引用本文： 薛康, 钱江, 岳晗, 任慧, 郭洁. 第三代广角数码视网膜成像系统在视网膜母细胞瘤检查诊断中的应用价值. 中华眼底病杂志, 2015, 31(4): 352-354. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.010 复制
全身麻醉下双目间接检眼镜检查是视网膜母细胞瘤(RB)的经典检查方法[1, 2]。但这种检查需要一定的检查经验，结果不易准确、直观记录。第三代广角数码视网膜成像系统(RetCam Ⅲ)可观察并记录患儿视网膜与瘤体图像，在早产儿视网膜病变和RB中均得到了一定应用[3-5]。但目前RetCam Ⅲ在RB检查中的确切有效性和安全性报道较少。为了进一步明确RetCam Ⅲ在RB检查诊断中的应用价值，我们对比观察了RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性以及RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜、B型超声检查对RB瘤体的检出率。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2012年1月至2014年4月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科确诊为RB的94例患者125只眼纳入本研究。其中，男性54例70只眼，女性40例55只眼。年龄1个月~18岁，平均年龄23个月。单眼发病63例，双眼发病31例。所有患者经外眼、眼底、B型超声及CT检查并结合病史明确RB诊断[6]。排除因屈光间质混浊影响眼底观察者。
所有患者均行RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜及B型超声检查。RetCam Ⅲ检查于门诊检查室进行，检查前以复方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液行眼结膜表面麻醉。年龄1~3岁检查欠合作者酌情以0.5 ml/kg的剂量口服水合氯醛镇静麻醉[7]。置开睑器，采用RetCam Ⅲ(美国Massie公司)按照后极部视盘、黄斑、颞侧、上方、鼻侧和下方的顺序依次拍摄视网膜照片。双目间接检眼镜检查于手术室进行，七氟醚1.0~1.2 MAC、芬太尼2~3 μg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg静吸复合全身麻醉[8]，采用28D透镜和巩膜压迫器进行视网膜检查。所有RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜检查均由同一位医师完成。采用法国光太公司生产的眼科超声诊断仪于门诊检查室行B型超声检查。
记录RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜的分期检查结果。以全身麻醉下双目间接检眼镜检查结果作为“金标准”[6],采用Kappa系数检验分析RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性。参照眼内型RB国际分期标准[9]对本组RB患者进行分期。A期：肿瘤≤3 mm；B期：肿瘤>3 mm或靠近黄斑、视盘；C期：局限性种植；D期：广泛种植；E期：占眼球50%以上的巨大肿瘤或新生血管性青光眼、屈光间质混浊等。对比分析RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜及B型超声检查对A~D期不同分期瘤体的检出率。因E期RB屈光间质混浊、新生血管性青光眼、严重玻璃体积血、肿瘤巨大无法辨认，故统计分析瘤体检出率时排除E期患眼。
2 结果
双目间接检眼镜与RetCam Ⅲ检查在RB分期方面仅存在个别不一致的情况。RetCam Ⅲ检查发现的A期18只眼与双目间接检眼镜检查发现的A期患眼完全一致。RetCam Ⅲ检查发现的B期16只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为B期15只眼，C期1只眼。RetCam Ⅲ检查发现的C期11只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为C期9只眼，D期2只眼。RetCam Ⅲ检查发现的D期27只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为D期26只眼，E期1只眼。RetCam Ⅲ检查发现的E期53只眼与双目间接检眼镜检查发现的E期患眼完全一致(表 1)。
表1
双目间接检眼镜与RetCam Ⅲ检查RB分期比较[眼数(只)，%]
