引用本文： 张蕾, 宋国祥, 李祖贵, 何彦津, 张虹, 赵红. 18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层/计算机辅助断层检查在葡萄膜黑色素瘤诊断应用中的初步探讨. 中华眼底病杂志, 2015, 31(5): 451-454. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.010 复制
葡萄膜黑色素瘤恶性度高，早期即可转移，尽早对其诊断和治疗非常重要[1]。检眼镜、荧光素眼底血管造影(FFA)、眼超声和核磁共振成像(MRI)是目前临床常用的葡萄膜黑色素瘤检查手段，能够满足部分葡萄膜黑色素瘤的临床诊断需求。但部分患者即便综合各种检查进行分析，有时定性诊断和发现眼外转移仍较困难。近年来，国外陆续有一些正电子发射断层(PET)/计算机辅助断层(CT)扫描检查早期诊断全身系统肿瘤的报道，对肿瘤早期诊断的准确性较传统检查更高[2, 3]。但该项检查在葡萄膜黑色素瘤中的应用价值研究还较少。为此，我们对一组葡萄膜黑色素瘤患者进行了18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT检查，以初步评估其在葡萄膜黑色素瘤诊断应用中的作用。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2005年至2014年在天津市眼科医院、天津医科大学第二医院及天津医科大学眼科医院临床确诊为葡萄膜黑色素瘤的23例患者纳入本研究。其中，男性16例，女性7例。年龄19~68岁，平均年龄(49.8±12.3)岁。均为单眼，右眼11只，左眼12只。经眼球摘除组织病理学证实诊断15例，经影像学诊断8例。经眼球摘除组织病理学证实诊断的15例患者中，混合细胞型7例，梭形细胞型6例，上皮细胞型2例。经影像学诊断者均符合葡萄膜黑色素瘤的典型临床特征[4, 5]：FFA见视网膜血管与肿瘤血管同时呈现双重循环现象；眼部B型超声见肿瘤病灶伴无回声间隙和“脉络膜凹陷”；彩色多普勒超声见肿瘤内粗大树枝状低速低阻血流信号分布；MRI见T1加权像高信号、T2加权像低信号等。排除既往接受过治疗者；临床及辅助检查不能确诊者。
采用美国GE Discovery ST-16型PET/CT扫描仪、18F-FDG示踪剂对所有患者行18F-FDG PET/CT检查。受检者空腹6 h以上，血糖在正常范围，按体重肘静脉注射18F-FDG 5~10 mCi后平静休息。注药60 min后行常规全身显像，采集CT和PET数据并进行图像融合，勾画感兴趣区，计算标准摄取值(SUV)。SUV=病变浓聚示踪剂的量(μCi/ml)/[注射剂量(mCi)/体重(kg)]。以最大SUV值(SUVmax)≥2.5作为恶性肿瘤的诊断标准[6]。CT观察肿瘤形状、位置，并测量肿瘤基底最大径及高度。参照文献[7]对肿瘤的大小进行分期。参照文献[8]对眼球摘除组织病理学检测出的细胞类型进行预后影响因素分型。以上皮样细胞型与混合细胞型为高危型，梭形细胞型为低危型。经眼球摘除组织病理学证实诊断的15例患者中，高危型9例，低危型6例。对比分析18F-FDG PET/CT对高危型和低危型的检出率。所有患者同时行腹部超声及胸部X线片检查确认其有无远处转移。
采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理。计量资料、两样本均数比较采用成组t检验。相关性分析应用Spearman等级相关检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者CT像均见眼内异常高密度影。其中，半球形8例，扁平形7例，蘑菇形4例，类圆形3例，弥漫形1例。肿瘤位于后极部(图 1)9例，颞侧赤道部5例，鼻侧赤道部4例，上方赤道部、颞侧睫状体、下方睫状体、颞侧虹膜、鼻侧虹膜睫状体各1例。肿瘤分期为T1期6例，T2期2例，T3期11例，T4期4例。其中，T3、T4期各有1例存在巩膜浸润、瘤细胞眼外蔓延(图 2)。
