引用本文： 邓娟, 杨婷婷, 贾秀华. 45例颅内动脉瘤患者神经眼科表现观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(6): 541-544. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.007 复制
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，可自发破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因，致死率及致残率均较高[1]。其临床表现可由3种方式引发：动脉瘤破裂导致颅内出血、动脉瘤压迫毗邻组织或导致动脉瘤远端血管栓塞[2]。颅内动脉瘤患者可表现出多种神经眼科症状及体征，甚至会因此而首诊眼科；部分颅内动脉瘤破裂出血前即可出现相关眼部表现，了解这些神经眼科症状有利于提示眼科医生早期诊断和干预，这对降低其致死致残率有重要临床意义。所以，颅内动脉瘤患者的神经眼科表现应引起眼科医生高度重视。为此，我们回顾性分析了我院近5年收治的所有颅内动脉瘤患者病历资料，分析其中有神经眼科表现患者的临床特点，为更好地指导临床诊治提供科学依据。
1 对象和方法
2008年6月至2013年6月在我院住院确诊的颅内动脉瘤患者169例中有神经眼科表现的45例患者纳入研究。患者中男性18例，女性27例；男女构成比为1∶1.5。年龄20～92岁，平均年龄(56.21±16.11)岁。其中，50岁以上者32例，占71.11%。出现症状至就诊时间为30 min～20年。其中，24 h内就诊20例，占44.44%。
患者均单独或联合行头颅CT、CT血管造影、MRI、MRI血管造影、脑血管数字减影造影(DSA)检查，以及视力、瞳孔光反射和眼球运动检查。颅内动脉瘤诊断依据为患者持续局限性头痛、局灶的神经症状及影像学检查结果，其中DSA为诊断金标准[1]。纳入标准：(1)确诊为颅内动脉瘤同时发现有神经眼科症状与体征者；(2)年龄、性别不限。排除标准：(1)影像学检查结果提示有除颅内动脉瘤之外任一颅内病变者；(2)外伤性及感染性动脉瘤。
重复入院时仅纳入首次入院统计。将确诊颅内动脉瘤同时伴有神经眼科表现的患者全部纳入研究。记录患者首发表现、神经眼科症状及体征、影像学检查结果、治疗及预后。治疗有效定义为患者眼部症状或体征不同程度改善；视力改善者其视力较治疗前提高2行以上。
采用Microsoft Excel 2003建立数据库，通过SPSS 13.0软件对数据进行统计分析处理。伴或不伴颅内出血者瞳孔异常发生率比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
有神经眼科表现的颅内动脉瘤患者占同期颅内动脉瘤患者的26.63%。以眼部症状、体征为首发表现而首诊眼科者6例，占13.33%。其中，视力下降、复视、眼球胀痛、上睑下垂分别为2、2、1、1例。以神经症状、体征首发表现者39例，占86.67%。其中，头痛31例；意识障碍7例；肢体乏力1例。
神经眼科症状主要表现为视力下降、复视、眼球胀痛。45例患者中，视力下降10例，占22.22%。其中，短暂性视力下降4例；持续性视力下降6例。复视4例，占8.89%。眼球胀痛2例，占4.44%。神经眼科体征中瞳孔异常31例，占68.89%。其中，双眼瞳孔不等大、对光反射异常17例；双眼瞳孔缩小、对光反射异常7例；双眼瞳孔散大、对光反射异常4例；双眼瞳孔大小正常、对光反射异常3例。眼球运动障碍16例，占35.56%。其中，动眼神经麻痹11例；外展神经麻痹5例。上睑下垂8例，占17.78%；眼球震颤2例，占4.44%；眼球突出1例，占2.22%；角膜反射消失1例，占2.22%(图 1)。
