引用本文： 杨宇, 袁敏而, 李梓敬, 刘芳, 占宗议, 唐妙, 潘间英, 丁小燕. 家族性渗出性玻璃体视网膜病变相关性孔源性视网膜脱离的临床特征分析. 中华眼底病杂志, 2015, 31(3): 260-262. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.012 复制
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)临床表现多种多样，眼底主要表现为动静脉异常吻合支、血管分支增多、血管通透性增强或渗漏、血管变直、黄斑异位，视网膜皱褶乃至视网膜脱离(RD)等[1, 2]。RD是导致FEVR患者视功能损害的主要原因。FEVR患者出现RD的原因较多，既往认为主要是由周边部玻璃体牵引而导致的牵引性RD(TRD)和血管渗漏导致的渗出性RD(ERD)[3]。近年来有研究发现，除TRD、ERD外，FEVR患者还可出现孔源性RD(RRD)，并将其命名为FEVR相关性RRD[4, 5]。但国内目前关于FEVR相关性RRD的报道还不多见[6]。为此，我们总结分析了一组FEVR相关性RRD患者的眼底表现特征，现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2013年1月至2014年4月在中山眼科中心经对侧眼荧光素眼底血管造影(FFA)检查确诊为FEVR相关性RRD的32例患者33只眼纳入本研究。其中，男性26例，女性6例，比例为4.3:1。年龄7~47岁，平均年龄(19.35±8.83)岁。≤10岁3例，占9.38%；11~20岁19例，占59.38%；21~30岁7例，占21.88 %；＞30岁3例，占9.38%。合并斜视4例，白内障7例，合并脑部发育迟缓1例。
纳入标准：(1)对患者一级亲属进行筛查，至少有1人具有FEVR临床表现；(2)所有患者均确认至少1只眼表现为由裂孔引起的RD，排除TRD和ERD；(3)FFA检查表现符合FEVR诊断标准[7-9]。由于患眼视网膜存在渗出、血管纡曲扩张等表现，难以区分是原发于视网膜血管异常还是继发于RD，故以对侧眼颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加和(或)新生血管形成；明显黄斑牵拉或异位、V形无血管区、颞侧或颞下方的视网膜皱襞等确立FEVR诊断。排除早产儿或出生后有吸氧史、外伤史或严重系统疾病者；患有角膜病变、青光眼、葡萄膜炎或其他视网膜血管性疾病、视神经萎缩等其他眼科疾病者。
所有患眼均行视力、验光、前置镜、眼底彩色照相及FFA检查。记录患眼视力，屈光状态，RD形态，裂孔位置、大小和形态，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级[10]及视网膜下增生情况。同时观察对侧眼的FFA表现特征。
2 结果
患眼屈光度为+2 D~-13 D，平均屈光度为-4 D。其中，屈光度＞-6D10只眼，占30.30%；＞-0.75 D~-6D20只眼，占60.61%；+2 D~-0.75D3只眼，占9.09%。视力为光感~0.7。
眼底检查发现，所有患眼均可见颞侧周边部圆形萎缩孔伴或不伴有格子样变性(图 1)，裂孔大小约1/6~1/2个视盘直径(DD)。33只眼中，伴1/2~2 DD大小的马蹄形裂孔6只眼，占18.18%；伴黄斑裂孔2只眼，占6.06%。视网膜脱离仅累及颞侧21只眼，占63.64%；视网膜全脱离12只眼，占36.36%。伴黄斑裂孔者均出现视网膜全脱离。伴有PVR C2级及以上者10只眼，占30.30%。合并视网膜下增生(图 2)23只眼，占69.70%；合并脉络膜脱离5只眼，占15.15%；合并颞侧嵴样改变13只眼(图 3)，占39.39%。伴随中间葡萄膜炎表现3只眼。
