引用本文： 张胜娟, 曹英肖, 李瑞峰, 苑志峰, 李成泉, 吕丽娜. 视网膜激光光凝治疗后不同时间激光光凝斑的红外照相、眼底自身荧光及红外自身荧光观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(5): 481-483. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.017 复制
影响视网膜激光光凝治疗效果的因素中，除了疾病本身以及激光光凝适应证和时机把握是否恰当之外，激光光凝参数以及激光光凝斑大小、数量、密度和分布至关重要[1]。既往观察评估激光光凝斑的情况多通过检眼镜或荧光素眼底血管造影(FFA)检查完成。但前者无法将眼底情况客观再现，并且易产生人为误差；后者为有创性检查，其应用有一定局限性。近年来，眼底红外照相(IR)、自身荧光(AF)、红外自身荧光(IR-AF)等无创性眼底影像检查在眼底疾病检查诊断中的应用越来越普遍，并表现出有意义的应用前景[2, 3]。但这些无创性眼底影像检查用于激光光凝斑的观察及其应用价值探讨还少见报道。为此，我们对一组行全视网膜激光光凝(PRP)治疗的重度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者激光光凝后不同时间光凝斑进行了IR、眼底AF(FAF)、IR-AF检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2014年1～3月在我院就诊的重度NPDR患者12例24只眼纳入研究。其中，男性5例10只眼，女性7例14只眼。年龄33～60岁，平均年龄50.5岁。
所有患者均行矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压、眼底彩色照相、IR、FAF、IR-AF、FFA检查。检查结果符合美国眼科学会和国际眼科学会推荐的糖尿病视网膜病变分期标准[4]并具备行PRP治疗的适应证[5]。除外合并其他眼部疾病以及既往有眼部外伤和手术史者。
复方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm。采用日本Cannon照相机行眼底彩色照相检查；德国海德堡公司共焦激光扫描系统行IR、FAF、IR-AF、FFA检查。IR检查时，设定820 nm波长的激光以快速扫描的方式照亮眼底，辅以计算机图像实时叠加功能，得到清晰的红外眼底图像；FAF检查时，设定激发光波长为488 nm，采集大于500 nm波长的AF；IR-AF检查时，设定激发光波长为797 nm，采集大于800 nm波长的IR-AF。
应用法国光太Vitra新一代智能532 nm激光机行PRP治疗。所有治疗由同一操作者完成。激光参数：光凝斑直径250～300μm，功率250～400 mW，曝光时间0.2 s。根据患眼屈光间质清晰度、视网膜水肿程度选择光斑直径及能量大小。光凝斑均为中心灰白色、外绕一浅灰色晕的三级反应，间隔一个光凝斑直径。PRP分5次完成, 每一次激光光凝约1/4个象限，外加一次黄斑格栅样光凝。每一次激光光凝间隔时间为1周。
激光光凝治疗后1 h，1、2、3、4周采用治疗前相同的设备和方法行IR、FAF、IR-AF检查；5次激光光凝治疗完成后4周行FFA检查。观察治疗后不同时间点激光光凝斑IR、AF、IR-AF图像特征。
2 结果
眼底彩色照相检查，激光光凝治疗后1 h，可见光凝斑中心为灰白色，周围绕一浅灰色晕；1周，光凝斑颜色变淡(图 1)；2～4周，光凝斑中央为深灰色，周围绕一青灰色环，颜色随时间延长逐渐加深。
图1
患眼彩色眼底像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑中心为灰白色，周围绕以浅灰色晕(红箭)；1周，光凝斑颜色变淡，边界较前不清晰(黑箭) 图 2 患眼IR像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑中央可见弱红外反光，周围绕以略强的红外反光晕(红箭)；1周，光凝斑为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰(黑箭) 图 3 患眼IR像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑中央均可见点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 4 患眼FAF像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑表现为模糊不清的弱AF，部分光凝斑显示不清(红箭)，或无显示；1周，光凝斑中心略暗，绕以较强的环形AF(黑箭) 图 5 患眼FAF像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑中间圆点状强AF，周围绕以弱AF(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 