图1
葡萄膜黑色素瘤患者右眼18F-FDG PET/CT像。1A.CT像，后极部半圆形高密度影(白箭)；1B. PET像，后极部示踪剂浓聚(黑箭)；1C. PET和CT融合像，后极部高代谢病灶(白箭) 图 2 葡萄膜黑色素瘤患者右眼PET和CT融合像。可见眼内肿瘤(白箭)，近眼环部分代谢增高(红箭)
23例患者SUVmax为1.1~7.8。其中，SUVmax≥2.5者9例，占39.13%；SUVmax＜2.5者14例，占60.87%。23例患者肿瘤基底最大径5.8~23.8 mm，隆起高度2.0~17.7 mm。SUVmax≥2.5的9例患者中，T3期5例，T4期4例；肿瘤基底最大径12.7~23.8 mm，平均肿瘤基底最大径(17.53±3.48) mm；肿瘤隆起高度6.8~16.2 mm，平均肿瘤隆起高度(11.37±3.85) mm。SUVmax＜2.5的14例患者中，T1期6例，T2期2例，T3期6例；肿瘤基底最大径5.8~15.6 mm，平均肿瘤基底最大径(10.66±3.25) mm；肿瘤隆起高度2.0~9.6 mm，平均肿瘤隆起高度(5.33±2.23) mm。SUVmax≥2.5者平均肿瘤基底最大径及平均隆起高度均大于SUVmax＜2.5者，差异有统计学意义(t=4.815、4.786，P＜0.01)。
Spearman等级相关检验结果显示，SUVmax与肿瘤基底最大径、隆起高度均呈正相关(r=0.881、0.809，P＜0.01)。
经眼球摘除病理组织证实诊断的15例患者中，SUVmax≥2.5者8例，包括混合细胞型6例、上皮样细胞型1例、梭形细胞型1例。高危型9例患者中，18F-FDG PET/CT检出7例，检出率为77.78%。低危型6例患者中，18F-FDG PET/CT检出1例，检出率为16.67%。高危型18F-FDG PET/CT检出率较低危型明显提高，差异有统计学意义(χ2=5.402，P＜0.05)。所有患者经腹部超声、胸部X线片及18F-FDG PET/CT检查均未发现远处转移。
3 讨论
PET/CT是将PET与CT两种图像加以融合。细胞增生需要多量葡萄糖供应，18F-FDG PET/CT利用这一特性在葡萄糖类化合物上标记放射性核素18F，形成18F-FDG。将18F-FDG注入人体后，恶性肿瘤细胞代谢旺盛、葡萄糖高摄取使显像剂聚集于病灶内，由PET提供病灶的代谢信息，CT显示病灶的位置及形态特征。一次扫描可获得全身断层图像，具有定性准确、定位精确的特点。SUV是目前专用型PET在肿瘤诊断中常用的定量指标，是病灶处对放射性药物的摄取与全身平均摄取之比，可以客观反应18F-FDG在体内的代谢情况[9]。目前大多数研究将SUVmax≥2.5作为判断恶性肿瘤的相对客观指标[6, 9, 10]。考虑到目前关于眼部组织生理性及病理性18F-FDG摄取值的研究较少，尚未建立公认的结果判定标准值，本研究依然采用SUVmax≥2.5作为阳性判断标准。
18F-FDG PET/CT在葡萄膜黑色素瘤方面的研究目前多集中在肿瘤大小与18F-FDG摄取的关系，研究者们希望18F-FDG PET/CT能够从代谢活性方面对葡萄膜黑色素瘤与脉络膜痣、脉络膜出血、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌等其他疾病进行鉴别。Reddy等[11]以50例葡萄膜黑色素瘤患者为研究对象，发现18F-FDG PET/CT对肿瘤的检出率仅为28%；小肿瘤均不能显示，中等大小肿瘤、大肿瘤显示率分别为33%、75%；能显示出来的高代谢肿瘤平均宽度、长度和高度分别为14.7、13.2、8.1 mm。Faia等[12]对14例大脉络膜黑色素瘤患者进行18F-FDG PET/CT检查，发现肿瘤越大，SUV平均值越高。与之相似，本组39.1%的患者SUVmax≥2.5，检出为恶性肿瘤。这一检出率高于Reddy等[11]研究结果。我们考虑这可能与本研究纳入对象的肿瘤体积较大有关。我们还发现，当肿瘤基底最大径≥12.7 mm、隆起高度≥6.8 mm时，SUVmax才可能≥2.5。并且，经Spearman等级相关检验证实，SUVmax的大小与肿瘤基底最大径及隆起高度均成正相关。提示对体积较小的葡萄膜黑色素瘤，18F-FDG PET-CT并不能较好显示。