图1
患眼彩色眼底像。可见颞侧RD累及黄斑部，周边部有格子样变性区(白箭)，其内见圆形萎缩孔(红箭) 图 2 合并视网膜下增生患眼彩色眼底像。可见后极部视网膜浅脱离，有大量视网膜下增生条索生成 图 3 合并颞侧嵴样改变患眼彩色眼底像。可见RD，颞侧周边部玻璃体牵引伴嵴样改变(白箭)，嵴前视网膜变薄，视网膜圆形萎缩形成(红箭) 图 4 图 1患眼对侧眼FFA像。可见颞侧周边部无血管区，伴血管增多扩张、血管变直，血管渗漏 图 5 图 2患眼对侧眼FFA像。可见颞下方周边部无血管区，伴血管增多扩张、血管变直 图 6 图 3患眼对侧眼FFA像。可见颞侧及颞下方周边部无血管区、血管分支增多，血管通透性增强、渗漏、血管变直
对侧眼FFA检查发现，颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加(图 4~6)。
3 讨论
FEVR多同时发生于双眼，且具有对称性[9, 11]。因此，我们在患眼视网膜存在渗出、血管纡曲扩张等表现，难以区分是原发于视网膜血管异常还是继发于RD时，以对侧眼的FFA检查表现作为诊断依据。结果显示，患者对侧眼颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加和(或)新生血管形成，符合FEVR的诊断标准[7-9]。
FEVR是一种遗传性视网膜血管发育异常疾病，其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体连锁隐性遗传及其他散在遗传方式[10, 11]。本研究结果发现，FEVR相关性RRD患者中，男性发病率明显偏高，男女比例为4.3：1，与台湾地区Chen等[5]研究结果相似。而Pendergast和Trese[3]报道，FEVR相关性RD的男女发病率并无明显差异。这可能与FEVR相关性RRD的基因遗传方式及中西方FEVR基因间差异有关，但其具体相关性还有待基因研究进一步探讨。
本组患者年龄为7~47岁，平均年龄(19.35±8.83)岁，跨度较大，但大部分患者年龄处于10~30岁之间。与Ikeda等[4]和Chen等[5]的研究结果相似。提示10~30岁这一年龄段可能是FEVR相关性RRD的高发年龄。与FEVR相关性TRD或ERD相比，FEVR相关性RRD的发生年龄偏晚。我们分析原因可能是伴有TRD或ERD的患眼FEVR严重程度高，增生严重，因此在年龄更小时即出现相应并发症。反之，FEVR相关性RRD患眼则可能由于FEVR病变严重程度较低，玻璃体的向心性增生对周边部视网膜造成牵引，使视网膜特别是无血管区的视网膜组织变薄，容易产生萎缩性小圆孔；而随着年龄的增长，玻璃体液化加重，进而导致了RRD的发生。
Chen等[5]报道的FEVR相关性RRD 24只眼中，均未发现马蹄形裂孔或巨大裂孔[5]。而Ikeda等[4]却在FEVR相关性RRD患眼中发现了巨大裂孔。本研究结果显示，视网膜裂孔多为颞侧圆形萎缩孔，但仍有少量可伴有马蹄形裂孔或黄斑裂孔。对于不同裂孔类型，可能与FEVR的严重程度、视网膜血管发育程度以及玻璃体液化程度有关。我们还发现，FEVR相关性RRD患眼合并视网膜下增生的比例较高，为69.70%。我们分析其原因可能是视网膜裂孔多为格子样变性区内的萎缩孔，液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下的速度较慢，视网膜下液不断被吸收，纤维组织沉积，从而形成视网膜下增生。
本研究结果表明，FEVR相关性RRD好发于青少年男性，多合并有中到高度近视，病变多见于颞侧周边部，裂孔多为圆形的小萎缩孔，通常伴有视网膜下增生、颞侧玻璃体增生或嵴样改变。对其及时准确的诊断，不仅有利于及时手术治疗，避免视功能进一步下降，同时有助于进一步进行家族成员的筛查和患者对侧眼的及时治疗。期待今后进行表型-基因型相关性等方面的研究，进一步加深临床医生对FEVR相关性RRD的认识。
