引用本文： 徐浩, 白宁艳, 刘雪莲, 王琴, 周杰, 吕鹏, 李治清. 早期玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤疗效观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(4): 382-383. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.017 复制
玻璃体切割手术是治疗眼后节受累的开放性眼外伤的有效方法，但手术时机选择及其对预后的影响存在不同观点。有学者认为，在受伤1周后，待伤情相对稳定时行玻璃体切割手术较好，可避免过早手术带来的更多并发症[1, 2]；也有学者认为，在伤后1周内即早期行玻璃体切割手术能有效遏制眼内炎症发展，抑制增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生发展[3]。为了评价早期玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤的临床疗效，我们对比观察了受伤1周内与1周后行玻璃体切割手术治疗者视力恢复及视网膜复位率的差异。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2011年1月至2014年1月在贵州省黔西南州人民医院眼科行玻璃体切割手术治疗的眼后节受累的开放性眼外伤患者54例54只眼纳入本研究。其中，男性49例49只眼，女性5例5只眼；年龄18～67岁，平均年龄(39.6±15.6)岁。均为单眼受累急诊入院。所有患眼均行视力、光定位、眼压、裂隙灯显微镜等检查。患眼视力为无光感~0.1。参照文献[4]的方法对眼外伤损伤性质进行分类。54只眼中，眼球穿通伤31只眼，占57.4%；眼球破裂伤23只眼，占42.6%。合并角膜裂伤23只眼，占42.6％；晶状体脱位8只眼，占14.9％；晶状体破裂26只眼，占48.1％；玻璃体积血50只眼，占92.6％；视网膜脱离46只眼，占85.2％；视网膜裂孔7只眼，占13.0％；脉络膜损伤21只眼，占38.9％。参照文献[5]的标准确立纳入标准为角巩膜伤口长度大于8 mm和(或)视网膜脱离。排除眼内异物及外伤性眼内炎等需急诊玻璃体切割手术以及因其他全身疾病不能耐受玻璃体切割手术者。
所有患眼急诊入院时在手术显微镜下完成一期眼球壁伤口缝合手术[6]。恢复前房和眼压，使眼内组织复位。了解伤后1周内及待病情稳定时行玻璃体切割手术的预期疗效和风险，签署知情同意书自愿于伤后1周内接受手术治疗者28例28只眼作为早期组，自愿待病情稳定、1周后再行手术治疗者26例26只眼作为常规组。常规组患眼接受手术治疗的时间为伤后8~30 d。两组患眼的损伤性质及合并眼部其他损伤情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。
表1
两组患眼损伤性质及合并眼部其他损伤情况
由同一位眼科医生采用20G玻璃体切割系统行睫状体平坦部三通道玻璃体切割手术。手术中证实视网膜脱离46只眼，对一次手术后视网膜仍然脱离的患眼给予再次手术治疗。手术后2周，2、6个月进行随访观察。以手术后6个月为疗效判定时间点，对比分析两组患眼视力、视网膜复位率以及外伤性PVR(TPVR)、手术相关并发症的发生情况。视力分为无光感～光感、手动～数指、>0.02但<0.1、≥0.1但<0.3、≥0.3但<0.6、≥0.6共6个等级，以手术后视力较手术前提高3个等级及以上为视力显著提高，提高1~2个等级为视力有一定程度提高，视力不变或下降为视力无提高。以视网膜脱离眼未再发生脱离为视网膜复位，反之为视网膜未复位。视力无提高及视网膜未复位视为手术失败。参照文献[7]的标准，将位于玻璃体腔、视网膜表面或视网膜下增生或收缩的细胞膜组织、纤维组织定义为TPVR。