Kappa系数检验分析结果显示，RetCam Ⅲ与双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性良好(加权Kappa系数=0.979 8，95%可信区间为0.960 1~0.999 5)。
双目间接检眼镜检查发现，125只患眼中，A~D期共71只眼150个瘤体。RetCam Ⅲ检查检出的瘤体数为147个，检出率为98.0%。未检出的3个瘤体均位于周边接近锯齿缘视网膜处。B型超声检查检出的瘤体数为122个，检出率为81.3%(表 2)。
表2
3种检查的瘤体检出率比较(个，%)
RetCam Ⅲ检查过程中，发生轻微结膜下出血2只眼。未见角膜挫伤、玻璃体积血、视网膜出血、呼吸暂停、心跳骤停等局部或全身严重并发症发生。
3 讨论
全身麻醉状态下进行双目间接检眼镜检查是RB检查和分期的重要手段。我们应用Kappa系数检验分析发现，全身麻醉状态下进行的双目间接检眼镜与表面麻醉状态下进行的RetCam Ⅲ检查在RB分期方面的一致性良好，仅存在个别不一致的情况。这可能是因为RetCam Ⅲ是二维平面图像，在立体感和细节观察上较双目间接检眼镜略差，对少量视网膜下液、瘤体表面和远处少量玻璃体种植的观察敏感性可能有所欠缺，从而导致个别患眼肿瘤分期偏轻。我们还发现，以双目间接检眼镜的检查结果为标准，RetCam Ⅲ检查的瘤体检出率为98.0%，未检出的3个瘤体均位于周边接近锯齿缘的视网膜处。其原因可能与图像拍摄质量受镜头结构、角膜界面、瞳孔直径和屈光间质等多因素的影响，检查周边部视网膜时无法使用巩膜压迫器有关。另外，RetCam Ⅲ获取的周边近锯齿缘图像往往颜色黯淡，不清晰；且由于缺乏立体感，易将小的病灶与镜头反光与污点混淆，也可能是病灶漏诊和误诊的原因之一。
本研究结果显示，B型超声检查的瘤体检出率仅为81.3%。说明尽管B型超声检查在RB的诊断中有着重要的作用，可探及特征性的钙化，操作无创便捷，但其对小瘤体的检查存在一定局限性。对于多个瘤体者，较难明确瘤体数量和每个瘤体具体位置；对于周边瘤体，如患者无法配合眼位亦较难检出；较大瘤体周边可伴有小瘤体，在计算瘤体数目时容易遗漏小肿瘤；对于早期小肿瘤，B型超声检查仅能发现轻微的视网膜隆起，经过治疗的RB可消退为视网膜脉络膜萎缩瘢痕，使其无法探到明显隆起，容易遗漏。此外，B型超声检查无法直观显示玻璃体种植的形态和视网膜下液，对RB的分期价值有限。
本研究结果表明，RetCam Ⅲ检查可有效检出各种分期的RB，与双目间接检眼镜检查结果的一致性良好，可作为RB门诊诊断、随访的重要检查工具。但本研究仅仅对比分析了初诊时RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查在RB分期、诊断方面的结果，存在一定的局限性。今后将进一步观察这两种检查在RB瘤体复发、种植复发、新瘤体产生方面的结果差异。
全身麻醉下双目间接检眼镜检查是视网膜母细胞瘤(RB)的经典检查方法[1, 2]。但这种检查需要一定的检查经验，结果不易准确、直观记录。第三代广角数码视网膜成像系统(RetCam Ⅲ)可观察并记录患儿视网膜与瘤体图像，在早产儿视网膜病变和RB中均得到了一定应用[3-5]。但目前RetCam Ⅲ在RB检查中的确切有效性和安全性报道较少。为了进一步明确RetCam Ⅲ在RB检查诊断中的应用价值，我们对比观察了RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性以及RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜、B型超声检查对RB瘤体的检出率。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2012年1月至2014年4月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科确诊为RB的94例患者125只眼纳入本研究。其中，男性54例70只眼，女性40例55只眼。年龄1个月~18岁，平均年龄23个月。单眼发病63例，双眼发病31例。所有患者经外眼、眼底、B型超声及CT检查并结合病史明确RB诊断[6]。排除因屈光间质混浊影响眼底观察者。
所有患者均行RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜及B型超声检查。RetCam Ⅲ检查于门诊检查室进行，检查前以复方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液行眼结膜表面麻醉。年龄1~3岁检查欠合作者酌情以0.5 ml/kg的剂量口服水合氯醛镇静麻醉[7]。置开睑器，采用RetCam Ⅲ(美国Massie公司)按照后极部视盘、黄斑、颞侧、上方、鼻侧和下方的顺序依次拍摄视网膜照片。双目间接检眼镜检查于手术室进行，七氟醚1.0~1.2 MAC、芬太尼2~3 μg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg静吸复合全身麻醉[8]，采用28D透镜和巩膜压迫器进行视网膜检查。所有RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜检查均由同一位医师完成。采用法国光太公司生产的眼科超声诊断仪于门诊检查室行B型超声检查。
