眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征是成像层次与深度上分层与复合相结合以及成像角度向广角、超广角发展。其中, 广角、超广角眼底检查诊断新技术的临床应用, 不仅有助于重新认识了解周边视网膜的作用, 加深视网膜中央静脉阻塞分型与治疗再认知, 提升糖尿病视网膜病变筛查可靠性、改进分型诊断与治疗决策, 而且还有利于指导和改进激光光凝治疗方式。在包括广角眼底检查诊断新技术在内的眼底影像检查诊断新技术临床应用中, 必须清醒认识到眼底影像检查诊断技术不能替代医师的主体地位。在疾病认知能力三要素中, 技术力、知识力和思维力三者兼备才能成为独具慧眼的优秀医师, 担当起推动眼底病诊断治疗水平不断提升的重任。
引用本文： 马景学, 安建斌. 充分发挥广角眼底影像检查诊断新技术的临床应用价值, 不断提升眼底病诊断治疗水平. 中华眼底病杂志, 2016, 32(3): 232-236. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.002 复制
眼底影像检查诊断技术的进步拓展了临床医生了解眼底信息的深度和广度，使其能够看得更多、更细、更广。从而对眼底病的认知更加深入、完整，使眼底病的观察认知、诊断治疗都提升到一个全新高度。近年来眼底影像检查诊断技术的最新进展得益于图像采集分析技术的不断改进以及数码存储技术和计算机解析运算速度的大幅度提升，从而使眼底光学扫描产生的大数据集合处理结果最终表现为快速、无创、高清、分层、立体和免散瞳等临床应用优势。本刊先后组织刊发过多期反映眼底影像检查诊断技术进步临床应用经验的专题号，记录了我国这一领域的学术发展历程。2015年的专题号中，宫媛媛和孙晓东[1]的述评较全面论述了眼底影像检查诊断技术的最新进展。我们在此基础上侧重对其中广角眼底照相这一新的眼底影像检查诊断技术以及由此带来的眼底疾病新认知、新思考、新问题作一述评。
1 眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征
眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征之一是成像层次与深度上分层与复合相结合。多光谱分层成像(MSI)采用从蓝光至红外光的一系列单色光，利用不同单色光穿透能力不同，由浅而深生成视网膜正面10层“光谱切片”。在不散瞳和不使用任何药物的无创情况下快速获取10张单光谱成像及4种组合成像；图像以冠状面(EnFace)的形式显现。用频域光相干断层扫描(OCT)辅助检查，可以形成立体的眼底病图像并通过多维度形式展现。55°成像角度的蓝、绿、红外光多波长炫彩眼底成像联合广域OCT以及488 nm蓝光、515 nm绿光和820 nm红外光分层扫描，能够进行玻璃体视网膜交界面、视网膜、脉络膜平面断层成像及复合一次成像。与横切面OCT联合则其采集的信息更加全面。新近推出的OCT血管造影技术，通过OCT分层扫描技术进行血管影像重建，可清晰完整显示浅层毛细血管网、黄斑拱环血管网、深层毛细血管网、脉络膜毛细血管层、中血管层与大血管层。能无创快速观察后极部视网膜血管形态，清晰显示脉络膜新生血管(CNV)、息肉样脉络膜血管病变等黄斑病变的血管细节，联合OCT B扫描与C扫描，更有利于分析判断CNV的活动性；检查测量视盘周围血流，用于青光眼的临床诊断与随访观察。
眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征之二是成像角度向广角、超广角发展。传统的眼底影像检查设备的图像观察采集角度多为20°窄角、50°~60°的普通角。近年来推出的眼底影像设备其图像观察采集角度正在向90°的广角(wide-field)、≥150°的超广角(ultra wide-field)发展[2]。Carl Zeiss公司于1926年发明世界第一台眼底照相机，其眼底图像采集范围(角度)仅为20°。此后随着光学以及眼底照相机技术的不断进步，眼底图像采集角度逐渐扩展至30°、45°、50°、55°。既往用小角度照相机拍摄广角眼底像时，需要充分散大患者瞳孔，并需要患者朝特定方向转动眼球，拍摄从后极部到周边眼底像后组合形成最大可达96°的组合眼底图像。1975年，第一台接触镜平台广角(148°)眼底照相机(contact lens-based system)问世[3]，开启了真正广角眼底成像时代。经过此后的不断发展与改进，直到2000年Optos非接触超广角眼底照相(UWF)技术问世，超广角共焦激光扫描检眼镜(cSLO)得到的视网膜成像达到200°，可以获得近乎全景的眼底像。成像平台从接触镜到非接触镜；成像光源从普通光到共焦扫描激光。cSLO不仅可以采集超广角伪彩眼底像，还可以拍摄超广角眼底自身荧光(FAF)像、荧光素眼底血管造影(FFA)及脉络膜血管造影(ICGA)像。超广角高速录像血管造影可以同时行FFA、ICGA或单独进行其中任意一种检查。
2 广角、超广角眼底检查诊断新技术的临床应用价值
2.1 重新认识了解周边视网膜的作用
传统眼底照相机20°~60°的拍摄角度仅能使大约5%~15%的视网膜成像，由于缺乏周边眼底血管造影图像，许多常见眼底病未能充分认知。观察范围由后极部至周边视网膜远达200°的图像采集，能够获得82%的视网膜成像资料，给许多眼病带来新的认知和思考。如，周边视网膜以及血管病变与黄斑及后极部视网膜病变有何关系？在视网膜静脉阻塞(RVO)、糖尿病视网膜病变(DR)、视网膜血管炎等眼病的病理机制中起到何种作用？这些均需要根据在更多周边视网膜及其血管病变信息分析评估基础上以新的视角重新认识和了解，从而修正完善既往对许多眼底病的认知理论，提出新的治疗模式。
视网膜血管病及其威胁视力的并发症如黄斑水肿、视网膜新生血管(NV)形成等常伴发周边视网膜血管病变。但传统的眼底血管造影技术至多可检查到中周部，周边毛细血管无灌注及其范围难以全面显示和测量，包括视网膜NV在内的大多数周边视网膜病变可能被遗漏。而超广角眼底血管造影(UWFA)的全景数字技术可拍摄角度高达200°，一张眼底图像几乎包括整个眼底的高分辨率血管造影资料，从而可以更加全面地了解评价周边视网膜。而已有研究提示，隐藏于周边未经治疗的无灌注区不仅与视网膜、虹膜NV及NV性青光眼密切相关，而且与RVO、DR持续性黄斑水肿有关[4]。玻璃体切割手术中通过眼内镜对前部视网膜、锯齿缘及睫状体扁平部等极周边视网膜行FFA检查发现，在以前激光光凝瘢痕的前部周边视网膜存在广泛的无血管区；92%的虹膜红变患眼中，锯齿缘部可见隆起的纤维NV嵴[5]。
FAF作为一种可以反映视网膜色素上皮(RPE)功能状态和病理改变的无创影像已广泛用于黄斑及视网膜疾病的辅助诊断。FAF利用RPE内积聚的脂褐质的荧光特性，可用于活体评估RPE细胞代谢状态，提供比传统眼底相机和造影更多的临床信息。FAF目前是地图样萎缩确诊和进展随访的最好方法，成为黄斑病变诊断与治疗随访不可替代的无创检查项目。超广角FAF研究结果显示，老年性黄斑变性(AMD)、葡萄膜炎、视网膜营养不良及中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)患眼周边眼底多有FAF改变[6-10]。一些AMD患眼可见黄斑病变及周边部FAF增强。如能在AMD后极部病变之前，通过超广角FAF检查发现周边视网膜RPE变性的FAF改变就早期开始预防干预，则能阻止临床意义上的AMD产生。未来一个重要任务是加强周边视网膜生理功能和周边病变临床意义的研究，充分了解周边视网膜的作用，认识周边视网膜在许多眼病中并非只起到“边缘”作用。
