引用本文： 张娅萍, 毛广运, 王毓琴, 宋宗明, 薛安全. 后巩膜加固手术治疗病理性近视黄斑劈裂的疗效观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(4): 324-328. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.003 复制
病理性近视黄斑劈裂(MF)是病理性近视常见并发症之一，也是患者视力下降的主要原因之一[1-3]。玻璃体切割手术可有效解除MF患眼玻璃体后皮质、视网膜前膜、内界膜对黄斑部视网膜的牵拉作用，但对眼轴过长、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩、视网膜血管牵拉等因素所致的MF效果不太理想[4-8]。后巩膜加固手术可控制眼轴长度，减缓视网膜牵拉，改善视网膜脉络膜血流，有利于视网膜复位[7, 9]。但目前有关后巩膜加固手术治疗MF的确切疗效评价报道不多。为此，我们对一组接受后巩膜加固手术治疗的MF患眼的临床疗效进行了观察，应用光相干断层扫描(OCT)技术对其手术前后黄斑区视网膜形态进行了评价。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为医院伦理委员会批准并获患者知情同意的前瞻性临床研究。2007年6月至2009年9月在温州医科大学附属眼视光医院临床确诊为MF的36例患者36只眼纳入本研究。其中，男性21例21只眼，女性15例15只眼。年龄30~77岁，平均年龄(54.69±12.65)岁。均为单眼。
所有患眼均行最佳矫正视力(BCVA)、屈光度、眼压、间接检眼镜、眼底彩色照相、A型和(或)B型超声及OCT检查。BCVA采用国际标准Snellen视力表进行，并将结果转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录[10]。采用A型超声测量仪测量眼轴长度，共测10次取其平均值。将黄斑劈裂定义为黄斑部视网膜神经上皮层间的分离，可表现为不同层次和不同范围的劈裂[8]。黄斑劈裂高度定义为黄斑区视网膜色素上皮(RPE)层内表面到视网膜神经感觉层外表面之间的距离[8]。OCT检查选择快速黄斑厚度地形图扫描方式(图 1)，采用软件自带的Calipers功能模板测量每幅图0°、30°、60°、90°、120°、150°共6条经线经过黄斑中心凹视网膜劈裂高度(CFT)和黄斑区6 mm范围内劈裂最高值(MxFT)[8, 11, 12](图 2)，取平均值记录。根据OCT图像，将黄斑劈裂分为单纯神经上皮层劈裂(RS)(图 3A)、黄斑劈裂伴黄斑区视网膜脱离(RD)但无黄斑裂孔形成(图 3B)两种类型[13]。
图1
OCT扫描模式示意图 图 2 60°经线上CFT及MxFT测量示意图 图 3 患眼OCT像。3A. RS；3B. 黄斑劈裂伴黄斑区RD，无黄斑裂孔形成
患眼BCVA<0.4或0.4~0.6但伴有显著视力下降、视物变形和眼前黑影。近视屈光度>6.0 D。眼轴长度>26 mm。间接检眼镜、眼底彩色照相和B型超声检查发现视网膜脉络膜萎缩变性或后巩膜葡萄肿。OCT检查均见黄斑劈裂。其中，RS 30只眼，占83.3%；黄斑劈裂伴黄斑区RD 6只眼，占16.7%。排除非MF及黄斑裂孔、严重屈光间质混浊以及青光眼病史、全身情况不允许或不能配合检查者。
了解后巩膜加固手术治疗的预期疗效和风险，签署知情同意书自愿接受手术治疗者24例24只眼作为手术组；同意定期随访，但不愿意接受手术治疗者12例12只眼作为对照组。两组患者年龄、眼轴长度、等效球镜度数、BCVA、黄斑劈裂类型、CFT、MxFT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表 1)。
表1
两组患者一般情况比较
