引用本文： 田原, 王桂芳, 张晓明, 张日佳, 孟晶. 子宫内膜癌相关性视网膜病变一例. 中华眼底病杂志, 2015, 31(3): 301-302. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.03.025 复制
患者女，48岁。因不规则阴道出血1周来我院妇科就诊并行诊断性刮宫手术治疗。手术送检标本病理诊断为子宫内膜小细胞癌。遂行全身麻醉下开腹广泛子宫全切联合双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫手术。手术送检标本病理诊断为子宫内膜未分化癌，以未分化的小细胞癌为主。手术后给予顺铂90 mg联合希存120 mg治疗，分3日给药，1次/月。第3次同样药物治疗后患者自觉双眼视力下降，未进行其他系统检查。第4次药物治疗后患者主诉双眼视力进一步下降伴周边视物困难。眼科检查：视力右眼0.1，左眼0.4；矫正视力右左眼分别为+0.75DS/-0.50DC×86=0.4，+1.25DS/-1.00DC×90=0.8。双眼眼压正常，瞳孔对光反射迟钝，其余眼前节未见明显异常。玻璃体轻度混浊。视盘边界清楚，动脉纤细，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱，未见骨细胞样色素沉积(图 1)。自动视野计检查不能配合，手动对照法粗测视野，双眼管状视野，周边视野缺损。视觉诱发电位(VEP)检查，双眼潜伏期延长，振幅降低。荧光素眼底血管造影(FFA)检查，双眼广泛弥漫性透见荧光，动脉纤细，后极部静脉扩张(图 2)；晚期静脉血管壁着染、荧光素渗漏(图 3)。光相干断层扫描(OCT)检查，双眼视网膜光感受器内外节连接(IS/OS)、视网膜色素上皮(RPE)层变薄(图 4)。初步诊断：双眼继发性视网膜色素变性。
图1
第4次化疗后患者左眼彩色眼底像。动脉纤细，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱，未见骨细胞样色素沉积 图 2 第4次化疗后患者左眼FFA早期像。广泛弥漫性透见荧光，视网膜动脉纤细，后极部静脉扩张 图 3 第4次化疗后患者左眼FFA晚期像。静脉管壁荧光着染、荧光素渗漏 图 4 第4次化疗后患者左眼OCT像。IS/OS、RPE层变薄，黄斑中心凹周围视网膜水肿 图 5 第5次化疗后1个月患者左眼彩色眼底像。部分动脉闭塞呈白线状，视网膜斑驳样色素紊乱加重 图 6 第5次化疗后1个月患者左眼FFA早期像。广泛弥漫性透见荧光累及黄斑暗区，后极部静脉扩张通透性增加，周边视网膜血管变细闭塞 图 7 第5次化疗后1个月患者左眼FFA晚期像。静脉血管壁、视盘及黄斑区荧光着染 图 8 第5次化疗后1个月患者左眼OCT像。视网膜神经上皮及RPE层厚度不均匀，IS/OS层结构消失
妇科为避免化学药物治疗(化疗)的可能毒性作用，建议停止化疗或修改化疗方案；患者及其家属要求继续化疗，第5次化疗方案将顺铂改为洛铂。第5次化疗后1个月，因患者双眼视力进一步下降至视物不见而转入我科。眼科检查：双眼视力无光感，瞳孔对光反射迟钝。玻璃体混浊。视盘边界尚清楚，动脉纤细，部分动脉闭塞呈白线状，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱加重(图 5)。FFA检查，双眼广泛弥漫性透见荧光，累及黄斑区，视网膜动脉纤细，周边视网膜血管变细闭塞，静脉扩张(图 6)；晚期荧光素渗漏加重，静脉血管壁、视盘及黄斑区均有荧光着染(图 7)。OCT检查，双眼视网膜神经上皮及RPE光带明显变薄，IS/OS层结构消失(图 8)。视网膜电图(ERG)检查，双眼视锥、视杆细胞功能缺失。胸片、心电图及颅脑、眼眶、视神经平扫均未见明显异常，血常规、血生化及肝肾功能等指标正常。诊断：子宫内膜癌相关性视网膜病变(ECAR)。给予糖皮质激素口服、营养神经、改善眼底微循环等对症治疗，疗效不明显。