2.2 视网膜中央静脉阻塞(CRVO)分型与治疗再认知
CRVO是一种常见视网膜血管病，根据传统的眼底影像检查结果将其分为缺血型和非缺血型两种类型。其中，缺血型约占CRVO患眼的20%~25%；非缺血型占CRVO患眼的75%~80%。这一被后来学界普遍接受的分型方法最早来自于CRVO研究(COVS)的报告[11]。当时COVS采用5张标准眼底像进行组合，在此基础上以视盘面积(DA)进行计算，并以10 DA作为50%视网膜缺血指标确定缺血型与非缺血型。然而临床实践经常发现，严格参照这一标准诊断为非缺血型的患者，随访过程中短期便出现虹膜NV和NV性青光眼。以至于许多学者对这个两分型方法和分型标准提出质疑并期待探索和发展一种更为客观准确、更具临床指导意义的新方法。
Spaide[12]应用UWFA对22例CRVO患者进行研究，其中有7例符合CVOS标准的缺血型，但在UWFA周边视网膜均显示了融合性毛细血管无灌注(CNP)区，大小在16~242视盘直径之间。周边CNP面积与视力呈负相关。而这种CRVO患眼周边视网膜产生广泛的血管闭塞采用常规眼底照相机则难以拍摄到。常规FFA所能显示的视网膜范围远小于50%UWFA图像面积，因而既不全面，更不准确。UWFA检查结果提示，CRVO患眼CNP最早发生在≤55°眼底照相机无法观察到的周边视网膜；CNP 100%为周边区分布,分布在赤道区和中央区的CNP分别占51.4%和37.1%；CNP最常见于颞上象限和颞下象限。CRVO患眼视网膜出血主要分布在后极部50°范围，中周部和周边视网膜出血变得稀少，因而UWFA可充分显示出无灌注区[13]。
利用UWFA超大视野及计算机软件可以准确勾画出周边视网膜CNP区，计算CNP面积与其余有灌注视网膜面积的比值，即缺血指数(ISI)。ISI能够更准确反映眼缺血程度与NV并发症产生的风险高低，指导合理分型与治疗。随着ISI增高，NV发生率增高，当ISI达到45%时，患眼就会出现NV[14]。目前国外正在开展多中心大样本对照研究，相信并期待更加合理的CRVO新分型和一个更准确更实用的CRVO缺血预测指标在不远的将来即会推出。
2.3 提升DR筛查可靠性、改进分型诊断与治疗决策
普通眼底相机一次仅能拍摄30°~40°范围的视网膜。早期治疗DR研究(ETDRS)利用现有的设备技术条件，在类似研究的基础上发展出7张标准视野(7SFs)眼底组合像。其中3张横跨黄斑，4张围绕视神经，总和面积约75°视角。但这需要患者良好配合及技术娴熟的摄影师才能完成。免散瞳UWF技术比ETDRS眼底组合像更全面、准确，也更快捷，可以节省一半时间，特别适合DR的筛查。
与ETDRS使用的7SFs眼底组合像比较，DR患者应用UWFA检查，可发现7SFs眼底组合像显示范围之外周边区微动脉瘤及视网膜NV，并使所有视网膜病变在一张图像中显示。UWFA比ETDRS 7SFs眼底组合像所能发现的视网膜无灌注区多3.9倍，NV多1.9倍，需要行全视网膜激光光凝(PRP)治疗者多3.8倍[15]。现行DR的诊疗指南基于30年前的DR研究(DRS)研究结果，使用ETDRS 7SFs眼底组合像，10%的患眼DR病变被漏失；17%的视网膜NV漏失。UWFA在周边视网膜血管病变检查以及DR评估和激光光凝治疗方法改进等方面的应用，导致了许多新观念产生，促进了DR分类的改进[16]。因此，未来有必要将UWFA结果纳入DR诊断治疗临床指南的指标评估体系。