葡萄膜黑色素瘤按照组织病理学主要可分为上皮样细胞型、混合细胞型和梭形细胞型[7]。上皮样细胞型和混合细胞型黑色素瘤患者易复发、死亡率高，是影响预后的高危因素；梭形细胞型则与之相反[7, 8]。本组高危型患者的18F-FDG PET-CT检出率明显高于低危型。考虑可能原因是梭形细胞型肿瘤恶性程度低、肿瘤细胞代谢水平较低、对18F-FDG摄取较少。提示18F-FDG的摄取可能与组织病理学分型有关，18F-FDG PET-CT检查或许有助于葡萄膜黑色素瘤的预后评估。
恶性肿瘤对人体的危害，除瘤体局部造成的损伤，全身转移往往是引起死亡的主要原因。PET/CT一次检查显示全身，易于发现转移性病灶[13]。有研究采用18F-FDG PET/CT对333例葡萄膜黑色素瘤患者进行检查，发现仅有2.1%的患者发生肝、骨转移，均为原发灶体积较大肿瘤[14]。本组患者经18F-FDG PET/CT检查均未发现转移，可能是样本例数较少的原因。
18F-FDG PET-CT能够从细胞代谢角度显示体积较大的葡萄膜黑色素肿瘤，并可能协助手术前预后评估。尽管18F-FDG PET-CT对上皮样细胞型与混合细胞型的葡萄膜黑色素瘤有较好的检出率，但这两种细胞型较梭形细胞型的肿瘤体积普遍偏大，高摄取值不能排除受体积因素的影响导致SUVmax普遍偏高。在临床适应性方面，由于该项检查仅适应于体积较大的病灶、对较小病灶显示不足；而且目前除了肿瘤体积大小可以影响治疗方案的选择外，其余高危因素尚不能作为参考[15]。据此我们认为，18F-FDG PET-CT对葡萄膜黑色素瘤本身的检测意义有限，只在高度怀疑肿瘤全身转移者可考虑使用。加之18F和CT所用的X线均有辐射作用，且检查费用较高，不提倡临床将18F-FDG PET-CT作为葡萄膜黑色素瘤诊断的常规检查项目。
葡萄膜黑色素瘤恶性度高，早期即可转移，尽早对其诊断和治疗非常重要[1]。检眼镜、荧光素眼底血管造影(FFA)、眼超声和核磁共振成像(MRI)是目前临床常用的葡萄膜黑色素瘤检查手段，能够满足部分葡萄膜黑色素瘤的临床诊断需求。但部分患者即便综合各种检查进行分析，有时定性诊断和发现眼外转移仍较困难。近年来，国外陆续有一些正电子发射断层(PET)/计算机辅助断层(CT)扫描检查早期诊断全身系统肿瘤的报道，对肿瘤早期诊断的准确性较传统检查更高[2, 3]。但该项检查在葡萄膜黑色素瘤中的应用价值研究还较少。为此，我们对一组葡萄膜黑色素瘤患者进行了18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT检查，以初步评估其在葡萄膜黑色素瘤诊断应用中的作用。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2005年至2014年在天津市眼科医院、天津医科大学第二医院及天津医科大学眼科医院临床确诊为葡萄膜黑色素瘤的23例患者纳入本研究。其中，男性16例，女性7例。年龄19~68岁，平均年龄(49.8±12.3)岁。均为单眼，右眼11只，左眼12只。经眼球摘除组织病理学证实诊断15例，经影像学诊断8例。经眼球摘除组织病理学证实诊断的15例患者中，混合细胞型7例，梭形细胞型6例，上皮细胞型2例。经影像学诊断者均符合葡萄膜黑色素瘤的典型临床特征[4, 5]：FFA见视网膜血管与肿瘤血管同时呈现双重循环现象；眼部B型超声见肿瘤病灶伴无回声间隙和“脉络膜凹陷”；彩色多普勒超声见肿瘤内粗大树枝状低速低阻血流信号分布；MRI见T1加权像高信号、T2加权像低信号等。排除既往接受过治疗者；临床及辅助检查不能确诊者。