讨论 癌症相关性视网膜病变(CAR)是指非原发肿瘤占位压迫或肿瘤转移所致的一种视网膜变性疾病，为机体癌症的远部效应。Campo等[1]曾报道1例子宫内膜原发性小细胞癌患者出现视力障碍。Ohkawa等[2]报道1例ECAR患者，以无痛进行性视力下降、视野缺损，视网膜可见色素沉积区，FFA检查可见透见荧光、静脉血管壁荧光着染、视网膜动脉狭窄及ERG波幅熄灭等为主要表现。还有研究通过OCT检查发现，ECAR可表现为视网膜光感受器细胞层、黄斑区视网膜厚度变薄[3-5]。本例患者具有典型的进行性视力丧失、视野缺损症状，FFA表现为视网膜微小动脉进行性狭窄、静脉血管壁着染和渗漏，OCT表现为IS/OS、RPE层变薄，ERG a、b波呈熄灭型改变；且双眼呈对称性。与文献报道的ECAR典型表现相符[2-7]。
CAR早期可能与肿瘤化疗药物的毒副作用症状相似，易于混淆。本例患者手术后曾行多次全身化疗，第3次化疗后出现视力下降，第4次化疗后眼部症状加重。曾考虑是否为铂类药物毒性反应导致的视网膜病变，将化疗方案由顺铂改为洛铂。但修改化疗方案后，双眼视力仍急剧下降至无光感。一般情况下，化疗药物以一定清除率在体内进行代谢，毒副作用的产生具有时间、剂量的依赖效应。顺铂静脉给药的不良反应常见骨髓抑制、肾毒性、神经毒性等，眼毒性作用较为少见。虽有研究证实顺铂在大剂量给药或累积剂量到一定程度时可导致视神经炎、视网膜血管阻塞、视网膜缺血等症状，从而引起视力障碍[8-10]。但尚未见顺铂静脉用药在短期内导致光感受器功能丧失，从而视力严重下降甚至失明的相关文献。此外，本例患者血常规、生化及肝肾功能指标正常，颅脑、眼眶、视神经平扫均未见明显异常，未出现全身毒副作用。据此我们认为本例患者由化疗药物短时间造成光感受器凋亡的可能性低，因为排除了化疗药物的毒副作用。
目前CAR可以尝试的治疗方法有静脉注射免疫球蛋白及口服或静脉注射糖皮质激素、血浆置换、免疫调节剂等[11-13]。本例患者采用口服糖皮质激素治疗后疗效并不明显。
患者女，48岁。因不规则阴道出血1周来我院妇科就诊并行诊断性刮宫手术治疗。手术送检标本病理诊断为子宫内膜小细胞癌。遂行全身麻醉下开腹广泛子宫全切联合双侧附件切除及盆腔淋巴结清扫手术。手术送检标本病理诊断为子宫内膜未分化癌，以未分化的小细胞癌为主。手术后给予顺铂90 mg联合希存120 mg治疗，分3日给药，1次/月。第3次同样药物治疗后患者自觉双眼视力下降，未进行其他系统检查。第4次药物治疗后患者主诉双眼视力进一步下降伴周边视物困难。眼科检查：视力右眼0.1，左眼0.4；矫正视力右左眼分别为+0.75DS/-0.50DC×86=0.4，+1.25DS/-1.00DC×90=0.8。双眼眼压正常，瞳孔对光反射迟钝，其余眼前节未见明显异常。玻璃体轻度混浊。视盘边界清楚，动脉纤细，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱，未见骨细胞样色素沉积(图 1)。自动视野计检查不能配合，手动对照法粗测视野，双眼管状视野，周边视野缺损。视觉诱发电位(VEP)检查，双眼潜伏期延长，振幅降低。荧光素眼底血管造影(FFA)检查，双眼广泛弥漫性透见荧光，动脉纤细，后极部静脉扩张(图 2)；晚期静脉血管壁着染、荧光素渗漏(图 3)。光相干断层扫描(OCT)检查，双眼视网膜光感受器内外节连接(IS/OS)、视网膜色素上皮(RPE)层变薄(图 4)。初步诊断：双眼继发性视网膜色素变性。
图1