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。 组间比较采用χ2检验、精确概率法及秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
早期组视力显著提高患眼数及视力提高总患眼数均较常规组明显增多，差异均有统计学意义(U=208.000，Z=-2.893，P=0.004)(表 2)。早期组视网膜脱离患眼一次手术后视网膜复位率较常规组明显提高，差异有统计学意义(χ2=8.674，P=0.003)(表 3)。
表2
两组患眼手术后视力恢复情况比较[眼数(只)，%]
表3
两组视网膜脱离患眼手术后视网膜复位情况比较[眼数(只)，%]
早期组28只眼中，首次手术中发现TPVR 5只眼，占17.9%。常规组26只眼中，首次手术中发现TPVR 16只眼，占61.5%。早期组TPVR的发生率较常规组明显降低，差异有统计学意义(χ2=10.824，P=0.001)。
早期组28只眼中，手术失败2只眼，占7.1%；均为眼球破裂严重、眼内结构紊乱者。常规组26只眼中，手术失败10只眼，占38.5%。其中，眼球破裂严重、眼内结构紊乱1只眼，角膜血染2只眼，眼内增生严重7只眼。早期组手术失败率较常规组低，差异有统计学意义(χ2=6.273，P<0.01)。
早期组和常规组发生手术中出血、角膜血染及继发性青光眼患眼数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表 4)。两组患眼均未发生手术后感染。
表4
两组患眼手术中及手术后不良反应发生情况比较
3 讨论
部分学者认为伤后早期手术可以有效阻止炎症发展，减轻眼内增生[3]。但另外一些学者认为早期手术容易引起出血，且玻璃体粘连紧密容易造成视网膜医源性裂孔，残留的玻璃体皮质也容易导致增生并形成牵引性视网膜脱离[1, 2]。本研究结果显示，与常规组比较，早期组患眼手术后视力提高率及一次手术后视网膜复位率明显提高。且两组之间手术后发生不良反应的比例并无明显差异。说明伤后1周内玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤疗效更优，且没有带来更多的并发症。
TPVR是影响眼外伤患眼预后的危险因素，与伤后玻璃体积血、创伤后眼内炎症反应刺激密切相关。玻璃体可提供TPVR生长的支架，玻璃体切割手术不仅清除眼内积血及炎症细胞等刺激因素，同时也清除玻璃体，可以有效防治TPVR以及随后可能继发的牵引性视网膜脱离[8, 9]。陆海燕等[10]在开放性眼外伤的动物模型中，发现伤后第1天即可观察到成纤维细胞向伤道定向聚集，伤后第3天观察到视网膜脱离处视网膜色素上皮细胞增生前移，伤后第5天观察到成纤维细胞形成纤维束伸向视网膜表面，伤后第7天时已经形成视网膜下膜和前膜。本研究结果显示，早期组、常规组分别有17.9%、61.5%的患眼在首次手术中发现TPVR，常规组TPVR的发生率明显高于早期组。说明伤后1周内开放性眼外伤患眼即可出现TPVR，且随着受伤时间的延长，其发生率逐渐提高。我们还发现，常规组患眼一次手术后视网膜复位率明显低于早期组，而手术失败率明显高于早期组，且其手术失败大多数由眼内增生严重而导致。说明TPVR可导致手术难度加大，使视网膜复位困难。提示临床对眼后节受累的开放性眼外伤患眼应尽早行玻璃体切割手术，清除玻璃体及玻璃体腔积血，从而阻止炎症发展、防止眼内TPVR的形成。
本研究结果表明，早期玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤更能促进视网膜复位，提高患眼视力。TPVR是影响开放性眼外伤预后的危险因素。随着伤后时间的延迟，TPVR的发生率增高，早期玻璃体切割手术能有效减小TPVR发生率。但由于本研究样本量较小，所以未能针对眼外伤的损伤性质再分组比较，可能会对结果产生一定偏倚影响。同时本研究纳入的病例较为单一，而临床上大多数眼外伤较为复杂，可合并有视神经损伤、隐匿性颅脑损伤、眶内异物、眶骨骨折等情况，针对这类患眼应该如何综合考虑，合理选择手术时机还有待进一步研究。