采用改良的Snyder-Thompson法[14]对手术组患眼行后巩膜加固手术治疗。全身麻醉后手术显微镜下操作。所有手术均由同一位经验丰富的医生进行。加固材料为温州医科大学附属眼视光医院角膜病专科角膜移植手术取材后巩膜组织制备的巩膜条带，以颞下为中心沿角膜缘剪开球结膜210°。作外直肌、下直肌牵引线，向鼻上方牵拉眼球，完整勾取下斜肌，将长40～60 mm、中间部宽12～16 mm、两端宽度3～5 mm的梭形加固条带从下斜肌与巩膜间穿过，再从外直肌下穿过。一端缝合固定在内直肌、下直肌之间赤道前巩膜上，牵拉条带颞侧端绕过眼球后极部。加固条带呈“U”形展开兜住后极部，颞侧端缝合固定在上直肌颞侧缘赤道部上斜肌止端附近的巩膜壁；在颞上方角膜缘用1 ml的注射针头穿刺前房，放出约0.05 ~0.20 ml房水，拉紧条带缝合，使眼压维持接近正常。观察并确认加固条带与巩膜贴附紧密，无扭曲和褶皱，排除涡静脉和视神经受压等情况。对照组患眼不作任何治疗。
手术组患眼治疗后3、6、9个月时随访，对照组患眼每隔3个月随访。采用与治疗前或首诊时相同的检查设备和方法检查。以末次随访为疗效判定时间点，对比观察两组患眼BCVA、CFT和MxFT的变化以及视网膜复位情况；同时观察手术组患眼并发症发生情况。以BCVA提高≥0.2个logMAR单位为视力提高；下降≥0.2个logMAR单位为视力下降；提高或下降<0.2个logMAR单位为视力稳定。以患眼黄斑区6 mm扫描范围内视网膜完全达到解剖复位为视网膜完全复位；黄斑中心视网膜复位，而黄斑区周围视网膜尚未完全复位且视网膜劈裂高度不同程度下降者为视网膜部分复位；黄斑区视网膜劈裂依然存在，高度未下降或加重者为视网膜未复位。
采用SAS 9.13统计软件行统计学分析。数据分析前对所有计量资料进行正态性检验。符合近似正态分布的年龄和眼轴数据以均数±标准差(
2 结果
手术组24只眼中，劈裂腔消失、视网膜完全复位6只眼，占25.0%；劈裂腔隙不同程度缩小、视网膜层间积液吸收、视网膜部分复位(图 4)16只眼，占66.7%；视网膜未复位2只眼，占8.3%。视网膜未复位的2只眼分别表现为黄斑裂孔、劈裂腔高度增加；均经玻璃体切割联合玻璃体腔填充气体或硅油治疗后视网膜复位。对照组12只眼视网膜均未复位，其中2只眼在随访后第6、8个月时出现黄斑裂孔性RD，占16.7%。
图2
患眼手术后OCT像。黄斑中心视网膜复位，黄斑区周围视网膜未完全复位
手术组24只眼中，视力提高14只眼，占58.3%；视力稳定8只眼，占33.3%；视力下降2只眼，占8.3%。对照组12只眼中，视力稳定5只眼，占41.7%；视力下降7只眼，占58.3%。与治疗前比较，手术组患眼BCVA(Z=-3.430)明显提高，CFT(Z=-2.707)明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；MxFT无明显变化，差异无统计学意义(Z=-0.670，P>0.05)。与首诊时比较，对照组患眼BCVA无明显变化，差异无统计学意义(Z=-1.840，P>0.05)；CFT(Z=-2.803)、MxFT(Z=-2.040)均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)(表 2，3)。
表2
治疗前后或随访前后两组患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT变化值比较
表3
随访期间两组患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT中位数比较
重复测量协方差分析结果显示，手术治疗与随访时间点对BCVA、CFT的影响存在明显交互作用(F=8.730、5.300，P<0.05)；对MxFT的影响无明显交互作用(F=1.880，P>0.05)(表 4)。
表4
患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT重复测量协方差分析结果
手术组所有患眼均未发生眼压增高、眼底出血、黄斑前膜、眼内炎、涡静脉回流障碍、眼前部缺血综合征等与手术相关的并发症。
3 讨论
经睫状体平坦部玻璃体切割联合内界膜剥除手术是治疗MF的重要手段[4]。但内界膜具有易脆性，手术并发症较多，手术后患者视力提高有限，临床操作也有一定难度和风险；同时，因手术后玻璃体腔内长效气体填充要求患者俯卧位至少1周，增加了患者的痛苦[11, 12]。近年来虽然有研究报道，后巩膜加固手术治疗MF有一定疗效[7, 9] ，但均缺乏对手术后视网膜复位的客观定量评价。因此，我们以未经任何治疗的患眼作为对照，主要通过OCT检查测量CFT及MxFT这两项指标，客观定量地分析MF患眼后巩膜加固手术前后视网膜复位情况。