第4次化疗后患者左眼彩色眼底像。动脉纤细，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱，未见骨细胞样色素沉积 图 2 第4次化疗后患者左眼FFA早期像。广泛弥漫性透见荧光，视网膜动脉纤细，后极部静脉扩张 图 3 第4次化疗后患者左眼FFA晚期像。静脉管壁荧光着染、荧光素渗漏 图 4 第4次化疗后患者左眼OCT像。IS/OS、RPE层变薄，黄斑中心凹周围视网膜水肿 图 5 第5次化疗后1个月患者左眼彩色眼底像。部分动脉闭塞呈白线状，视网膜斑驳样色素紊乱加重 图 6 第5次化疗后1个月患者左眼FFA早期像。广泛弥漫性透见荧光累及黄斑暗区，后极部静脉扩张通透性增加，周边视网膜血管变细闭塞 图 7 第5次化疗后1个月患者左眼FFA晚期像。静脉血管壁、视盘及黄斑区荧光着染 图 8 第5次化疗后1个月患者左眼OCT像。视网膜神经上皮及RPE层厚度不均匀，IS/OS层结构消失
妇科为避免化学药物治疗(化疗)的可能毒性作用，建议停止化疗或修改化疗方案；患者及其家属要求继续化疗，第5次化疗方案将顺铂改为洛铂。第5次化疗后1个月，因患者双眼视力进一步下降至视物不见而转入我科。眼科检查：双眼视力无光感，瞳孔对光反射迟钝。玻璃体混浊。视盘边界尚清楚，动脉纤细，部分动脉闭塞呈白线状，后极部静脉稍扩张，黄斑区反光消失，视网膜斑驳样色素紊乱加重(图 5)。FFA检查，双眼广泛弥漫性透见荧光，累及黄斑区，视网膜动脉纤细，周边视网膜血管变细闭塞，静脉扩张(图 6)；晚期荧光素渗漏加重，静脉血管壁、视盘及黄斑区均有荧光着染(图 7)。OCT检查，双眼视网膜神经上皮及RPE光带明显变薄，IS/OS层结构消失(图 8)。视网膜电图(ERG)检查，双眼视锥、视杆细胞功能缺失。胸片、心电图及颅脑、眼眶、视神经平扫均未见明显异常，血常规、血生化及肝肾功能等指标正常。诊断：子宫内膜癌相关性视网膜病变(ECAR)。给予糖皮质激素口服、营养神经、改善眼底微循环等对症治疗，疗效不明显。
讨论 癌症相关性视网膜病变(CAR)是指非原发肿瘤占位压迫或肿瘤转移所致的一种视网膜变性疾病，为机体癌症的远部效应。Campo等[1]曾报道1例子宫内膜原发性小细胞癌患者出现视力障碍。Ohkawa等[2]报道1例ECAR患者，以无痛进行性视力下降、视野缺损，视网膜可见色素沉积区，FFA检查可见透见荧光、静脉血管壁荧光着染、视网膜动脉狭窄及ERG波幅熄灭等为主要表现。还有研究通过OCT检查发现，ECAR可表现为视网膜光感受器细胞层、黄斑区视网膜厚度变薄[3-5]。本例患者具有典型的进行性视力丧失、视野缺损症状，FFA表现为视网膜微小动脉进行性狭窄、静脉血管壁着染和渗漏，OCT表现为IS/OS、RPE层变薄，ERG a、b波呈熄灭型改变；且双眼呈对称性。与文献报道的ECAR典型表现相符[2-7]。
CAR早期可能与肿瘤化疗药物的毒副作用症状相似，易于混淆。本例患者手术后曾行多次全身化疗，第3次化疗后出现视力下降，第4次化疗后眼部症状加重。曾考虑是否为铂类药物毒性反应导致的视网膜病变，将化疗方案由顺铂改为洛铂。但修改化疗方案后，双眼视力仍急剧下降至无光感。一般情况下，化疗药物以一定清除率在体内进行代谢，毒副作用的产生具有时间、剂量的依赖效应。顺铂静脉给药的不良反应常见骨髓抑制、肾毒性、神经毒性等，眼毒性作用较为少见。虽有研究证实顺铂在大剂量给药或累积剂量到一定程度时可导致视神经炎、视网膜血管阻塞、视网膜缺血等症状，从而引起视力障碍[8-10]。但尚未见顺铂静脉用药在短期内导致光感受器功能丧失，从而视力严重下降甚至失明的相关文献。此外，本例患者血常规、生化及肝肾功能指标正常，颅脑、眼眶、视神经平扫均未见明显异常，未出现全身毒副作用。据此我们认为本例患者由化疗药物短时间造成光感受器凋亡的可能性低，因为排除了化疗药物的毒副作用。
目前CAR可以尝试的治疗方法有静脉注射免疫球蛋白及口服或静脉注射糖皮质激素、血浆置换、免疫调节剂等[11-13]。本例患者采用口服糖皮质激素治疗后疗效并不明显。
