引用本文： 李肖春, 常青, 江睿, 黄欣, 张艳琼, 陈倩, 颜赛梅. 40例眼弓蛔虫病患者首诊临床特征分析. 中华眼底病杂志, 2016, 32(1): 40-43. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.01.010 复制
眼弓蛔虫病(OT)是由犬或猫弓蛔虫引起的寄生虫感染性眼病。因寄生虫毒素或异体蛋白引起的炎症反应可导致多种玻璃体视网膜并发症, 严重影响患者视力。在临床工作中，OT存在较高的误诊率。探寻OT初诊时常见临床表现、特异性体征及有效的检查、检测手段，以便提高OT的确诊率有着重要的临床意义。为此，我们对一组经临床及实验室检查确诊的OT患者首诊时临床表现及影像学特征进行了回顾性分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2014年1月至2015年10月首诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的OT患者40例40只眼纳入研究。纳入标准：(1)后极部和(或)周边部肉芽肿和(或)玻璃体炎；(2)酶链免疫吸附试验(ELISA)检测, 血清、房水、玻璃体标本中至少一项犬弓蛔虫抗体IgG为阳性。排除临床表现疑似但抗体检测为阴性者。
患者中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；发病年龄3～51岁，平均年龄(12.12±10.42)岁；≤18岁35例，占87.5%；≤10岁27例，占67.50%。发现临床症状至我院首诊时间0.2～72.0个月，平均首诊时间(11.76±16.39)个月。既往有幼犬接触史5例。能明确常住地者33例。其中，安徽13例，上海6例，河南4例，江苏3例，江西2例，浙江2例，山东2例，云南1例。常住农村地区31例，占77.5%。
能配合检查的患者均行眼压、裂隙灯显微镜联合+90 D前置镜、眼B型超声、光相干断层扫描等检查。行最佳矫正视力(BCVA)检查39例39只眼；超声生物显微镜(UBM)检查29例29只眼。因玻璃体混浊影响眼底检查11只眼，患儿平均年龄(6.27±2.52)岁。行血清学特异性抗体检测26例；房水检测14例；诊断性玻璃体切割并行玻璃体液检测8例；同时行血清学及眼内液检测8例。检测方法采用Toxocara Canis ELISA试剂盒检测患者眼内液或(和)血清中犬弓蛔虫特异性IgG抗体的阳性率。酶标仪型号Tecan Sunrise(瑞士TECAN贸易有限公司)；检测方法同文献[1]。
根据临床表现并参照文献[2]标准将OT分为4型：周边肉芽肿型、后极部肉芽肿型(图 1)、眼内炎型、混合型(图 2)，分别为21、13、1、5只眼。
图1
右眼彩色眼底像。后极部肉芽肿型 图 2左眼彩色眼底像。混合型 图 3左眼UBM像。晶状体混浊，囊膜-晶状体分离，下方平坦部可见中强回声伴增厚，周围放射状机化组织黏附
回顾分析就诊原因、首诊时BCVA、临床表现及影像学特征。
2 结果
40例患者中，因家长发现患儿瞳孔区白色反光就诊4例；斜视2例；常规体检发现异常5例；自觉视力下降29例；外院诊断为视网膜母细胞瘤(RB)、Coats病、白内障、虹膜睫状体炎、视网膜脱离分别为1、1、2、2、2例。临床诊断OT 15只眼；葡萄膜炎原因待查10只眼；牵拉性视网膜脱离原因待查7只眼。
首诊时均无明显眼红痛表现；既往有眼红不适3只眼。BCVA无光感～0.7。其中，BCVA≤0.1者32只眼，占82.05%；＞0.1者7只眼，占17.95%。外斜视2只眼，占5.00%；角膜后沉着物2只眼，占5.00%；角膜带状变性4只眼，占10.00%；Tyn 2只眼，占5.00%；晶状体混浊19只眼，占47.50%；晶状体前囊膜色素沉着4只眼，占10.00%；虹膜后粘连7只眼，占17.50%；晶状体混浊19只眼，占47.50%；玻璃体混浊伴机化29只眼，占72.50%；玻璃体积血1只眼，占2.50%；牵拉性视网膜脱离21只眼，占52.5%；牵拉性视网膜脱离伴裂孔2只眼，占5.00%；黄斑前膜2只眼，占5.00%；黄斑裂孔1只眼，占2.50%。