6 图 4同眼IR-AF像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑边界可见清晰的弱IR-AF，较AF显示清晰(红箭)且显示数量多；1周，光凝斑中央为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF，较AF显示模糊(黑箭)且显示数量少 图 7 图 5同眼IR-AF像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑均表现为点状强IR-AF(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 8 患眼FFA像。光凝斑中央为弱荧光，环绕以强荧光晕
IR检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑中央为弱红外反光，周围绕以略强的红外反光晕；1周，光凝斑为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰；2～4周，光凝斑均为中央点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光(图 2, 3)。
FAF检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑为模糊不清的弱AF，部分光凝斑AF显示不清或无显示；1周，光凝斑中心略暗，绕以较强的环形AF；2～4周，光凝斑中间圆点状强AF，周围绕以弱AF(图 4, 5)。
IR-AF检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑为边界清晰的弱IR-AF，较AF清晰且显示的数量多；1周，光凝斑中心为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF，较AF模糊且显示的数量少；2～4周，光凝斑均为点状强IR-AF(图 6, 7)。
FFA检查，光凝斑中央为圆形弱荧光，环绕以强荧光染色晕，且随时间延长，晕的荧光逐渐增强(图 8)。
3 讨论
本研究主要观察了临床应用最广泛的三级反应激光光凝斑不同时间的IR、FAF及IR-AF图像特征。选择NPDR患者作为观察对象主要是因为患眼需进行多次激光光凝治疗，且NPDR未发生膜样增生与玻璃体积血，视网膜水肿程度较轻，便于进行观察。选择不同的光凝斑直径及激光能量是因为眼底视网膜厚度不同，越靠近后极部视网膜越厚，周边部视网膜较薄，同样的光凝斑直径和激光能量光凝斑反应不同；另外患者屈光间质及视网膜水肿程度的不同也会影响光凝斑反应。因此，本研究选用不同光凝斑直径及激光能量，目的光凝斑均达到三级反应。
IR检查分辨率较一般眼底照相高, 可用于视网膜深层病变的检查诊断[6]。激光光凝后1 h时，光凝斑中央视网膜水肿明显，该处视网膜色素上皮(RPE)坏死，表现为弱红外反光；激光晕处视网膜水肿较轻，为激光能量作用于视网膜时向其旁视网膜的热辐射所致的RPE凝固区[1]，表现为略强的红外反光。1周时，光凝斑处RPE、视细胞及部分外颗粒层坏死后出现较分散的色素颗粒，表现为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰。2～4周时，光凝斑处色素颗粒向光凝斑中心聚集，表现为中央点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光。
FAF在诊断RPE病变上有无可比拟的优势, 它反映的是RPE代谢的变化[7]。激光光凝后1 h时，光凝斑处RPE坏死，表现为模糊不清的弱AF；1周时，光凝斑中心略暗，激光晕处RPE损伤较轻，可能在其病理过程中形成较多脂褐质类物质，故AF较强；2～4周时，光凝斑处色素颗粒或脂褐质类物质向中央聚集呈圆点状强AF，激光晕处AF弱。
IR-AF波长较长，穿透能力较AF强，其荧光主要来源于RPE细胞及脉络膜内的黑色素[8、9]。激光光凝后1 h时，光凝斑为较AF清晰的弱IR-AF，且显示的数量多。1周时，光凝斑中心为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF；由于IR-AF主要与黑色素相关，因此较主要与脂褐质相关的AF模糊且显示的数量少。2～4周时，光凝斑处色素颗粒向中央聚集呈圆点状强IR-AF。本研究仅在患者完成5次激光光凝治疗后4周进行一次FFA检查，结果显示，光凝斑中央为圆形弱荧光，环绕以强荧光染色晕，且随时间延长，激光晕的荧光逐渐增强。FFA显示的光凝斑最清晰，且能动态显示视网膜循环和细微的血管结构[10, 11]。但因其为侵入性检查，并且不适用于患有严重心血管、肝肾功能疾病及高血压和过敏体质者，以及检查过程中部分患者会产生恶心、呕吐、心脏骤停、过敏性休克等并发症[12]。因此，可以利用激光斑的IR、AF、IR-AF图像特征，同时辅助FFA检查观察光凝斑情况；若患者存在FFA检查禁忌症，IR、FAF、IR-AF甚至可以代替FFA检查。