记录RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜的分期检查结果。以全身麻醉下双目间接检眼镜检查结果作为“金标准”[6],采用Kappa系数检验分析RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性。参照眼内型RB国际分期标准[9]对本组RB患者进行分期。A期：肿瘤≤3 mm；B期：肿瘤>3 mm或靠近黄斑、视盘；C期：局限性种植；D期：广泛种植；E期：占眼球50%以上的巨大肿瘤或新生血管性青光眼、屈光间质混浊等。对比分析RetCam Ⅲ、双目间接检眼镜及B型超声检查对A~D期不同分期瘤体的检出率。因E期RB屈光间质混浊、新生血管性青光眼、严重玻璃体积血、肿瘤巨大无法辨认，故统计分析瘤体检出率时排除E期患眼。
2 结果
双目间接检眼镜与RetCam Ⅲ检查在RB分期方面仅存在个别不一致的情况。RetCam Ⅲ检查发现的A期18只眼与双目间接检眼镜检查发现的A期患眼完全一致。RetCam Ⅲ检查发现的B期16只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为B期15只眼，C期1只眼。RetCam Ⅲ检查发现的C期11只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为C期9只眼，D期2只眼。RetCam Ⅲ检查发现的D期27只眼中，双目间接检眼镜检查发现其分期为D期26只眼，E期1只眼。RetCam Ⅲ检查发现的E期53只眼与双目间接检眼镜检查发现的E期患眼完全一致(表 1)。
表1
双目间接检眼镜与RetCam Ⅲ检查RB分期比较[眼数(只)，%]
Kappa系数检验分析结果显示，RetCam Ⅲ与双目间接检眼镜检查对RB分期的一致性良好(加权Kappa系数=0.979 8，95%可信区间为0.960 1~0.999 5)。
双目间接检眼镜检查发现，125只患眼中，A~D期共71只眼150个瘤体。RetCam Ⅲ检查检出的瘤体数为147个，检出率为98.0%。未检出的3个瘤体均位于周边接近锯齿缘视网膜处。B型超声检查检出的瘤体数为122个，检出率为81.3%(表 2)。
表2
3种检查的瘤体检出率比较(个，%)
RetCam Ⅲ检查过程中，发生轻微结膜下出血2只眼。未见角膜挫伤、玻璃体积血、视网膜出血、呼吸暂停、心跳骤停等局部或全身严重并发症发生。
3 讨论
全身麻醉状态下进行双目间接检眼镜检查是RB检查和分期的重要手段。我们应用Kappa系数检验分析发现，全身麻醉状态下进行的双目间接检眼镜与表面麻醉状态下进行的RetCam Ⅲ检查在RB分期方面的一致性良好，仅存在个别不一致的情况。这可能是因为RetCam Ⅲ是二维平面图像，在立体感和细节观察上较双目间接检眼镜略差，对少量视网膜下液、瘤体表面和远处少量玻璃体种植的观察敏感性可能有所欠缺，从而导致个别患眼肿瘤分期偏轻。我们还发现，以双目间接检眼镜的检查结果为标准，RetCam Ⅲ检查的瘤体检出率为98.0%，未检出的3个瘤体均位于周边接近锯齿缘的视网膜处。其原因可能与图像拍摄质量受镜头结构、角膜界面、瞳孔直径和屈光间质等多因素的影响，检查周边部视网膜时无法使用巩膜压迫器有关。另外，RetCam Ⅲ获取的周边近锯齿缘图像往往颜色黯淡，不清晰；且由于缺乏立体感，易将小的病灶与镜头反光与污点混淆，也可能是病灶漏诊和误诊的原因之一。
本研究结果显示，B型超声检查的瘤体检出率仅为81.3%。说明尽管B型超声检查在RB的诊断中有着重要的作用，可探及特征性的钙化，操作无创便捷，但其对小瘤体的检查存在一定局限性。对于多个瘤体者，较难明确瘤体数量和每个瘤体具体位置；对于周边瘤体，如患者无法配合眼位亦较难检出；较大瘤体周边可伴有小瘤体，在计算瘤体数目时容易遗漏小肿瘤；对于早期小肿瘤，B型超声检查仅能发现轻微的视网膜隆起，经过治疗的RB可消退为视网膜脉络膜萎缩瘢痕，使其无法探到明显隆起，容易遗漏。此外，B型超声检查无法直观显示玻璃体种植的形态和视网膜下液，对RB的分期价值有限。
本研究结果表明，RetCam Ⅲ检查可有效检出各种分期的RB，与双目间接检眼镜检查结果的一致性良好，可作为RB门诊诊断、随访的重要检查工具。但本研究仅仅对比分析了初诊时RetCam Ⅲ和双目间接检眼镜检查在RB分期、诊断方面的结果，存在一定的局限性。今后将进一步观察这两种检查在RB瘤体复发、种植复发、新瘤体产生方面的结果差异。