本研究结果显示，手术组患眼治疗后视力较治疗前明显提高，黄斑区视网膜劈裂高度逐渐降低，25.0%的患眼视网膜完全复位。与文献报道的后巩膜加固手术治疗MF能提高患眼视力，降低CFT的结果一致[5, 7]。朱双倩等[15]研究发现，MF患眼经后巩膜加固手术治疗后，劈裂腔减小，视网膜光感受器传导功能也有改善。分析认为MF患眼视力提高与黄斑部视网膜劈裂腔减小或复位，视网膜、脉络膜血液循环改善从而提高视锥细胞、双极细胞及其他细胞的功能有关。本研究结果显示，手术组患眼手术后不同时间点之间的BCVA、CFT存在明显差异，手术治疗与随访时间点对BCVA、CFT的影响存在显著的交互作用。说明后巩膜加固手术对黄斑劈裂的治疗作用可能受到手术因素和手术后修复时间长短两方面的影响。这与我们临床观察发现的大多数患眼在随访后期视力逐渐提高、视网膜劈裂逐渐复位的现象相吻合。也与朱双倩等[15]的报道结果类似。我们还发现，手术组患眼治疗后MxFT较治疗前并无明显变化。我们分析其可能与巩膜条带加压部位、加压力量及加压条带面积不够有关。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，有关后巩膜加固手术对MxFT的具体影响还有待在临床工作中持续随访观察。
本研究结果显示，手术组2只眼经后巩膜加固手术治疗后视网膜未复位，分别表现为黄斑裂孔、劈裂腔高度增加；经玻璃体切割联合玻璃体腔填充气体或硅油治疗后视网膜复位。我们分析后巩膜加固手术对其治疗无效的原因可能与玻璃体及黄斑前膜牵引较重、条带加压较轻、条带融合后蠕变、强度减弱、眼轴回退等因素有关。
Ikuno等[13] 研究表明，MF的自然发展过程一般是从黄斑区视网膜劈裂到黄斑区RD，最后发展为黄斑裂孔性RD。而这一过程一般只需4.5个月[16]。本研究结果显示，对照组大多数患眼在随访过程中视力呈进行性下降，CFT和MxFT不断增加；还有2只眼分别在随访后第6、8个月时出现黄斑裂孔性RD。说明病理性近视MF存在较短时间内发生视力下降和黄斑裂孔性RD的危险。提示临床对于病理性近视患者，一旦发现黄斑劈裂，应积极治疗和密切随访观察。
病理性近视黄斑劈裂(MF)是病理性近视常见并发症之一，也是患者视力下降的主要原因之一[1-3]。玻璃体切割手术可有效解除MF患眼玻璃体后皮质、视网膜前膜、内界膜对黄斑部视网膜的牵拉作用，但对眼轴过长、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩、视网膜血管牵拉等因素所致的MF效果不太理想[4-8]。后巩膜加固手术可控制眼轴长度，减缓视网膜牵拉，改善视网膜脉络膜血流，有利于视网膜复位[7, 9]。但目前有关后巩膜加固手术治疗MF的确切疗效评价报道不多。为此，我们对一组接受后巩膜加固手术治疗的MF患眼的临床疗效进行了观察，应用光相干断层扫描(OCT)技术对其手术前后黄斑区视网膜形态进行了评价。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为医院伦理委员会批准并获患者知情同意的前瞻性临床研究。2007年6月至2009年9月在温州医科大学附属眼视光医院临床确诊为MF的36例患者36只眼纳入本研究。其中，男性21例21只眼，女性15例15只眼。年龄30~77岁，平均年龄(54.69±12.65)岁。均为单眼。
所有患眼均行最佳矫正视力(BCVA)、屈光度、眼压、间接检眼镜、眼底彩色照相、A型和(或)B型超声及OCT检查。BCVA采用国际标准Snellen视力表进行，并将结果转换为最小分辨角对数(logMAR)视力记录[10]。采用A型超声测量仪测量眼轴长度，共测10次取其平均值。将黄斑劈裂定义为黄斑部视网膜神经上皮层间的分离，可表现为不同层次和不同范围的劈裂[8]。黄斑劈裂高度定义为黄斑区视网膜色素上皮(RPE)层内表面到视网膜神经感觉层外表面之间的距离[8]。OCT检查选择快速黄斑厚度地形图扫描方式(图 1)，采用软件自带的Calipers功能模板测量每幅图0°、30°、60°、90°、120°、150°共6条经线经过黄斑中心凹视网膜劈裂高度(CFT)和黄斑区6 mm范围内劈裂最高值(MxFT)[8, 11, 12](图 2)，取平均值记录。根据OCT图像，将黄斑劈裂分为单纯神经上皮层劈裂(RS)(图 3A)、黄斑劈裂伴黄斑区视网膜脱离(RD)但无黄斑裂孔形成(图 3B)两种类型[13]。
