高度近视黄斑劈裂(MF)是由异常玻璃体视网膜界面状态以及进行性后巩膜葡萄肿所引起的疾病。其发生发展与玻璃体后皮质、内界膜和硬化的视网膜血管引起的向心性牵引以及不断增加的眼轴长度和后巩膜葡萄肿所致的离心性牵引等两个方面因素有关。以缓解或消除向心性、离心性牵引为目的的手术治疗是目前治疗MF的唯一方法。但由于高度近视是一种终身进行性发展的退行性疾病,MF患眼同时伴有视网膜色素上皮、脉络膜和巩膜改变,视网膜自身病变严重,不论是缓解向心性牵引的内路玻璃体视网膜手术,抑或是对抗离心性牵引的外路巩膜手术,甚至同时针对向心性与离心性牵引的内外路联合手术,其视功能以及视网膜组织结构恢复的效果均有限。手术前充分评估黄斑结构、功能以及影响MF玻璃体视网膜手术治疗效果的相关因素,掌握MF玻璃体视网膜手术的基本要求和操作技巧,努力提升手术治疗效果,减轻MF导致的视功能损害值得引起重视。
引用本文： 徐格致, 孙中萃. 关注高度近视黄斑劈裂玻璃体视网膜手术治疗效果的影响因素,努力提升手术治疗效果. 中华眼底病杂志, 2015, 31(4): 321-323. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.002 复制
高度近视黄斑劈裂(MF)是由异常玻璃体视网膜界面状态以及进行性后巩膜葡萄肿所引起的疾病；是高度近视眼视力下降的原因之一。我国是近视眼高发国家，充分认识MF发生、发展机制，努力提升手术干预效果，减轻MF导致的视功能损害值得引起重视。
1 MF的发生机制
MF最早由Takano和Kishi[1]通过时域光相干断层扫描(OCT)检查发现并报道。近年投入临床使用的频域OCT(SD-OCT)，其扫描分辨率达到微米级，检查结果接近视网膜组织切片的精度，成为目前MF检查诊断的最重要手段和依据[2]。
MF早期可无症状。有时在常规体检或患者因其他眼病就诊时偶然发现；也可因慢性进行性发展的MF继发黄斑中心凹脱离、黄斑裂孔形成或出现黄斑裂孔性视网膜脱离导致患者突然加重的视力下降或视物变形而就诊。
根据OCT观察结果，目前认为MF可能的发病机制与两方面因素有关。(1)向心性牵引。主要由玻璃体后皮质、内界膜(ILM)和硬化的视网膜血管引起[3, 4]。(2)离心性牵引。主要为不断增加的眼轴长度和后巩膜葡萄肿所致[1]。
眼轴长度随年龄增加，高度近视患者眼轴长度一般在30岁之后趋于稳定。虽然MF在各年龄段均可发生，但发病高峰在50岁之后；并且MF总是先从黄斑颞侧的视网膜外层开始，逐渐发展至整个后极部，进而黄斑中心凹脱离，黄斑裂孔形成，视网膜脱离。不完全玻璃体后脱离、玻璃体后皮质收缩所引起的向心性牵引是导致MF的主要因素；后巩膜葡萄肿的存在更加重了玻璃体后皮质的牵引[3]。
2 MF玻璃体视网膜手术的基本要求和操作技巧
手术是目前治疗MF的唯一方法，但手术指征尚不统一。大量临床研究经验的基本共识认为，手术治疗主要适用于有黄斑中心凹脱离或进行性加重的视力下降和视物变形主诉的患者[5]。年龄较轻、病程短、无明显视网膜色素上皮(RPE)萎缩者效果较好；反之则效果较差。70岁以上者宜慎行手术治疗。黄斑劈裂无黄斑中心凹脱离者多可长期稳定，不需手术。
手术治疗的主要出发点和最终目的是希望缓解或消除与MF发病机制相关的向心性和离心性牵引。多数研究者都倾向于通过玻璃体视网膜手术缓解向心性牵引(内路手术)；少数研究者采用巩膜手术对抗后巩膜葡萄肿导致的离心性牵引(外路手术)[6]；也有一些研究者同时针对向心性与离心性牵引，采取内路、外路联合手术[7]。