玻璃体切割手术是治疗眼后节受累的开放性眼外伤的有效方法，但手术时机选择及其对预后的影响存在不同观点。有学者认为，在受伤1周后，待伤情相对稳定时行玻璃体切割手术较好，可避免过早手术带来的更多并发症[1, 2]；也有学者认为，在伤后1周内即早期行玻璃体切割手术能有效遏制眼内炎症发展，抑制增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的发生发展[3]。为了评价早期玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤的临床疗效，我们对比观察了受伤1周内与1周后行玻璃体切割手术治疗者视力恢复及视网膜复位率的差异。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性研究。2011年1月至2014年1月在贵州省黔西南州人民医院眼科行玻璃体切割手术治疗的眼后节受累的开放性眼外伤患者54例54只眼纳入本研究。其中，男性49例49只眼，女性5例5只眼；年龄18～67岁，平均年龄(39.6±15.6)岁。均为单眼受累急诊入院。所有患眼均行视力、光定位、眼压、裂隙灯显微镜等检查。患眼视力为无光感~0.1。参照文献[4]的方法对眼外伤损伤性质进行分类。54只眼中，眼球穿通伤31只眼，占57.4%；眼球破裂伤23只眼，占42.6%。合并角膜裂伤23只眼，占42.6％；晶状体脱位8只眼，占14.9％；晶状体破裂26只眼，占48.1％；玻璃体积血50只眼，占92.6％；视网膜脱离46只眼，占85.2％；视网膜裂孔7只眼，占13.0％；脉络膜损伤21只眼，占38.9％。参照文献[5]的标准确立纳入标准为角巩膜伤口长度大于8 mm和(或)视网膜脱离。排除眼内异物及外伤性眼内炎等需急诊玻璃体切割手术以及因其他全身疾病不能耐受玻璃体切割手术者。
所有患眼急诊入院时在手术显微镜下完成一期眼球壁伤口缝合手术[6]。恢复前房和眼压，使眼内组织复位。了解伤后1周内及待病情稳定时行玻璃体切割手术的预期疗效和风险，签署知情同意书自愿于伤后1周内接受手术治疗者28例28只眼作为早期组，自愿待病情稳定、1周后再行手术治疗者26例26只眼作为常规组。常规组患眼接受手术治疗的时间为伤后8~30 d。两组患眼的损伤性质及合并眼部其他损伤情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。
表1
两组患眼损伤性质及合并眼部其他损伤情况
由同一位眼科医生采用20G玻璃体切割系统行睫状体平坦部三通道玻璃体切割手术。手术中证实视网膜脱离46只眼，对一次手术后视网膜仍然脱离的患眼给予再次手术治疗。手术后2周，2、6个月进行随访观察。以手术后6个月为疗效判定时间点，对比分析两组患眼视力、视网膜复位率以及外伤性PVR(TPVR)、手术相关并发症的发生情况。视力分为无光感～光感、手动～数指、>0.02但<0.1、≥0.1但<0.3、≥0.3但<0.6、≥0.6共6个等级，以手术后视力较手术前提高3个等级及以上为视力显著提高，提高1~2个等级为视力有一定程度提高，视力不变或下降为视力无提高。以视网膜脱离眼未再发生脱离为视网膜复位，反之为视网膜未复位。视力无提高及视网膜未复位视为手术失败。参照文献[7]的标准，将位于玻璃体腔、视网膜表面或视网膜下增生或收缩的细胞膜组织、纤维组织定义为TPVR。
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。 组间比较采用χ2检验、精确概率法及秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