图1
OCT扫描模式示意图 图 2 60°经线上CFT及MxFT测量示意图 图 3 患眼OCT像。3A. RS；3B. 黄斑劈裂伴黄斑区RD，无黄斑裂孔形成
患眼BCVA<0.4或0.4~0.6但伴有显著视力下降、视物变形和眼前黑影。近视屈光度>6.0 D。眼轴长度>26 mm。间接检眼镜、眼底彩色照相和B型超声检查发现视网膜脉络膜萎缩变性或后巩膜葡萄肿。OCT检查均见黄斑劈裂。其中，RS 30只眼，占83.3%；黄斑劈裂伴黄斑区RD 6只眼，占16.7%。排除非MF及黄斑裂孔、严重屈光间质混浊以及青光眼病史、全身情况不允许或不能配合检查者。
了解后巩膜加固手术治疗的预期疗效和风险，签署知情同意书自愿接受手术治疗者24例24只眼作为手术组；同意定期随访，但不愿意接受手术治疗者12例12只眼作为对照组。两组患者年龄、眼轴长度、等效球镜度数、BCVA、黄斑劈裂类型、CFT、MxFT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表 1)。
表1
两组患者一般情况比较
采用改良的Snyder-Thompson法[14]对手术组患眼行后巩膜加固手术治疗。全身麻醉后手术显微镜下操作。所有手术均由同一位经验丰富的医生进行。加固材料为温州医科大学附属眼视光医院角膜病专科角膜移植手术取材后巩膜组织制备的巩膜条带，以颞下为中心沿角膜缘剪开球结膜210°。作外直肌、下直肌牵引线，向鼻上方牵拉眼球，完整勾取下斜肌，将长40～60 mm、中间部宽12～16 mm、两端宽度3～5 mm的梭形加固条带从下斜肌与巩膜间穿过，再从外直肌下穿过。一端缝合固定在内直肌、下直肌之间赤道前巩膜上，牵拉条带颞侧端绕过眼球后极部。加固条带呈“U”形展开兜住后极部，颞侧端缝合固定在上直肌颞侧缘赤道部上斜肌止端附近的巩膜壁；在颞上方角膜缘用1 ml的注射针头穿刺前房，放出约0.05 ~0.20 ml房水，拉紧条带缝合，使眼压维持接近正常。观察并确认加固条带与巩膜贴附紧密，无扭曲和褶皱，排除涡静脉和视神经受压等情况。对照组患眼不作任何治疗。
手术组患眼治疗后3、6、9个月时随访，对照组患眼每隔3个月随访。采用与治疗前或首诊时相同的检查设备和方法检查。以末次随访为疗效判定时间点，对比观察两组患眼BCVA、CFT和MxFT的变化以及视网膜复位情况；同时观察手术组患眼并发症发生情况。以BCVA提高≥0.2个logMAR单位为视力提高；下降≥0.2个logMAR单位为视力下降；提高或下降<0.2个logMAR单位为视力稳定。以患眼黄斑区6 mm扫描范围内视网膜完全达到解剖复位为视网膜完全复位；黄斑中心视网膜复位，而黄斑区周围视网膜尚未完全复位且视网膜劈裂高度不同程度下降者为视网膜部分复位；黄斑区视网膜劈裂依然存在，高度未下降或加重者为视网膜未复位。
采用SAS 9.13统计软件行统计学分析。数据分析前对所有计量资料进行正态性检验。符合近似正态分布的年龄和眼轴数据以均数±标准差(
2 结果
手术组24只眼中，劈裂腔消失、视网膜完全复位6只眼，占25.0%；劈裂腔隙不同程度缩小、视网膜层间积液吸收、视网膜部分复位(图 4)16只眼，占66.7%；视网膜未复位2只眼，占8.3%。视网膜未复位的2只眼分别表现为黄斑裂孔、劈裂腔高度增加；均经玻璃体切割联合玻璃体腔填充气体或硅油治疗后视网膜复位。对照组12只眼视网膜均未复位，其中2只眼在随访后第6、8个月时出现黄斑裂孔性RD，占16.7%。
图2
患眼手术后OCT像。黄斑中心视网膜复位，黄斑区周围视网膜未完全复位