采用美国GE Discovery ST-16型PET/CT扫描仪、18F-FDG示踪剂对所有患者行18F-FDG PET/CT检查。受检者空腹6 h以上，血糖在正常范围，按体重肘静脉注射18F-FDG 5~10 mCi后平静休息。注药60 min后行常规全身显像，采集CT和PET数据并进行图像融合，勾画感兴趣区，计算标准摄取值(SUV)。SUV=病变浓聚示踪剂的量(μCi/ml)/[注射剂量(mCi)/体重(kg)]。以最大SUV值(SUVmax)≥2.5作为恶性肿瘤的诊断标准[6]。CT观察肿瘤形状、位置，并测量肿瘤基底最大径及高度。参照文献[7]对肿瘤的大小进行分期。参照文献[8]对眼球摘除组织病理学检测出的细胞类型进行预后影响因素分型。以上皮样细胞型与混合细胞型为高危型，梭形细胞型为低危型。经眼球摘除组织病理学证实诊断的15例患者中，高危型9例，低危型6例。对比分析18F-FDG PET/CT对高危型和低危型的检出率。所有患者同时行腹部超声及胸部X线片检查确认其有无远处转移。
采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理。计量资料、两样本均数比较采用成组t检验。相关性分析应用Spearman等级相关检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者CT像均见眼内异常高密度影。其中，半球形8例，扁平形7例，蘑菇形4例，类圆形3例，弥漫形1例。肿瘤位于后极部(图 1)9例，颞侧赤道部5例，鼻侧赤道部4例，上方赤道部、颞侧睫状体、下方睫状体、颞侧虹膜、鼻侧虹膜睫状体各1例。肿瘤分期为T1期6例，T2期2例，T3期11例，T4期4例。其中，T3、T4期各有1例存在巩膜浸润、瘤细胞眼外蔓延(图 2)。
图1
葡萄膜黑色素瘤患者右眼18F-FDG PET/CT像。1A.CT像，后极部半圆形高密度影(白箭)；1B. PET像，后极部示踪剂浓聚(黑箭)；1C. PET和CT融合像，后极部高代谢病灶(白箭) 图 2 葡萄膜黑色素瘤患者右眼PET和CT融合像。可见眼内肿瘤(白箭)，近眼环部分代谢增高(红箭)
23例患者SUVmax为1.1~7.8。其中，SUVmax≥2.5者9例，占39.13%；SUVmax＜2.5者14例，占60.87%。23例患者肿瘤基底最大径5.8~23.8 mm，隆起高度2.0~17.7 mm。SUVmax≥2.5的9例患者中，T3期5例，T4期4例；肿瘤基底最大径12.7~23.8 mm，平均肿瘤基底最大径(17.53±3.48) mm；肿瘤隆起高度6.8~16.2 mm，平均肿瘤隆起高度(11.37±3.85) mm。SUVmax＜2.5的14例患者中，T1期6例，T2期2例，T3期6例；肿瘤基底最大径5.8~15.6 mm，平均肿瘤基底最大径(10.66±3.25) mm；肿瘤隆起高度2.0~9.6 mm，平均肿瘤隆起高度(5.33±2.23) mm。SUVmax≥2.5者平均肿瘤基底最大径及平均隆起高度均大于SUVmax＜2.5者，差异有统计学意义(t=4.815、4.786，P＜0.01)。
Spearman等级相关检验结果显示，SUVmax与肿瘤基底最大径、隆起高度均呈正相关(r=0.881、0.809，P＜0.01)。
经眼球摘除病理组织证实诊断的15例患者中，SUVmax≥2.5者8例，包括混合细胞型6例、上皮样细胞型1例、梭形细胞型1例。高危型9例患者中，18F-FDG PET/CT检出7例，检出率为77.78%。低危型6例患者中，18F-FDG PET/CT检出1例，检出率为16.67%。高危型18F-FDG PET/CT检出率较低危型明显提高，差异有统计学意义(χ2=5.402，P＜0.05)。所有患者经腹部超声、胸部X线片及18F-FDG PET/CT检查均未发现远处转移。
3 讨论