B型超声检查，玻璃体前中段或全段见中等或大量点状、带状回声29只眼，占72.50%；视网脱离23只眼，占57.50%；后极部视网膜增厚18只眼，占45.0%；周边眼底前增厚或周边眼球壁前中强回声12只眼，占30.0%；眼球壁钙化2只眼，占5.00%。UBM检查，睫状体平坦部见中强回声伴增厚(图 3)23只眼，占79.3%；周边视网膜脱离12只眼，占41.30%。
晶状体混浊的19只眼中，后囊膜下混浊15只眼；晶状体全混浊3只眼；后囊膜下混浊伴周边皮质楔形混浊1只眼。其中晶状体后可见灰白增生膜或机化条索7只眼，占36.80%。玻璃体混浊机化17只眼，占89.47%；周边眼球壁前机化增生9只眼，占47.37%。
血清学抗体检测阳性25只眼，阴性1只眼。血清学抗体阳性25只眼中，IgE升高17只眼，占68.00%。房水抗体检测阳性13只眼，阴性1只眼。玻璃体液抗体检测8只眼均为阳性。房水抗体检测结果为阴性的1只眼，血清学抗体检测结果为阳性；血清学检测结果为阴性的1只眼，房水抗体检测结果为阳性。
3 讨论
OT主要与线虫纲弓蛔属中的犬弓首蛔虫和猫弓首蛔虫相关[2]。在亚洲国家，OT患者早期不容易被发现，故首诊时病情多较严重，特别是慢性眼内炎型，预后较其他类型差[3]。就诊的不及时与本病患病人群多为儿童且多居住于农村，未能及时引起家长重视有关。本组患者中，因瞳孔区白色反光被家长发现就诊4例，斜视2例，常规体检时发现视力不佳5例；患者从发现临床症状至首诊间隔时间平均为(11.76±16.39)个月，实际病程时间更长。患者中，来自安徽省者相对较多，其原因可能与至我院就医人群结构有关；另一方面可能也与其相对经济欠发达，农村环境卫生欠佳，患者自我防护意识不强有关。应加强环境卫生治理，提高青少年儿童的视力筛查频率，重视视力筛查结果，以便早发现早治疗。
OT可以白瞳症出现，易引起误诊。本组患者中，多例患者曾误诊。OT易与RB及Coats病等混淆[4]。RB多见于3岁以下儿童，呈肿瘤性生长。B型超声、CT检查结果可见钙化灶。OT多表现为玻璃体炎症、虹膜后粘连、后囊膜下白内障，房水中无肿瘤细胞，犬弓蛔虫抗体检测可呈阳性。多无RB家族史，可有犬、猫接触史[5]。本组患者中，B型超声检查提示眼球壁钙化2只眼，一定程度容易误导诊断。但RB钙化多出现在肿瘤内，常表现为斑片状、块状、细沙状，而本组2只眼的钙化出现在眼球壁，为细点状。Coats病的发病年龄与OT相似，通常也是单眼病变，早期不易察觉。但Coats病早期可有典型的视网膜毛细血管扩张和视网膜下或视网膜内黄色渗出。在较晚期患者可继发渗出性视网膜脱离。Coats病患者的玻璃体通常较透明，玻璃体内或视网膜前的增生膜很少见，且眼前节无炎症表现；UBM及B型超声检查无肉芽肿性改变，有助于鉴别诊断。
晶状体混浊是OT患者常见的体征。需注意与外伤性白内障鉴别。后者多有角膜、巩膜、虹膜等其他部位外伤表现。晶状体后机化膜的存在是OT患者较为特异的体征，在存在并发性白内障的患者中，36.80%的患眼晶状体后可见灰白增生膜或机化条索；47.30%的患眼存在周边眼球壁前机化增生。
OT患者中多有玻璃体的炎性混浊, 患者年龄越小，往往炎症更明显。本组患者中因重度玻璃体混浊影响眼底检查者11例，平均年龄(6.27±2.52)岁，较本组患者平均年龄相对偏小。前中段的玻璃体炎性混浊作为OT患者常见体征，需注意与中间葡萄膜炎相鉴别。后者通常发生在年龄较大的群体，其中约80%的患者是双眼病变。尽管如此，有时中间葡萄膜炎和OT的鉴别仍然非常困难。