手术组24只眼中，视力提高14只眼，占58.3%；视力稳定8只眼，占33.3%；视力下降2只眼，占8.3%。对照组12只眼中，视力稳定5只眼，占41.7%；视力下降7只眼，占58.3%。与治疗前比较，手术组患眼BCVA(Z=-3.430)明显提高，CFT(Z=-2.707)明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；MxFT无明显变化，差异无统计学意义(Z=-0.670，P>0.05)。与首诊时比较，对照组患眼BCVA无明显变化，差异无统计学意义(Z=-1.840，P>0.05)；CFT(Z=-2.803)、MxFT(Z=-2.040)均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)(表 2，3)。
表2
治疗前后或随访前后两组患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT变化值比较
表3
随访期间两组患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT中位数比较
重复测量协方差分析结果显示，手术治疗与随访时间点对BCVA、CFT的影响存在明显交互作用(F=8.730、5.300，P<0.05)；对MxFT的影响无明显交互作用(F=1.880，P>0.05)(表 4)。
表4
患眼logMAR BCVA、CFT、MxFT重复测量协方差分析结果
手术组所有患眼均未发生眼压增高、眼底出血、黄斑前膜、眼内炎、涡静脉回流障碍、眼前部缺血综合征等与手术相关的并发症。
3 讨论
经睫状体平坦部玻璃体切割联合内界膜剥除手术是治疗MF的重要手段[4]。但内界膜具有易脆性，手术并发症较多，手术后患者视力提高有限，临床操作也有一定难度和风险；同时，因手术后玻璃体腔内长效气体填充要求患者俯卧位至少1周，增加了患者的痛苦[11, 12]。近年来虽然有研究报道，后巩膜加固手术治疗MF有一定疗效[7, 9] ，但均缺乏对手术后视网膜复位的客观定量评价。因此，我们以未经任何治疗的患眼作为对照，主要通过OCT检查测量CFT及MxFT这两项指标，客观定量地分析MF患眼后巩膜加固手术前后视网膜复位情况。
本研究结果显示，手术组患眼治疗后视力较治疗前明显提高，黄斑区视网膜劈裂高度逐渐降低，25.0%的患眼视网膜完全复位。与文献报道的后巩膜加固手术治疗MF能提高患眼视力，降低CFT的结果一致[5, 7]。朱双倩等[15]研究发现，MF患眼经后巩膜加固手术治疗后，劈裂腔减小，视网膜光感受器传导功能也有改善。分析认为MF患眼视力提高与黄斑部视网膜劈裂腔减小或复位，视网膜、脉络膜血液循环改善从而提高视锥细胞、双极细胞及其他细胞的功能有关。本研究结果显示，手术组患眼手术后不同时间点之间的BCVA、CFT存在明显差异，手术治疗与随访时间点对BCVA、CFT的影响存在显著的交互作用。说明后巩膜加固手术对黄斑劈裂的治疗作用可能受到手术因素和手术后修复时间长短两方面的影响。这与我们临床观察发现的大多数患眼在随访后期视力逐渐提高、视网膜劈裂逐渐复位的现象相吻合。也与朱双倩等[15]的报道结果类似。我们还发现，手术组患眼治疗后MxFT较治疗前并无明显变化。我们分析其可能与巩膜条带加压部位、加压力量及加压条带面积不够有关。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，有关后巩膜加固手术对MxFT的具体影响还有待在临床工作中持续随访观察。
本研究结果显示，手术组2只眼经后巩膜加固手术治疗后视网膜未复位，分别表现为黄斑裂孔、劈裂腔高度增加；经玻璃体切割联合玻璃体腔填充气体或硅油治疗后视网膜复位。我们分析后巩膜加固手术对其治疗无效的原因可能与玻璃体及黄斑前膜牵引较重、条带加压较轻、条带融合后蠕变、强度减弱、眼轴回退等因素有关。
Ikuno等[13] 研究表明，MF的自然发展过程一般是从黄斑区视网膜劈裂到黄斑区RD，最后发展为黄斑裂孔性RD。而这一过程一般只需4.5个月[16]。本研究结果显示，对照组大多数患眼在随访过程中视力呈进行性下降，CFT和MxFT不断增加；还有2只眼分别在随访后第6、8个月时出现黄斑裂孔性RD。说明病理性近视MF存在较短时间内发生视力下降和黄斑裂孔性RD的危险。提示临床对于病理性近视患者，一旦发现黄斑劈裂，应积极治疗和密切随访观察。