图1
颅内动脉瘤患者各神经眼科表现百分比
影像学检查结果显示，45例患者中，颈内动脉动脉瘤16例，占35.56%；大脑中动脉动脉瘤10例，占22.22%；前交通动脉动脉瘤7例，占15.56%；后交通动脉动脉瘤7例，占15.56%；颅内多发动脉瘤2例，占4.44%；基底动脉动脉瘤1例，占2.22%；动脉瘤破裂出血致部位不详2例，占4.44%(图 2)。出血致动脉瘤部位不详的2例患者临床及影像学检查排除除颅内动脉瘤外的其他可能疾病。
图2
有神经眼科表现的颅内动脉瘤患者病变部位构成比
影像学检查结果显示，颅内动脉瘤破裂致颅内出血29例，占64.44%。其中，蛛网膜下腔出血28例；脑出血1例。未见颅内出血16例，占35.56%。伴或不伴颅内出血者神经眼科表现均以瞳孔异常、眼球运动障碍及视力下降最为常见(表 1)。伴颅内出血者中，瞳孔异常24例。不伴颅内出血者中，瞳孔异常7例。伴颅内出血者瞳孔异常发生率较不伴颅内出血者高，差异有统计学意义(χ2=7.321，P=0.007)。
表1
颅内动脉瘤伴或不伴颅内出血与神经眼科表现的关系
瞳孔异常、视力下降多见于颈内动脉动脉瘤者；眼球运动障碍则以颈内动脉动脉瘤和后交通动脉动脉瘤者常见(表 2)。
表2
颅内动脉瘤神经眼科表现与病变部位的关系
45例患者中，行手术治疗34例。其中，颅内动脉瘤夹闭术22例；颅内动脉瘤栓塞术3例；颅内动脉瘤切除术3例；脑室外引流术4例；颅内动脉瘤包裹术1例；血肿清除联合去骨瓣减压术1例。药物保守治疗5例。自动出院失访6例。住院期间动脉瘤破裂出血死亡11例。手术或药物治疗有效7例，占15.56%。其中，瞳孔异常改善6例，复视改善1例。未见视力改善者。
3 讨论
本研究结果显示，26.63%的颅内动脉瘤患者可出现神经眼科改变，其表现多样，但以瞳孔异常、眼球运动障碍和视力下降最为常见，其中13.33%患者以眼部症状、体征为首发表现首诊眼科，因此应引起眼科医生高度重视。
本研究中64.44%的患者合并动脉瘤破裂出血。由动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血致死率为50%，幸存者中1/3将伴严重神经损伤后遗症；未破裂的动脉瘤治疗相对安全有效。因此在动脉瘤未破裂出血前尽早诊断和治疗非常重要[3]。本研究中，伴或不伴颅内出血的患者神经眼科表现差异无特殊，但伴颅内出血的颅内动脉瘤患者瞳孔异常发生率高。提示临床应重视瞳孔检查，对于伴有瞳孔异常的颅内动脉瘤患者应警惕颅内出血可能。
因动脉瘤位置、大小和毗邻解剖结构不同导致不同的神经眼科改变，结合影像学定位分析可以较清楚地解释各种神经眼科表现发生的机制[4]。本组患者中瞳孔异常是最多见的神经眼科体征。由于病变累及部位的不同，表现为瞳孔不等大、散大、缩小、对光反射异常等多种情况。有文献报道，85%的颅内动脉瘤压迫导致的动眼神经麻痹可合并瞳孔异常[1]。这是因为支配瞳孔扩约肌的纤维位于动眼神经外侧，更易因受压迫而首先累及。而供养血管病变引起的动眼神经麻痹主要累及中心神经纤维，因此80%的患者不伴瞳孔异常，故而瞳孔检查也有助于二者鉴别[1]。眼球运动障碍或复视也是颅内动脉瘤常见的神经眼科表现。