针对缓解向心性牵引的内路玻璃体视网膜手术中，也有单纯玻璃体切割、玻璃体切割联合ILM剥除、玻璃体切割联合眼内气体填充、玻璃体切割联合ILM剥除和眼内气体填充等多种不同的手术方案或操作方式[8, 9]。不论选择什么手术方案和操作方式，一些基本要求和操作技巧值得注意。
MF患眼黄斑区视网膜表面几乎都存在劈裂的玻璃体后皮质，手术中需完全彻底清除。有时这些残留的皮质即使以曲安奈德着染也未必能辨识，须剥除ILM才能确保其彻底清除。但有学者认为，手术中保留黄斑中心凹处ILM，可有效降低医源性黄斑裂孔的风险，提高黄斑中心凹的解剖复位率[9]。
高度近视视网膜血管旁神经纤维层常因长期牵引导致沿纤维层走向分布的断裂，沿此处多能找到同时已断裂的ILM边缘，便于镊子抓取ILM。手术前多方位精确的OCT检查，有助于明确黄斑中心凹视网膜内层劈裂及其周围尤其是视盘黄斑之间视网膜内层的情况，从而在玻璃体后皮质和ILM剥除时，以最佳的作用力方向尽量减少手术操作对业已劈裂视网膜的损伤。以手术中最为多见的广泛黄斑劈裂伴黄斑中心凹脱离这一MF形态为例，在视盘黄斑之间视网膜内层仍完整时，玻璃体后皮质和ILM剥除的切线作用力方向应从鼻侧向颞侧并注意轻缓施行(图 1)。这样才能最大程度地避免手术操作加剧原来已有的劈裂。
图1
广泛黄斑劈裂伴中心凹脱离的MF患眼玻璃体后皮质和ILM剥除示意图。玻璃体后皮质和ILM剥除的切线作用力应由鼻侧向颞侧(白箭)
3 MF玻璃体视网膜手术治疗相关的其他问题
对于单纯MF而无黄斑裂孔的患眼，以往常规行眼内C3F8填充，手术后辅以俯卧位。后来观察发现，即使在气体完全吸收之后，许多患眼劈裂腔和黄斑中心凹脱离仍然存在。但处于缓慢改善好转之中。这一过程较为漫长，有时甚至超过1年才能基本恢复黄斑结构。因而手术中眼内气体填充不是必须的。某些伴明显后巩膜葡萄肿形成的患眼，因RPE损害，手术后虽劈裂腔消失，黄斑中心凹复位，但因劈裂前业已存在或劈裂后发生的视网膜外层丢失却无法恢复。手术后视力不会明显提高。但若视网膜外层保存良好，即使同时伴大范围视网膜脱离，手术后也能恢复较好的视功能。所以，手术前准确判断视网膜外层状态，对手术预后的评估非常重要。
除了观察劈裂腔消失及黄斑中心凹复位情况外，目前有关MF手术后效果评价更多只是单纯的视力评估。但单纯视力评估多因患眼同时置换人工晶状体而不够客观。今后应加强多焦视觉电生理、微视野检查等更多客观检查方法对MF手术后效果的综合评定。
MF手术常同时进行白内障摘除人工晶状体置入。但有较明显RPE萎缩的患眼，很可能远视力不会明显提高，而近视力因失去调节或视近焦点改变而下降。容易导致患者感觉总体视觉质量不升反降。手术前如何充分评估患眼的整体情况以及手术可能带来的视力收益，采取一定措施，如选择合适度数人工晶状体或放弃手术，尽量避免或减少患者整体视觉质量下降的感觉是今后MF手术治疗研究中应重视的问题。
高度近视黄斑脉络膜新生血管(CNV)萎缩阶段或CNV抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔注射治疗后，均可能引发黄斑劈裂或黄斑裂孔形成[10-13]。但其发生发展机制尚不完全明确。可能与CNV萎缩过程中产生的向脉络膜一侧牵引加剧有关；也可能与玻璃体腔注药后对玻璃体的扰动增加了玻璃体后皮质对视网膜的牵引有关。对CNV萎缩阶段或CNV行抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗的MF患眼，在行玻璃体视网膜手术时，应注意选择好手术时机，尽可能减少玻璃体后皮质对视网膜的牵引。