PET/CT是将PET与CT两种图像加以融合。细胞增生需要多量葡萄糖供应，18F-FDG PET/CT利用这一特性在葡萄糖类化合物上标记放射性核素18F，形成18F-FDG。将18F-FDG注入人体后，恶性肿瘤细胞代谢旺盛、葡萄糖高摄取使显像剂聚集于病灶内，由PET提供病灶的代谢信息，CT显示病灶的位置及形态特征。一次扫描可获得全身断层图像，具有定性准确、定位精确的特点。SUV是目前专用型PET在肿瘤诊断中常用的定量指标，是病灶处对放射性药物的摄取与全身平均摄取之比，可以客观反应18F-FDG在体内的代谢情况[9]。目前大多数研究将SUVmax≥2.5作为判断恶性肿瘤的相对客观指标[6, 9, 10]。考虑到目前关于眼部组织生理性及病理性18F-FDG摄取值的研究较少，尚未建立公认的结果判定标准值，本研究依然采用SUVmax≥2.5作为阳性判断标准。
18F-FDG PET/CT在葡萄膜黑色素瘤方面的研究目前多集中在肿瘤大小与18F-FDG摄取的关系，研究者们希望18F-FDG PET/CT能够从代谢活性方面对葡萄膜黑色素瘤与脉络膜痣、脉络膜出血、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌等其他疾病进行鉴别。Reddy等[11]以50例葡萄膜黑色素瘤患者为研究对象，发现18F-FDG PET/CT对肿瘤的检出率仅为28%；小肿瘤均不能显示，中等大小肿瘤、大肿瘤显示率分别为33%、75%；能显示出来的高代谢肿瘤平均宽度、长度和高度分别为14.7、13.2、8.1 mm。Faia等[12]对14例大脉络膜黑色素瘤患者进行18F-FDG PET/CT检查，发现肿瘤越大，SUV平均值越高。与之相似，本组39.1%的患者SUVmax≥2.5，检出为恶性肿瘤。这一检出率高于Reddy等[11]研究结果。我们考虑这可能与本研究纳入对象的肿瘤体积较大有关。我们还发现，当肿瘤基底最大径≥12.7 mm、隆起高度≥6.8 mm时，SUVmax才可能≥2.5。并且，经Spearman等级相关检验证实，SUVmax的大小与肿瘤基底最大径及隆起高度均成正相关。提示对体积较小的葡萄膜黑色素瘤，18F-FDG PET-CT并不能较好显示。
葡萄膜黑色素瘤按照组织病理学主要可分为上皮样细胞型、混合细胞型和梭形细胞型[7]。上皮样细胞型和混合细胞型黑色素瘤患者易复发、死亡率高，是影响预后的高危因素；梭形细胞型则与之相反[7, 8]。本组高危型患者的18F-FDG PET-CT检出率明显高于低危型。考虑可能原因是梭形细胞型肿瘤恶性程度低、肿瘤细胞代谢水平较低、对18F-FDG摄取较少。提示18F-FDG的摄取可能与组织病理学分型有关，18F-FDG PET-CT检查或许有助于葡萄膜黑色素瘤的预后评估。
恶性肿瘤对人体的危害，除瘤体局部造成的损伤，全身转移往往是引起死亡的主要原因。PET/CT一次检查显示全身，易于发现转移性病灶[13]。有研究采用18F-FDG PET/CT对333例葡萄膜黑色素瘤患者进行检查，发现仅有2.1%的患者发生肝、骨转移，均为原发灶体积较大肿瘤[14]。本组患者经18F-FDG PET/CT检查均未发现转移，可能是样本例数较少的原因。
18F-FDG PET-CT能够从细胞代谢角度显示体积较大的葡萄膜黑色素肿瘤，并可能协助手术前预后评估。尽管18F-FDG PET-CT对上皮样细胞型与混合细胞型的葡萄膜黑色素瘤有较好的检出率，但这两种细胞型较梭形细胞型的肿瘤体积普遍偏大，高摄取值不能排除受体积因素的影响导致SUVmax普遍偏高。在临床适应性方面，由于该项检查仅适应于体积较大的病灶、对较小病灶显示不足；而且目前除了肿瘤体积大小可以影响治疗方案的选择外，其余高危因素尚不能作为参考[15]。据此我们认为，18F-FDG PET-CT对葡萄膜黑色素瘤本身的检测意义有限，只在高度怀疑肿瘤全身转移者可考虑使用。加之18F和CT所用的X线均有辐射作用，且检查费用较高，不提倡临床将18F-FDG PET-CT作为葡萄膜黑色素瘤诊断的常规检查项目。