本研究中颈内动脉动脉瘤和后交通动脉动脉瘤者最易出现眼球运动障碍。由于该部位非常靠近动眼神经，因此即便是相对小的动脉瘤也容易造成动眼神经麻痹。动脉瘤影响其他颅神经导致的眼球运动障碍相对较少，但海绵窦内的颈内动脉动脉瘤由于与Ⅲ～Ⅵ对脑神经的行程关系密切，因此海绵窦区颈内动脉动脉瘤或巨大的颈内动脉动脉瘤可压迫海绵窦导致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ神经麻痹而引起眼球运动障碍。本研究中5例外展神经麻痹即由此原因引起。另外，本组患者神经眼科症状主要表现为视力下降。由于颈内动脉靠近眼动脉或垂体上动脉起始部的动脉瘤非常靠近前段视路，使得该部位很容易受累，但绝大部分视力下降患者仅仅是由于动脉瘤压迫视路造成，而并非破裂出血所致，且通常伴有眼眶痛和头痛[1]。本组10例视力下降的患者中，8例不伴动脉瘤破裂出血，且4例患者是由颈内动脉动脉瘤引起。除以上改变外，其他神经眼科表现相对少见。本组2例眼球胀痛的患者，1例为颈内动脉动脉瘤，另1例为大脑中动脉动脉瘤。可能原因为动脉瘤压迫动眼神经引起眼球胀痛或其占位效应引起颅内高压，致眼静脉回流受阻，使上巩膜静脉压升高，影响房水循环，亦或通过视神经鞘内脑脊液的传递，使眼内容量增加，从而引起眼内压相应的升高[5]。颈内动脉动脉瘤的占位病变导致颈内动脉周围交感神经丛紊乱亦可能是其原因。本组2例患者有眼球震颤，提示患者有前庭神经核或脑干的内侧纵束受损。
本研究不足是样本量不够大；没有视野检查情况记录，其原因可能与未积极进行科间会诊，亦或因患者颅内出血不能配合视野检查有关。本研究结果有待将来进一步扩大样本量行前瞻性分析研究验证。由于颅内动脉瘤患者可能以眼部表现首诊眼科，因此对于以视力下降、颅神经麻痹就诊的患者，眼科医生应详细询问有无全身不适如头痛等；详细检查眼部情况，如眼球运动、瞳孔变化等，尽快进行相关颅内检查或请神经科会诊，避免临床工作中误诊、漏诊及延误病情。
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，可自发破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因，致死率及致残率均较高[1]。其临床表现可由3种方式引发：动脉瘤破裂导致颅内出血、动脉瘤压迫毗邻组织或导致动脉瘤远端血管栓塞[2]。颅内动脉瘤患者可表现出多种神经眼科症状及体征，甚至会因此而首诊眼科；部分颅内动脉瘤破裂出血前即可出现相关眼部表现，了解这些神经眼科症状有利于提示眼科医生早期诊断和干预，这对降低其致死致残率有重要临床意义。所以，颅内动脉瘤患者的神经眼科表现应引起眼科医生高度重视。为此，我们回顾性分析了我院近5年收治的所有颅内动脉瘤患者病历资料，分析其中有神经眼科表现患者的临床特点，为更好地指导临床诊治提供科学依据。
1 对象和方法
2008年6月至2013年6月在我院住院确诊的颅内动脉瘤患者169例中有神经眼科表现的45例患者纳入研究。患者中男性18例，女性27例；男女构成比为1∶1.5。年龄20～92岁，平均年龄(56.21±16.11)岁。其中，50岁以上者32例，占71.11%。出现症状至就诊时间为30 min～20年。其中，24 h内就诊20例，占44.44%。