本研究观察了临床应用最多的三级反应激光光凝斑IR、AF、IR-AF的图像特征，主要观察的是视网膜外层，未采用无赤光、多波长照相等观察视网膜内层变化；未观察黄斑格栅光凝、其他级别光凝斑反应、以及在其他眼底疾病中光凝斑的IR、AF、IR-AF的图像特征；观察的时间较短。这些均待今后进一步的观察研究。
影响视网膜激光光凝治疗效果的因素中，除了疾病本身以及激光光凝适应证和时机把握是否恰当之外，激光光凝参数以及激光光凝斑大小、数量、密度和分布至关重要[1]。既往观察评估激光光凝斑的情况多通过检眼镜或荧光素眼底血管造影(FFA)检查完成。但前者无法将眼底情况客观再现，并且易产生人为误差；后者为有创性检查，其应用有一定局限性。近年来，眼底红外照相(IR)、自身荧光(AF)、红外自身荧光(IR-AF)等无创性眼底影像检查在眼底疾病检查诊断中的应用越来越普遍，并表现出有意义的应用前景[2, 3]。但这些无创性眼底影像检查用于激光光凝斑的观察及其应用价值探讨还少见报道。为此，我们对一组行全视网膜激光光凝(PRP)治疗的重度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者激光光凝后不同时间光凝斑进行了IR、眼底AF(FAF)、IR-AF检查。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2014年1～3月在我院就诊的重度NPDR患者12例24只眼纳入研究。其中，男性5例10只眼，女性7例14只眼。年龄33～60岁，平均年龄50.5岁。
所有患者均行矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压、眼底彩色照相、IR、FAF、IR-AF、FFA检查。检查结果符合美国眼科学会和国际眼科学会推荐的糖尿病视网膜病变分期标准[4]并具备行PRP治疗的适应证[5]。除外合并其他眼部疾病以及既往有眼部外伤和手术史者。
复方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm。采用日本Cannon照相机行眼底彩色照相检查；德国海德堡公司共焦激光扫描系统行IR、FAF、IR-AF、FFA检查。IR检查时，设定820 nm波长的激光以快速扫描的方式照亮眼底，辅以计算机图像实时叠加功能，得到清晰的红外眼底图像；FAF检查时，设定激发光波长为488 nm，采集大于500 nm波长的AF；IR-AF检查时，设定激发光波长为797 nm，采集大于800 nm波长的IR-AF。
应用法国光太Vitra新一代智能532 nm激光机行PRP治疗。所有治疗由同一操作者完成。激光参数：光凝斑直径250～300μm，功率250～400 mW，曝光时间0.2 s。根据患眼屈光间质清晰度、视网膜水肿程度选择光斑直径及能量大小。光凝斑均为中心灰白色、外绕一浅灰色晕的三级反应，间隔一个光凝斑直径。PRP分5次完成, 每一次激光光凝约1/4个象限，外加一次黄斑格栅样光凝。每一次激光光凝间隔时间为1周。
激光光凝治疗后1 h，1、2、3、4周采用治疗前相同的设备和方法行IR、FAF、IR-AF检查；5次激光光凝治疗完成后4周行FFA检查。观察治疗后不同时间点激光光凝斑IR、AF、IR-AF图像特征。
2 结果
眼底彩色照相检查，激光光凝治疗后1 h，可见光凝斑中心为灰白色，周围绕一浅灰色晕；1周，光凝斑颜色变淡(图 1)；2～4周，光凝斑中央为深灰色，周围绕一青灰色环，颜色随时间延长逐渐加深。
图1
患眼彩色眼底像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑中心为灰白色，周围绕以浅灰色晕(红箭)；1周，光凝斑颜色变淡，边界较前不清晰(黑箭) 图 2 患眼IR像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑中央可见弱红外反光，周围绕以略强的红外反光晕(红箭)；1周，光凝斑为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰(黑箭) 图 3 患眼IR像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑中央均可见点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 4 患眼FAF像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑表现为模糊不清的弱AF，部分光凝斑显示不清(红箭)，或无显示；1周，光凝斑中心略暗，绕以较强的环形AF(黑箭) 图 5 患眼FAF像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑中间圆点状强AF，周围绕以弱AF(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 6 图 4同眼IR-AF像。激光光凝治疗后1 h，光凝斑边界可见清晰的弱IR-AF，较AF显示清晰(红箭)且显示数量多；1周，光凝斑中央为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF，较AF显示模糊(黑箭)且显示数量少 图 7 图 5同眼IR-AF像。激光光凝治疗后2～4周，光凝斑均表现为点状强IR-AF(2周：蓝箭；3周：绿箭；4周：黄箭) 图 8 患眼FFA像。光凝斑中央为弱荧光，环绕以强荧光晕