周边视网膜血管病变是否影响NV形成、黄斑水肿及黄斑缺血也一直困扰临床工作者。UWFA展现了DR的一种新的视网膜血管病变，即周边血管渗漏(PVL)[17]，发现41%的DR患眼存在PVL，且周边无灌注和PVL与黄斑缺血显著相关。晚期PVL与视网膜NV及黄斑渗漏相关。PVL常见于活动性视网膜病变，推测PVL是活动性DR的一种标志，可能是DR患眼一种敏感性的缺血指标。尽管CNP在DR是一种常见表现，但它并不总是与活动性视网膜病变相关联。其原因是内层视网膜完全无灌注可能不能产生或分泌血管内皮生长因子(VEGF)，与需要治疗的活动性DR有更多相关性的血管造影表现可能是PVL。这可能表明活的但缺氧的视网膜组织上调VEGF等血管通透性因子。这一发现可以提供一种视网膜缺氧的准确指标，并可能证实是评估和实施靶向治疗的一种重要手段。
UWFA临床观察显示，DR患眼周边视网膜CNP与黄斑水肿存在关联[18]。以ISI代替CNP面积，ISI增高与黄斑水肿程度相关[19]。DR患眼视网膜CNP的分布研究在UWFA应用后才成为可能。位于中周部的CNP占整个CNP面积的65.9%；后极部和远周边区的CNP分别占13.7%和24.4%[20]。在达到严重非增生型DR之前，随着DR严重程度增加，中周部和后极部的CNP面积所占百分比增加。一些DR患眼周边视网膜存在明确病变，但在未知周边视网膜病变情况下就制定治疗和护理计划显然不合适。通过UWFA周边视网膜病变能见到越多，那么我们可能越早地开始给予治疗。
2.4 指导和改进激光光凝治疗方式
赤道部之前的周边视网膜存在片状无灌注区与NV的存在明确相关；未经治疗的视网膜无灌注区可能是VEGF产生的根源，后者促进NV和黄斑水肿的产生。UWFA大大提升了周边视网膜NV和缺血的检出率，使之成为指导治疗决策的利器。PRP一直是治疗增生型DR(PDR)的金标准，但其造成的视野损害、暗适应力下降、黄斑水肿加重及视力降低被广为诟病。探寻能达到PRP相近的治疗效果，而无其副作用的全新激光光凝治疗模式越来越为业界所期盼。以UWFA为指导，仅针对CNP的靶向激光光凝(TRP)治疗取得良好效果[21]。治疗后12周，76%的患眼PDR病变消退。尽管研究病例数尚少，观察时间长度也不够，但初步结果提示部分DR患者TRP可能与PRP有同等疗效而没有其副作用。进一步的深入研究结果值得期待。TRP战略以及联合或不联合抗VEGF药物治疗目前正在研究之中。
RVO激光光凝治疗再评价存在许多问题。如，许多视网膜分支静脉阻塞(BRVO)、CRVO患眼黄斑水肿激光光凝治疗效果不明显；抗VEGF药物或糖皮质激素药物治疗只产生短暂性治疗反应，随后黄斑水肿复发，这些患眼存在治疗抵抗。UWFA检查发现，这些患眼远周边视网膜常存在未经治疗的无灌注区，补充激光光凝治疗后黄斑水肿减轻，视力提高[22]。随着眼底影像检查范围的拓展，视网膜成像能力的提升，研究制定全新更精准的激光光凝治疗战略变得可能。
3 眼底影像检查诊断新技术临床应用需要注意的问题