UBM检查在周边肉芽肿型OT患者中检查阳性率高达90%[6]。本组行UBM检查的29只眼中，结果提示周边部肉芽肿23只眼；周边视网膜脱离12只眼。UBM检查提示周边肉芽肿的儿童葡萄膜炎患者需高度怀疑OT。在临床工作中，遇到不明原因的葡萄膜炎、白内障、牵拉性视网膜脱离等，尤其是发病年龄较小者，可行UBM检查排除睫状体平坦部的异常。
临床上对OT的诊断主要依赖特征性的临床症状[7, 8]，但部分患者临床表现并不典型且缺少特异性，容易误诊或漏诊，实验室检查辅助诊断有其重要的临床意义。由于免疫学实验中稀释度、临界值不统一、抗原交叉反应等原因导致结果存在差异。有学者认为利用ELISA检测血清IgG2抗体后对阳性者行蛋白免疫印迹检测，可提高OT的诊断准确率[9]。若同时检测眼内液抗体效价，眼内液抗体效价／血清抗体效价大于3为阳性，有助于诊断血清抗体效价低的患者[10]。我们采用ELISA检测患者眼内液或(和)血清中犬弓蛔虫特异性IgG抗体的阳性率，同时测定血清特异性IgE抗体的阳性率。王朱健等[1]研究结果显示，眼内液犬弓蛔虫特异性IgG抗体检测相对于血清具有更高的检出率。另有文献报道，OT患者中常有IgE的升高。Ahn等[11]、Jee等[12]研究结果显示阳性率可高达69.6%～77.3%，治疗后患者IgE下降。本组25例血清学抗体检测阳性的患者中IgE升高17例，占68%，与文献报道结果相近。血清中IgG抗体可持续存在超过4年，不能及时反映疗效，故IgE的升高可以作为确诊OT并监测治疗效果的检查指标。本组入组患者为血清、房水、玻璃体标本中至少一项犬弓蛔虫抗体IgG阳性，排除了临床表现疑似但抗体监测阴性的患者。在临床工作中，对于葡萄膜炎、眼内肉芽肿的患者，应常规行血清或(和)房水犬弓蛔虫特异性抗体检测，或诊断性玻璃体切割同时留取玻璃体标本行相关检测，可极大提高OT诊断率。本组患者实验室确诊前临床诊断OT者仅15例，占37.5%。
牵拉性视网膜脱离、玻璃体混浊、晶状体混浊是OT患者首诊时常见的临床表现。儿童若同时伴有晶状体后灰白增生膜或机化条索，B型超声及UBM检查提示周边中强回声团等特征性表现，高度提示OT的可能。UBM、血清及眼内液抗体检测等检查，对于提高OT的确诊率有着重要的意义。
眼弓蛔虫病(OT)是由犬或猫弓蛔虫引起的寄生虫感染性眼病。因寄生虫毒素或异体蛋白引起的炎症反应可导致多种玻璃体视网膜并发症, 严重影响患者视力。在临床工作中，OT存在较高的误诊率。探寻OT初诊时常见临床表现、特异性体征及有效的检查、检测手段，以便提高OT的确诊率有着重要的临床意义。为此，我们对一组经临床及实验室检查确诊的OT患者首诊时临床表现及影像学特征进行了回顾性分析。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2014年1月至2015年10月首诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的OT患者40例40只眼纳入研究。纳入标准：(1)后极部和(或)周边部肉芽肿和(或)玻璃体炎；(2)酶链免疫吸附试验(ELISA)检测, 血清、房水、玻璃体标本中至少一项犬弓蛔虫抗体IgG为阳性。排除临床表现疑似但抗体检测为阴性者。
患者中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；发病年龄3～51岁，平均年龄(12.12±10.42)岁；≤18岁35例，占87.5%；≤10岁27例，占67.50%。发现临床症状至我院首诊时间0.2～72.0个月，平均首诊时间(11.76±16.39)个月。既往有幼犬接触史5例。能明确常住地者33例。其中，安徽13例，上海6例，河南4例，江苏3例，江西2例，浙江2例，山东2例，云南1例。常住农村地区31例，占77.5%。