家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)临床表现多种多样，眼底主要表现为动静脉异常吻合支、血管分支增多、血管通透性增强或渗漏、血管变直、黄斑异位，视网膜皱褶乃至视网膜脱离(RD)等[1, 2]。RD是导致FEVR患者视功能损害的主要原因。FEVR患者出现RD的原因较多，既往认为主要是由周边部玻璃体牵引而导致的牵引性RD(TRD)和血管渗漏导致的渗出性RD(ERD)[3]。近年来有研究发现，除TRD、ERD外，FEVR患者还可出现孔源性RD(RRD)，并将其命名为FEVR相关性RRD[4, 5]。但国内目前关于FEVR相关性RRD的报道还不多见[6]。为此，我们总结分析了一组FEVR相关性RRD患者的眼底表现特征，现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2013年1月至2014年4月在中山眼科中心经对侧眼荧光素眼底血管造影(FFA)检查确诊为FEVR相关性RRD的32例患者33只眼纳入本研究。其中，男性26例，女性6例，比例为4.3:1。年龄7~47岁，平均年龄(19.35±8.83)岁。≤10岁3例，占9.38%；11~20岁19例，占59.38%；21~30岁7例，占21.88 %；＞30岁3例，占9.38%。合并斜视4例，白内障7例，合并脑部发育迟缓1例。
纳入标准：(1)对患者一级亲属进行筛查，至少有1人具有FEVR临床表现；(2)所有患者均确认至少1只眼表现为由裂孔引起的RD，排除TRD和ERD；(3)FFA检查表现符合FEVR诊断标准[7-9]。由于患眼视网膜存在渗出、血管纡曲扩张等表现，难以区分是原发于视网膜血管异常还是继发于RD，故以对侧眼颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加和(或)新生血管形成；明显黄斑牵拉或异位、V形无血管区、颞侧或颞下方的视网膜皱襞等确立FEVR诊断。排除早产儿或出生后有吸氧史、外伤史或严重系统疾病者；患有角膜病变、青光眼、葡萄膜炎或其他视网膜血管性疾病、视神经萎缩等其他眼科疾病者。
所有患眼均行视力、验光、前置镜、眼底彩色照相及FFA检查。记录患眼视力，屈光状态，RD形态，裂孔位置、大小和形态，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级[10]及视网膜下增生情况。同时观察对侧眼的FFA表现特征。
2 结果
患眼屈光度为+2 D~-13 D，平均屈光度为-4 D。其中，屈光度＞-6D10只眼，占30.30%；＞-0.75 D~-6D20只眼，占60.61%；+2 D~-0.75D3只眼，占9.09%。视力为光感~0.7。
眼底检查发现，所有患眼均可见颞侧周边部圆形萎缩孔伴或不伴有格子样变性(图 1)，裂孔大小约1/6~1/2个视盘直径(DD)。33只眼中，伴1/2~2 DD大小的马蹄形裂孔6只眼，占18.18%；伴黄斑裂孔2只眼，占6.06%。视网膜脱离仅累及颞侧21只眼，占63.64%；视网膜全脱离12只眼，占36.36%。伴黄斑裂孔者均出现视网膜全脱离。伴有PVR C2级及以上者10只眼，占30.30%。合并视网膜下增生(图 2)23只眼，占69.70%；合并脉络膜脱离5只眼，占15.15%；合并颞侧嵴样改变13只眼(图 3)，占39.39%。伴随中间葡萄膜炎表现3只眼。
图1