人类进入21世纪，科技发展日新月异。面对突飞猛进的技术进步，在眼底影像检查诊断新技术临床应用中必须强调需要注意的问题是，眼底影像诊断技术不能替代医师的主体地位。现代医学诊断工具越来越丰富、越来越先进、越来越精细、越来越仿真之时，许多医师在医疗实践中产生了“设备依赖综合征”，越来越亲近设备，越来越依赖设备。这是一种严重错误倾向。任何设备技术方法都只是增加了我们“工具箱”里解决问题的工具，使工具更多更强。但无论诊断技术如何进步，它永远是我们认知疾病的辅助工具，不能替代医师的主体地位，永远不能取代医师的知识积累与思维能力。成为一名优秀医师最重要的是善于整合各种技术获得的病理信息，正确分析、推理与判断，即建立良好的临床思维能力。在疾病认知能力三要素中，技术力(先进设备)、知识力(博深)和思维力三者兼备，才能成为独具“慧眼”的优秀医师。其次，无论现代眼底影像检查诊断设备多先进，永远不能忽视眼压、裂隙灯显微镜、检眼镜等眼科基本检查。基本检查结果常常对眼病的诊断方向判断具有重要价值，对进一步选择恰当检查诊断技术，甚至明确重点检查部位都具有指导作用。
眼底影像检查诊断技术的进步拓展了临床医生了解眼底信息的深度和广度，使其能够看得更多、更细、更广。从而对眼底病的认知更加深入、完整，使眼底病的观察认知、诊断治疗都提升到一个全新高度。近年来眼底影像检查诊断技术的最新进展得益于图像采集分析技术的不断改进以及数码存储技术和计算机解析运算速度的大幅度提升，从而使眼底光学扫描产生的大数据集合处理结果最终表现为快速、无创、高清、分层、立体和免散瞳等临床应用优势。本刊先后组织刊发过多期反映眼底影像检查诊断技术进步临床应用经验的专题号，记录了我国这一领域的学术发展历程。2015年的专题号中，宫媛媛和孙晓东[1]的述评较全面论述了眼底影像检查诊断技术的最新进展。我们在此基础上侧重对其中广角眼底照相这一新的眼底影像检查诊断技术以及由此带来的眼底疾病新认知、新思考、新问题作一述评。
1 眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征
眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征之一是成像层次与深度上分层与复合相结合。多光谱分层成像(MSI)采用从蓝光至红外光的一系列单色光，利用不同单色光穿透能力不同，由浅而深生成视网膜正面10层“光谱切片”。在不散瞳和不使用任何药物的无创情况下快速获取10张单光谱成像及4种组合成像；图像以冠状面(EnFace)的形式显现。用频域光相干断层扫描(OCT)辅助检查，可以形成立体的眼底病图像并通过多维度形式展现。55°成像角度的蓝、绿、红外光多波长炫彩眼底成像联合广域OCT以及488 nm蓝光、515 nm绿光和820 nm红外光分层扫描，能够进行玻璃体视网膜交界面、视网膜、脉络膜平面断层成像及复合一次成像。与横切面OCT联合则其采集的信息更加全面。新近推出的OCT血管造影技术，通过OCT分层扫描技术进行血管影像重建，可清晰完整显示浅层毛细血管网、黄斑拱环血管网、深层毛细血管网、脉络膜毛细血管层、中血管层与大血管层。能无创快速观察后极部视网膜血管形态，清晰显示脉络膜新生血管(CNV)、息肉样脉络膜血管病变等黄斑病变的血管细节，联合OCT B扫描与C扫描，更有利于分析判断CNV的活动性；检查测量视盘周围血流，用于青光眼的临床诊断与随访观察。
眼底影像检查诊断技术最新进展的标志性特征之二是成像角度向广角、超广角发展。传统的眼底影像检查设备的图像观察采集角度多为20°窄角、50°~60°的普通角。近年来推出的眼底影像设备其图像观察采集角度正在向90°的广角(wide-field)、≥150°的超广角(ultra wide-field)发展[2]。Carl Zeiss公司于1926年发明世界第一台眼底照相机，其眼底图像采集范围(角度)仅为20°。此后随着光学以及眼底照相机技术的不断进步，眼底图像采集角度逐渐扩展至30°、45°、50°、55°。既往用小角度照相机拍摄广角眼底像时，需要充分散大患者瞳孔，并需要患者朝特定方向转动眼球，拍摄从后极部到周边眼底像后组合形成最大可达96°的组合眼底图像。