患者均单独或联合行头颅CT、CT血管造影、MRI、MRI血管造影、脑血管数字减影造影(DSA)检查，以及视力、瞳孔光反射和眼球运动检查。颅内动脉瘤诊断依据为患者持续局限性头痛、局灶的神经症状及影像学检查结果，其中DSA为诊断金标准[1]。纳入标准：(1)确诊为颅内动脉瘤同时发现有神经眼科症状与体征者；(2)年龄、性别不限。排除标准：(1)影像学检查结果提示有除颅内动脉瘤之外任一颅内病变者；(2)外伤性及感染性动脉瘤。
重复入院时仅纳入首次入院统计。将确诊颅内动脉瘤同时伴有神经眼科表现的患者全部纳入研究。记录患者首发表现、神经眼科症状及体征、影像学检查结果、治疗及预后。治疗有效定义为患者眼部症状或体征不同程度改善；视力改善者其视力较治疗前提高2行以上。
采用Microsoft Excel 2003建立数据库，通过SPSS 13.0软件对数据进行统计分析处理。伴或不伴颅内出血者瞳孔异常发生率比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
有神经眼科表现的颅内动脉瘤患者占同期颅内动脉瘤患者的26.63%。以眼部症状、体征为首发表现而首诊眼科者6例，占13.33%。其中，视力下降、复视、眼球胀痛、上睑下垂分别为2、2、1、1例。以神经症状、体征首发表现者39例，占86.67%。其中，头痛31例；意识障碍7例；肢体乏力1例。
神经眼科症状主要表现为视力下降、复视、眼球胀痛。45例患者中，视力下降10例，占22.22%。其中，短暂性视力下降4例；持续性视力下降6例。复视4例，占8.89%。眼球胀痛2例，占4.44%。神经眼科体征中瞳孔异常31例，占68.89%。其中，双眼瞳孔不等大、对光反射异常17例；双眼瞳孔缩小、对光反射异常7例；双眼瞳孔散大、对光反射异常4例；双眼瞳孔大小正常、对光反射异常3例。眼球运动障碍16例，占35.56%。其中，动眼神经麻痹11例；外展神经麻痹5例。上睑下垂8例，占17.78%；眼球震颤2例，占4.44%；眼球突出1例，占2.22%；角膜反射消失1例，占2.22%(图 1)。
图1
颅内动脉瘤患者各神经眼科表现百分比
影像学检查结果显示，45例患者中，颈内动脉动脉瘤16例，占35.56%；大脑中动脉动脉瘤10例，占22.22%；前交通动脉动脉瘤7例，占15.56%；后交通动脉动脉瘤7例，占15.56%；颅内多发动脉瘤2例，占4.44%；基底动脉动脉瘤1例，占2.22%；动脉瘤破裂出血致部位不详2例，占4.44%(图 2)。出血致动脉瘤部位不详的2例患者临床及影像学检查排除除颅内动脉瘤外的其他可能疾病。
图2
有神经眼科表现的颅内动脉瘤患者病变部位构成比
影像学检查结果显示，颅内动脉瘤破裂致颅内出血29例，占64.44%。其中，蛛网膜下腔出血28例；脑出血1例。未见颅内出血16例，占35.56%。伴或不伴颅内出血者神经眼科表现均以瞳孔异常、眼球运动障碍及视力下降最为常见(表 1)。伴颅内出血者中，瞳孔异常24例。不伴颅内出血者中，瞳孔异常7例。伴颅内出血者瞳孔异常发生率较不伴颅内出血者高，差异有统计学意义(χ2=7.321，P=0.007)。
表1
颅内动脉瘤伴或不伴颅内出血与神经眼科表现的关系
瞳孔异常、视力下降多见于颈内动脉动脉瘤者；眼球运动障碍则以颈内动脉动脉瘤和后交通动脉动脉瘤者常见(表 2)。
表2
颅内动脉瘤神经眼科表现与病变部位的关系
45例患者中，行手术治疗34例。其中，颅内动脉瘤夹闭术22例；颅内动脉瘤栓塞术3例；颅内动脉瘤切除术3例；脑室外引流术4例；颅内动脉瘤包裹术1例；血肿清除联合去骨瓣减压术1例。药物保守治疗5例。自动出院失访6例。住院期间动脉瘤破裂出血死亡11例。手术或药物治疗有效7例，占15.56%。其中，瞳孔异常改善6例，复视改善1例。未见视力改善者。