能配合检查的患者均行眼压、裂隙灯显微镜联合+90 D前置镜、眼B型超声、光相干断层扫描等检查。行最佳矫正视力(BCVA)检查39例39只眼；超声生物显微镜(UBM)检查29例29只眼。因玻璃体混浊影响眼底检查11只眼，患儿平均年龄(6.27±2.52)岁。行血清学特异性抗体检测26例；房水检测14例；诊断性玻璃体切割并行玻璃体液检测8例；同时行血清学及眼内液检测8例。检测方法采用Toxocara Canis ELISA试剂盒检测患者眼内液或(和)血清中犬弓蛔虫特异性IgG抗体的阳性率。酶标仪型号Tecan Sunrise(瑞士TECAN贸易有限公司)；检测方法同文献[1]。
根据临床表现并参照文献[2]标准将OT分为4型：周边肉芽肿型、后极部肉芽肿型(图 1)、眼内炎型、混合型(图 2)，分别为21、13、1、5只眼。
图1
右眼彩色眼底像。后极部肉芽肿型 图 2左眼彩色眼底像。混合型 图 3左眼UBM像。晶状体混浊，囊膜-晶状体分离，下方平坦部可见中强回声伴增厚，周围放射状机化组织黏附
回顾分析就诊原因、首诊时BCVA、临床表现及影像学特征。
2 结果
40例患者中，因家长发现患儿瞳孔区白色反光就诊4例；斜视2例；常规体检发现异常5例；自觉视力下降29例；外院诊断为视网膜母细胞瘤(RB)、Coats病、白内障、虹膜睫状体炎、视网膜脱离分别为1、1、2、2、2例。临床诊断OT 15只眼；葡萄膜炎原因待查10只眼；牵拉性视网膜脱离原因待查7只眼。
首诊时均无明显眼红痛表现；既往有眼红不适3只眼。BCVA无光感～0.7。其中，BCVA≤0.1者32只眼，占82.05%；＞0.1者7只眼，占17.95%。外斜视2只眼，占5.00%；角膜后沉着物2只眼，占5.00%；角膜带状变性4只眼，占10.00%；Tyn 2只眼，占5.00%；晶状体混浊19只眼，占47.50%；晶状体前囊膜色素沉着4只眼，占10.00%；虹膜后粘连7只眼，占17.50%；晶状体混浊19只眼，占47.50%；玻璃体混浊伴机化29只眼，占72.50%；玻璃体积血1只眼，占2.50%；牵拉性视网膜脱离21只眼，占52.5%；牵拉性视网膜脱离伴裂孔2只眼，占5.00%；黄斑前膜2只眼，占5.00%；黄斑裂孔1只眼，占2.50%。
B型超声检查，玻璃体前中段或全段见中等或大量点状、带状回声29只眼，占72.50%；视网脱离23只眼，占57.50%；后极部视网膜增厚18只眼，占45.0%；周边眼底前增厚或周边眼球壁前中强回声12只眼，占30.0%；眼球壁钙化2只眼，占5.00%。UBM检查，睫状体平坦部见中强回声伴增厚(图 3)23只眼，占79.3%；周边视网膜脱离12只眼，占41.30%。
晶状体混浊的19只眼中，后囊膜下混浊15只眼；晶状体全混浊3只眼；后囊膜下混浊伴周边皮质楔形混浊1只眼。其中晶状体后可见灰白增生膜或机化条索7只眼，占36.80%。玻璃体混浊机化17只眼，占89.47%；周边眼球壁前机化增生9只眼，占47.37%。
血清学抗体检测阳性25只眼，阴性1只眼。血清学抗体阳性25只眼中，IgE升高17只眼，占68.00%。房水抗体检测阳性13只眼，阴性1只眼。玻璃体液抗体检测8只眼均为阳性。房水抗体检测结果为阴性的1只眼，血清学抗体检测结果为阳性；血清学检测结果为阴性的1只眼，房水抗体检测结果为阳性。
3 讨论
OT主要与线虫纲弓蛔属中的犬弓首蛔虫和猫弓首蛔虫相关[2]。在亚洲国家，OT患者早期不容易被发现，故首诊时病情多较严重，特别是慢性眼内炎型，预后较其他类型差[3]。就诊的不及时与本病患病人群多为儿童且多居住于农村，未能及时引起家长重视有关。本组患者中，因瞳孔区白色反光被家长发现就诊4例，斜视2例，常规体检时发现视力不佳5例；患者从发现临床症状至首诊间隔时间平均为(11.76±16.39)个月，实际病程时间更长。患者中，来自安徽省者相对较多，其原因可能与至我院就医人群结构有关；另一方面可能也与其相对经济欠发达，农村环境卫生欠佳，患者自我防护意识不强有关。应加强环境卫生治理，提高青少年儿童的视力筛查频率，重视视力筛查结果，以便早发现早治疗。