患眼彩色眼底像。可见颞侧RD累及黄斑部，周边部有格子样变性区(白箭)，其内见圆形萎缩孔(红箭) 图 2 合并视网膜下增生患眼彩色眼底像。可见后极部视网膜浅脱离，有大量视网膜下增生条索生成 图 3 合并颞侧嵴样改变患眼彩色眼底像。可见RD，颞侧周边部玻璃体牵引伴嵴样改变(白箭)，嵴前视网膜变薄，视网膜圆形萎缩形成(红箭) 图 4 图 1患眼对侧眼FFA像。可见颞侧周边部无血管区，伴血管增多扩张、血管变直，血管渗漏 图 5 图 2患眼对侧眼FFA像。可见颞下方周边部无血管区，伴血管增多扩张、血管变直 图 6 图 3患眼对侧眼FFA像。可见颞侧及颞下方周边部无血管区、血管分支增多，血管通透性增强、渗漏、血管变直
对侧眼FFA检查发现，颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加(图 4~6)。
3 讨论
FEVR多同时发生于双眼，且具有对称性[9, 11]。因此，我们在患眼视网膜存在渗出、血管纡曲扩张等表现，难以区分是原发于视网膜血管异常还是继发于RD时，以对侧眼的FFA检查表现作为诊断依据。结果显示，患者对侧眼颞侧周边部无血管区伴有动静脉吻合支或静脉分支增多变直，周边部血管通透性增加和(或)新生血管形成，符合FEVR的诊断标准[7-9]。
FEVR是一种遗传性视网膜血管发育异常疾病，其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体连锁隐性遗传及其他散在遗传方式[10, 11]。本研究结果发现，FEVR相关性RRD患者中，男性发病率明显偏高，男女比例为4.3：1，与台湾地区Chen等[5]研究结果相似。而Pendergast和Trese[3]报道，FEVR相关性RD的男女发病率并无明显差异。这可能与FEVR相关性RRD的基因遗传方式及中西方FEVR基因间差异有关，但其具体相关性还有待基因研究进一步探讨。
本组患者年龄为7~47岁，平均年龄(19.35±8.83)岁，跨度较大，但大部分患者年龄处于10~30岁之间。与Ikeda等[4]和Chen等[5]的研究结果相似。提示10~30岁这一年龄段可能是FEVR相关性RRD的高发年龄。与FEVR相关性TRD或ERD相比，FEVR相关性RRD的发生年龄偏晚。我们分析原因可能是伴有TRD或ERD的患眼FEVR严重程度高，增生严重，因此在年龄更小时即出现相应并发症。反之，FEVR相关性RRD患眼则可能由于FEVR病变严重程度较低，玻璃体的向心性增生对周边部视网膜造成牵引，使视网膜特别是无血管区的视网膜组织变薄，容易产生萎缩性小圆孔；而随着年龄的增长，玻璃体液化加重，进而导致了RRD的发生。
Chen等[5]报道的FEVR相关性RRD 24只眼中，均未发现马蹄形裂孔或巨大裂孔[5]。而Ikeda等[4]却在FEVR相关性RRD患眼中发现了巨大裂孔。本研究结果显示，视网膜裂孔多为颞侧圆形萎缩孔，但仍有少量可伴有马蹄形裂孔或黄斑裂孔。对于不同裂孔类型，可能与FEVR的严重程度、视网膜血管发育程度以及玻璃体液化程度有关。我们还发现，FEVR相关性RRD患眼合并视网膜下增生的比例较高，为69.70%。我们分析其原因可能是视网膜裂孔多为格子样变性区内的萎缩孔，液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下的速度较慢，视网膜下液不断被吸收，纤维组织沉积，从而形成视网膜下增生。
本研究结果表明，FEVR相关性RRD好发于青少年男性，多合并有中到高度近视，病变多见于颞侧周边部，裂孔多为圆形的小萎缩孔，通常伴有视网膜下增生、颞侧玻璃体增生或嵴样改变。对其及时准确的诊断，不仅有利于及时手术治疗，避免视功能进一步下降，同时有助于进一步进行家族成员的筛查和患者对侧眼的及时治疗。期待今后进行表型-基因型相关性等方面的研究，进一步加深临床医生对FEVR相关性RRD的认识。