IR检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑中央为弱红外反光，周围绕以略强的红外反光晕；1周，光凝斑为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰；2～4周，光凝斑均为中央点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光(图 2, 3)。
FAF检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑为模糊不清的弱AF，部分光凝斑AF显示不清或无显示；1周，光凝斑中心略暗，绕以较强的环形AF；2～4周，光凝斑中间圆点状强AF，周围绕以弱AF(图 4, 5)。
IR-AF检查，激光光凝治疗后1 h，光凝斑为边界清晰的弱IR-AF，较AF清晰且显示的数量多；1周，光凝斑中心为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF，较AF模糊且显示的数量少；2～4周，光凝斑均为点状强IR-AF(图 6, 7)。
FFA检查，光凝斑中央为圆形弱荧光，环绕以强荧光染色晕，且随时间延长，晕的荧光逐渐增强(图 8)。
3 讨论
本研究主要观察了临床应用最广泛的三级反应激光光凝斑不同时间的IR、FAF及IR-AF图像特征。选择NPDR患者作为观察对象主要是因为患眼需进行多次激光光凝治疗，且NPDR未发生膜样增生与玻璃体积血，视网膜水肿程度较轻，便于进行观察。选择不同的光凝斑直径及激光能量是因为眼底视网膜厚度不同，越靠近后极部视网膜越厚，周边部视网膜较薄，同样的光凝斑直径和激光能量光凝斑反应不同；另外患者屈光间质及视网膜水肿程度的不同也会影响光凝斑反应。因此，本研究选用不同光凝斑直径及激光能量，目的光凝斑均达到三级反应。
IR检查分辨率较一般眼底照相高, 可用于视网膜深层病变的检查诊断[6]。激光光凝后1 h时，光凝斑中央视网膜水肿明显，该处视网膜色素上皮(RPE)坏死，表现为弱红外反光；激光晕处视网膜水肿较轻，为激光能量作用于视网膜时向其旁视网膜的热辐射所致的RPE凝固区[1]，表现为略强的红外反光。1周时，光凝斑处RPE、视细胞及部分外颗粒层坏死后出现较分散的色素颗粒，表现为较强的斑驳样红外反光，边界较清晰。2～4周时，光凝斑处色素颗粒向光凝斑中心聚集，表现为中央点状强红外反光，周围绕以略强的红外反光。
FAF在诊断RPE病变上有无可比拟的优势, 它反映的是RPE代谢的变化[7]。激光光凝后1 h时，光凝斑处RPE坏死，表现为模糊不清的弱AF；1周时，光凝斑中心略暗，激光晕处RPE损伤较轻，可能在其病理过程中形成较多脂褐质类物质，故AF较强；2～4周时，光凝斑处色素颗粒或脂褐质类物质向中央聚集呈圆点状强AF，激光晕处AF弱。
IR-AF波长较长，穿透能力较AF强，其荧光主要来源于RPE细胞及脉络膜内的黑色素[8、9]。激光光凝后1 h时，光凝斑为较AF清晰的弱IR-AF，且显示的数量多。1周时，光凝斑中心为弱IR-AF，周围绕以较强IR-AF；由于IR-AF主要与黑色素相关，因此较主要与脂褐质相关的AF模糊且显示的数量少。2～4周时，光凝斑处色素颗粒向中央聚集呈圆点状强IR-AF。本研究仅在患者完成5次激光光凝治疗后4周进行一次FFA检查，结果显示，光凝斑中央为圆形弱荧光，环绕以强荧光染色晕，且随时间延长，激光晕的荧光逐渐增强。FFA显示的光凝斑最清晰，且能动态显示视网膜循环和细微的血管结构[10, 11]。但因其为侵入性检查，并且不适用于患有严重心血管、肝肾功能疾病及高血压和过敏体质者，以及检查过程中部分患者会产生恶心、呕吐、心脏骤停、过敏性休克等并发症[12]。因此，可以利用激光斑的IR、AF、IR-AF图像特征，同时辅助FFA检查观察光凝斑情况；若患者存在FFA检查禁忌症，IR、FAF、IR-AF甚至可以代替FFA检查。
本研究观察了临床应用最多的三级反应激光光凝斑IR、AF、IR-AF的图像特征，主要观察的是视网膜外层，未采用无赤光、多波长照相等观察视网膜内层变化；未观察黄斑格栅光凝、其他级别光凝斑反应、以及在其他眼底疾病中光凝斑的IR、AF、IR-AF的图像特征；观察的时间较短。这些均待今后进一步的观察研究。