1975年，第一台接触镜平台广角(148°)眼底照相机(contact lens-based system)问世[3]，开启了真正广角眼底成像时代。经过此后的不断发展与改进，直到2000年Optos非接触超广角眼底照相(UWF)技术问世，超广角共焦激光扫描检眼镜(cSLO)得到的视网膜成像达到200°，可以获得近乎全景的眼底像。成像平台从接触镜到非接触镜；成像光源从普通光到共焦扫描激光。cSLO不仅可以采集超广角伪彩眼底像，还可以拍摄超广角眼底自身荧光(FAF)像、荧光素眼底血管造影(FFA)及脉络膜血管造影(ICGA)像。超广角高速录像血管造影可以同时行FFA、ICGA或单独进行其中任意一种检查。
2 广角、超广角眼底检查诊断新技术的临床应用价值
2.1 重新认识了解周边视网膜的作用
传统眼底照相机20°~60°的拍摄角度仅能使大约5%~15%的视网膜成像，由于缺乏周边眼底血管造影图像，许多常见眼底病未能充分认知。观察范围由后极部至周边视网膜远达200°的图像采集，能够获得82%的视网膜成像资料，给许多眼病带来新的认知和思考。如，周边视网膜以及血管病变与黄斑及后极部视网膜病变有何关系？在视网膜静脉阻塞(RVO)、糖尿病视网膜病变(DR)、视网膜血管炎等眼病的病理机制中起到何种作用？这些均需要根据在更多周边视网膜及其血管病变信息分析评估基础上以新的视角重新认识和了解，从而修正完善既往对许多眼底病的认知理论，提出新的治疗模式。
视网膜血管病及其威胁视力的并发症如黄斑水肿、视网膜新生血管(NV)形成等常伴发周边视网膜血管病变。但传统的眼底血管造影技术至多可检查到中周部，周边毛细血管无灌注及其范围难以全面显示和测量，包括视网膜NV在内的大多数周边视网膜病变可能被遗漏。而超广角眼底血管造影(UWFA)的全景数字技术可拍摄角度高达200°，一张眼底图像几乎包括整个眼底的高分辨率血管造影资料，从而可以更加全面地了解评价周边视网膜。而已有研究提示，隐藏于周边未经治疗的无灌注区不仅与视网膜、虹膜NV及NV性青光眼密切相关，而且与RVO、DR持续性黄斑水肿有关[4]。玻璃体切割手术中通过眼内镜对前部视网膜、锯齿缘及睫状体扁平部等极周边视网膜行FFA检查发现，在以前激光光凝瘢痕的前部周边视网膜存在广泛的无血管区；92%的虹膜红变患眼中，锯齿缘部可见隆起的纤维NV嵴[5]。
FAF作为一种可以反映视网膜色素上皮(RPE)功能状态和病理改变的无创影像已广泛用于黄斑及视网膜疾病的辅助诊断。FAF利用RPE内积聚的脂褐质的荧光特性，可用于活体评估RPE细胞代谢状态，提供比传统眼底相机和造影更多的临床信息。FAF目前是地图样萎缩确诊和进展随访的最好方法，成为黄斑病变诊断与治疗随访不可替代的无创检查项目。超广角FAF研究结果显示，老年性黄斑变性(AMD)、葡萄膜炎、视网膜营养不良及中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)患眼周边眼底多有FAF改变[6-10]。一些AMD患眼可见黄斑病变及周边部FAF增强。如能在AMD后极部病变之前，通过超广角FAF检查发现周边视网膜RPE变性的FAF改变就早期开始预防干预，则能阻止临床意义上的AMD产生。未来一个重要任务是加强周边视网膜生理功能和周边病变临床意义的研究，充分了解周边视网膜的作用，认识周边视网膜在许多眼病中并非只起到“边缘”作用。
2.2 视网膜中央静脉阻塞(CRVO)分型与治疗再认知