长期随访观察发现，MF手术后部分患眼可发生黄斑裂孔，但发生视网膜脱离者极少。高度近视是一种终身进行性发展的退行性疾病，后巩膜葡萄肿不断加深，RPE和脉络膜逐渐萎缩，黄斑功能影响也随之加重，视功能的长期预后不容乐观。如何预防MF形成或阻止其加重、劈裂腔形成或消失对视网膜间的传导有何影响等都是今后亟待解决的问题。
我国高度近视患者人数众多，若能够充分利用这一条件，从不同角度开展随机对照双盲的多中心研究，得到更多具有较高论证强度研究结果基础上，提出有价值和特色的学术观点，不仅有助于解决临床工作中面临的实际问题，也将有利于提升我国眼科的国际影响力。
高度近视黄斑劈裂(MF)是由异常玻璃体视网膜界面状态以及进行性后巩膜葡萄肿所引起的疾病；是高度近视眼视力下降的原因之一。我国是近视眼高发国家，充分认识MF发生、发展机制，努力提升手术干预效果，减轻MF导致的视功能损害值得引起重视。
1 MF的发生机制
MF最早由Takano和Kishi[1]通过时域光相干断层扫描(OCT)检查发现并报道。近年投入临床使用的频域OCT(SD-OCT)，其扫描分辨率达到微米级，检查结果接近视网膜组织切片的精度，成为目前MF检查诊断的最重要手段和依据[2]。
MF早期可无症状。有时在常规体检或患者因其他眼病就诊时偶然发现；也可因慢性进行性发展的MF继发黄斑中心凹脱离、黄斑裂孔形成或出现黄斑裂孔性视网膜脱离导致患者突然加重的视力下降或视物变形而就诊。
根据OCT观察结果，目前认为MF可能的发病机制与两方面因素有关。(1)向心性牵引。主要由玻璃体后皮质、内界膜(ILM)和硬化的视网膜血管引起[3, 4]。(2)离心性牵引。主要为不断增加的眼轴长度和后巩膜葡萄肿所致[1]。
眼轴长度随年龄增加，高度近视患者眼轴长度一般在30岁之后趋于稳定。虽然MF在各年龄段均可发生，但发病高峰在50岁之后；并且MF总是先从黄斑颞侧的视网膜外层开始，逐渐发展至整个后极部，进而黄斑中心凹脱离，黄斑裂孔形成，视网膜脱离。不完全玻璃体后脱离、玻璃体后皮质收缩所引起的向心性牵引是导致MF的主要因素；后巩膜葡萄肿的存在更加重了玻璃体后皮质的牵引[3]。
2 MF玻璃体视网膜手术的基本要求和操作技巧
手术是目前治疗MF的唯一方法，但手术指征尚不统一。大量临床研究经验的基本共识认为，手术治疗主要适用于有黄斑中心凹脱离或进行性加重的视力下降和视物变形主诉的患者[5]。年龄较轻、病程短、无明显视网膜色素上皮(RPE)萎缩者效果较好；反之则效果较差。70岁以上者宜慎行手术治疗。黄斑劈裂无黄斑中心凹脱离者多可长期稳定，不需手术。
手术治疗的主要出发点和最终目的是希望缓解或消除与MF发病机制相关的向心性和离心性牵引。多数研究者都倾向于通过玻璃体视网膜手术缓解向心性牵引(内路手术)；少数研究者采用巩膜手术对抗后巩膜葡萄肿导致的离心性牵引(外路手术)[6]；也有一些研究者同时针对向心性与离心性牵引，采取内路、外路联合手术[7]。
针对缓解向心性牵引的内路玻璃体视网膜手术中，也有单纯玻璃体切割、玻璃体切割联合ILM剥除、玻璃体切割联合眼内气体填充、玻璃体切割联合ILM剥除和眼内气体填充等多种不同的手术方案或操作方式[8, 9]。不论选择什么手术方案和操作方式，一些基本要求和操作技巧值得注意。
MF患眼黄斑区视网膜表面几乎都存在劈裂的玻璃体后皮质，手术中需完全彻底清除。有时这些残留的皮质即使以曲安奈德着染也未必能辨识，须剥除ILM才能确保其彻底清除。但有学者认为，手术中保留黄斑中心凹处ILM，可有效降低医源性黄斑裂孔的风险，提高黄斑中心凹的解剖复位率[9]。