OT可以白瞳症出现，易引起误诊。本组患者中，多例患者曾误诊。OT易与RB及Coats病等混淆[4]。RB多见于3岁以下儿童，呈肿瘤性生长。B型超声、CT检查结果可见钙化灶。OT多表现为玻璃体炎症、虹膜后粘连、后囊膜下白内障，房水中无肿瘤细胞，犬弓蛔虫抗体检测可呈阳性。多无RB家族史，可有犬、猫接触史[5]。本组患者中，B型超声检查提示眼球壁钙化2只眼，一定程度容易误导诊断。但RB钙化多出现在肿瘤内，常表现为斑片状、块状、细沙状，而本组2只眼的钙化出现在眼球壁，为细点状。Coats病的发病年龄与OT相似，通常也是单眼病变，早期不易察觉。但Coats病早期可有典型的视网膜毛细血管扩张和视网膜下或视网膜内黄色渗出。在较晚期患者可继发渗出性视网膜脱离。Coats病患者的玻璃体通常较透明，玻璃体内或视网膜前的增生膜很少见，且眼前节无炎症表现；UBM及B型超声检查无肉芽肿性改变，有助于鉴别诊断。
晶状体混浊是OT患者常见的体征。需注意与外伤性白内障鉴别。后者多有角膜、巩膜、虹膜等其他部位外伤表现。晶状体后机化膜的存在是OT患者较为特异的体征，在存在并发性白内障的患者中，36.80%的患眼晶状体后可见灰白增生膜或机化条索；47.30%的患眼存在周边眼球壁前机化增生。
OT患者中多有玻璃体的炎性混浊, 患者年龄越小，往往炎症更明显。本组患者中因重度玻璃体混浊影响眼底检查者11例，平均年龄(6.27±2.52)岁，较本组患者平均年龄相对偏小。前中段的玻璃体炎性混浊作为OT患者常见体征，需注意与中间葡萄膜炎相鉴别。后者通常发生在年龄较大的群体，其中约80%的患者是双眼病变。尽管如此，有时中间葡萄膜炎和OT的鉴别仍然非常困难。
UBM检查在周边肉芽肿型OT患者中检查阳性率高达90%[6]。本组行UBM检查的29只眼中，结果提示周边部肉芽肿23只眼；周边视网膜脱离12只眼。UBM检查提示周边肉芽肿的儿童葡萄膜炎患者需高度怀疑OT。在临床工作中，遇到不明原因的葡萄膜炎、白内障、牵拉性视网膜脱离等，尤其是发病年龄较小者，可行UBM检查排除睫状体平坦部的异常。
临床上对OT的诊断主要依赖特征性的临床症状[7, 8]，但部分患者临床表现并不典型且缺少特异性，容易误诊或漏诊，实验室检查辅助诊断有其重要的临床意义。由于免疫学实验中稀释度、临界值不统一、抗原交叉反应等原因导致结果存在差异。有学者认为利用ELISA检测血清IgG2抗体后对阳性者行蛋白免疫印迹检测，可提高OT的诊断准确率[9]。若同时检测眼内液抗体效价，眼内液抗体效价／血清抗体效价大于3为阳性，有助于诊断血清抗体效价低的患者[10]。我们采用ELISA检测患者眼内液或(和)血清中犬弓蛔虫特异性IgG抗体的阳性率，同时测定血清特异性IgE抗体的阳性率。王朱健等[1]研究结果显示，眼内液犬弓蛔虫特异性IgG抗体检测相对于血清具有更高的检出率。另有文献报道，OT患者中常有IgE的升高。Ahn等[11]、Jee等[12]研究结果显示阳性率可高达69.6%～77.3%，治疗后患者IgE下降。本组25例血清学抗体检测阳性的患者中IgE升高17例，占68%，与文献报道结果相近。血清中IgG抗体可持续存在超过4年，不能及时反映疗效，故IgE的升高可以作为确诊OT并监测治疗效果的检查指标。本组入组患者为血清、房水、玻璃体标本中至少一项犬弓蛔虫抗体IgG阳性，排除了临床表现疑似但抗体监测阴性的患者。在临床工作中，对于葡萄膜炎、眼内肉芽肿的患者，应常规行血清或(和)房水犬弓蛔虫特异性抗体检测，或诊断性玻璃体切割同时留取玻璃体标本行相关检测，可极大提高OT诊断率。本组患者实验室确诊前临床诊断OT者仅15例，占37.5%。
牵拉性视网膜脱离、玻璃体混浊、晶状体混浊是OT患者首诊时常见的临床表现。儿童若同时伴有晶状体后灰白增生膜或机化条索，B型超声及UBM检查提示周边中强回声团等特征性表现，高度提示OT的可能。UBM、血清及眼内液抗体检测等检查，对于提高OT的确诊率有着重要的意义。