CRVO是一种常见视网膜血管病，根据传统的眼底影像检查结果将其分为缺血型和非缺血型两种类型。其中，缺血型约占CRVO患眼的20%~25%；非缺血型占CRVO患眼的75%~80%。这一被后来学界普遍接受的分型方法最早来自于CRVO研究(COVS)的报告[11]。当时COVS采用5张标准眼底像进行组合，在此基础上以视盘面积(DA)进行计算，并以10 DA作为50%视网膜缺血指标确定缺血型与非缺血型。然而临床实践经常发现，严格参照这一标准诊断为非缺血型的患者，随访过程中短期便出现虹膜NV和NV性青光眼。以至于许多学者对这个两分型方法和分型标准提出质疑并期待探索和发展一种更为客观准确、更具临床指导意义的新方法。
Spaide[12]应用UWFA对22例CRVO患者进行研究，其中有7例符合CVOS标准的缺血型，但在UWFA周边视网膜均显示了融合性毛细血管无灌注(CNP)区，大小在16~242视盘直径之间。周边CNP面积与视力呈负相关。而这种CRVO患眼周边视网膜产生广泛的血管闭塞采用常规眼底照相机则难以拍摄到。常规FFA所能显示的视网膜范围远小于50%UWFA图像面积，因而既不全面，更不准确。UWFA检查结果提示，CRVO患眼CNP最早发生在≤55°眼底照相机无法观察到的周边视网膜；CNP 100%为周边区分布,分布在赤道区和中央区的CNP分别占51.4%和37.1%；CNP最常见于颞上象限和颞下象限。CRVO患眼视网膜出血主要分布在后极部50°范围，中周部和周边视网膜出血变得稀少，因而UWFA可充分显示出无灌注区[13]。
利用UWFA超大视野及计算机软件可以准确勾画出周边视网膜CNP区，计算CNP面积与其余有灌注视网膜面积的比值，即缺血指数(ISI)。ISI能够更准确反映眼缺血程度与NV并发症产生的风险高低，指导合理分型与治疗。随着ISI增高，NV发生率增高，当ISI达到45%时，患眼就会出现NV[14]。目前国外正在开展多中心大样本对照研究，相信并期待更加合理的CRVO新分型和一个更准确更实用的CRVO缺血预测指标在不远的将来即会推出。
2.3 提升DR筛查可靠性、改进分型诊断与治疗决策
普通眼底相机一次仅能拍摄30°~40°范围的视网膜。早期治疗DR研究(ETDRS)利用现有的设备技术条件，在类似研究的基础上发展出7张标准视野(7SFs)眼底组合像。其中3张横跨黄斑，4张围绕视神经，总和面积约75°视角。但这需要患者良好配合及技术娴熟的摄影师才能完成。免散瞳UWF技术比ETDRS眼底组合像更全面、准确，也更快捷，可以节省一半时间，特别适合DR的筛查。
与ETDRS使用的7SFs眼底组合像比较，DR患者应用UWFA检查，可发现7SFs眼底组合像显示范围之外周边区微动脉瘤及视网膜NV，并使所有视网膜病变在一张图像中显示。UWFA比ETDRS 7SFs眼底组合像所能发现的视网膜无灌注区多3.9倍，NV多1.9倍，需要行全视网膜激光光凝(PRP)治疗者多3.8倍[15]。现行DR的诊疗指南基于30年前的DR研究(DRS)研究结果，使用ETDRS 7SFs眼底组合像，10%的患眼DR病变被漏失；17%的视网膜NV漏失。UWFA在周边视网膜血管病变检查以及DR评估和激光光凝治疗方法改进等方面的应用，导致了许多新观念产生，促进了DR分类的改进[16]。因此，未来有必要将UWFA结果纳入DR诊断治疗临床指南的指标评估体系。
周边视网膜血管病变是否影响NV形成、黄斑水肿及黄斑缺血也一直困扰临床工作者。UWFA展现了DR的一种新的视网膜血管病变，即周边血管渗漏(PVL)[17]，发现41%的DR患眼存在PVL，且周边无灌注和PVL与黄斑缺血显著相关。晚期PVL与视网膜NV及黄斑渗漏相关。PVL常见于活动性视网膜病变，推测PVL是活动性DR的一种标志，可能是DR患眼一种敏感性的缺血指标。尽管CNP在DR是一种常见表现，但它并不总是与活动性视网膜病变相关联。其原因是内层视网膜完全无灌注可能不能产生或分泌血管内皮生长因子(VEGF)，与需要治疗的活动性DR有更多相关性的血管造影表现可能是PVL。这可能表明活的但缺氧的视网膜组织上调VEGF等血管通透性因子。这一发现可以提供一种视网膜缺氧的准确指标，并可能证实是评估和实施靶向治疗的一种重要手段。
