮层脱离35只眼，占74.5%。其中，表现为圆形或椭圆形弱荧光21只眼，占60.0%，表现为强荧光14只眼，占40.0%。IRAF表现以点状、片状弱荧光或斑驳荧光(图 4A)为主，强荧光(图 4B)及无异常改变者比例相当。可观察到神经上皮层脱离26只眼，占55.3%；均表现为圆形或椭圆形弱荧光(表 1)。
图3
急性CSC患眼BLAF像。3A.图 1A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为片状强荧光；3B.图 1B同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为斑驳荧光 图 4 急性CSC患眼IRAF像。图 4A.图 1B同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状弱荧光；4B.图 1A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状强荧光
表1
急性CSC的BLAF、IRAF表现(眼数，%)
慢性CSC 34只眼中，与FFA检查可见的渗漏点对应处BLAF表现以点状或片状强荧光(图 5A)为主，其次是无异常改变者，表现为点状、片状弱荧光(图 5B)或斑驳荧光者较少。可观察到神经上皮层脱离(图 5B)14只眼，占41.2%。其中，表现为圆形或椭圆形弱荧光9只眼，占65.3%；表现为强荧光5只眼，占35.7%。IRAF表现以点状、片状弱荧光或斑驳荧光(图 6)为主，其次为点状或片状强荧光，较少数无明显改变。可观察到神经上皮层脱离仅3只眼，占8.8%；均表现为类圆形弱荧光(表 2)。
图5
慢性CSC患眼BLAF像。5A.图 2A同眼，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为点状强荧光；5B.图 2B，与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为片状弱荧光，周围可见类圆形神经上皮层脱离 图 6 图 2A同眼IRAF像。与FFA检查可见的渗漏点对应处表现为斑驳荧光
表2
(眼数，%)
3 讨论
目前认为CSC的发病机制是RPE屏障功能受损，脉络膜毛细血管渗出的液体经RPE破损部位进入视网膜神经上皮层下，导致神经上皮浆液性脱离[4]。而FAF产生的主要荧光物质是RPE细胞内的脂褐质，所以能准确反映RPE细胞的功能及代谢状态。再加上其无创便捷的优点，在了解CSC的发病机制及评估预后上有明显的优势。
有研究表明，在急性CSC患眼中，渗漏点对应部位及神经上皮层脱离部位均可见BLAF呈弱荧光[5-8]。我们通过BLAF检查发现，急性CSC患眼渗漏点对应部位可表现为强荧光、弱荧光或斑驳荧光及正常荧光等多种特征，并且各种荧光表现所占的比例相当。通常情况下，BLAF荧光表现与患者发病时间有关。病程越短，出现强荧光的可能性越大。本组患者病程跨度较大较分散，这或许是其BLAF荧光表现多样且比例相当的原因之一。渗漏点表现为强荧光的原因可能是光感受器的缺失，光感受器外节的转换量增加，继而引起RPE细胞中脂褐质的积聚所致[7]。而一些患眼表现为弱荧光，其产生的原因主要是随着病程进展，RPE缺失或者与包含了纤维蛋白的致密视网膜下液遮蔽有关。而刚刚发病即就诊的患者多表现为正常荧光，这是由于RPE细胞屏障功能受损较轻，尚未表现出异常荧光。我们还发现，74.5%的急性CSC患眼可见到神经上皮层脱离，其中60.0%患眼表现为渗漏点周围圆形或椭圆形弱荧光。其原因可能是RPE层部分缺失导致脉络膜渗出液通过缺损的RPE处进入视网膜下，形成视网膜下积液，从而遮蔽了视网膜荧光。提示荧光的强弱程度取决于液体量的多少。其余40.0%的患眼表现为圆形或椭圆形强荧光。我们分析产生的原因这一方面与没有被RPE细胞吞噬的光感受器外节或者被巨噬细胞吞噬了的外节积聚有关，因为在光感受器外节中含有脂褐质的前体；另一方面是因为视网膜下液中蛋白的不断累积可能会达到饱和后引起沉淀[8]。
IRAF波长的特殊性更加有助于观察渗漏点处的病灶。本组大多急性CSC患眼渗漏点处IRAF表现为点状或片状弱荧光。由于黄斑区黑色素较多，呈现强荧光，故渗漏点处弱荧光会显得更加明显。IRAF弱荧光的范围往往比FAF的要大，有时还能够发现FAF或FFA上不能显示的病灶。提示IRAF对于早期发现微小病灶可起到重要的帮助作用。在神经上皮脱离及恢复研究方面，IRAF较BLAF更有优势，特别是在强荧光背景下可见点状的弱荧光颗粒，清晰地显示渗出颗粒位于光感受器外节与RPE层之间，RPE层不规则反光，光感受器层消失。本研究结果显示，IRAF能更加清晰地显示神经上皮层脱离边界和范围；55.3%的急性CSC患眼可观察到神经上皮脱离，全部表现为圆形或椭圆形弱荧光，其原理在于视网膜下液的遮蔽作用导致荧光被遮蔽。
对于慢性CSC而言，RPE的改变常常需要等液体吸收后才能比较清晰的观察到。本研究结果显示，55.9%的慢性CSC患眼BLAF表现为强荧光。产生强荧光的原因不仅来自于RPE，也来自于脱离的视网膜[8-10]。一方面由于光感受器功能异常，导致神经上皮脱离的视网膜下液中光感受器外节的碎片堆积，从而引起RPE细胞对其吞噬作用增强，脂褐质的大量沉积，产生强荧光。另一方面，在脱离的视网膜下液中除光感受器外节的积聚外，还有被巨噬细胞吞噬的外节积聚，加上其他荧光物质在残余的神经上皮脱离部位的聚集也可以产生颗粒状或斑点状强荧光[8]。Dinc等[11]研究发现，大颗粒状的强荧光与先前神经上皮层脱离的位置是一致的，并且随着视网膜下液体吸收而荧光增强。慢性CSC在IRAF上的表现与其在BLAF上的荧光表现相反，渗漏点处主要表现为弱荧光。其原因在于渗漏点处光感受器和(或)RPE萎缩及RPE层缺损，黑色素减少，从而表现出弱荧光。然而，大概1/3的患眼表现为点状或颗粒状强荧光，推测其原因有以下几点：(1)由于RPE层损坏，其内黑色素释放出来覆盖在视网膜下聚合物表面，从而表现出强荧光；(2)来自视网膜下液中的纤维蛋白覆盖在聚合物表面表现为强荧光；(3)其他类似发出强荧光物质，如视网膜下出血后血液成分的分解[12]，光感受器外节残存物质的积聚等使得IRAF表现出颗粒状[9]。此外，我们还发现，较多慢性CSC患眼可见到渗漏点周围表现为不规则斑驳强荧光灶，与Framme等[5]研究结果相似。由于视网膜下液体随着病程发展已部分吸收，所以慢性CSC患眼的神经上皮层脱离在IRAF上的表现不如急性CSC明显，大部分表现为弱荧光。其原因可能与光感受器丢失后RPE细胞代谢活动减弱有关。
本研究结果表明，急性及慢性CSC均可表现出清晰的FAF表现，不同时期表现不尽相同，这与RPE损伤程度有密切的关系。FAF检查是一种鉴别急性及慢性CSC的有效方法。尤其是对造影剂过敏或者不能耐受FFA检查者而言，具有非常重要的作用。但本研究为横断面研究且样本量较小是其不足，期待今后能进行大规模分时间点研究，进一步了解不同时间的RPE情况。