早期组视力显著提高患眼数及视力提高总患眼数均较常规组明显增多，差异均有统计学意义(U=208.000，Z=-2.893，P=0.004)(表 2)。早期组视网膜脱离患眼一次手术后视网膜复位率较常规组明显提高，差异有统计学意义(χ2=8.674，P=0.003)(表 3)。
表2
两组患眼手术后视力恢复情况比较[眼数(只)，%]
表3
两组视网膜脱离患眼手术后视网膜复位情况比较[眼数(只)，%]
早期组28只眼中，首次手术中发现TPVR 5只眼，占17.9%。常规组26只眼中，首次手术中发现TPVR 16只眼，占61.5%。早期组TPVR的发生率较常规组明显降低，差异有统计学意义(χ2=10.824，P=0.001)。
早期组28只眼中，手术失败2只眼，占7.1%；均为眼球破裂严重、眼内结构紊乱者。常规组26只眼中，手术失败10只眼，占38.5%。其中，眼球破裂严重、眼内结构紊乱1只眼，角膜血染2只眼，眼内增生严重7只眼。早期组手术失败率较常规组低，差异有统计学意义(χ2=6.273，P<0.01)。
早期组和常规组发生手术中出血、角膜血染及继发性青光眼患眼数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表 4)。两组患眼均未发生手术后感染。
表4
两组患眼手术中及手术后不良反应发生情况比较
3 讨论
部分学者认为伤后早期手术可以有效阻止炎症发展，减轻眼内增生[3]。但另外一些学者认为早期手术容易引起出血，且玻璃体粘连紧密容易造成视网膜医源性裂孔，残留的玻璃体皮质也容易导致增生并形成牵引性视网膜脱离[1, 2]。本研究结果显示，与常规组比较，早期组患眼手术后视力提高率及一次手术后视网膜复位率明显提高。且两组之间手术后发生不良反应的比例并无明显差异。说明伤后1周内玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤疗效更优，且没有带来更多的并发症。
TPVR是影响眼外伤患眼预后的危险因素，与伤后玻璃体积血、创伤后眼内炎症反应刺激密切相关。玻璃体可提供TPVR生长的支架，玻璃体切割手术不仅清除眼内积血及炎症细胞等刺激因素，同时也清除玻璃体，可以有效防治TPVR以及随后可能继发的牵引性视网膜脱离[8, 9]。陆海燕等[10]在开放性眼外伤的动物模型中，发现伤后第1天即可观察到成纤维细胞向伤道定向聚集，伤后第3天观察到视网膜脱离处视网膜色素上皮细胞增生前移，伤后第5天观察到成纤维细胞形成纤维束伸向视网膜表面，伤后第7天时已经形成视网膜下膜和前膜。本研究结果显示，早期组、常规组分别有17.9%、61.5%的患眼在首次手术中发现TPVR，常规组TPVR的发生率明显高于早期组。说明伤后1周内开放性眼外伤患眼即可出现TPVR，且随着受伤时间的延长，其发生率逐渐提高。我们还发现，常规组患眼一次手术后视网膜复位率明显低于早期组，而手术失败率明显高于早期组，且其手术失败大多数由眼内增生严重而导致。说明TPVR可导致手术难度加大，使视网膜复位困难。提示临床对眼后节受累的开放性眼外伤患眼应尽早行玻璃体切割手术，清除玻璃体及玻璃体腔积血，从而阻止炎症发展、防止眼内TPVR的形成。
本研究结果表明，早期玻璃体切割手术治疗眼后节受累的开放性眼外伤更能促进视网膜复位，提高患眼视力。TPVR是影响开放性眼外伤预后的危险因素。随着伤后时间的延迟，TPVR的发生率增高，早期玻璃体切割手术能有效减小TPVR发生率。但由于本研究样本量较小，所以未能针对眼外伤的损伤性质再分组比较，可能会对结果产生一定偏倚影响。同时本研究纳入的病例较为单一，而临床上大多数眼外伤较为复杂，可合并有视神经损伤、隐匿性颅脑损伤、眶内异物、眶骨骨折等情况，针对这类患眼应该如何综合考虑，合理选择手术时机还有待进一步研究。