UWFA临床观察显示，DR患眼周边视网膜CNP与黄斑水肿存在关联[18]。以ISI代替CNP面积，ISI增高与黄斑水肿程度相关[19]。DR患眼视网膜CNP的分布研究在UWFA应用后才成为可能。位于中周部的CNP占整个CNP面积的65.9%；后极部和远周边区的CNP分别占13.7%和24.4%[20]。在达到严重非增生型DR之前，随着DR严重程度增加，中周部和后极部的CNP面积所占百分比增加。一些DR患眼周边视网膜存在明确病变，但在未知周边视网膜病变情况下就制定治疗和护理计划显然不合适。通过UWFA周边视网膜病变能见到越多，那么我们可能越早地开始给予治疗。
2.4 指导和改进激光光凝治疗方式
赤道部之前的周边视网膜存在片状无灌注区与NV的存在明确相关；未经治疗的视网膜无灌注区可能是VEGF产生的根源，后者促进NV和黄斑水肿的产生。UWFA大大提升了周边视网膜NV和缺血的检出率，使之成为指导治疗决策的利器。PRP一直是治疗增生型DR(PDR)的金标准，但其造成的视野损害、暗适应力下降、黄斑水肿加重及视力降低被广为诟病。探寻能达到PRP相近的治疗效果，而无其副作用的全新激光光凝治疗模式越来越为业界所期盼。以UWFA为指导，仅针对CNP的靶向激光光凝(TRP)治疗取得良好效果[21]。治疗后12周，76%的患眼PDR病变消退。尽管研究病例数尚少，观察时间长度也不够，但初步结果提示部分DR患者TRP可能与PRP有同等疗效而没有其副作用。进一步的深入研究结果值得期待。TRP战略以及联合或不联合抗VEGF药物治疗目前正在研究之中。
RVO激光光凝治疗再评价存在许多问题。如，许多视网膜分支静脉阻塞(BRVO)、CRVO患眼黄斑水肿激光光凝治疗效果不明显；抗VEGF药物或糖皮质激素药物治疗只产生短暂性治疗反应，随后黄斑水肿复发，这些患眼存在治疗抵抗。UWFA检查发现，这些患眼远周边视网膜常存在未经治疗的无灌注区，补充激光光凝治疗后黄斑水肿减轻，视力提高[22]。随着眼底影像检查范围的拓展，视网膜成像能力的提升，研究制定全新更精准的激光光凝治疗战略变得可能。
3 眼底影像检查诊断新技术临床应用需要注意的问题
人类进入21世纪，科技发展日新月异。面对突飞猛进的技术进步，在眼底影像检查诊断新技术临床应用中必须强调需要注意的问题是，眼底影像诊断技术不能替代医师的主体地位。现代医学诊断工具越来越丰富、越来越先进、越来越精细、越来越仿真之时，许多医师在医疗实践中产生了“设备依赖综合征”，越来越亲近设备，越来越依赖设备。这是一种严重错误倾向。任何设备技术方法都只是增加了我们“工具箱”里解决问题的工具，使工具更多更强。但无论诊断技术如何进步，它永远是我们认知疾病的辅助工具，不能替代医师的主体地位，永远不能取代医师的知识积累与思维能力。成为一名优秀医师最重要的是善于整合各种技术获得的病理信息，正确分析、推理与判断，即建立良好的临床思维能力。在疾病认知能力三要素中，技术力(先进设备)、知识力(博深)和思维力三者兼备，才能成为独具“慧眼”的优秀医师。其次，无论现代眼底影像检查诊断设备多先进，永远不能忽视眼压、裂隙灯显微镜、检眼镜等眼科基本检查。基本检查结果常常对眼病的诊断方向判断具有重要价值，对进一步选择恰当检查诊断技术，甚至明确重点检查部位都具有指导作用。