高度近视视网膜血管旁神经纤维层常因长期牵引导致沿纤维层走向分布的断裂，沿此处多能找到同时已断裂的ILM边缘，便于镊子抓取ILM。手术前多方位精确的OCT检查，有助于明确黄斑中心凹视网膜内层劈裂及其周围尤其是视盘黄斑之间视网膜内层的情况，从而在玻璃体后皮质和ILM剥除时，以最佳的作用力方向尽量减少手术操作对业已劈裂视网膜的损伤。以手术中最为多见的广泛黄斑劈裂伴黄斑中心凹脱离这一MF形态为例，在视盘黄斑之间视网膜内层仍完整时，玻璃体后皮质和ILM剥除的切线作用力方向应从鼻侧向颞侧并注意轻缓施行(图 1)。这样才能最大程度地避免手术操作加剧原来已有的劈裂。
图1
广泛黄斑劈裂伴中心凹脱离的MF患眼玻璃体后皮质和ILM剥除示意图。玻璃体后皮质和ILM剥除的切线作用力应由鼻侧向颞侧(白箭)
3 MF玻璃体视网膜手术治疗相关的其他问题
对于单纯MF而无黄斑裂孔的患眼，以往常规行眼内C3F8填充，手术后辅以俯卧位。后来观察发现，即使在气体完全吸收之后，许多患眼劈裂腔和黄斑中心凹脱离仍然存在。但处于缓慢改善好转之中。这一过程较为漫长，有时甚至超过1年才能基本恢复黄斑结构。因而手术中眼内气体填充不是必须的。某些伴明显后巩膜葡萄肿形成的患眼，因RPE损害，手术后虽劈裂腔消失，黄斑中心凹复位，但因劈裂前业已存在或劈裂后发生的视网膜外层丢失却无法恢复。手术后视力不会明显提高。但若视网膜外层保存良好，即使同时伴大范围视网膜脱离，手术后也能恢复较好的视功能。所以，手术前准确判断视网膜外层状态，对手术预后的评估非常重要。
除了观察劈裂腔消失及黄斑中心凹复位情况外，目前有关MF手术后效果评价更多只是单纯的视力评估。但单纯视力评估多因患眼同时置换人工晶状体而不够客观。今后应加强多焦视觉电生理、微视野检查等更多客观检查方法对MF手术后效果的综合评定。
MF手术常同时进行白内障摘除人工晶状体置入。但有较明显RPE萎缩的患眼，很可能远视力不会明显提高，而近视力因失去调节或视近焦点改变而下降。容易导致患者感觉总体视觉质量不升反降。手术前如何充分评估患眼的整体情况以及手术可能带来的视力收益，采取一定措施，如选择合适度数人工晶状体或放弃手术，尽量避免或减少患者整体视觉质量下降的感觉是今后MF手术治疗研究中应重视的问题。
高度近视黄斑脉络膜新生血管(CNV)萎缩阶段或CNV抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔注射治疗后，均可能引发黄斑劈裂或黄斑裂孔形成[10-13]。但其发生发展机制尚不完全明确。可能与CNV萎缩过程中产生的向脉络膜一侧牵引加剧有关；也可能与玻璃体腔注药后对玻璃体的扰动增加了玻璃体后皮质对视网膜的牵引有关。对CNV萎缩阶段或CNV行抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗的MF患眼，在行玻璃体视网膜手术时，应注意选择好手术时机，尽可能减少玻璃体后皮质对视网膜的牵引。
长期随访观察发现，MF手术后部分患眼可发生黄斑裂孔，但发生视网膜脱离者极少。高度近视是一种终身进行性发展的退行性疾病，后巩膜葡萄肿不断加深，RPE和脉络膜逐渐萎缩，黄斑功能影响也随之加重，视功能的长期预后不容乐观。如何预防MF形成或阻止其加重、劈裂腔形成或消失对视网膜间的传导有何影响等都是今后亟待解决的问题。
我国高度近视患者人数众多，若能够充分利用这一条件，从不同角度开展随机对照双盲的多中心研究，得到更多具有较高论证强度研究结果基础上，提出有价值和特色的学术观点，不仅有助于解决临床工作中面临的实际问题，也将有利于提升我国眼科的国际影响力。