3 讨论
本研究结果显示，26.63%的颅内动脉瘤患者可出现神经眼科改变，其表现多样，但以瞳孔异常、眼球运动障碍和视力下降最为常见，其中13.33%患者以眼部症状、体征为首发表现首诊眼科，因此应引起眼科医生高度重视。
本研究中64.44%的患者合并动脉瘤破裂出血。由动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血致死率为50%，幸存者中1/3将伴严重神经损伤后遗症；未破裂的动脉瘤治疗相对安全有效。因此在动脉瘤未破裂出血前尽早诊断和治疗非常重要[3]。本研究中，伴或不伴颅内出血的患者神经眼科表现差异无特殊，但伴颅内出血的颅内动脉瘤患者瞳孔异常发生率高。提示临床应重视瞳孔检查，对于伴有瞳孔异常的颅内动脉瘤患者应警惕颅内出血可能。
因动脉瘤位置、大小和毗邻解剖结构不同导致不同的神经眼科改变，结合影像学定位分析可以较清楚地解释各种神经眼科表现发生的机制[4]。本组患者中瞳孔异常是最多见的神经眼科体征。由于病变累及部位的不同，表现为瞳孔不等大、散大、缩小、对光反射异常等多种情况。有文献报道，85%的颅内动脉瘤压迫导致的动眼神经麻痹可合并瞳孔异常[1]。这是因为支配瞳孔扩约肌的纤维位于动眼神经外侧，更易因受压迫而首先累及。而供养血管病变引起的动眼神经麻痹主要累及中心神经纤维，因此80%的患者不伴瞳孔异常，故而瞳孔检查也有助于二者鉴别[1]。眼球运动障碍或复视也是颅内动脉瘤常见的神经眼科表现。本研究中颈内动脉动脉瘤和后交通动脉动脉瘤者最易出现眼球运动障碍。由于该部位非常靠近动眼神经，因此即便是相对小的动脉瘤也容易造成动眼神经麻痹。动脉瘤影响其他颅神经导致的眼球运动障碍相对较少，但海绵窦内的颈内动脉动脉瘤由于与Ⅲ～Ⅵ对脑神经的行程关系密切，因此海绵窦区颈内动脉动脉瘤或巨大的颈内动脉动脉瘤可压迫海绵窦导致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ神经麻痹而引起眼球运动障碍。本研究中5例外展神经麻痹即由此原因引起。另外，本组患者神经眼科症状主要表现为视力下降。由于颈内动脉靠近眼动脉或垂体上动脉起始部的动脉瘤非常靠近前段视路，使得该部位很容易受累，但绝大部分视力下降患者仅仅是由于动脉瘤压迫视路造成，而并非破裂出血所致，且通常伴有眼眶痛和头痛[1]。本组10例视力下降的患者中，8例不伴动脉瘤破裂出血，且4例患者是由颈内动脉动脉瘤引起。除以上改变外，其他神经眼科表现相对少见。本组2例眼球胀痛的患者，1例为颈内动脉动脉瘤，另1例为大脑中动脉动脉瘤。可能原因为动脉瘤压迫动眼神经引起眼球胀痛或其占位效应引起颅内高压，致眼静脉回流受阻，使上巩膜静脉压升高，影响房水循环，亦或通过视神经鞘内脑脊液的传递，使眼内容量增加，从而引起眼内压相应的升高[5]。颈内动脉动脉瘤的占位病变导致颈内动脉周围交感神经丛紊乱亦可能是其原因。本组2例患者有眼球震颤，提示患者有前庭神经核或脑干的内侧纵束受损。
本研究不足是样本量不够大；没有视野检查情况记录，其原因可能与未积极进行科间会诊，亦或因患者颅内出血不能配合视野检查有关。本研究结果有待将来进一步扩大样本量行前瞻性分析研究验证。由于颅内动脉瘤患者可能以眼部表现首诊眼科，因此对于以视力下降、颅神经麻痹就诊的患者，眼科医生应详细询问有无全身不适如头痛等；详细检查眼部情况，如眼球运动、瞳孔变化等，尽快进行相关颅内检查或请神经科会诊，避免临床工作中误诊、漏诊及延误病情。
